OLGU RAPORU (Case Report)

ÖZET ABSTRACT

Bu olgu sunumunun amacı, periodontitisli hastaların tedavisinde ideal fonksiyon ve estetiği sağlamak için periodontal, ortodontik, implant ve protetik dişhekimliği takım çalışmasının sonuçlarını sunmak ve tartışmaktır. Hasta dişeti kanaması ve üst anterior bölgedeki dişlerde yer değiştirme ve diş eksikliği şikayetiyle kliniğimize başvurmuştur. Agresif periodontitis teşhisi konulan hastaya periodontal tedavinin ardından üst anterior bölgedeki patolojik migrasyonun düzeltilmesi ve ideal bir restoratif tedavi yapabilmek için gerekli harmoninin sağlanması amacıyla ortodontik tedavi yapılmıştır. 5 ay süren ortodontik tedavinin ardından kayıp dişin restorasyonu amacıyla bölgeye implant uygulanmış ve 4 aylık osseointegrasyon fazının ardından protetik restorasyonu yapılmıştır. 13. ay sonunda stabil bir oklüzyon, fonksiyon ve estetik sağlanmıştır. Sonuç olarak, periodontal hastalık varlığında iyi bir periodontal tedavi ve idame fazı ile başarılı bir ortodontik ve restoratif tedavi gerçekleştirilmiştir.

The aim of this case report was to present and discuss the combined periodontal, orthodontic and prosthetic treatment. of the periodontal diseased patient to maintain the ideal function and esthetics. The patient came to our clinic with complaints of gingival bleeding, migration, translation and absence of a tooth. Periodontological diagnosis of the patient was aggressive periodontitis. The treatment protocol was first periodontal treatment and then orthodontic treatment in order to correct patological migration of upper anterior teeth and to ensure ideal harmony for the restorative treatment. After 5 months of orthodontic treatment, implant applied for the restoration of the missing tooth and after 4 months of osseointegration phases restorative treatment started. At the end of 13 months a stable occlusion, function and esthetics was achieved. As concluded a periodontal diseased patient was succesfully treated with periodontal , orthodontic and restorarive treatment.

Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi DergisiCilt: 31, Sayı: 4, Sayfa: 52-57, 2007

Agresif Periodontitis Vakasında Kombine Periodontal, Ortodontik ve İmplant Destekli

Protetik Tedavi

Combined Periodontal, Orthodontic and Implant Treatment of Aggressive Periodontitis

*Dr. Ayşegül KARAKUŞ, **Dt. Zerrin Işık TÜFEKÇİ, **Dr. Zeynep ATALAY

*Sağlık Bakanlığı Keçiören Osmanlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Periodontoloji Bölümü**Evrensel Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği

ANAHTAR KELİMELER

Agresif periodontitis, Periodontal tedavi-ortodontik tedavi

KEYWORDS

Aggressive periodontitis, Periodontal-orthodontic treatment.

53

RESİM 1

Periodontal tedavi öncesinde klinik görünüm

GİRİŞ

İleri periodontal yıkımı olan hastalarda etki-lenen dişlerde sıklıkla patolojik yer değiştirme meydana gelir. Bu migrasyonun en yaygın olan-ları eğilme,anterior dişlerin uzaması, dönmesi ve dişler arası boşlukların meydana gelmesidir. Periodontal desteğini kaybetmiş dişlerde meyda-na gelen bu değişiklikler estetik ve fonksiyonel problemlere neden olabilmektedir1,2,3.

Periodontal tedavinin birincil amacı, dişlerde yıkılan periodontal ataçmanı tedavi etmek ve pe-riodontal sağlığın idamesini sağlamaktır. Günü-müzde dişeti sağlığının yeniden kazanılmasının yanında periodontal hastalıklı bireylerin estetik ihtiyaçları ve beklentileri de artmıştır. Bu artış periodontal hastalık nedeniyle meydana gelmiş olan dişlerdeki yer değiştirmelerin ortodontik te-davi ile düzeltilmesini ve kozmetik ve restoratif dişhekimliği ile ideal estetiğin sağlanmasını ge-rekli kılmıştır.

Bu olgu raporunun amacı, periodontitisli has-taların tedavisinde optimum fonksiyon ve estetiği sağlamak için periodontal, ortodontik, implant dişhekimliği ve protetik dişhekimliği takım çalış-masının sonuçlarını sunmak ve tartışmaktır.

OLGU RAPORU

23 yaşında bayan hasta dişeti kanaması,dişeti çekilmeleri ve üst anterior bölgedeki dişlerde yer değiştirme ve diş eksikliği şikayeti ile kliniğimize başvurdu (Resim 1) . Hastanın herhangi bir siste-mik hastalığı mevcut değildi. Yapılan periodontal muayane yoğun diştaşı plak birikimi varlığı ve ortalama cep derinliğinin 5.65 mm olduğu göz-lendi. Radyografik incelemede lokalize horizon-tal ve vertikal kemik kaybı olduğu izlendi (Resim 2). Bu veriler doğrultusunda hastaya agresif pe-riodontitis teşhisi konuldu. Hasta 13 yaşında sağ üst santral dişini bisiklet kazası nedeniyle kay-betmiş. Okluzal travma ve periodontal hastalık nedeniyle üst sol santral diş protruze ve mezialize olmuş, rotasyona uğramış ve orta hat oluşan boş-luğa doğru kaymıştır.

RESİM 2

Periodontal tedavi öncesi radyografik görünüm

RESİM 3

Protetik tedavivin tamamlanması

RESİM 4

Tüm periodontal, ortodontik ve implant dişhekimliği tedavilerinin tamamlanması sonrası radyografik görünüm

54

dontik tedaviyi takiben 1 ay sonra kayıp dişin

restorasyonu amacıyla bölgeye 4.3 çapında 11

mm uzunluğunda 2 aşamalı Camlog markalı

implant yerleştirildi, dişli Essix plak ile ortodontik

retansiyon yapıldı. 4 aylık iyileşme fazının ardın-

dan yumuşak doku cerrahisine gerek kalmadan

ve komşu santral dişe herhangi bir restorasyon

yapılmadan simante tip üst yapı ile protetik teda-

vi tamamlandı (Resim 3) .

Restoratif tedavinin tamalanmasından sonra

da her 3 ayda bir hasta takibine devam edildi. Bu

zaman içerisinde periodontal hastalık aktivitesini

gösteren herhangi bir klinik bulguya rastlanmadı.

12. ayda elde edilen radyografik görüntülerde

kemik defekti bölgelerinde kemik densitesinde

artış gözlendi. Üst ön dişsizliğin tedavisi kullanı-

lan implantlarda da normal bir kemik densitesi

izlendi (Resim 4). Herhangi bir patolojik tablo

izlenmedi.

Ortodontik tedavi amacına ulaşmıştır, uzamış

üst sol santral diş intruze olmuş,ideal overjet ve

kabul edilebilir bir overbite sağlanmıştır. Kayıp

dişin rehabilitasyonu için gerekli boşluk sağlan-

mış, proksimal temaslar fizyolojik seviyeye geti-

rilmiştir. 13. ay sonunda stabil bir okluzyon ve

fonksiyon ve estetik sağlanmıştır.

TARTIŞMA

Bu olguda agresif periodontitis ve diş eksikliği

olan erişkin hastalarda ideal bir sağlık ve estetik

elde etmek için takım çalışması ile yapılan bir te-

davi prosedürü sunulmuştur.

Periodontal hastalıklar, malokluzyon ve pato-

lojik yer değiştirme arasında ilişki tartışmalı bir

konudur. Dişlerin anormal pozisyonları dişle-

rin hem fizyolojik temizlenebilirliniği engelleye-

rek hem de aşırı okluzal kuvvetlerin oluşumuna

zemin hazırlayarak periodontal yıkıma katkıda

bulunan bir etyolojik faktör oluşturur4. Ayrıca

malokluzyon kronik periodontal hastalıkların so-

nucu olarak da meydana gelebilir. Malpoze veya

rotasyonlu dişler periodonsiyumun hızlı yıkımına

Bu olguda tedavinin amacı, periodontal has-talığı kontrol altına almak, uzamış, öne doğru ha-reket etmiş ve mezialize olmuş ön dişleri düzelt-mek, eksik dişi restore etmek ve kabul edilebilir bir okluzyon ve estetik oluşturmaktır. Bu amaca ulaşmak için tedavi planlaması 1-periodontal te-davi 2-ortodontik tedavi 3-kayıp dişin restorasyo-nunu içermektedir.

Hastanın tedavisinin ilk basamağı periodontal tedavinin başlangıç aşaması olan detertraj- poli-saj ve oral hijyen motivasyonudur. Daha sonra üst ön bölgedeki diestamaların varolduğu bölge-deki fremitus okluzal uyumlama ile kaldırıldı, va-rolan proksimal çürükler tedavi edildi. Üst ön ve alt ve üst posterior dişlerdeki derin ve kemik içi cep olan bölgelerde Modifiye Widman Flap ope-rasyonu ve subgingival küretaj tedavileri yapıldı. Stabil bir periodontal durum sağlandıktan sonra yani periodontal tedaviden yaklaşık 3 ay sonra periodontitis nedeniyle ve diş kaybı nedeniyle meydana gelen patolojik migrasyonun düzeltil-mesi ve üst ön bölgede ideal bir restoratif tedavi yapabilmek için gerekli harmoninin sağlanması amacıyla ortodontik tedaviye başlandı. Ortodon-tik tedavi sağ üst santral dişin intrüzyonu ve tek diş implant uygulamasi için ideal yerin kazanıl-ması amacıyla yapıldı. Braketler üst dişlere sağ üst 2.premolardan sol üst 2.premolar dişe kadar uygulandı. 0.18x22 inch lik slota sahip braketler kullanıldı. Straight-wire sabit tedavi tekniği uy-gulandı (Roth prensibi). Dişlerin sıralanması ve seviyelendirilmesinde Ni-Ti teller kullanıldı (0.12 inch, 0.14 inch, 0.16 inch, 0.18inch, 0.16-0.16 inch, 0.16x0.22 inch) İmplant uygulamasına yer açmak amacıyla 0.18’lik Ni-Ti ark telinden itibaren açık yaylar uygulandı. Üst çeneye uygu-lanan sabit ortodontik tedavi ile kök seviyesinde ve kron seviyesinde kaybedilen mesafeler tekrar kazanıldı. İmplant uygulamasının ardından diş-li Essix plak ile retansiyonu yapıldı. Ortodontik tedavi esnasında her 2 haftada bir diş hareketle-rinin kontrolü ve her 2 ayda bir de dişeti sağlığı kontrolleri yapıldı, gerekli periodontal koruyucu tedaviler gerçekleştirildi. 5 ay süren aktif orto-

55

zemin hazırlar5,6. Patolojik yer değiştirme, nor-

mal ilişkideki dişler için zararlı olmayan kuvvet-

lerin değişimiyle meydana gelen diş pozisyonla-

rındaki değişiklikler olarak tanımlanır. Patolojik

yer değiştirmenin çeşitli nedenleri mevcuttur.

Bunları periodontal ataçman kaybı, iltihabi do-

kuların yarattığı basınç, bruksizm, dudak emme

gibi bazı alışkanlıklar, okluzal faktörler, diş kaybı,

labial frenilum, gingival büyümeler ve iatrojenik

faktörler olarak sıralayabiliriz7.

Periodontal hastalıklar nedeniyle ataçman

kaybı meydana geldiğinde bu tabloya aşırı oklu-

zal kuvvetler de eklendiğinde dişlerde ilerleyici

patolojik bir yer değiştirme izlenebilir8.

Periodontal hastalıklar nedeniyle meydana

gelen patolojik yer değiştirmeler bazen sadece

periodontal tedavi ile iltihabın ortadan kaldırıl-

ması ile dişlerin kendiliğinden yeniden pozisyon-

landığı ve kabul edilebilir bir okluzyona ulaştığı

izlenmiştir7,9. Ancak bazen ön bölge boşluğun

fazla olduğu olgularda ya da diş eksikliği varlığın-

da multidisipliner bir tedavi yaklaşımı sergilemek

gerekmektedir. Periodontal tedaviyi takiben or-

todontik tedavi yapılması gereken olgularda en

kritik nokta periodontal sağlığın sağlandıktan

sonra tedavinin başlaması gerekliliğidir10,11. Aksi

takdirde iltihaplı periodontal durumlarda kemik

içi defektlerinde diş hareketleri bağ dokusu ataç-

man kaybını artırarak periodontal dokulara zarar

verir12,13. Periodontal yıkımı olan hastalarda aktif

periodontal tedaviden sonra ortodontik tedavinin

zamanlaması konusunda ideal bir süreç belirlen-

memiştir. Stefania R ve ark14 rejeneratif cerrahi

tedaviden 1 hafta sonra ortodontik tedaviyi baş-

lamışlar ve bu durumun rejenerasyonu hızlan-

ması için gerekli bağ dokusu progenitör hücre-

lerin erken stimülasyonuna neden olduğunu sa-

vunmuşlardır. Benzer şekilde periodontal tedavi

sonrası erken ortodontik tedavi yapılan çalışma-

lar ve başarılı sonuçlar mevcuttur11,15,16,17,18,19,20.

Cerrahi ve cerrahi olmayan periodontal tediavi-

lerden sonra belirli bir idame programını takiben

ortodontik tedaviye başlayan çalışmalara da rast-

lanılmaktadır21,22,23,24,25. Periodontal hastalıklar nedeniyle meydana gelen patolojik yer değiştir-me klinik olarak genellikle ön bölgede uzama ve protruzyon şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bu tip bir yer değiştirme genellikle kemik içi defekt varlığıyla ilişkilidir. Periodontitisten etkilenmiş dişlerin ortodontik tedavisinde en çok ilgi çekici konulardan birisi de bu dişlere uygulanan intruz-yon hareketidir. Yapılan birçok histolojik, hay-van ve klinik çalışmaların sonucunda ortodontik intruzyonun yeni ataçman formasyonuna yol açtığı ortaya konulmuştur26,27 dahası periodontal hastalıklı dişlerin patolojik uzamayı ortodontik olarak intruze edilerek ideal klinik kron boyuna ve mine-sement marjinal kemik seviyesi arası mesafe fizyolojik sınırlara ulaşması sağlanır20. Yapılan çalışmalarda periodontal iltihabin ele-minasyonu ve iyi kontrolü takiben intruzyon ha-reketinin sağlıklı periodontal dokularda marjinal kemik seviyesinde azalmaya neden olmadığı için terapotik bir tedavi sekli olduğu sonucuna varıl-mıştır20,27,28,29,30.

En iyi sonuçların ise intruzyon hareketinin hafif kuvvetlerle (5-15 gr/tooth) kuvvet bileşkesi-nin dişin rezistans merkezine yakın geçirilmesiyle elde edildiği bildirilmiştir12. Bu olgu raporunda da daha önce araştırmalarda olduğu gibi ortodontik tedaviden sonra ve devam eden periyot arasında periodontal durumda herhangi değişiklik izlen-memiştir. Dişlerin yeniden dizilmesi hastanın oral hijyenini kolaylaştırmış ve daha iyi bir periodon-tal yapı oluşturulmuştur. Kayıp diş olgularında tedavi seçimi ya protetik tedavi için yer açmak ya da boşluğun kapatılması şeklindedir. Çoğunluk-la üst santral kaybında boşluğu açmak ve protez için yeni form oluşturmak gerekir. Üst ön bölge ve üst santral dişlerdeki aşırı uzama nedeniyle meydana gelmiş olan geniş boşlukların gelenek-sel resin-bonded protezlerle tedavisi güçtür. Bu nedenle hastaya ortodontik tedavi sonrasında tek diş implant uygulaması ile anterior estetiğin sağlanması şeklindeki tedavi planlaması sunul-muştur. Bu olguda ortodontik ile üst ön dişler kayıp dişin restorasyonuna uygun bir şekilde ko-

56

numlandırılmıştır. Tedavinin tamamlanmasından sonra meydana gelen boşluğun protetik rehabili-tasyonu için implant destekli protez yapılmıştır.

Sonuç olarak bu olgu raporunda periodontal hastalıklı erişkin bir bireyde ortodonti-periodon-toloji ve protez arasındaki interdisipliner bir ta-kım çalışmasıyla gerçekleştirilen bir klinik terapi sunulmuştur. Periodontal hastalık varlığında iyi bir periodontal tedavi ve idame fazı ile başarılı bir ortodontik ve restoratif tedavi gerçekleştirilebilir.

KAYNAKLAR

1. Miller BH. Orthodontics for the adult patient. Part 2. The orthodontic role in periodontal,occlusal and restorative problems. Br Dent J 1980;148(5):128-132

2. Melsen B. Agerbaek N. Orthodontics as an adjunt to rehabilitation. Periodontol 2000 1994;4:148-159

3. Ong MA, Wang HL, Smith FN. İnterrelationship between periodontics and adult orthodontics. J Clin Periodontol 1998;25(4):271-277

4. Kessler M. İnterrelationship between orthodontics and periodontics. Am J Orthod 1976;70:154-172

5. Stervik A, Mijır I. Pulp and denture reactions to exp tooth intrusion. Am J Orthod 1986;57:370-385.

6. Chasens A. Periodontal disease, pathologic tooth migration and adult orthodontics. NY State Dent J 1979;49:40-43

7. Brunsvold MA, Zammit KW,Dongari AI. Spontaneous correction of pathologic migration following periodontal therapy. İnt J Periodontics Restorative Dent 1997;17:183-189

8. Towfighi PP, Brunsvold MA, Storey A, Arnold R, Williman D, McMahan C. Pathologic migration of anterior teeth in patients with moderate to severe periodontitis. J Periodontol 1997;68:967-972

9. Singh J, Deshpande RN. Pathologic migration-spontaneous correction following periodontal therapy: A case report. Quintessence İnt 2002;33:65-68

10. Artun J, Urbye KS. The effect of orthodontic treatment on periodontal bone support in patients with advanced loss of marginal periodontium. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;93:143-148

11. Re S, Corrente G,Abundo R, Cardaropoli D. Orthodontic treatment in periodontally compromised patients: 12 year report. İnt J Periodontics Restorative Dent 2000;20:31-39

12. Wenström JL, Lindskog-Stokland B, Nyman S, Thilander B. Periodontal tissue response to orthodontic movement of teeth with intrabony pockets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993;103:313-319

13. Melsen B. Tissue reaction following application of extrusive and intrusive forces to teeth in adult monkey. Am J Orthod 1986;89:469-475

14. Re S, Corrente G,Abundo R,Cardaropoli D. The use of orthodontic intrusive movement to reduce infrabony pockets in adult periodontal patients: A case report. İnt J Periodontics Restorative Dent 2002;22:365-371

15. Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R. İntrusion of migrated incisors with infrabony defects in adult periodontal patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:671-675

15. 5- Cardaropoli D, Re S, Manuzzi W,Gaveglio L, Cardaropoli G. Bio-Oss collagen and orthodontic movement for the treatment of infrabony defects in the esthetic zone. İnt J Periodontics Rest Dent 2006;26:553-559

16. Re S, Corrente G, Abundo R, Cardarpoli D. Orthodontic movement into bone defects augmented with bovine bone mineral and fibrin sealer: A reentry case report. İnt J Periodontics Restorative Dent 2002;22:138-145

17. Cardaropoli D, Re S, Abundo R. Reconstruction of the maxillary midline papilla foloowing a combined orthodontic-periodontic treatment in adult periodontal patients. J Clin Periodontol 2004;31:79-84

18. Cardaropoli D, Re s. İnterdental papilla augmentation procedure following orthodontic treatment in a periodontal patient. J Periodontol 2005;76:655-661

19. Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. İntrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;96:232-241

20. Stefflensen B,Story AT. Orthodontic intrusive forces in the treatment of periodontal compromised incisors: A case report. İnt J Periodontics restorative Dent 1993;13:433-441

21. Feng X, Oba T, Oba Y, Moriyama K. An interdisciplinary approach for improved functional and esthetic results in a periodontally compromised adult patient. Angle Orthod 2005;75:1061-1070

22. Rabie ABM,Deng YM,Jin LJ. Adjunctive orthodontic treatment of periodontally involved teeth:case reports. Quintessence İnt 1998;27:13-19

23. Sam K, Rabie ABM, King NM. Orthodontic intrusion of periodontally involved teeth. JCO 2001; May:xxxv(5):325-330

24. Machuca G, Martinez F, Machuma C, Bullon P. A combined of orthodontic, periodontal, and prosthodontic treatment in a case of advanced malocclusşon. İnt J Periodontics Restorative Dent 2003;23:499-505

25. Melsen B, Agerbaek N, Eriksen J, Terp S. New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion. Am J Orthod 1988;94(2):104-116

57

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Ayşegül KARAKUŞSağlık Bakanlığı Keçiören Osmanlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Etlik-Ankara

Tel: 325 36 36-133

Geliş Tarihi : 26.06.2007 Received Date: 26 June 2007 Kabul Tarihi : 15.11.2007 Accepted Date: 15 November 2007

26. Schwartz Z, Weesner T, Van Dijk S. Ability of deproteinized bovine bone mineral to induce bone form. J Periodontol 2000;71:1258-1269

27. Nevins M, Wise RJ. The use of orthodontic threapy to alter intrabony pockets. Part II. İnt J Periodontics restorative Dent 1990;10:199-207

28. Re S, Corrente G, Abundo R&cardaropoli D. The use of orthodontic intrusive movement to reduce infrabony pockets in adult periodontal patients: a case report. İnt J Periodontics Restorative Dent 2002b;22:365-371

29. Cardaropoli D, Re S, Corrente G&Abundo R. İntrusion of migrated incisors with infrabony defects in adult periodontal patients. Am J Orth and Dentofac Ortopedics 2001;120:671-667

30. Corrente G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D, Cardaropoli G. Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced periodontal disease: A clinical and radiological study. J Periodontol 2003;74:1104-1109