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AGÊNCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE RUA SANTANA, 367 - CASA FORTE - RECIFE - PE - CEP 52.060-460 - FONE: (81) 3182.8800 FAX: (81) 3441.6088 - CNPJ 06.052.204/0001-52 - www.cprh.pe.gov.br
Rua Santana, 367 - Casa Forte - Recife/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cprh.pe.gov.br - CNPJ 06.052.204/0001-52
Conforme a Lei Estadual nº 12.916, de 08 de novembro de 2005, os prazos para análise dos processos são os seguintes: Licença Prévia, Licença de Instalação e Licença de Operação: 90 dias; Renovações: 30 dias; Licenças precedidas de EIA/RIMA: 12 meses.
1. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO
IDENTIDADE:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
AGÊNCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE RUA SANTANA, 367 - CASA FORTE - RECIFE - PE - CEP 52.060-460 - FONE: (81) 3182.8800 FAX: (81) 3441.6088 - CNPJ 06.052.204/0001-52 - www.cprh.pe.gov.br
NOME:
ÓRGÃO EXPEDIDOR: UF:
CEP:
2. IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
MUNICÍPIO:
TELEFONE P/CONTATO:
UF:
FAX:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CEP:
UF:
FAX:
INSC. ESTADUAL:
MUNICÍPIO:
TELEFONE P/ CONTATO:
CNPJ:
INSC. MUNICIPAL:
REGISTRO NA ANP Nº:
REGISTRO ANTERIOR NA ANP:
3. DADOS DA DISTRIBUIDORA (S) / FORNECEDORA (S)
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
MUNICÍPIO:
TELEFONE P/ CONTATO: FAX:
UF:
CEP:
FORMULÁRIO PARA EMPREENDIMENTOS POSTOS DE COMBUSTÍVEIS
Rua Santana, 367 - Casa Forte - Recife/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cprh.pe.gov.br - CNPJ 06.052.204/0001-52
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4. PROPRIETÁRIO DOS EQUIPAMENTOS E SISTEMAS
ENDEREÇO:
BAIRRO:
MUNICÍPIO:
NOME OU RAZÃO SOCIAL:
CEP:
TELEFONE P/CONTATO:
UF:
FAX:
CPF OU CNPJ:
OBSERVAÇÕES:
5. RELAÇÃO/SITUAÇÃO DOS TANQUES
TANQUE Nº
COMBUSTÍVEL(7)
VOLUME DO TANQUE (LITRO)
TIPO DO TANQUE(8)
ANO DE INSTALAÇÃO
TESTE DE ESTANQUEIDADE (9)
FOI VERIFICADONO TANQUE? (10)
EM OPERAÇÃO?
SIM NÃO
(7) TIPO DE COMBUSTÍVEL: É UM CÓDIGO, VER TABELA ANEXA. CASO O TANQUE TENHA TRÊS COMPARTIMENTOS, ADAPTE A SIMBOLOGIA, POR EXEMPLO: GASOLINA, ÁLCOOL E GASOLINA - GAG.(8) TIPO DE TANQUE É UM CÓDIGO, VER TABELA ANEXA.(9) E (10) CASO TENHA SIDO REALIZADO TESTE DE ESTANQUEIDADE OU SE HOUVE VAZAMENTO, INFORMAR A ÉPOCA NO FORMATO “MÊS/ANO”, POR EXEMPLO: 08/97.
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6. RELAÇÃO / SITUAÇÃO DAS LINHAS / BOMBAS
7. VOLUME DE COMBUSTÍVEL MOVIMENTADO / MÊS (Média dos últimos 6 meses)
BOMBA Nº
LIGADA AO TANQUE Nº
MATERIAL DALINHA
DATA DA INSTALAÇÃO DA LINHA
TEM FILTRO?VÁLVULA DE RETENÇÃO OBSERVAÇÃO
FUNDO DE TANQUE
PÉ DA BOMBA
DATA DO TESTE DEESTANQUEIDADE
TIPO DE COMBUSTÍVEL VOLUME MOVIMENTADO / MÊS (Litro)
GASOLINA
ÁLCOOL
DIESEL
QUEROSENE
8. QUESTIONAMENTOS
SEMPRE QUE NECESSÁRIO PREENCHA EM FOLHA ANEXA, NÃO ESQUECENDO DE ASSINÁ-LA
AO FINAL.
a) JÁ FORAM SUBSTITUIDOS TANQUES? SE A RESPOSTA FOR SIM, INFORMAR MOTIVO, QUANTIDADE E
DATA.
b) EXISTEM POÇOS DE MONITORAMENTO DAS ÁGUAS SUBTERRÂNEAS? SE POSITIVO, INFORMAR DATA
DA ÚLTIMA COLETA E O RESULTADO DA MESMA.
c) EXISTE DISPOSITIVO DE RECUPERAÇÃO DOS GASES DO(S) TANQUE(S)? SE AFIRMATIVO, DESCREVER
QUAL.
d) QUAIS OS MÉTODOS DE DETECÇÃO DE VAZAMENTOS EM TANQUES ADOTADOS PELO POSTO?
e) EXISTE PROTEÇÃO CATÓDICA PARA O SISTEMA DE ARMAZAMENTO DE COMBUSTÍVEL?
f) CASO EXISTA PROTEÇÃO CATÓDIGA, QUAL A FREQUÊNCIA E ÚLTIMA DATA DE MANUTENÇÃO DO
SISTEMA ANTI-CORROSÃO?
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9. ÁREA DO EMPREENDIMENTO:
10. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
10.1. LAVAGEM DE VEÍCULOS
10.2. TROCA DE ÓLEO
10.3. BORRACHARIA
10.4. EXISTEM INSTALAÇÕES PARA O ABASTECIMENTO DE GÁS NATURAL VEICULAR
ÁREA TOTAL DO TERRENO (M²) ÁREA CONSTRUÍDA (M²)
Observação: incluir todas as áreas de administração e serviços vinculados ao proprietário ou locador doempreendimento, comércio varejista de combustíveis.
Caso afirmativo, informar média de lavagem veículos/dia:
Caso afirmativo, informar:a) Possui caixa separadora água/óleo?
b) Destino final do óleo coletado?
Caso afirmativo, descrever os equipamentos / sistemas em folhas anexa.
10.5. HÁ VENDAS OU ESTOQUE DE BOTIJÕES DE GÁS LIQUEFEITO DE PETRÓLEO (GLP)
10.6. OUTROS (Lanchonete, loja de conveniência, restaurante, bar, etc.)
Especificar:
Assinale todas que forem responsabilidade do proprietário ou locador do comércio varejista de combustíveis.
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
11. LOCALIZAÇÃO DA ATIVIDADE, CONFORME A LEGISLAÇÃO MUNICIPAL
11.1 ZONA URBANA
Caso afirmativo: ( ) Residencial ( ) Comercial
SIM NÃO
11.2 ZONA RURAL
11.3 ZONA FLUVIAL / LACUSTRE
11.4 ZONA MARÍTIMA
11.5 OUTRA
Caso afirmativo, citar qual:
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
12. ASSINALE CONFORME O AMBIENTE EM TORNO DO EMPREENDIMENTO, NUM RAIO DE 100 METROS
Rua com galeria de drenagem de águas
Rua com galeria de esgotos ou de serviços
Esgotamento sanitário em fossas em áreas urbanas
Edifício multifamiliar sem garagem subterrânea, até quatro andares
Edifício multifamiliar com garagem subterrânea, com mais de quatro andares
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
Rua Santana, 367 - Casa Forte - Recife/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cprh.pe.gov.br - CNPJ 06.052.204/0001-52
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Favela em cota igual ou superior
Edifícios de escritórios comerciais com mais de quatro andares
Garagem ou túnel construído no subsolo
Poço de água artesiano ou não, para consumo doméstico
Casa de espetáculos ou templos religiosos
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
Hospital
Metrô
Transporte ferroviário de superfície
Atividades industriais de risco, conforme NB-16
Água do subsolo utilizada para consumo público da cidade
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
a) Abastecimento doméstico
b) Proteção das comunidades aquáticas
c) Recreação de contato primário
d) Irrigação
e) Criação natural e/ou intensiva de espécies destinadas à alimentação humana
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
f) Drenagem SIM NÃO
13. FONTES DE ÁGUA UTILIZADAS PARA ABASTECIMENTO
REDE PÚBLICA
POÇO TUBULAR
NASCENTE (S)
LAGO/LAGOA (S)
RIACHO (S)
RIO (S)
Informar a profundidade, se possível:
Nome:
Nome:
Nome:
14. LANÇAMENTO DE EFLUENTES DOMÉSTICOS / SANITÁRIOS (Assinale)
14.1 SISTEMA DE TRATAMENTO
14.2 CORPO RECEPTOR (Local de Lançamento)
15. RESÍDUOS SÓLIDOS
Indicar o destino dos seguintes resíduos sólidos: (Não deixe campos em branco, informe “atividade inexistente”, quando for o caso)
TIPO DE RESÍDUO DESTINO FINAL (Agente / Local)
Embalagens de óleo lubrificante
Filtros de óleo
Outras embalagens (Xampu, limpa vidros, removedores, etc.)
Resíduos de borracharia
Areia e lodo do fundo do(s) separador(es), água /óleo e caixas de areia
Outros resíduos (administração, restaurante, etc.)
Rua Santana, 367 - Casa Forte - Recife/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cprh.pe.gov.br - CNPJ 06.052.204/0001-52
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16. EQUIPAMENTOS E SISTEMAS DE CONTROLE
Controle de estoque
Monitoramento Intersetorial automático
Poços de Monitoramento de águas subterrâneas
Poços de Monitoramento de vapor
Automático
NÃO
NÃO
NÃO
Manual
SIM
SIM
SIM
Válvula de retenção junto a Bombas
Proteção contra derramamento
a) Câmara de acesso à boca de visita do tanque
b) Contenção de vazamento sob a unidade abastecedora
c) Canaleta de contenção da cobertura
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
d) Caixa separadora água / óleo
Proteção contra transbordamento
a) Descarga seletada
b) Câmara de contenção de descarga
c) Válvula de proteção contra transbordamento
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
d) Válvula de retenção de esfera flutuante SIM NÃO
e) Alarme de transbordamento
Outros (Descrever)
SIM
SIM NÃO
NÃO
17. PISOS
PISOS
ÁREA DE ABASTECIMENTO
ÁREA DE TROCA DE ÓLEO
ÁREA DE DESCARGA
ÁREA DE LAVAGEM
OUTROS
TIPO DE PISO
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18. CROQUIS DA SITUAÇÃO
INFORMAR CLARAMENTE:
- COLEÇÕES HÍDRICAS MAIS PRÓXIMAS DO EMPREENDIMENTO- CITAR E LOCALIZAR VIAS DE ACESSO- MENCIONAR OCUPAÇÕES DAS ÁREAS VIZINHAS COM INDICAÇÕES DE DISTÂNCIA.
23. LOCAL E DATA
24. NOME POR EXTENSO
ASSUMO SOB AS PENAS DA LEI, QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS
25. CPF
ASSINATURA
Rua Santana, 367 - Casa Forte - Recife/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cprh.pe.gov.br - CNPJ 06.052.204/0001-52
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ANEXO - TABELA - TIPO DE TANQUE
TIPO DE TANQUECÓD VOLUME001
002003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
TANQUE DESCONHECIDO
TANQUE DE AÇO CARBONO - ABNT - NB 190IDEM
IDEM
TANQUE SUBTERRÂNEO DE RESINA TERMOFIXA REFORÇADA COM FIBRA DEVIDRO - PAREDE SIMPLES - ABNT - NBR 13212
IDEM: TANQUE NÃO COMPARTIMENTADOIDEM: TANQUE COMPARTIMENTADO (15.000+15000L)
IDEM:
IDEM: TANQUE COMPARTIMENTADO (15.000+15000L)
IDEM
IDEM: TANQUE COMPARTIMENTADO (15.000+15000L)
IDEM:
IDEM: TANQUE COMPARTIMENTADO (15.000+15000L)
AÉREO
10.00015.000
20.000
15.000
30.000
30.000
15.000
30.000
30.000
15.000
30.000
30.000
15.000
30.000
30.000
15.000
30.000
30.000
TANQUE SUBTERRÂNEO DE RESINA TERMOFIXA REFORÇADA COM FIBRA DEVIDRO - PAREDE DUPLA - ABNT - NBR 13212
IDEM: TANQUE NÃO COMPARTIMENTADOIDEM: TANQUE COMPARTIMENTADO (15.000+15000L)
TANQUE ATMOSFÉRICO SUBTERRÂNEO EM AÇO CARBONO - ABNT - NBR 13312- PAREDE SIMPLES COM REVESTIMENTO
TANQUE ATMOSFÉRICO SUBTERRÂNEO EM AÇO CARBONO DE PAREDE DUPLAMETÁLICA - ABNT - NBR - 13785
TANQUE ATMOSFÉRICO SUBTERRÂNEO EM AÇO CARBONO DE PAREDE DUPLANÃO METÁLICA - ABNT - NBR - 13785 (TANQUE JAQUETADO)
OUTROS - Especificar no formulário - em caso de equipamento de armazenamento não
constante na lista acima, apresentar cópia de certificação por órgão certificado oficial
(mesmo estrangeiro)
Rua Santana, 367 - Casa Forte - Recife/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cprh.pe.gov.br - CNPJ 06.052.204/0001-52