agitacion (1)

Agitacin psicomotriz

Cad Aten PrimariaAno 2012Volume 18Px. 73-77

Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias343

Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Agitacin psicomotriz

1. CONTROL DE LA CONDUCTA

Valoracin de riesgos

Es un lugar seguro para realizar una entrevista con un paciente agita-

do?, hay objetos arrojadizos en el mismo?, disponemos de fcil ac-

ceso al exterior de la estancia?, disponemos de algn medio que nos

permita solicitar ayuda en caso de precisarla?, nos sentimos seguros

para realizar la entrevista solos?, existe sospecha de que el paciente

pueda portar armas?, observamos sntomas de intoxicacin?, es un

paciente conocido por haber protagonizado episodios de violencia?

En funcin de estas condiciones realizaremos la entrevista acompa-

ados por personal de enfermera y/o avisaremos a las Fuerzas de Seguridad explicando la situacin. Es importante tener en cuenta que

medidas de seguridad desproporcionadas pueden suponer un incre-

mento de la agitacin del paciente.

Actitud del personal mdico y de enfermera

El mdico ser el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo

aconsejan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente

la recuperacin progresiva del autocontrol, y al personal sanitario ma-

nejar la situacin. Algunos aspectos importantes a tener en cuenta:

1. Debemos presentarnos como los mdicos que le vamos a aten-

der y tenemos intencin de ayudarle. Es til que el paciente sienta

que el mdico tiene el control de la situacin y que no se percibe

amenazado por sta.

2. Intentaremos aparentar calma, hablando con tranquilidad y sere-

nidad. Pretendemos rebajar la tensin.

3. Mantendremos siempre la observacin del paciente, escuchando

lo que dice y permitindole expresar los motivos de sus temores o

enfado, sin entrar en confrontaciones ni discusiones.

4. Respetaremos la distancia interpersonal que nos permita e informa-

remos de cmo vamos a proceder en cada momento. Por ejemplo,

no le tocaremos sin advertirle de que vamos a hacerlo y de cul es el

motivo, como coger una va, tomar la tensin, ayudarle a desvestirse

para ser explorado, etc.

DEFINICINLa agitacin psicomotriz se define como un estado de hiperactividad

motora incomprensible para el observador, dado el contexto situacio-

nal en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente.

En ocasiones se asocia a manifestaciones de agresividad y puede

acompaarse de distintos sntomas y signos, configurndose como

una entidad sindrmica. Puede, adems, ser un sntoma y/o un signo

de una gran variedad de trastornos, tanto psiquitricos como som-

ticos.

Es una urgencia mdica y probablemente se trate de la urgencia psi-

quitrica domiciliaria ms frecuente.

Su intensidad es variable, desde una mnima inquietud psicomotriz

hasta suponer una tempestad de movimientos aparentemente des-

coordinados y sin finalidad alguna. Puede suponer un peligro para

el enfermo y/o para su entorno, lo que incluye al personal sanitario.

Resulta imprescindible realizar un diagnstico diferencial entre la agi-

tacin orgnica y psiquitrica (ver tabla 1). Tambin es importante

distinguir la agitacin de la violencia. La violencia en s, se circunscribe

al campo de la conducta humana, forma parte del repertorio espe-

rable en nuestra especie y est sujeta al marco legislativo de nuestro

mbito cultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitacin del cuadro

confusional agudo o delirium (ver tabla 2). En este ltimo caso, los

pacientes pueden presentar estados de agitacin pero tambin cua-

dros letrgicos o de escasa respuesta a estmulos, lo que complicar

adems su reconocimiento.

ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADOLa secuencia de actuacin mdica ante un paciente agitado sigue una

jerarqua de objetivos:

1. Control de la conducta del paciente.

2. Evaluacin mdica.

3. Instauracin de tratamiento.

M Jess Garca lvarez 1, Rosendo Bugarn Gonzlez 2.

Gerencia de gestin Integrada de Santiago de Compostela.

1 Psiquiatra. 2 Mdico de familia.

CADERNOSCADERNOSde atencin primariade atencin primariaAgitacin psicomotriz


5. Explicaremos al paciente el objetivo final de nuestra actuacin: que

l se sienta mejor.

6. Si no resultase efectiva la intervencin verbal logrando la conten-

cin del paciente, se procedera a la intervencin involuntaria, bien

con aplicacin de tratamiento farmacolgico sedativo o bien con con-

tencin fsica ayudados por las Fuerzas de Seguridad. En ambos ca-

sos ser necesario e imprescindible explicarle al paciente el objetivo

pretendido, esto es, disminuir el nivel de tensin para que pueda

encontrarse mejor. Para la contencin fsica se suelen necesitar un

mnimo de cuatro personas, siendo el nmero ideal de cinco, para el

control de la cabeza y de cada extremidad.

2. EVALUACIN MDICA

El error ms grave que se puede cometer ante un paciente agitado

es suponer que es de origen psiquitrico y obviar las posibles causas

orgnicas, algunas potencialmente letales en poco tiempo.

Realizar una historia clnica detallada

1. Antecedentes mdicos y quirrgicos.

2. Antecedentes psiquitricos: tratamiento actual, cambios recientes y

grado de cumplimiento.

3. Consumo y abstinencia de txicos: incluir adems del alcohol y los

txicos ilegales, la valoracin de posible abuso de frmacos.

4. Caractersticas del episodio actual: cronologa sintomtica, posibles

factores precipitantes.

Exploracin fsica y psquica

Diagnstico diferencial

Se abordarn los diagnsticos diferenciales mencionados, para un

adecuado abordaje teraputico (Tablas 1, 2, 3 y 4).

Son de gran valor semiolgico las alteraciones del nivel de concien-

cia ya que son prcticamente patognomnicas de patologa orgnica.

Tambin la presencia de alucinaciones visuales nos debe hacer pen-

sar en un origen somtico.

Las causas orgnicas se detallan en la tabla 4 y son ms frecuen-

tes en ancianos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo. En

este grupo de pacientes se deben descartar con premura las causas

potencialmente letales: hipoxia, hipoglucemia, arritmias, encefalopata

hipertensiva, intoxicaciones y meningitis. Las infecciones urinarias y

respiratorias son muy frecuentes. Es comn la deshidratacin y la so-

bredosificacin de psicofrmacos. En los jvenes destaca el consumo

y abstinencia de sustancias txicas.

Ante la sospecha de etiologa orgnica, las pruebas complementarias

rutinarias en Atencin Primaria son la glucemia capilar, la pulsioxime-

tra y el electrocardiograma.

TABLA 1. Diagnstico diferencial grosero entre agitacin orgnica y agitacin psiqui-trica. Evaluacin del estado mental.

Agitacin orgnica Agitacin psiquitrica

Nivel de conciencia Fluctuante, alteracin de conciencia

(obnubilacin sobre todo nocturna)

No suele fluctuar. Conciencia clara

Comportamiento Inquieto, actitud exigente, vocifera, demanda ayuda, se

arranca va/sonda

Puede existir hostilidad o agresividad verbal hacia acompaantes

o interlocutor

Habla (forma) Discurso incoherente Tono elevado, verborreico, disgregado, fuga de ideas en episodio

manaco

Humor Fluctuante, lbil Disforia o euforia

Contenido del pensamiento Confusin mental, alucinaciones visuales, delirio +

actividad ocupacional, ideacin delirante (especialmente

de perjuicio)

Alucinaciones auditivas, ideacin delirante de perjuicio en esqui-

zofrenia o trastornos delirantes o megaloide en la mana

Estado congnitivo Desorientacin temporoespacial, amnesia completa del

episodio

Orientacin temporoespacial generalmente no afectada

Otros datos Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidad neurolgica Antecedentes psiquitricos, incluidos ingresos previos



TABLA 2. Anamnesis y datos de observacin en la entrevista del delirium

Afectacin funcional Datos en la entrevista

Vigilancia Observar habla y movimientos espontneos y en respuesta a estmulos. Llamar al paciente por su nombre, estimulacin verbal,

tctil

Atencin y memoria Es necesario repetir preguntas, sigue contestando a una pregunta previa

Orientacin Desorientacin autopsquica (nombre, edad, direccin)

Desorientacin alopsquica (lugar en el que se encuentra, da del mes, de la semana, hora aproximada)

Desorganizacin ideica Tendencia al pensamiento concreto con dificultad para la abstraccin

Imposibilidad para formular ideas complejas. Habla incoherente Puede expresar ideas paranoides

Distorsiones perceptivas Falsas identificaciones (ej. asegura que nos conoce y/o se dirige a nosotros con familiaridad). Alucinaciones visuales (seala un

objeto/persona inexistente en la estancia), ilusiones (seala un objeto existente pero afirma que se trata por ej. de un roedor)

Ciclo sueo-vigilia El acompaante informa de insomnio, de empeoramiento nocturno, no distingue entre sus sueos y la realidad.

Psicomotricidad Est vigilante, hiperalerta, reacciona de manera desproporcionada a cualquier estmulo. Grita, tantea la camilla, recoge objetos inexis-

tentes. La variante hipoactiva muestra escasa actividad espontnea y sta es perseverante

Afectividad Lbil, con cambios de humor. Perplejo, aptico, indiferente.

Otras alteraciones Disartria, ataxia, temblor irregular de posicin, mioclonas multifocales, asterixis.

Datos clnicos Delirium Demencia Psicosis

Inicio Brusco Insidioso Variable

Curso en 24 horas Fluctuante durante el da. Empeora-

miento nocturno

Estable durante el da Estable

Nivel de conciencia Alterado No alterado No alterado excepto psicosis txica

Atencin Deteriorada Normal excepto severidad Puede estar alterada (por ej. focalizada

en alucinaciones auditivas)

Alucinaciones Visuales Ausentes Auditivas

Delirios No estructurados

Fluctan

A menudo ausentes Sistematizados y mantenidos

Orientacin Deteriorada Deteriorada Alterada si hay doble orientacin (deli-

rante y la esperable para el contexto)

Discurso Incoherente Perseverante. Pobre. Dificultades

afsicas

Variable pero no incoherente (aun-

que pueda resultar no comprensible

semnticamente)

Movimientos involuntarios A menudo presentes A menudo ausentes Presentes si secundarismos extrapi-

ramidales

TABLA 3. Diagnstico diferencial bsico



TABLA 4. Principales causas orgnicas de agitacin psicomotriz

Trastornos endocrino-metablicos

- Hiploglucemia/Hiperglucemia

- Hipoxia, hipercapnia

- Acidosis

- Trastornos electrolticos: Na, K, Mg, Ca

- Encefalopata heptica

- Encefalopata urmica

- Hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo

- Insuficiencia suprarrenal aguda

- Otros

Enfermedades neurolgicas

- Encefalopata hipertensiva

- Accidente cerebrovascular

- Tumores

- Meningitis y encefalitis

- Traumatismo crneo-enceflico

- Crisis comiciales

- Otras

Frmacos y txicos

- Psicofrmacos (hipnticos, ansiolticos, anticolinrgicos)

- Simpticomimticos

- Corticoides

- Sustancias de abuso (alcohol, cocana, opiceos, alucingenos, anfetaminas)

- Sndromes de abstinencia

- Otros

Otras causas

- Infecciones

- Enfermedades tumorales

- Enfermedades autoinmunes

- Dficits vitamnicos

- Reacciones anafilcticas

- Otras

3. INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO

Tratamiento etiolgico

El que corresponda en cada caso, siempre que sea posible.

Tratamiento farmacolgico en el sndrome de agitacin

1. Aunque no siempre es posible, se debe tratar de anteponer el diagnstico a cualquier tratamiento sintomtico de la agitacin psicomotriz.

2. El tratamiento del cuadro confusional agudo o delirium consiste en la identificacin de su causa y la correccin de la misma.

3. En el tratamiento sintomtico se usan dos tipos de frmacos: benzodiacepinas (BZD) y neurolpticos (NRL) tpicos y atpicos, realizando

siempre un balance riesgo-beneficio y utilizando como va de administracin, si resulta posible, la va oral. (Tabla 5). Para valorar la efectividad de

la dosis inicial, se deben esperar 20-30 minutos antes de administrar una segunda dosis. Ante el uso de benzodiacepinas por va parenteral se

debe tener siempre a mano su antdoto, el flumazenil.

Principio activo Posologa Va de adm. Observaciones Ventajas

Lorazepam 1 y 5mg 1-2mg.

Repetir cada 0,5-2 horas si

es necesario

vo BZD contraindicadas en

miastenia gravis, insufi-

ciencia respiratoria severa e

insuficiencia heptica grave.

Se dispone de antdoto

(flumacenil)

No tiene metabolito activo

Midazolam amp 5mg 5-10mg im Iguales contraindicaciones

que lorazepam. Adems,

riesgo de prolongacin de

semivida en plasma, por

tener un metablito activo

Absorcin muy rpida

Haloperidol

amp 5mg, comp. 10mg; 10

gotas = 1mg

3-10mg.

Repetir a la hora si es

necesario

vo/im Primera eleccin

Secundarismos extrapirami-

dales en funcin de la dosis

y de vulnerabilidad basal

(por ej. demencia).

til en situaciones de riesgo

por ej. gestacin (categora C)

Levomepromazina (tpico) 20 mg.

Repetir a las 2 hora si es

necesario

im Segunda eleccin (riesgo de

hipotensin) Extrapiramida-

lismo menos frecuente que

haloperidol. Somnolencia.

Efecto sedante

TABLA 5. Frmacos ms utlizados en el manejo de la agitacin



CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTELa prctica totalidad de los pacientes que presenten un cuadro de agita-cin psicomotriz sern derivados al medio hospitalario, una vez logrados los objetivos expuestos en su manejo, que garanticen la seguridad del paciente y la nuestra propia.

Podemos considerar la derivacin para estudio ambulatorio por mdico de Atencin Primaria y psiquiatra, en pacientes inmovilizados, termina-les, siempre que la probable causa etiolgica del cuadro sea identifi-cada, la situacin clnica (intensidad del cuadro) del paciente permita el manejo en el domicilio por su cuidador, y la instauracin del tratamiento etiolgico sea posible.

BIBLIOGRAFA Balanza J, Bautista S, Costero A. Urgencias psiquitricas. En: Chamorro L. Gua de Manejo de

los trastornos mentales en atencin primaria. Barcelona: Ars Medica; 2003. p. 233-50.

Mir O, Vzquez M. Agitacin psicomotriz. En: Moya MS, Piera P, Marin M. Tratado de

Medicina de Urgencias. Madrid: Ergon; 2011. p. 795-800.

Molina T, Jimnez L, Jimnez L, Montero FJ, Martnez M. Agitacin psicomotriz. En: Jimnez

L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4 ed. Barcelona: Elselvier; 2010. p.

409-14.

Documents

agitacion (1)