Ağrı ile yaşayabilmek… - ivhoakademi.com¶lüm-1-AĞRI.pdf · Doc. Dr. Mustafa AKTA ... Akut abdomen/pankre atitis AĞRI (Murrell ... - Epilepsili hastalarda, glaukoma, tiroid

Ağrı ile

yaşayabilmek…

Doc. Dr. Mustafa AKTAŞ

Neler bildiğimizi sanıyoruz?

• Ağrının etiği ve ekonomisi

• Ağrının oluşumu ve

azaltma stratejileri

• NSAİİ

• Meloxicam

• Düşünceler arasından

Ağrının etiği ve ekonomisi

“ hayvanın duyabileceği

ağrı ve ızdırap klinik

olarak çok önemlidir,

bunlar bir hayvanın

yaşam kalitesini çok

derinden etkiler. İlaçlar

ve bakım teknikleri

ağrıyı önlemek veya

kontrol etmek için her

ferde özel olacak şekilde

uygulanmalıdırlar.”

JAVMA 2001

JAVMA 2002

“Köpeklerin Dejeneratif

Eklem Hastalıklarının

(DEH) %60’ı, belki daha

fazlası Veteriner Hekim

tarafından tedavi

edilmemektedir!!! .”

Ağrının etiği ve ekonomisi

Ağrının tipleri 1

Bu arada merhabalar !

Adım hım hım…

Sorgulamayı sevdiğim için buradayım… Sizin de “HIMMMM !!” ladığınız her konu için buradayım… [email protected]

mailto:[email protected]




AĞRI ?

Kompleks bir yapı olup hissi, duygusal, ve bilinç boyutlarını içinde

barındırır. Ağrının hissedilmesinde rol alan nöral mekanizma orijinal

uyarıcıyı algılar, ayırır ve lokalize eder. Aynı zamanda, öncü

nöronlar sayesinde duygusal anlamıda iyice bütünleştirir.

Somatik ağrı: deri, müskülokütaneöz. derin, sessiz,

sancılı, lokalize edilebilen.

AĞRI

Viseral ağrı: baskı, genişleme, pelvik, abdominal veya torasik

organları ilgilendiren. Lokalizasyonu güç olabilen.

Nöropatik ağrı: sinire baskı, hasara bağlı infiltrasyon, +/-

hiperaljezi. ciddi yanma hissi veya karıncalanma

Hafif seviyede Orta/hafif Orta/ciddi Ciddi

Anal kese

ekstirpasyonu Minör insizyon

Majör

laparatomi Torakotomi

SC/IM

enjeksyonlar

Damar

kateterizasyonu Minör ortopedi Majör ortopedi

Kan alma Biyopsi

Lumpektomi

Diş çekimi

Kısırlaştırma

Trauma/yanık

Akut

abdomen/pankre

atitis

AĞRI

(Murrell - 2008)

Ağrının peşinde…

1- Hayvanınız ağrı

duyuyor mu?

2- Hayvanınızın

ağrı seviyesi ne?

3- Bu ağrı için

hangi ilaç ve

teknikleri

kullanabilirim?

4- uygun

müdahelede

bulunmuş muyum?

“ilk ağrı” – A-delta, miyelinli hızlı

“ikinci ağrı” – C lifleri, miyelinsiz, yavaş

(Dorsal kök gangliaları – afferent hücrelere sahiptirler)


Omuriliğin dorsal boynuzu (2.tip nöronlar) 1. tip nöyronlarının

sinaps alanı:

A: uyarılabilir ve inhibitör internöronlar

B: propriospinal nöronlar

C: supraspinal merkezlere yansıtıcı nöronlar (orta beyin, korteks)

Spino talamik, spinoservikal, spino mezensefalik


3. tip nöronlar

medulla pons, orta beyin, talamus, hipotalamus, serebral

korteks

Nosisepsyon

1- Transdüksyon: reseptörler fiziksel enerjiyi elektrik enerjiye

dönüştürürler

2- Transmisyon: A delta ve C lifleri impulsu transfer eder.

3- Modulation: endojen descendens analjezik sistem ( opoid,

serotonerjik ve noradrenerjik) spinal dorsal boynuz

hücrelerinde ilerleyen uyarıyı (stimuli) inhibe eder.


Kalp atımı artar,solunum sayısı, R-R interval artışı ve

vazokonstriksyon

Durgunluk

kambur duruş

azalan iştah

kırlama artışı, sesli belirtiler

ağrı skalaları

Ağrının tanımak…

Ağrının iyileşme, mobidite ve mortalite üzerinde negatif etkileri

vardır!!!

Ağrının tanımak…

Multimodal analjezi…

- Sinerjistik etki - yan etkilere karşı potansiyel bir azalma

- NSAİİ transdüksyonu azaltır

- Lokal bloklar transmisyonu durdurur

- Opiodler ve alpha-2-agonistler modülasyonu azaltır

Ağrıya multimodal yaklaşım…

- Nosiseptörlerin sensitizasyonunu azaltırlar (inflamasyon)

- NSAİİ açalım… Antinosisepsyon ?

-Windup’ u azaltırlar (omurilikteki nöroplastik değişimler)

nöronal plastisite (NMDA/Glutamate)

-Tachyphylaxis azalır

- Nöroendokrin cevap azalır

- Yataklık dönem azalır / İyileşmeyi hızlandırır

- İmmun fonksyonların düzelmesini hızlandırır


- Transdüksyonun azaltılması (ileti transferi)

- Lokal anestezikler, opioidler, NSAİİ, kortikosteroidler

- Transmisyonun azaltılmasında (iletinin MSS aktarılması)

- Lokal anestezikler, alpha-2 agonistleri

- Spinal yolların modülasyonu (sentral sensitizasyonun baskılanması)

-lokal anestezikler, opioidler, alpha-2-agonistler, trisiklik

antidepresanlar, kolinesteraz inhibitörleri, NMDA antagonistleri,

NSAİİ, antikonvülzanlar

- Persepsyonun inhibisyonu (algılama yönetimi)

- genel anestezikler, opiodler, alpha-2 agonistler,

benzodiazepamlar, fenotiazin türevleri


Ağrı prosesinde ilaçların etkileme alanları

-Lokal anestezikler

-Alpha-2-agonistler



-Lokal anestezikler

- Opiodler

-NSAİİ

-Kortikosteroidler

-Lokal anestezikler

- Opiodler

-NSAİİ

-NMDA…vs

- GENEL anestezikler

- Opiodler

- Benzodiazepamlar

- Alpha-2 agonistleri…vs



Kortizon

NSAİİ



NSAİİ

Kortizon



NSAİİ

Kortizon

COX-3 (a

ve b)

- 4 tip opioid reseptör bulunur;

- Narkotik analjeziklerdir - Antiinflamatuar etkileri yoktur

1) delta (δ, Op1) 2) kappa (κ, Op2) 3) mu (μ, Op3) 4) OGF (opioid growth factor)

- Kappa (κ, Op2) (Butorphanol)

- Beyin, spinal kord ve periferal sinir hücrelerinde bulunur

- Analjezik, antikonvülzan, halisunojenik, miyotik, sedatif, diüretik

- Aynı zamanda stres, depresyon ve disforiye sebep olur

- Mu (μ, Op3) (Morfin, Fentanyl)

-Beyin, spinal kord, periferal sinir hücrelerinde ve gastrointestinal sistemde bulunur

μ1 – Analjezi sağlar

μ2 – Solunum depresyonu

Miyozis

Öfori

Gasrointestinal motilitede azalma

μ3 – Vazodilatasyon şekillenme ihtimali

Genel μ yan etkileri: Hipotansiyon, bulantı, kusma, hipotermi, hareketlerde azalma, sedasyon

Opiodler

Serotonin sendromu

İlaç etkileşimleri sonucunda…

- miyoklonus

- mental gerileme

- ajitasyon (sedasyon?)

- hiperestezia

- tremörler

- ishal

- hipertermi

Serotonin sendromu

Sağaltımı

- Cyproheptadine, non selektif serotonin antagonisti

- köpek: 1.1 mg/kg

-kedi: 2-4 mg/kg PO veya SF ile enema tarzında

- Taşikardi varsa propanolol (sempatolitik, Dideral)

Epidural analjezi

◦Periferal blok ile …. Cerrahi sonucu şekillenen

glisemik ve kortizol cevapları önlediğinden ağrı

skorlamasının kalkmasını sağlar.


- Epidural lidokain, bupivakain 1ml/4.5 kg veya 1 ml/3.5 kg

- Morfin

- Fentanil

- Alpha-2agonistler

- Buprenorfin

Epidural analjezi


Distal radial/ulnar ve median blok


İntra-artiküler bloklar - diz


Dental bloklar.. Rostro-mandibular (mental) blok


İnterkostal bloklar


Constant Rate Infusion’lar

- Kısa süreli destekleyici olabilir

- Morfin, ketamin,butorfanol

- Hesaplama programları mevcuttur


Transdermal - Topikal

- Fentanyl veya lidoderm patch’ler

- Topikal gabapentin

- Emla cream


Kullanılabilir ilaçlar

- Tramadol

- Amantadine

- Deksometorfan

- Gabapentin

- IV Lidokain

- NSAİİ


Butorphanol

- Kappa agonist,mu antagonist, sigma agonist

- Ciddi ağrılara uygun değildir

- Kemik ağrılarında etkin değildir

- Kontrollü veriliş IV

- Kısa süreli analjezi



Analjezik dozları

- Kedi ve köpekte: 0.1-1 mg/kg (SC, IM,IV)

- Ferret: 0.1 mg/kg (SC, IM,IV)

- Tavşan, rodent: 0.4 mg/kg (SC, IM,IV)

- Kanatlı: 2-4 mg/kg (SC, IM)



Buprenorfin

- Parsiyel mu agonist, zayıf kappa antagonist

- Uzun süreli

- Kedilerde dil altı ve per os kullanım

- Gerçek mu agonistlerin ağrı kesiciliğini azaltabilir

- Mono Amine Oxydase inhibitörü hastalarında kontrendike

(depresif sendrom)

- Uçuş etkisi



Analjezik dozları

- Köpek: 0.005-0.03 mg/kg (IV, SC, IM)

- Kedi: 0.005- 0.03 mg/kg (SC, IM,IV veya per os)

- Ferret: 0.01-0.05 mg/kg (SC, IM,IV)

- At: 0.004-0.02 mg/kg (SC, IM,IV)

- Tavşan: 0.02/0.05 mg/kg (SC, IM,IV)

- Rodent: 0.1-0.05 mg/kg (SC, IM,IV)



Fentanyl

- Gerçek mu agonist

- CRI veya patch

- Amilaz ve lipazı etkiler

- Mono Amine Oxydase inhibitörü (MAOI) ile kombine

edilemez

- Farklı emilim meyilleri, bölge, fert…



Patch boyuna göre:

- Küçük köpek <5kg: (30 kg 100 mcg/saat -2.5 mg)

- Köpek 5 –10 kg: 25 mcg/saat 2.5 mg

- Köpek 10 – 20 kg: 50 mcg/saat 5 mg

- Köpek 20–30 kg: 75 mcg/saat 7.5 mg

- Köpek >30 kg: 100 mcg/saat 10 mg

- Kedi: (30 kg 100 mcg/saat -1.25 mg)

- At: 350 –500 kg 2 x 100 mcg/saat 20 mg

- Tavşan: 25 mcg/saat 2.5 mg



Tramadol

- Mu agonist, selective serotonin reuptake inhibitors SSRI,

norepinefrin alımını azaltır.

- Digoxin vs… Dikkat!

- NSAİİ ile sinerjistik

- Naloxone tamamı ile geri dönüşüm sağlamaz

- Ucuz ve zamana bağlı bir kullanım söz konusu değil





Analjezik dozları

- Köpek: 1-4 mg/kg q 8-12, PO

- Kedi: 4 mg/kg q12, PO

- Enjektabl formu mevcut?

NMDA reseptörleri…

- Glüsin ve glutamata ihtiyaç duyarlar

- Kalsiyum post-sinaptik uyarım girdilerinde gerekir ve nöronal

plastisiteden sorumludur

- Hafızada görsellerin kalmasını sağlar,ancak fazlası nöronal

ölüme kadar da götürebilir

“Az uyarı kötüdür! Aşırı uyarı çok daha

kötüdür!”


Amantidine

- NMDA reseptör antagonisti, antiviral

- PO, ucuz, gel kapsül

- Ağrı tedavisinde NSAİİ’lara ek olarak kullanılır

- İlaç etkileşimleri: quinidine, thiazide, diüretikler, MSS

stimülanları, antikolinerjikler



Analjezik dozları:

- Köpek: 1.25-4 mg/kg PO q12-24 saat

- Kedi 3 mg/kg PO q 24 saat

Ve diğeri ??



Ketamin

- NMDA reseptör antagonisti, disosiyatif anestezik

- Ağrı prosesi sırasında spinal kord’da şekillenen

“windup” ‘u sınırlandırır

- Analjezik dozları anestezik dozlara oranla çok daha

düşüktür

- Yan etkileri halen vardır, ancak anestezik dozlara

göre çok sınırlıdır

- Narkotiklerle kullanılabilir



Analjezik dozları

- Köpek: 0.1-1 mg/kg PO,IM,SC q 4-6 saat (infüzyonda:

0.1-0.3 mg/kg/ saat)

- Kedi: 0.1-1mg/kg IM,SC q 4-6 saat (infüzyonda: 0.1-0.3

mg/kg saat)

- Egzotik hayvanlarda genel olarak anestezik dozun daha

düşüğü uygulanır



Amitriptilin

- Trisiklik antidepresan

- Amin pompasını bloke eder ( serotonin artışı) , sedasyon,

antikolinerjik

- Kronik ağrıda ek olarak kullanılır, antipüritik

- Epilepsili hastalarda, glaukoma, tiroid hastalıklarında,

kardiak veya metabolik bozukluklarda dikkat!

- Kan glükoz seviyesini etkileyebilir



- Köpek: 1-2 mg/kg PO, q 12-24 saat

- Kedi: 0.5-2 mg/kg PO, q 24 saat



Gabapentin

- Analjezik, antikonvülzan

- PO, ucuz sayılabilir

- Kronik ağrıda destekleyici olarak kullanılır

- İlaç etkileşimi: antasidler emilimini azaltır, AUC artışı

na neden olabilir ( morfin ve hydrocodone ile)



Analjezik dozları:

-köpek: 3 mg/kg PO q 24 saat

- kedi: 3 mg/kg PO q 24 saat

Transdermal olarak fibromyalgia veya ağrı sırasında

bölgesel kullanım



Lidokain

- Lokal anestezik, analjezi ve antiaritmik olarak etkili

- IV epinefrin ile kullanılmaz

- Kediler MSS depresyonuna daha açıktırlar

- Krem halinde de mevcuttur



- İnfüzyonda doz: köpekte2 mg/kg saat

- MLK protokolü: Morfin 0.1 mg/kg/saat, Medetomidine 1

mcg/kg/saat, Lidokain 2 mg/kg/saat, Ketamin 0.2 mg/kg/saat



Analjezik dozları

MOLA ?!?

Documents

Ağrı ile yaşayabilmek… - ivhoakademi.com¶lüm-1-AĞRI.pdf · Doc. Dr. Mustafa AKTA ... Akut abdomen/pankre atitis AĞRI (Murrell ... - Epilepsili hastalarda, glaukoma, tiroid