‘Harde’ kaart - dieetbehandelingsrichtlijn...Advies voor dagelijkse toepassing dieet op gewoonten van de patiënt. schriftelijke informatie brochure tyraminebeperkt dieet Vervolgconsulten

Dieetbehandelingsrichtlijn MAO- remmer 06-07-09

Auteurs: L.Petri, J.A.Melissen-Leeuwen, J.C.Pruissen-Boskaljon, diëtisten Parnassia Groep , den Haag

1

‘Harde’ kaart - dieetbehandelingsrichtlijn DIEETBEHANDELINGSRICHTLIJN BIJ GEBRUIK VAN EEN NIET-SELECTIEVE MAO-REMMER BIJ DEPRESSIE

DOELGROEP

Patiënten met de diagnose depressie die starten met het gebruik van een niet-selectieve MAO-remmer fenelzine; merknaam Nardil , tranylcypromine; merknaam Parnate

(PARA)MEDISCHE GEGEVENS

Ziektebeeld:

Medische diagnosestelling

Er moet sprake zijn van de diagnose ‘depressie’. Deze wordt gesteld op basis van de DSM-IV-TR (2006) ‘criteria depressieve episode’. Niet- selectieve MAO-remmers zijn geïndiceerd bij therapieresistente depressies, atypische depressies, depressieve episodes van bipolaire stoornissen, angststoornissen/sociale fobieën bij resistentie voor andere medicatie. Er wordt met name gestart met de behandeling met een niet-selectieve Mao-remmer wanneer een klassiek en/of modern antidepressivum niet geholpen heeft.

Klachten

Klachten volgens DSM-IV-TR (2006) ‘criteria depressieve episode’. Zie bijlage II O.a.duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan vijf procent van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust

Medische behandeling , doel en werking MAO-remmer

Behandeling met een niet-selectieve MAO-remmer is erop gericht de stemmingsstoornis te normaliseren of nadat herstel bereikt is eventuele stemmingsschommelingen in de toekomst te voorkomen. Behandeling bij voorkeur in multidisciplinair team van huisarts, psychiater, apotheker en dietist.

Complicaties

Bij gebruik van een niet-selectieve MAO-remmer bestaat het risico op een hypertensieve crisis. Een tyraminebeperkt dieet is noodzakelijk voor het voorkomen van een hypertensieve crisis. Voedingsgerelateerde bijwerkingen: Orthostatische hypotensie Gewichtstoename Maagdarmklachten (obstipatie, diarree).

Ongewenst gewichtsverlies wordt gezien als symptoom van het ziektebeeld ‘depressie’.

Contra-indicatie en interacties

Gebruik van SSRI´s (moderne antidepressiva), pijnstillers, anti-hypertensiva, sympaticomimetica (middel met opwekkende werking op het autonome zenuwstelsell), Levodopa, middelen tegen hoest- en keelpijn die vrij verkrijgbaar zijn bij de drogist



2

KNO- medicatie bij neusaandoeningen, hoog gedoseerde vitaminepreparaten, L-tryptofaan Reformartikelen: voedingsmiddelen, dieetproducten/-preparaten, Supplementen en thee met Sint Janskruid of met gezondheidsclaims zoals producten met ginseng Naast deze medicamenten bepaalde voedingsmiddelen geldt er ook voor het gebruik van drugs en hormonen een absolute contra-indicatie. Zie bijlage IV

Medische geschiedenis

Het is van belang dat de diëtist zich op de hoogte stelt van het ziekteverloop en eventuele nevendiagnosen. Bij eventuele nevendiagnosen extra aandacht voor cardiovasculaire problemen, schildklierproblemen, leverziekten, nierziekten en diabetes mellitus.

Laboratoriumgegevens en lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek door de arts: - vooraf bepalen van de leverfuncties, nierfuncties, schildklier (TSH en T4), nuchter glucose. Daarnaast dient de hartfrequentie en bloeddruk 2x per dag liggend en staand gemeten te worden. Zwangerschap moet bij twijfel worden uitgesloten d.m.v. zwangerschapstest.

Behandeling

Voorafgaand aan de behandeling met een MAO-remmer moet de psychiater : Patiënt goed informeren (diëtist maakt hier deel van uit) Zonder voorafgaande informatie door de diëtist mag de patiënt volgens protocol niet starten met de medicatie. Somatische anamnese afnemen (arts)

DIËTISTISCHE GEGEVENS

Algemene anamnese Persoonsgegevens, verwijsgegevens en medische gegevens.

Externe factoren

Woon- of verblijfsomgeving, hygiënische omstandigheden en sociaal netwerk

Persoonlijke factoren

Concentratie; gemoedstoestand, informatiebehoefte, motivatie en verwachtingen van de patiënt, en misverstanden.

Dieetgeschiedenis (Eerdere) diëten voor andere aandoeningen (bijvoorbeeld voor ondergewicht of te hoog gewicht. Het gewichtsverloop is relevant.

Anamnese van klachten / stoornissen (aan voeding gerelateerd):



3

Voedingsanamnese

Dietary history methode voor analyse van

voedingsgewoonten Eetdagboek Achterhalen favoriete gerechten Met het oog op hygiëne: boodschappen doen en

maaltijdbereiding. Eten in weekeinden, bijzondere gelegenheden.

Voedingsstoffen

Hoeveelheid tyramine en eiwit, energie, alcohol en volwaardigheid voeding (volgens RGV).

Voedingsmiddelen

Aandacht moet vooral gericht worden op gebruik van ongepasteuriseerde melk en kaas en

rauwe/gerookte/gedroogde en gefermenteerde producten zoals vlees(waren) en

voedingsmiddelen rijk aan gistextract zoals marmite Voor een compleet overzicht van de voedingsadviezen zie Brochure Dieetadviezen bij het gebruik van niet-specifieke MAO-remmer

Antropometrische gegevens

Lengte, gewicht, BMI, gebruikelijk gewicht en gewichtsverloop.

Observatie Observatie welbevinden en gemoedstoestand van de patiënt

Diëtistische diagnose

De diëtist stelt de diëtistische diagnose aan de hand van de algemene anamnese, externe- en persoonlijke factoren, voedingsanamnese en antropometrische gegevens

DIEETBEHANDELPLAN

Doel Voorkomen hypertensieve crisis.

Kenmerken

Tyramine-beperking

Bij onvolwaardige voeding: gezonde voeding Bij orthostatische hypotensie: vochtinname 2 - 2,5 liter/dag en

verhoging zout inname (indien patiënt niet bekend is met hartfalen en hypertensie), kleine frequente maaltijden

Bij maagdarmklachten (diarree, obstipatie): dieetbehandeling volgens richtlijnen bij diarree en obstipatie.

Bij te hoog gewicht: Energiebeperking

Inhoud:



4

Eerste consult

Oriëntatiefase: medische- en dieetgeschiedenis, klachten Naam, doel, principe dieet/ voedingsadvies Uitleg kenmerken dieetbehandeling in relatie tot de niet-selectieve

MAO-remmer, tyramine en bloeddruk. Voedingsanamnese Advies voor dagelijkse toepassing dieet op gewoonten van de

patiënt. schriftelijke informatie brochure tyraminebeperkt dieet

Vervolgconsulten

Evaluatie tyramine-beperking Opheffen van knelpunten in de voeding Evaluatie klachten en voedingstoestand Gewichtscontrole (indien nodig) Begeleiding bij gedragsverandering en gedragsbehoud.

Laatste consult

Eventuele (knel)punten uit eerdere consulten Evaluatie en advisering voor de lange termijn Mogelijkheid bieden voor vragen via e-mail of telefoon

Duur en intensiteit Zorgniveau I: 6 CE = 3 uur benodigde behandeltijd per jaar (Artsenwijzer Diëtetiek).

Methodiek en materialen

Brochure Dieetadviezen bij gebruik niet-selectieve MAO-remmer’

(Parnassia Groep) Checklist bij dieetbehandeling bij gebruik van niet-selectieve MAO-

remmer Brochure voor cliënt over gezonde voeding

Overig DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland). Patiëntenverenigingen

Geraadpleegde literatuur

Zie toelichting.

Richtlijn 2009, evaluatie uiterlijk na vijf jaar



5

Dieetbehandelingsrichtlijn bij gebruik van een niet-selectieve MAO-remmer bij depressie Doelgroep Depressieve patiënten die starten met het gebruik van een niet-selectieve MAO-

remmer. Hieronder worden fenelzine (Nardil ®) en tranylcipromine (Parnate ®) en Tracydal ® verstaan. (Para)medische gegevens Ziektebeeld Depressie Inleiding Een depressie is een stemmingsstoornis en behoort tot de psychiatrische ziektebeelden. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen somberheid, een depressieve stemming en een depressie. Somberheid duidt een normale toestand aan, want een gedrukte stemming na een tegenslag is normaal. Een depressieve stemming is daarentegen een niet normale stemmingsdaling die niet in verhouding staat tot de omstandigheden. Met andere woorden: de stemmingsdaling duurt te lang, is te ernstig, te weinig veranderbaar en er kan herhaling plaatsvinden zonder een aanwijsbare reden. Een depressie is dus een patroon van symptomen, waarbij iemand, voor de duur van tenminste twee weken, (bijna) dagelijks een gevoel van neerslachtigheid heeft en bijna geen energie of belangstelling heeft voor wat dan ook. Een depressie vergroot de kans op voortijdig overlijden. Mensen met een depressie lopen ongeveer tweemaal zoveel kans om eerder te overlijden dan andere mensen. De reden is niet precies bekend. Wel wijzen de vermoedens richting de neiging tot suïcide, ongezonde leefstijl, meer ongevallen, verminderde motivatie voor herstel en het slecht opvolgen van de medicatie-adviezen (Cuijpers, Smit, 2002). Vanwege het feit dat een depressie dus op allerlei vlakken de kwaliteit van leven doet afnemen is een goede behandeling van zeer groot belang.

Medische diagnose

Over het algemeen kent het stellen van de diagnose ‘depressie’ globaal drie fasen:

1) Het proces voor het stellen van een diagnose begint meestal met een vermoeden van een depressie. Dit vermoeden kan ontstaan bij de behandelaar, in de meeste gevallen de huisarts, door een opmerking van de patiënt of een globale indruk van het gedrag. Ook kan het zijn dat de persoon zelf vermoedt last te hebben van een depressie. Voordat hulp of behandeling ontvangen kan worden, is het eerst nodig een juiste diagnose te stellen.

2) Het vermoeden van een depressie wordt vervolgens getoetst door de klachten uit te vragen. Het is belangrijk dat de patiënt allereerst zijn eigen verhaal vertelt. Vervolgens zal de behandelaar hierop doorvragen. Voor deze tweede fase van de diagnostiek bestaan gestandaardiseerde diagnostische interviews, waarmee bij psychiatrische stoornissen bepaald kan worden welke diagnose bij iemand



6

gesteld kan worden. Voor het stellen van de diagnose ‘depressie’ wordt in de meeste gevallen gebruik gemaakt van het classificatiesysteem DSM-IV-TR (2006) ‘criteria depressieve episode’. Zie Bijlage II

3) Wanneer de diagnose depressie eenmaal is gesteld, kan vervolgens worden gekeken naar de ernst van de depressie. Ook voor deze derde fase staan de hulpverlener verschillende hulpmiddelen - interviews, testen, observatieschalen en vragenlijsten - ter beschikking.

Voor de beschrijving van de diagnostiek en voor de beoordeling van de hulpmiddelen is dit onderscheid in fasen verhelderend. Vaak lopen deze fasen door elkaar. Ook wordt er in de praktijk geregeld een fase overgeslagen. Oorzaken Een depressie heeft over het algemeen niet één duidelijke oorzaak, maar ontstaat vaak door een combinatie van een aantal risicofactoren: Biologische factor: erfelijkheid Sociale factor: bepaalde levensgebeurtenissen Psychische factor: persoonlijkheidskenmerken Gezondheidstoestand: lichamelijke ziekten Omgeving: sociale relaties en gezinssituatie Misbruik van alcohol en/of drugs (cocaïne, amfetamine) Vrouwelijk geslacht (2x zo groot risico) Leeftijd (25 – 45 jaar)

Kinderen van ouders met een depressie hebben bijna driemaal zoveel kans om zelf

de stoornis te krijgen als kinderen van ouders zonder depressie. Traumatische jeugdervaringen, waaronder mishandeling en emotionele verwaarlozing, verhogen later de kwetsbaarheid voor psychische stoornissen, zoals depressie. Dit is onder andere het geval bij vluchtelingen. Ook vergroot het verlies van werk, relaties en geliefden het risico op een depressie. Depressie komt meer dan gemiddeld voor bij mensen met een zekere ongeremdheid, geringe zelfwaardering, neurotische persoonlijkheid, hoge gevoeligheid, gewoonte om tegenslag en kritiek onderdeel van het innerlijk te maken door te overdrijven, vermijding, zelfverwijt en schuldgevoelens en bij mensen met een homoseksuele voorkeur. Hormonale afwijkingen door aandoeningen aan de schildklier of de bijnier kunnen ook leiden tot een depressie. Andersom kan depressie ook leiden tot hormonale afwijkingen. Depressie komt meer dan gemiddeld voor bij mensen met een andere psychische stoornis. Ook mensen met bepaalde ziekteprocessen zoals kanker, CVA, dementie, ziekte van Parkinson en sommige medicijnen hebben een verhoogd risico op depressie. Depressie komt vaker voor bij mensen (met name mannen) die weinig sociale steun krijgen, zoals alleenstaanden en gescheiden mensen. Ook armoede vergroot het risico op depressie. Andere groepen met een verhoogd risico op depressie zijn gedetineerden, laag opgeleiden, inwoners van grote steden, mensen die zorgen voor een partner met dementie of Parkinson en ouderen die lang verblijven in een verpleeghuis (Schoemaker & Spijker, 2005). Complicaties onbehandelde depressie



7

Wanneer een depressie niet behandeld wordt door middel van antidepressiva, professionele hulp zoals o.a. (interpersoonlijke) psychotherapie, gesprekken, activiteiten in een groep zoals: wandelgroep, muziektherapie en slaaptraining heeft de patiënt meer kans op de volgende complicaties: Negatieve invloed op functioneren en levenskwaliteit Verhoogd risico suïcidepoging Slechter herstel na ziekte Verhoogde kans op complicaties bij diabetes mellitus Meer problemen tijdens en na de zwangerschap Verhoogde kans ondervoeding bij ouderen

Vaak wordt ‘depressie’ zelf als complicatie gezien van bepaalde ziektebeelden. Klachten / symptomen Een depressie heeft grote invloed op het dagelijks functioneren en het welbevinden van de patiënt, de kwaliteit van leven gaat achteruit. In de DSM-IV-TR worden de belangrijkste klachten/symptomen omschreven Zie bijlage II. Daarnaast is het vanzelfsprekend dat een depressie ook grote gevolgen heeft voor de naaste omgeving en de maatschappij. Een depressie kan zich op veel verschillende manieren uiten. Het aantal en de aard van de symptomen kan van persoon tot persoon verschillen. Depressieve patiënten voelen zich ’s ochtends vaak slechter dan in de avond, omdat ze opzien tegen elke nieuwe dag. Vaak gaat een depressie gepaard met diverse lichamelijke klachten en pessimistische manier van denken. De patiënt kan last hebben van klachten als slaapstoornissen, gewichtstoename of -afname, lusteloosheid, angst, gespannenheid, energie- en interesseverlies, verminderd zelfgevoel, schuldgevoelens, verminderde concentratie, besluiteloosheid, dwanggedachten, psychotische verschijnselen, verminderde seksuele gevoelens, veel of juist niet kunnen huilen, gevoelens van hopeloos- en hulpeloosheid, het leven zin- of doelloos vinden of verwaarlozing van zichzelf, het huis of sociale contacten. Hieronder zijn de symptomen/klachten uitgelicht die een relatie leggen met gewichtsverandering. • Gewichtsafname

In de meeste gevallen is er bij een depressie sprake van een verminderde eetlust. Dat kan soms zo erg zijn dat de patiënt van het eten walgt. Een droge mond, sufheid, moeheid, gespannenheid en weinig tot geen lichaamsbeweging kunnen hierbij een rol spelen. Doordat er zo weinig gegeten wordt, kan het gewichtsverlies zeer snel gaan, zodat er een schrikbarende gewichtsdaling met grote kans op ondervoeding kan ontstaan. Door deze vermagering kunnen depressieve patiënten er (nog) zieker uit gaan zien.

• Gewichtstoename Het omgekeerde is echter ook mogelijk. Geregeld hebben depressieve

patiënten juist een onbedwingbare behoefte om veel te eten om hun onlustgevoelens te onderdrukken. Dit gebeurt meestal in de vorm van eetbuien. Een eetbui wordt gedefinieerd als een extreem grote hoeveelheid voedsel eten in een korte tijd (gewoonlijk binnen twee uur). Een eetbui wordt gedefinieerd als eten, dat (subjectief) ervaren wordt als ongecontroleerd en



8

stresserend. Het draait met name om chocolade en zoete producten. Door de consumptie van zoete voedingsmiddelen wordt serotonine aangemaakt, een neurotransmitter die een positief effect heeft op onze stemming, slaap, concentratie, eetlust, pijnperceptie en seksuele activiteit. Chocolade bevat een groot aantal psychologisch actieve stoffen, waaronder polyfenolen. Deze zorgen ervoor dat er extra serotonine wordt aangemaakt, waardoor de stemming positief wordt beïnvloed.

• Energie- en interesseverlies

Mensen met een depressie hebben minder of zelfs helemaal geen belangstelling meer voor de dagelijkse bezigheden (werk en hobby’s). De behoefte aan contact met vrienden en familie is ook sterk verminderd of verdwenen. Veel depressieve patiënten geven aan “op” te zijn. De neiging om te blijven zitten of weer naar bed te gaan is dan erg groot. Door deze lichamelijke inactiviteit is de kans op gewichtstoename ook verhoogd.

Medische behandeling, doel van de behandeling en werking van de niet-

selectieve MAO-remmer doel Behandeling met een niet-selectieve MAO-remmer is erop gericht de

stemmingsstoornis te normaliseren of nadat herstel bereikt is eventuele stemmingsschommelingen in de

toekomst te voorkomen. Behandeling vindt bij voorkeur plaats in een multidisciplinair team (huisarts, psychiater, apotheker, diëtist). Verwijzing naar een diëtist vindt plaats voorafgaande aan de instelfase bij de start van de niet-selectieve MAO-remmer. Inleiding MAO-remmers (MAO is een afkorting voor monoamine oxidase) werden in het jaar 1953 bij toeval ontdekt. Men was in die tijd op zoek naar een nieuw middel voor de behandeling van de ziekte tuberculose. Er werd onderzoek gedaan naar twee medicamenten, isoniazide en iproniazide. Dit laatste middel bleek sommige patiënten sterk te activeren en op te beuren. Dit positieve effect op de gemoedstoestand kon onmogelijk enkel toegeschreven worden aan de verbetering van het tuberculoseproces. Dit leidde in de psychiatrie tot specifiek onderzoek naar het middel iproniazide en tot de ontdekking van de antidepressieve kwaliteiten. Het middel werd na enige tijd van de markt gehaald vanwege het toxische effect op de lever. Andere MAO-remmers werden vervolgens met succes ontwikkeld. In de jaren 60 werden MAO-remmers op beperkte schaal in Nederland voorgeschreven. Vanwege ernstige bijwerkingen, zoals plotselinge bloeddrukstijging en hersenbloedingen met de dood als gevolg, werden deze middelen uit de handel genomen. Toen echter bleek dat de bloeddrukstijging veroorzaakt werd door gelijktijdig gebruik van voedsel met een hoog tyraminegehalte, konden de MAO-remmers weer worden voorgeschreven, wel in combinatie met een tyraminebeperkt dieet. In Nederland zijn deze medicijnen echter tot op de dag van vandaag niet opnieuw geregistreerd als geneesmiddel vanwege de kans op interacties en bijwerkingen. Ze worden alleen door de apotheek afgegeven als het recept gepaard gaat met een artsenverklaring. Deze is nodig voor de importeur voor het verkrijgen van toestemming tot invoer van een ongeregistreerd geneesmiddel.



9

Niet-selectieve MAO-remmers worden ook wel klassieke MAO-remmers, irreversibele MAO-remmers of MAO-inhibitors genoemd. Het middel wordt aangeraden als tweede stap, nadat eerst een klassiek (o.a. TCA’s*) of modern antidepressivum (o.a. SSRI’s** en RIMA’s***) is geprobeerd. Ze worden dus voorgeschreven als de patiënt onvoldoende reageert op behandeling met andere antidepressiva. * Afkorting voor tricyclische antidepressiva. Behoort tot de groep klassieke antidepressiva ** Engelse afkorting voor serotonine heropname remmer. Behoort tot de groep moderne antidepressiva *** Afkorting voor reversibele monoamine oxidase remmer. Behoort tot de groep moderne antidepressiva Voordat gesproken kan worden van therapieresistentie voor de klassieke en moderne antidepressiva moet worden nagegaan of: • de medicijnen (juist) worden ingenomen; • de diagnose depressie juist gesteld is; • andere lichamelijke aandoeningen uitgesloten zijn; • medicijnen of drugs als oorzaak uitgesloten zijn; • de dosis niet te laag is; • de duur van de behandeling lang genoeg is geweest.

Naast een therapieresistente depressie als indicatie worden niet-selectieve MAO-remmers nog geïndiceerd bij: − een depressie met atypische kenmerken; een atypische depressie heeft

kenmerken tegenovergesteld aan een normale/typische depressie. Zie bijlage I − een depressieve episode van een bipolaire stoornis; een stoornis die wordt

gekenmerkt door wisselende stemmingen, dan weer manisch, dan weer depressief. De manische periode is de tegenpool van een depressieve periode, vandaar de term bipolair. Zie bijlage II

− angststoornissen/sociale fobie bij resistentie voor andere medicatie. Dit heeft betrekking op hardnekkige angst voor één of meer situaties waarin de betrokken persoon is blootgesteld aan de mogelijk kritische beoordeling door anderen, en waarin hij bang is zich belachelijk te maken. Zie bijlage III

Werking niet-selectieve MAO-remmers Circa tien miljard zenuwcellen dragen informatie op elkaar over via neurotransmitters, zoals acetylcholine, dopamine, histamine, noradrenaline en serotonine. Neurotransmitters worden door een zenuwcel uitgescheiden in een microscopisch kleine ruimte tussen de twee zenuwuiteinden. Deze neurotransmitters binden zich vervolgens tijdelijk aan een receptor van de volgende zenuwcel, aan wie de ‘informatie’ wordt doorgegeven. Tenslotte worden de neurotransmitters afgevoerd en opgeruimd via afbraak door de enzymen monoamine oxidase A en B, heropname in de zenuwcel van oorsprong en opname in steuncellen. Monoamine oxidase is een verzamelnaam voor een groep enzymen die verantwoordelijk is voor de afbraak van monoaminen in het lichaam. Deze monoaminen zijn deels betrokken bij lichaamsprocessen die met de stemming te maken hebben en zorgen doorgaans voor een prettig, helder en energiek gevoel. Er zijn twee soorten monoaminen oxidase, namelijk MAO-A en MAO-B. Dopamine en tyramine worden door beide MAO’s afgebroken. MAO-A breekt voornamelijk serotonine, noradrenaline en adrenaline af. Het is aanwezig in de hersenen (25%),



10

lever, dunne darm en bepaalde zenuwcellen. MAO-B is vooral aanwezig in de hersenen (75%), bloedplaatjes en ander weefsel. MAO-B-remmers, bijvoorbeeld selegiline (Eldepryl ®) en rasagilline (Azilect®), worden steeds vaker voorgeschreven aan patiënten met de ziekte van Parkinson. Deze remmen de afbraak van dopamine in de hersenen, waardoor de hoeveelheid dopamine wordt verhoogd en de Parkinson symptomen afnemen. Niet-selectieve MAO-remmers remmen de enzymen monoamine oxidase A en B, waardoor de afbraak van de neurotransmitters wordt verhinderd en de hoeveelheid neurotransmitters dus toeneemt. Hierdoor blijven de stoffen langer in de hersenen aanwezig en werkzaam. Het antidepressieve effect berust op een toename van vooral de neurotransmitters serotonine en noradrenaline. De niet-selectieve MAO-remmers hebben in tegenstelling tot de selectieve MAO-remmers één groot nadeel; ze zijn onomkeerbaar (irreversibel). Dat wil zeggen dat ze niet vanzelf weer van het enzym afgaan en dat pas na een aantal dagen het gehalte weer op het normale peil is. Dit is gevaarlijk, omdat tyramine ook door MAO’s wordt afgebroken. De hoeveelheid tyramine in het bloed stapelt zich op, waardoor ernstige bijwerkingen kunnen optreden. De dieetbehandeling met een tyraminebeperkt dieet is er op gericht om bijwerkingen van een niet selectieve MAO-remmer te voorkomen, Een uitgebreide uitleg over tyramine wordt gegeven onder “beoordeling voeding”. Complicaties/ bijwerkingen De bijwerkingen van de niet-selectieve MAO-remmers en de mate hiervan verschillen per individu, maar zijn in de meeste gevallen het sterkst in de eerste weken van de behandeling. Meestal verminderen of verdwijnen de bijwerkingen als de patiënt gewend is geraakt aan het middel. o De meest ernstige en mogelijk levensbedreigende bijwerking:

Hypertensieve crisis. Dit is een ernstige acute bloeddrukstijging (systolische bloeddruk >220 mmHg, diastolisch >130 mmHg) die kan optreden als er tyraminerijk voedsel wordt gegeten. De belangrijkste symptomen zijn: kortademigheid, bewustzijnsstoornissen, visusstoornissen . De “alarm”symptomen van deze crisis zijn: pijn op de borst, hartkloppingen, hevige hoofdpijn, stijve nek, transpireren, “motorische”onrust, abdominale pijn, misselijkheid en braken. Er is een groot verschil in gevoeligheid tussen patiënten in de mate waarin deze bijwerking voorkomt. Er zijn in het verleden dodelijke gevallen beschreven, maar niet meer sinds bekend werd dat een tyraminebeperkt dieet noodzakelijk was is. Vele jaren werden er zeer strenge dieetvoorschriften gehanteerd, ten onrechte. De concentratie van tyramine in veel voorheen verboden voedingsmiddelen bleek mee te vallen. Het is verstandig om geen onnodige restricties op te leggen, omdat dit de therapietrouw verhoogt. Wanneer de patiënt zich aan het tyraminebeperkte dieet houdt, is de kans op bijwerkingen zeer klein. In sommige gevallen kan de bloeddruk licht stijgen. Deze hypertensie houdt geen verband met een te hoge inname van tyramine.

o De meest voorkomende bijwerking:

Orthostatische hypotensie. Dit is een vrij plotselinge bloeddrukdaling (systolische bloeddrukdaling van >20 mmHg, diastolische daling van >10 mmHg) bij snel opstaan uit een zittende of liggende houding als gevolg van het



11

zakken van het bloed naar de onderste delen van het lichaam. Hierdoor wordt de patiënt duizelig of kan zwart voor de ogen gaan zien. Mensen met tevens hartfalen kunnen hier meer last van hebben. Als de patiënt zich duizelig voelt is het verstandig langzaam op te staan uit bed of van een stoel. De niet-selectieve MAO-remmer dient de eerste paar keer 's avonds ingenomen worden op de rand van het bed, zodat de patiënt bij duizeligheid kan gaan liggen. Als de patiënt na enkele weken nog steeds last heeft van duizeligheid, moet de behandelaar geraadpleegd worden.

o Regelmatig voorkomende bijwerkingen: − Moeite om in of door te slapen; − Seksuele stoornissen, zoals minder zin in vrijen, moeilijke erectie en te late

zaadlozing. Deze bijwerkingen gaan over als de patiënt met de niet-selectieve MAO-remmer stopt. De behandelaar moet hierover geraadpleegd worden;

− Droge mond. Hierdoor kunnen zich eerder gaatjes in het gebit ontwikkelen. Daarom moet er extra goed gepoetst en geflost worden als de patiënt opmerkt last te hebben van een droge mond. De tandarts kan het gebit eventueel vaker controleren;

− Maagdarmklachten, zoals misselijkheid en diarree of obstipatie. Dit gaat meestal binnen enkele dagen over, als de patiënt gewend is geraakt aan de niet-selectieve MAO-remmer. De patiënt heeft minder last van deze bijwerkingen als het medicijn met wat voedsel ingenomen wordt;

− Sufheid, slaperigheid, een verminderd reactievermogen en wazig zien. Dit is vooral lastig bij activiteiten waarbij de oplettendheid van de patiënt erg nodig is, zoals autorijden, het beklimmen van een ladder of het bewaken van processen op het werk. Het is onverstandig risicovolle activiteiten te ondernemen in de eerste twee weken van de behandeling. De patiënt moet dan nog aan het medicijn wennen. Daarna kan er gekeken worden hoe er op het medicijn gereageerd wordt Als de bijwerkingen blijven optreden kan de psychiater besluiten het gebruik van het medicijn te staken.

− Lichte hoofdpijn; − Pijn in de gewrichten van handen en voeten, − Huiduitslag en jeuk; − Na enkele maanden: gewichtstoename. De patiënt moet daarom bij

ongewenste gewichtstoename goed letten op de energie-inname. De diëtist kan in zo’n geval veel betekenen.

− Verwardheid, onrust en angst. Vooral mensen die voorafgaand aan de start van de niet-selectieve MAO-remmer al snel verward zijn of die lijden aan manische depressiviteit zijn hier gevoelig voor;

− Moeite met urinelozing. Dit is vooral van belang als de patiënt al moeite met plassen heeft door een vergrootte prostaat. De behandelaar moet geraadpleegd worden. Mogelijk is een ander medicijn geschikter voor de patiënt;

− Bij mensen met epilepsie kan een aanval worden uitgelokt. Hierover moet overlegd worden met de behandelaar.

o Zelden voorkomende bijwerkingen:

− Pijn op de borst. Lijdt de patiënt aan arteriosclerose dan kan pijn op de borst bij inspanning onopgemerkt blijven, terwijl er wel schade aan het hart optreedt door zuurstoftekort. De behandelaar moet geraadpleegd worden als de patiënt lijdt aan angina pectoris;

− Leverbeschadiging; − Icterus; − Hallucinaties;



12

− Afwijkingen in samenstelling van het bloed − Oedeem, − Toegenomen spiertonus − Serotonerg syndroom. Deze bijwerking is als het ware een vergiftiging met

serotonine door gebruik van medicijnen die de serotoninespiegel verhogen, zoals fenelzine en tranylcypromine. Gekenmerkt door o.a. verwardheid, koorts, zweten, beven, hyperactiviteit en/of diarree en zelfs coma.

De behandelaar moet geraadpleegd worden als de patiënt last heeft van één van de

bovengenoemde bijwerkingen, of als er andere bijwerkingen ervaren worden, waar de patiënt zich zorgen over maakt (KNMP, 2007).

Contra-indicaties en interacties Diverse medicamenten kunnen een interactie geven en zijn daarom tijdens het gebruik van een niet-selectieve MAO-remmer absoluut (strikt verboden), dan wel relatief gecontra-indiceerd. Een relatieve contra-indicatie houdt in dat er extra voorzichtigheid bij geboden moet zijn. Er moet om deze reden extra aandacht besteed worden aan het gebruik van SSRI´s (moderne antidepressiva), pijnstillers, antihypertensiva, sympaticomimetica (middel met opwekkende werking op het autonome zenuwstelsel), Levodopa, middelen tegen verkoudheid en hoestdranken, KNO- medicatie bij neusaandoeningen. Naast deze medicamenten geldt er ook voor het gebruik van drugs en hormonen een absolute contra-indicatie, alsook voor vitaminepreparaten waarin > 100 % van de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) en voor reformartikelen zoals ginseng en thee met Sint Janskruid en thee met andere toevoegingen zoals zoethout,(zie Bijlage V) Bijlage IV verwijst naar de interacties en contra-indicaties, inclusief korte toelichting (Birkenhäger, Blom, Nolen, e.a. 2008 & KNMP, 2007). Medische geschiedenis Het is van belang dat de diëtist zich op de hoogte stelt van het ziekteverloop en eventuele nevendiagnosen. Bij eventuele nevendiagnosen is extra aandacht voor cardiovasculaire problemen, schildklierproblemen, leverziekten, nierziekten en

diabetes mellitus nodig. De voor de diëtistische behandeling relevante medicijnen voor en tijdens het instellen op de niet selectieve MAO-remmer dienen te worden nagegaan in verband met de samenhang tussen dieet en medicatie en om het effect van het tyraminebeperkte dieet beter te kunnen beoordelen. Laboratoriumgegevens en lichamelijk onderzoek Voordat gestart wordt met een niet-selectieve MAO-remmer dienen vooraf nierfuncties , schildklierfuncties (TSH en T4) en bloedglucosewaarden (nuchter) door de arts. aangevraagd te worden. Daarnaast dient de hartfrequentie en bloeddruk 3x per dag liggend (na 1, 3 en 5 min.) en zittend (na 1,3 en 5 min.) gemeten te worden. Dit in verband met mogelijke orthostatische hypotensie. Het is belangrijk dat er bij twijfel een zwangerschapstest wordt uitgevoerd. Over het



13

gebruik van niet-selectieve MAO-remmers tijdens de zwangerschap bij de mens is og te weinig bekend en daarom is zwangerschap een contra-indicatie. Bij zwangere muizen veroorzaakte fenelzine een vermindering van de levensvatbare jongen per muis. Ook is het van belang zekerheid te hebben omtrent eventueel het geven van borstvoeding. Beide niet-selectieve MAO-remmers gaan over in de moedermelk. Onduidelijk is wat hiervan de consequenties zijn. Om deze reden wordt borstvoeding afgeraden (Dodd, Buist, Norman, 2000 & KNMP, 2007). Behandeling De patiënt dient uitgebreid door de behandelaar mondeling en schriftelijk geïnformeerd te worden over het gebruik en de risico’s van de voorgeschreven niet-selectieve MAO-remmer. De behandeling met een niet-selectieve MAO-remmer is erop gericht de symptomen/klachten van de depressie terug te dringen, waardoor deze klachten bij het aanslaan van de medicatie naar verwachting (vrijwel) geen rol meer spelen tijdens de dieetbehandeling. De aandacht van de diëtist moet dan ook met name komen te liggen bij de mogelijke bijwerkingen van Nardil ® Tracydal ® of Parnate ® die een relatie hebben met voeding. Deze worden verderop in de richtlijn besproken. Startfase In het algemeen wordt gestart met 10 mg tranylcypromine of 15 mg fenelzine. Dit is een vastgestelde dosis om te testen hoe het lichaam van de patiënt reageert op de medicatie. Indien er geen ernstige bijwerkingen optreden, wordt de dosis verhoogd naar een standaard van 40 mg tranylcypromine of 60 mg fenelzine. Bij onvoldoende werking kan men tot maximaal 100 mg tranylcypromine of 90 mg fenelzine verhogen. Hogere doseringen zijn alleen klinisch mogelijk. Er is een voorkeur om een langzaam opbouwschema te kiezen, bijvoorbeeld één tablet omhoog per drie of vier dagen. De bloeddruk moet gedurende de instelfase drie keer per week tweemaal daags liggend en staand gecontroleerd worden. Als de patiënt dit zelf wil doen, wordt gevraagd dit op een lijst bij te houden. Duur van de behandeling Omdat niet-selectieve MAO-remmers met name gegeven worden bij therapieresistente depressies zal het over het algemeen langer duren voordat er een effect optreedt. Het effect kan twee tot zes weken op zich laten wachten. Bij de toepassing bij angststoornissen kan het wel tot twaalf weken duren voordat er effect optreedt. Als de bijwerkingen het toelaten wordt er geadviseerd om ook bij depressie minimaal tien weken te wachten voordat er besloten wordt dat het middel daadwerkelijk geen resultaat heeft. Bij een positief effect moet het middel minimaal zes maanden gebruikt worden ter voorkoming van het terugkomen van de depressiviteit. Onderhoudsfase Over het algemeen wordt dezelfde dosering aangehouden als waarmee herstel bereikt is. Indien de bijwerkingen aanhouden en voldoende ernstig zijn om het risico van terugval te nemen, kan er geprobeerd worden de dosering na verloop van tijd te verminderen. Dit moet geleidelijk gebeuren. De bloeddruk hoeft alleen nog tijdens controlebezoeken gecontroleerd te worden en bij het plotseling optreden van bijwerkingen. In de praktijk wordt de onderhoudsbehandeling langdurig voortgezet, gedurende vele jaren.



14

Stoppen Wanneer met de behandeling gestopt wordt, wordt geadviseerd dit geleidelijk te doen. Bij dringende noodzaak, bijvoorbeeld een operatie of zwangerschap, wordt er met 20 mg per week of 10 mg per drie of vier dagen afgebouwd. Zodra men wil weten of de patiënt zonder kan is dit 20 mg per maand. Zes weken na het stoppen is de MAO-activiteit op het oorspronkelijke niveau. Twee weken na het stoppen is er weer voldoende MAO-activiteit terug, zodat het tyraminebeperkte dieet niet langer nodig is (Birkenhäger, Blom, Nolen, e.a. 2008). Diëtistische gegevens Inleiding De diëtist wordt protocollair in consult gevraagd (landelijk verplicht i.v.m.niet geregistreerd medicijn) voordat een patiënt ingesteld wordt op een niet-selectieve MAO-remmer. Het komt regelmatig voor dat er sprake is van meerdere verwijsdiagnosen of nevendiagnosen, met name: te hoog gewicht bij gebruik van een niet-selectieve MAO-remmer samen met diabetes mellitus en/of hypertensie en/of verhoogd cholesterol/HDL-ratio. Bij te hoog gewicht, diabetes mellitus en/of hypertensie en/of verhoogd cholesterol/HDL-ratio kan verwezen worden naar de desbetreffende dieetbehandelingsrichtlijnen en de Artsenwijzer Diëtetiek. Algemene anamnese Persoonsgegevens, verwijsgegevens (o.a. diagnose) en medische gegevens (o.a. eventuele nevendiagnosen). Externe factoren Tijdens het instellen op een niet-selectieve MAO-remmer kan de patiënt tijdelijk in en instelling verblijven waar andere voedingsmiddelen worden gebruikt dan thuis. Voor de diëtist is het van groot belang om de woon- of verblijfsituatie van de patiënt na te gaan en de ondersteuning door de omgeving bij het dieet. Tevens is het goed om na te vragen hoe het staat met de kennis ten aanzien van voeding en hygiëne bij anderen dan de patiënt vanwege het doen en bewaren van boodschappen (letten op de THT-datum) en bereiding van maaltijden. Persoonlijke factoren Het is voor de diëtist bij iedere patiënt een noodzaak om de hulpvraag te achterhalen, zodat er aangesloten kan worden op de behoeften en wensen van de patiënt. Het is belangrijk om bij aanvang van het gesprek te informeren naar de stemming/welbevinden, de gewenste informatie en de motivatie van de patiënt zodat gezamenlijk de dieetbehandeling bepaald kan worden. De dieetbehandeling afstemmen op de persoonlijke situatie vergroot de therapietrouw. Het dieet moet duidelijk worden uitgelegd en indien nodig nogmaals, eventueel met een familielid erbij of met degene in het gezin die kookt.



15

Dieetgeschiedenis Het kan zijn dat er sprake is van eventuele (eerdere) diëten voor andere aandoeningen (bijvoorbeeld voor ondergewicht of te hoog gewicht. Het gewichtsverloop is relevant. Anamnese van klachten / stoornissen (aan voeding gerelateerd) Eventuele bijwerkingen van de medicatie nagaan die van invloed zijn op de voedingsgewoonten of hiermee in relatie staan. Tot de mogelijkheden behoren: • Hypertensieve crisis • Gewichtstoename • Ongewenst gewichtsverlies. In deze richtlijn wordt dit aspect niet besproken,

aangezien een afname van het gewicht een symptoom is van het ziektebeeld ‘depressie’ zelf. Het behoort, voor zover bekend, niet tot de bijwerkingen van Nardil of Parnate. Indien bij de dieetbehandeling toch sprake is van een laag gewicht (BMI 18 – 19,9) of ondergewicht (BMI <18,5) geldt het voorschrift voor een energie- en/of eiwitverrijkt dieet.

• Orthostatische hypotensie • Maagdarmklachten (obstipatie, diarree).

Voedingsanamnese De voedingsanamnese geeft de diëtist een beeld van de samenstelling van de voeding, het voedingspatroon en de factoren (waaronder het klachtenpatroon) die hierop van invloed zijn. De verkregen gegevens worden gebruikt als basis voor het dieetadvies. − Voedingsgewoonten achterhalen door middel van de dietary history methode. − Het achterhalen van veel gegeten favoriete voedingsmiddelen is belangrijk. − De verantwoordelijkheid voor het doen van de boodschappen en het bereiden

van de maaltijden nagaan, indien de patiënt zich in de thuissituatie bevindt. Indien er sprake is van ingrijpende aanpassingen in de voedingsgewoonten of de verantwoordelijkheid van het koken ligt bij de partner, is een consult met patiënt en partner tezamen gewenst.

− De voedingsgewoonten navragen bij bijzondere gelegenheden, zoals feesten verjaardagen is zinvol indien uit diëtistisch onderzoek is gebleken dat de patiënt hier geregeld mee te maken heeft.

− De voedingsgewoonten en het leefpatroon in de weekeinden kunnen anders zijn dan doordeweeks. Het gebruik van bepaalde eiwitrijke voedingsmiddelen en alcoholische dranken kan hoger zijn in de weekeinden en bij bijzondere gelegenheden. Het gebruik van groenten en fruit is dan vaak lager, terwijl deze juist onbeperkt zijn toegestaan in het tyraminebeperkte dieet (behalve zuurkool).

− Het laten bijhouden van een eetdagboek kan zinvol zijn wanneer er tijdens de dieetbehandeling, ondanks de gegeven adviezen, toch problemen of knelpunten ontstaan.

Zonodig aandacht besteden aan mogelijk gebruik van dieetproducten, zoals (eiwitverrijkte) drinkvoedingen en consumptie van voedingsmiddelen/gerechten in fastfoodrestaurants .De aandacht moet hierbij gericht worden op eiwit- en tyraminerijke varianten. Patiënten die de Nederlandse taal niet machtig zijn, dienen uitleg te krijgen via een



16

tolk (familielid of tolkenbureau). Het dieet moet goed begrepen kunnen worden, zodat de kans op therapietrouw wordt verhoogd en het risico op complicaties wordt verkleind. De diëtist moet goed doorvragen bij patiënten van buitenlandse afkomst indien zij specifieke voedingsmiddelen/gerechten uit land van herkomst gebruiken. Deze moeten in het dieetadvies vergeleken worden met vergelijkbare Nederlandse producten. Beoordeling voeding Informatie is nodig over de samenstelling van de huidige en de gebruikelijke voeding, met bijzondere aandacht voor: − Tyramine:

Uit het aminozuur tyrosine kan tyramine worden gevormd. Tyramine speelt een rol bij de regulatie van de bloeddruk en wordt afgebroken door het enzym monoamine oxidase. Als deze afbraak wordt geremd door een niet-selectieve MAO-remmer stijgt de hoeveelheid tyramine in het bloed, waardoor de bloedvaten gaan vernauwen. Het gevolg is een stijging van de bloeddruk. Als dit een zeer snelle stijging (hypertensieve crisis) betreft kan er een hersenbloeding optreden. Om deze bloeddrukstijging te voorkomen wordt een tyraminebeperkt dieet voorgeschreven. Tyramine komt van nature voor in de voeding en wordt onder invloed van bacteriën gevormd uit eiwitten in de voeding. Onder invloed van bacteriën wordt het aminozuur tyrosine uit deze producten omgezet in tyramine. Na orale toediening kan tyramine niet meer worden afgebroken worden in het maagdarmstelsel.

− Eiwit: Verse eiwitrijke producten bevatten weinig tyramine, maar naar mate producten langer bewaard worden neemt de hoeveelheid tyramine toe. Bij de bereiding van kaas, zuurkool en sojasaus worden bacteriën gebruikt voor het fermentatieproces. Het bederf wordt bewust in gang gezet en deze producten kunnen daarom aanzienlijke grote hoeveelheden tyramine bevatten. Producten die gedroogd, gerookt en in het zuur gelegd zijn, kunnen door hun lange houdbaarheid ook extra tyramine bevatten. Het is voor de patiënt dus van zeer groot belang een tyraminearme voeding te gebruiken. De aanbevolen hoeveelheid eiwit komt overeen met richtlijn goede voeding.

− Energie: Ter voorkoming van een ongewenste gewichtsverandering is aandacht voor energie bij de voedingsanamnese van belang. Door de depressie kan sprake zijn van zowel gewichtstoename als afname. Door het eerder gebruik van antidepressiva kan sprake zijn van verhoogde voedselinname door toename van de eetlust als bijwerking van de medicatie. Ook de MAO-remmer kan toename van de eetlust geven, maar gewichtsafname wordt eveneens gezien. Verbetering van de stemming speelt ook een rol bij gewichtstoename, wat ook gunstig kan zijn in geval van te laag gewicht.

− Alcohol: Een niet-selectieve MAO-remmer in combinatie met alcohol wordt in principe afgeraden, aangezien het sedatieve effect hierdoor kan worden versterkt. Enkel na overleg met de behandelaar kan er beperkt (alcoholvrij) bier, wijn of sterke drank genuttigd worden.

Verder is het belangrijk zonodig een inschatting/berekening te maken van de volwaardigheid van de voeding. Bij een depressieve stoornis wordt vaak een onvolwaardige voeding gebruikt, omdat de patiënt minder tijd en aandacht besteedt aan het bereiden en/of consumeren van een maaltijd.



17

Voedingsmiddelen Informeren naar gebruik van eiwitrijke producten, producten rijk aan tyramine en alcohol. De aandacht moet vooral gericht worden op gebruik van ongepasteuriseerde kaas(producten), oude en buitenlandse kaas, rauwe/gerookte/gedroogde vlees/vis/kip, zuurkool en overige gefermenteerde producten en bepaalde gistproducten. De volgende voedingsmiddelen zijn absoluut niet toegestaan in het tyraminebeperkte

dieet: • Kaas(producten):

Smelt- en smeerkaas, rookkaas, boerenkaas, buitenlandse kaas (Brie, Camembert, Emmenthaler, Gorgonzaler, Gruyère, Fèta, Mascarpone), oude overjarige Hollandse kaas, geitenkaas, schapenkaas, kaasproducten (kaaschips, kaaszoutjes, kaaskoekjes, kaasburgers, kaassoufflés).

• Vlees(vervangers), vis, kip en ei: Rauw vlees, rauwe vis, ongare kip, gerookte vis (paling, makreel en zalm), trassi, rookworst die niet fabrieksmatig is bereid.

• Sojaproducten en gefermenteerde sauzen: Vissaus, tamari, overige gefermenteerde Oosterse (vis)sauzen.

• Groenten: Zuurkool.

• (Alcoholische) dranken: Ongepasteuriseerde melk, chiantiwijn, champagne, kruidenthee (m.u.v. kamille, kaneel, pepermunt, rooibos, groene thee), thee met St. Janskruid of thee met gezondheidsclaim als goed voor bloeddruk, stofwisseling of stoelgang. Tapbier, witbier en zware bieren met een hoger alcoholpercentage zoals Belgisch bier, kloosterbier, bier met extra gist.

• Fruit: Bananenschil (deze wordt verder niet meer genoemd, aangezien dit product

nauwelijks wordt geconsumeerd door de Nederlandse bevolking). • Gistproducten:

Producten die pure gist bevatten (Marmite, Tartex), reformartikelen rijk aan gist (biergist, brooddrank).

• Eenpansgerechten en gekoelde/bevroren maaltijden: Eenpansgerechten, pizza en gekoelde/bevroren maaltijden die veel (>20 gram) kaas bevatten, oude of buitenlandse kaassoorten of salami.

• Reformartikelen als Ginseng producten, St. Janskruid, zuurdesembrood, vitaminesupplementen met een hogere dosering L-tryptofaan dan de ADH.

Met mate toegestaan zijn onder andere: • Soja sauzen (max. 1 eetlepel per dag) • Rode en witte wijn (max. 1-2 glazen per dag) • Gebotteld bier (max. 1-2 flesjes per dag)



18

Zie verder voor een compleet overzicht van de voedingsadviezen Brochure ‘Voedingsadviezen bij gebruik niet-selectieve MAO-remmer’ (Parnassia Groep). Antropometische gegevens Als criterium voor het gewicht wordt Body Mass Index (BMI) gebruikt. Van belang zijn de lengte, gewicht, BMI en het gewichtsverloop. In een enkel geval kan de patiënt last hebben van oedeem als bijwerking van de niet- selectieve MAO-remmer (Birkenhäger, Blom, Nolen, e.a, 2008). In dat geval is het lichaamsgewicht geen betrouwbare parameter voor het bepalen van de voedingstoestand. Het verdient dan de aanbeveling een tricepshuidplooimeting uit te voeren, aangezien oedeem weinig voorkomt in de bovenarm. Het geeft een

aanwijzing over de hoeveelheid vet in het lichaam. Observatie Oog voor het welbevinden (concentratie, mate van depressie, ontvankelijkheid voor nieuwe ervaringen en observeren van de patiënt. Deze 'klinische blik' kan door de diëtist als parameter worden gebruikt om de voedingstoestand enigszins in kaart te brengen. Dit kan waardevolle informatie opleveren, maar kennis en ervaring is vereist. Het is een subjectieve parameter. Onderstaand overzicht laat een aantal aandachtspunten zien met betrekking tot de klinische blik. Aandachtspunten klinische blik: • Uiterlijk van patiënt:. ingevallen of bol gelaat • Reactie: apathisch, moe, passief, geprikkeld • Handdruk: slap, stevig • Conditie huid: droog, schilferig, bleek, eventueel met blauwe plekken • Conditie haar: dof • Zieke indruk • Geen belangstelling voor de omgeving • Slechte aanspreekbaarheid

Afwijkingen van haar, gezicht, lippen, tong, ogen, nagels en huid zijn vaak te wijten aan een tekort aan mineralen, spoorelementen en/ of vitamines. Indien de klinische blik een verdenking van onvolwaardige voeding teweeg brengt, dient de diëtist aandacht te besteden aan volwaardige voeding (Richtlijnen Goede Voeding (RGV), Voedingscentrum). Diëtistische diagnose Het beroepsspecifieke oordeel van de diëtist, dat wordt gesteld na analyse van de verzamelde gegevens: medische diagnose nl. depressie welke behandeld wordt met een niet-selectieve MAO-remmer, emotionele beleving van de patiënt, gewichtstoename of –afname t.g.v. de niet-selectieve MAO-remmer, uitkomst van de voedingsanamnese in relatie tot tyraminerijke voedingsmiddelen, energie/eiwit/alcohol, kopen, bereiden en bewaren van voeding en externe factoren



19

zoals leefomstandigheden, kookfaciliteiten of persoonlijke factoren (zelfstandigheid, gemoedstoestand) Dieetbehandelplan Tyraminebeperkt dieet Doel Doel van de totale behandeling (multidisciplinair): Het normaliseren van de stemmingsstoornis. Daarmee wordt het algemeen welbevinden van de patiënt bevorderd. Hoofddoel van de behandeling door de diëtist: − Voorkomen hypertensieve crisis

Subdoelen die nodig zijn om hoofddoel te behalen: − Vergroten van inzicht in de gevolgen van het gebruik van niet-selectieve MAO-

remmer in relatie tot dieet; − Verhogen van kennis om het dieet in te passen in het dagelijks leven; − Verantwoordelijkheidsgevoel vergroten bij de patiënt voor eigen

voedingsgewoonten − Motiveren van de patiënt om de veranderde voedingsgewoonten voort te zetten

vanaf de start tot 10 dagen na het stoppen van het gebruik van een niet-selectieve MAO-remmer.

Dieetkenmerken • Tyraminebeperkt dieet

In de literatuur worden veel verschillende uitkomsten gegeven over de hoeveelheid tyramine in onderzochte producten. Dit kan met diverse factoren te maken hebben, waaronder het feit dat de analyses onder verschillende omstandigheden zijn uitgevoerd. Dit geeft een vertekend beeld van de werkelijke concentratie tyramine in het desbetreffende product. De volgende getallen komen geregeld naar voren in de wetenschappelijke literatuur: − Bij gebruik van niet-selectieve MAO-remmers wordt een daglimiet van 10 tot 25 mg tyramine gesteld, verdeeld over de gebruikelijke maaltijden. Als de hoeveelheid tyramine per dag boven deze waarden komt wordt de kans groter op het ontstaan van een hypertensieve crisis. − Bij gebruik van niet-selectieve MAO-remmers blijkt een inname van meer dan 6 mg tyramine per maaltijd een lichte stijging van de bloeddruk te geven (Marcason, 2005). In de praktijk wordt er nauwelijks gesproken over hoeveelheden tyramine per dag. De diëtist gaat uit van de dieetvoorschriften op basis van het overzicht ‘producten die onbeperkt gegeten/gedronken mogen worden’, ‘producten die beperkt gegeten/gedronken mogen worden’ en ‘producten die niet gegeten/gedronken mogen worden’. Zie bijlage V `Brochure voedingsadviezen bij gebruik niet-selectieve MAO-remmer (2009)’.



20

• Bij gewichtstoename waardoor te hoog gewicht dreigt te ontstaan: Energiebeperkt. De dieetkenmerken staan omschreven in de Artsenwijzer Diëtetiek ‘te hoog gewicht bij volwassenen’. Daarnaast wordt er verwezen naar de dieetbehandelingsrichtlijn bij overgewicht . Gewichtstoename kan ook veroorzaakt worden door oedeem bij patienten met hypertensie

• Bij onvolwaardige voeding: Richtlijnen Goede Voeding (Voedingscentrum, 2008).

• Bij orthostatische hypotensie: In de praktijk wordt geadviseerd om: − De vochtinname te vergroten tot 2 - 2,5 liter per dag (indien patiënt niet bekend is met hartfalen).

_ De zoutinname kan op advies van de behandelend arts worden verhoogd, tenzij patiënt bekend is met hartfalen .Kleine frequente maaltijden te nuttigen, zodat de bloeddruk door verplaatsing

van het bloed naar de darmen niet overmatig daalt. Deze voedingsadviezen kunnen, naast een aantal leefregels, bij sommige patiënten een duidelijk effect opleveren (Schatzberg, 2007).

• Bij maagdarmklachten (diarree en obstipatie): Hiervoor wordt geadviseerd de dieetbehandelingsrichtlijnen bij diarree (Elsevier) en bij obstipatie (Elsevier) te raadplegen. Daarnaast biedt de Artsenwijzer Diëtetiek ‘chronische obstipatie’ zonodig informatie.

Inhoud – opbouw van de dieetbehandeling De prioriteitstelling van doelen kan individueel verschillend zijn, waardoor ook de opbouw van de behandeling anders kan zijn. Tabel 1 geeft een algemene richtlijn. Tabel 1: Richtlijn opbouw van de dieetbehandeling

Consult

Inhoud van het consult

Eerste consult

• Oriëntatiefase: kennismaking, medische- en

dieetgeschiedenis, klachten • Naam, doel, principe dieetadvies • Uitleg kenmerken dieetbehandeling in relatie tot de niet-

selectieve MAO-remmer, tyramine en bloeddruk • Voedingsanamnese • Advies voor dagelijkse toepassing dieet, zoveel mogelijk

aansluitend aan de wensen/gewoonten van de patiënt. Waaronder tips en adviezen m.b.t. bereiden en bewaren van voedingsmiddelen

• Specifiek aandacht besteden aan eiwit- en tyraminerijke producten

• Meegeven schriftelijke informatie brochure tyraminebeperkt dieet

• Mogelijkheid bieden voor vervolgconsult, vragen via e-mail of telefoon.

Vervolgconsulten

• Informeren, adviseren en geven van feedback over het tyraminebeperkt dieetadvies



21

• Opheffen van knelpunten in de voeding • Evaluatie klachten en voedingstoestand • Gewichtscontrole (indien nodig) • Geven van feedback op gedragsverandering en

gedragsbehoud. • Mogelijkheid bieden voor een afsluitend gesprek/ laatste

consult, vragen via e-mail of telefoon

Laatste consult

• Eventuele (knel)punten uit eerdere consulten • Evaluatie en advisering voor de lange termijn • Mogelijkheid bieden voor vragen via e-mail of telefoon

Duur en intensiteit De duur van de dieetbehandeling en de frequentie van de consulten zijn afhankelijk van diverse factoren, met name: • De hulpvraag van de patiënt en de medische diagnose. Beschikt de patiënt

bijvoorbeeld wel of niet over kennis over voeding, is er sprake van een te hoog gewicht of andere nevendiagnosen, hoe groot is de brug tussen de huidige voedingsgewoonten en het dieetvoorschrift, knelpunten waar de patiënt tegenaan loopt.

• Het begripsvermogen van de patiënt. De wens en mogelijkheden van de patiënt om de eigen voedingsgewoonten te gebruiken) te veranderen en daar verantwoordelijkheid voor te dragen.

De Artsenwijzer Diëtetiek (2004) hanteert het volgende: Zorgniveau I: 6 CE = 3 uur benodigde behandeltijd per jaar.

CE staat voor consulteenheden. Er is een periodieke controle gewenst van 1 – 3 keer per jaar.

Jaarlijks max. 5 CE extra. Tabel 2 Richtlijn voor duur en intensiteit van de behandeling

Tijdsduur totale behandeling Afhankelijk van de bovengenoemde factoren

Aantal consulten totale behandeling

Afhankelijk van de bovengenoemde factoren. Over het algemeen 3 CE. Eventueel verlenging bij nevendiagnosen (bijv. te hoog gewicht)

Tijdsduur per consult

Afhankelijk van o.a. stemming, concentratievermogen, gezondheidstoestand. Over het algemeen geldt: Eerste consult 15 à 45 minuten Vervolgconsult(en) 10 à 15 minuten



22

Bij laatste consult de mogelijkheid bieden voor periodieke controle.

Methodieken en materialen Er kan gekozen worden voor individuele begeleiding. Tegenwoordig bieden diverse instellingen daarnaast de mogelijkheid van groepsbegeleiding. De voorkeur van de patiënt, de hulpvraag en de organisatorische mogelijkheden bepalen of er al dan niet voor groepsbegeleiding wordt gekozen. De patiënt dient schriftelijke en mondelinge informatie te ontvangen met betrekking tot het tyraminebeperkte dieet. Schriftelijke informatie is nodig, zodat de patiënt in staat wordt gesteld te variëren binnen zijn voedingspatroon. Daarnaast is informatie over de RGV belangrijk. Zonodig kan er gewerkt worden met een eetdagboek. Schriftelijke informatie: − Brochure ‘Voedingsadviezen bij gebruik niet-selectieve MAO-remmer (2009)’

Variëren binnen het dieet Bij de meeste diëten is het van belang voldoende variatiemogelijkheden te geven om het dieet goed vol te kunnen houden, ook op langere termijn. Een dieet met minder tyramine is over het algemeen genomen geen belastend dieet om te volgen. Er zijn veel voedingsmiddelen die de patiënt gewoon kan eten zonder dat er gevolgen aan verbonden zijn. De patiënt kan variëren op basis van de voedingsadviezen die gegeven worden in de brochure ‘Voedingsadviezen bij gebruik niet-selectieve MAO-remmer’, zie bijlage V. De patiënt kan gemakkelijk aan de hand van het overzicht rekening houden met het tyraminebeperkte dieet. Het overzicht is ingedeeld in de categorieën ‘wat u wel mag eten/drinken’, ‘wat u beperkt mag eten/drinken’ en ‘wat u niet mag eten/drinken’. Praktische tips In aansluiting op de behoefte van de patiënt en de dieetadviezen die verstrekt worden, kan de diëtist de patiënt diverse praktische adviezen geven. Tips met betrekking tot: − Bewaren van eiwitrijke producten, bijvoorbeeld: bereide producten snel

afkoelen, koelkast niet hoger dan 7 C˚ instellen, zo snel mogelijk invriezen. − Hygiëne, bijvoorbeeld: gebruik geen producten die aan bederf onderhevig zijn. − Aankopen gelet op houdbaarheidsdatum, bijvoorbeeld: alleen verse producten − kopen, boodschappen doen in een winkel met een grote omzet, voor de

uiterste houdbaarheidsdatum gebruiken. − Gezonde maaltijden en tussendoortjes. − Bereidingswijzen en recepten, bijvoorbeeld: maaltijden ontdooien (in koelkast

of magnetron) en bereiden volgens de instructies. Begeleiding bij gedragsverandering Bij het dieet bij gebruik van een niet-selectieve MAO-remmer is het van belang dat de voedingsadviezen ook in bijzondere omstandigheden zoals feesten, verjaardagen,



23

weekeinden, eten buiten de deur en vakanties worden nageleefd. Of hier veel aandacht aan besteed moet worden is afhankelijk van de patiënt. Belangrijk is of de patiënt in zulke omstandigheden anders of meer gaat eten, of het regelmatig voorkomt en of de patiënt vragen/problemen heeft. • Verjaardagen en feesten:

Adviezen kunnen gegeven worden met betrekking tot de productkeuze (bijvoorbeeld betreffende dranken, borrelhapjes, etc.). Bespreken hoe keuzes gemaakt kunnen worden; van tevoren rekening houden met en nadenken over wat er graag gegeten wordt, weten in hoeverre meegedaan kan worden, “nee” durven te zeggen. Zie Brochure ‘Voedingsadviezen bij gebruik niet-selectieve MAO-remmer (Parnassia Groep).

• Buiten de deur eten:

Er kunnen aandachtspunten worden besproken zoals suggesties voor menukeuze in de verschillende eetgelegenheden; hoe thuis van tevoren rekening kan worden gehouden met het eten buiten de deur, door op de website van het restaurant de menukaart tevoren te bestuderen en eventuele vragen via de mail te stellen. Vakantie in het buitenland: Informatie kan worden gegeven over de eet- en drinkgewoonten in het land van bestemming, wat betreft hoeveelheid tyramine in voedingsmiddelen, gerechten en maaltijden, bereidingswijzen en de wijze waarop deze te combineren zijn met het dieet; verkrijgbaarheid van producten; eten onderweg.

Overig DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland)

De DPN is een netwerk van de NVD met een specifieke deskundigheid en stelt zich ten doel het geven van een kwalitatief hoogwaardige voedings-en dieetbehandeling die past binnen de psychiatrische setting waarin de patiënt zich op dat moment bevindt, zodat de kwaliteit van leven gehandhaafd, zo niet verbeterd kan worden. Informatie via www.nvdietist.nl, onder netwerken specifieke deskundigheid.

Patiëntenverenigingen:

− NFGV - Depressie Centrum (voorheen de Depressie Stichting)

Bezoekadres: Da Costakade 45, 3521 VS Utrecht Postadres: Postbus 5103, 3502 JC Utrecht Info- en advieslijn: 0900 – 9039039 - €0,20 p/m (ma. t/m vr. 10:00 – 16:00 uur) Telefonisch spreekuur: ma. t/m vr. 9:00 – 17:00 uur Email: [email protected] Website: http://www.depressiecentrum.nl Het NFGV zet zich in voor mensen met een depressie en hun naasten. Het centrum wil iedereen die, op wat voor manier dan ook met depressie te

maken heeft, zo goed mogelijk informeren over preventie, diagnostiek en behandeling van depressies. Er zijn folders en brochures beschikbaar.

− Stichting Pandora Postadres: 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam



24

Telefoon: 020 - 6851171 Info- en advieslijn: 0900 – 7263672 - €0,10 p/m (ma. t/m do. 10:00 – 16:30 uur) Pandora Depressielijn: 0900 - 6120909 - €0,05 p/m (ma. t/m do. 13:30 − 15:30 & 19:00 – 21:00 uur) Email: [email protected] Website: http://www.stichtingpandora.nl Openingstijden: ma. t/m vr. 9:00 – 17:30 uur Via de Pandora Depressielijn kunnen mensen met een depressie praten met lotgenoten..

− Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB) Kaap Hoorndreef 56-C, 3563 AV Utrecht Telefoon: 030 - 2803030 (elke werkdag van 10:00 - 14:00 uur) Lotgenotenlijn: 0900 – 5123456 - €0,10 p/m (ma. t/m vr. 09:00 – 21:00 uur) Email: [email protected] Website: http://www.nsmd.nl

− Stichting Labyrint - In Perspectief Bezoekadres: Meerkoethof 40, 3582 DA Utrecht Postadres: Postbus 12132, 3500 AC Utrecht Telefoon: 030 - 254 68 03 Telefonische Hulplijn: 0900 - 2546674, €0,20 p/m Email: [email protected] Website: http://www.labyrint-in-perspectief.nl Openingstijden: ma, di, do, vr 10:00 – 12:30 uur Stichting Labyrint / In Perspectief is een landelijke zelfhulporganisatie van en voor betrokkenen bij psychiatrische patiënten. Er zijn folders en brochures beschikbaar.

Verantwoording Deze richtlijn is geschreven door L. Petri als afstudeerscriptie voor de Opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool en J.A Melissen-Leeuwen en J.C. Pruissen-Boskaljon, diëtisten Parnassia Groep (Den Haag). Deze richtlijn is becommentarieerd door Dr.D. Ramlal, internist ParnassiaBavogroep Den Haag. Geraadpleegde literatuur American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington D.C. Vertaling: Koster-Groos G.A.S van (2006). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DMS-IV-TR. Druk 3. Lisse: Swets & Zeitlinger Artsenwijzer Diëtetiek (2004). Psychofarmaca en voeding: gebruik niet-selectieve MAO-remmer bij depressie. Oss: Nederlandse Vereniging van Diëtisten Birkenhäger T.K, Blom M.B.J, Nolen W.A, e.a. (april 2008). Protocol gebruik van klassieke MAO-remmers. Den Haag: PsyQ Blom M.B.J. (maart 2008). Patiënteninformatie bij gebruik van een MAO-remmer



25

(fenelzine (Nardil) of tranylcypromine (Parnate)). Den Haag: PsyQ Cuijpers P, Smit F. (2002). Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of Affective Disorders Dodd S, Buist A, Norman T.R. (mei 2000). Antidepressants and breast-feeding: a review of the literature. Paediatric Drugs Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) (2007). Apotheektekst Nardil en Parnate. http://www.kennisbank.knmp.nl Lie E, Heerkens Y.F. (2003). Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek.

Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut Marcason W. (jan. 2005). What is the bottom line for dietary guidelines when taking monoamine oxidase inhibitors? Journal of the American Dietetic ParnassiaBavoGroep, afdeling Diëtetiek (april 2009). Voedingsadviezen bij niet selectieve MAO-remmer. Den Haag Rapaport M.H. (2007). Dietary restrictions and drug interactions with monoamine oxidase inhibitors: the state of the art. Journal of Clinical Psychiatry Schatzberg A.F. (2007). Safety and tolerability of antidepressants: weighing the

impact on treatment decisions. Journal of Clinical Psychiatry Schoemaker C. (RIVM), Spijker J. (Trimbos-instituut) (dec. 2005). Welke factoren beïnvloeden de kans op depressie? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid Bijlage I DSM-IV-TR criteria depressie met atypische kenmerken De specificatie depressie met atypische kenmerken kan gebruikt worden als deze kenmerken op de voorgrond staan tijdens de laatste twee weken van een depressieve episode van een depressieve stoornis of van een bipolaire I of II stoornis, als de depressieve episode de laatste stemmingsepisode is, of als deze kenmerken op de voorgrond staan tijdens de laatste twee jaar van een dysthyme stoornis. A. Reactiviteit van de stemming (dat wil zeggen de stemming klaart op in reactie op feitelijke of potentieel positieve gebeurtenissen) B. Twee (of meer) van de volgende kenmerken: significante gewichtstoename of toegenomen eetlust; hypersomnia; dodelijke moeheid (bijvoorbeeld gevoel alsof armen en benen loodzwaar zijn); langdurig aanwezig patroon van overgevoeligheid voor intermenselijke

afwijzing (niet beperkt tot de episodes van de stemmingsstoornis) wat leidt tot significante sociale of beroepsmatige beperkingen.

C. In dezelfde episode wordt niet voldaan aan de criteria voor een "met melancholische (vitale) kenmerken" of "met katatone kenmerken".



26

Onderverdeling Er zijn minstens twee soorten atypische depressie: • V-type Vegetatieve verschijnselen: hypersomnie (overmatige slaap en slaperigheid), hyperfagie (overmatige eetlust), lethargie (dodelijke moeheid) en een omgekeerde dagschommeling (naarmate de dag vordert, verslechtert de stemming) • A-type Gegeneraliseerde angst, paniekaanvallen en/of fobische symptomen. Bijlage II DSM-IV-TR criteria depressieve episode A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste een van de symptomen is ofwel depressieve stemming, ofwel verlies van interesse of plezier. depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag,

zoals blijkt uit subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen (bijvoorbeeld lijkt betraand) N.B.: kan bij kinderen of adolescenten ook prikkelbare stemming zijn;

duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen);

duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan vijf procent van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust N.B.: bij kinderen moet gedacht worden aan het niet bereiken van de te verwachten groei;

insomnia* of hypersomnia**, bijna elke dag;



27

psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag;

moeheid of verlies van energie, bijna elke dag; gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of

onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag;

verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag;

terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcide-gedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.

B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoïdie***) E. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dat wil zeggen na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig geweest of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcide-gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische remming.

* ook wel slapeloosheid genoemd, dit is een slaapstoornis ** overdreven slaperigheid, dit is een slaapstoornis *** vertraagde schildklierwerking Bijlage III DSM-IV-TR criteria sociale fobie A. Een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan onbekenden of een mogelijke kritische beoordeling door anderen. De betrokkene is bang dat hij/zij zich op een manier zal gedragen (of angstverschijnselen zal tonen) die vernederend of beschamend zijn. B. Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering angst uit, die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden of situationeel gepredisponeerde paniekaanval. C. Betrokkene is zich ervan bewust dat zijn of haar angst overdreven of onredelijk is. D. De gevreesde sociale situaties of de situaties waarin men moet optreden worden vermeden dan wel doorstaan met intense angst of lijden. E. De vermijding, de angstige verwachting of het lijden in de gevreesde sociale situatie(s) of de situatie(s) waarin men moet optreden belemmeren in belangrijke mate de normale dagelijkse routine, het beroepsmatig functioneren (of studie of



28

school), of bij sociale activiteiten of relaties met anderen, of er is een duidelijk lijden door het hebben van de fobie. F. Bij personen onder de achttien jaar is de duur tenminste zes maanden. G. De angst of vermijding zijn niet het gevolg van directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug , geneesmiddel) of een somatische aandoening en is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een paniekstoornis met of zonder agorafobie, separatie-fobie, verstoorde lichaamsbeleving, een pervasieve ontwikkelingsstoornis of een schizoïde persoonlijkheidsstoornis). H. Indien er sprake is van een somatische aandoening of een andere psychische stoornis, houdt de angst van criterium A daar geen verband mee, bijvoorbeeld de angst is niet die om te stotteren, beven bij ziekte van Parkinson, of voor abnormaal eetgedrag bij anorexia of boulimia nervosa. Bijlage IV Interacties en contra-indicaties Diverse medicamenten kunnen een interactie geven en zijn daarom tijdens het gebruik van een MAO-remmer (relatief) gecontra-indiceerd. Let op dat hierbij ook middelen zijn die bij de drogist (dus zonder recept) verkrijgbaar zijn. Tranylcypromine is een relatief sterke remmer van het CYP 2C19 isoenzym. Theoretische zou dat een interactie kunnen geven met medicijnen die via dat systeem worden afgebroken. Fenelzine bevordert de afbraak van pyridoxine (vitamine B6) en kan een pyridoxine tekort veroorzaken. Absoluut gecontra-indiceerd − Anti-asthmatische middelen − Antihypertensiva (methyldopa, guanethidine, reserpine). Methyldopa kan een

prikkeling geven van het centrale zenuwstelsel, waardoor o.a. hallucinaties



29

kunnen optreden. De werking van guanethidine wordt verminderd; met reserpine kan hyperactiviteit ontstaan

− Buspiron − Levodopa (middel bij ziekte van Parkinson). De werking hiervan kan worden

versterkt − Opoïden (tramadol)

Morfine, codeïne en pethidine zijn mogelijk minder gevaarlijk. De werking kan worden versterkt

− Middelen tegen verkoudheid en hoestdranken (indien ze dextromethorfan of sympaticomimetica bevatten) (Otrivin, Dampo, Vicks, e.a.). Een combinatie heeft in sommige gevallen geleid tot korte psychotische episodes of bizar gedrag.

− De meeste anti-depressieve medicijnen: SSRI’s, clomipramine, venlafaxine, imipramine, amitriptyline, moclobemide − Sibutramine (middel tegen overgewicht) − Sympaticomimetica. (amfetaminen, fenfluramine, cocaïne, methylfenidaat

(Ritalin), dopamine, adrenaline, noradrenaline, isoproterenol). Leiden tot vaatvernauwing, waardoor een bloeddrukverhoging en verwijding van de longblaasjes ontstaat

− L-tryptofaan. Gelijktijdig gebruik van dit middel kan leiden tot plotseling samentrekken van de spieren, rillen, verhoogde lichaamstemperatuur, extreme opwinding of lichte razernij en verwardheid

− Homeopatische middelen of geneeskrachtige kruiden (b.v. Sint Janskruid

Relatief gecontra-indiceerd. Hierbij is voorzichtigheid geboden − Anticholinergica (biperideen) − Antihistaminica (vooral gebruikt bij allergie (hooikoorts) − Disulfiram, bromocriptine en hydralazine − Slaapmiddelen − Antidepressieve medicijnen − Lithium

Veilig − Anticonvulsiva: carbamazepine, valproaat, lamotrigine − Trazodon (toe te passen als slaapmedicatie, max. 100 mg ‘s avonds)

Documents

‘Harde’ kaart - dieetbehandelingsrichtlijn...Advies voor dagelijkse toepassing dieet op gewoonten van de patiënt. schriftelijke informatie brochure tyraminebeperkt dieet Vervolgconsulten