AI CONFINI DELLA COSCIENZA:LA RICERCA DEL CONTATTO

Reggio Emilia, 23-24-25 marzo 2006

TAVOLA ROTONDA/CONTRADDITORIOpunti di confine tra le diverse figure

professionali: l'importanza dell'embricazione delle figure; aspetti di coerenza anche negli aspetti tecnici di

cura

Dott.ssa S. CavatortaCentro Cardinal Ferrari, Fontanellato (PR)

IL PUNTO DI VISTA DEL MEDICO

1) Avete riscontrato problemi di interfaccia tra operatori di professione diversa che potrebbero creare tensione ed essere di ostacolo al lavoro multiprofessionale?

Problemi relazionali che all'interno del team interprofessionale coinvolgono il

MEDICO RIABILITATORE sono all'ordine del giorno.Almeno tre fattori sono importanti per cercare di comprendere i motivi alla base della difficoltà del medico nel rapportarsi con professionalità diverse:

a) il RUOLO FORMALE all'interno del gruppob) le ASPETTATIVE ed il VISSUTO PERSONALIc) le ASPETTATIVE NEI SUOI CONFRONTI

In contrapposizione ad un approccio individuale e/o gerarchico, parlando di team interprofessionale è difficile integrare gerarchicamente in un organigramma formale funzioni che fanno riferimento a professionalità e discipline diversificate e definire per ogni operatore i limiti delle proprie competenze e autonomie personali (Basaglia e Gamberoni, 1998).Relativamente alla figura medica, tuttavia, esistono precise basi giuridiche che regolano l'esercizio della professione e chiare normative nazionali ed internazionali che regolano le attività sanitarie di riabilitazione, dalle quali deriva che il medico riabilitatore è il RESPONSABILE DEL PROGETTO (CARF, 1994, 1996; Consiglio d'Europa, 1992; Agenzia Sanitaria Regionale, 1997)

a) RUOLO FORMALE

MEDICORESPONSABILE DEL PROGETTO RIABILITATIVO

● E' compito specifico del medico

– Formulare la diagnosi riabilitativa preliminare alla definizione del progetto di recupero (individuare e valutare le diverse tipologie di menomazione e disabilità ed il relativo gradiente di modificabilità, individuare le modalità più utili di intervento, individuare gli strumenti terapeutici più efficaci con il relativo “dosaggio”, definire i tempi previsti);

– Coordinare il team nell'elaborazione del progetto e dei programmi e fare in modo che questi procedano in maniera ordinata e finalizzata a precisi obiettivi;

– Essere portavoce con i famigliari;

– Garantire la realizzazione dei programmi nei tempi previsti.

HA SEMPRE L'ULTIMA PAROLA!!!

IO NON C'ENTRO. LO CHIEDA AL MEDICO!!!

MEDICORESPONSABILE DEL PROGETTO RIABILITATIVO

b) VISSUTO PERSONALE

La gestione di pazienti a bassa responsività e la presa in carico delle loro famiglie costituisce un compito estremamente complesso ed impegnativo sul piano tecnico-professionale, organizzativo e relazionale.Forse in nessun altra patologia disabilitante è necessario impegare un così ampio ventaglio di conoscenze e modalità di intervento in progetti riabilitativi che, inoltre, prevedono spesso obiettivi di minima e lunghi archi temporali.

MEDICO AD ELEVATO RISCHIO BURNOUTrelativamente al grado di

REALIZZAZIONE PERSONALE

Non potendo trarre gratificazione dai progressivi miglioramenti del paziente e dal consenso del paziente stesso e dei famigliari, il medico trae gratificazione da altro: diviene essenziale lo spirito di gruppo: i membri del gruppo traggono motivazione dal lavorare insieme e avere obiettivi comuni, hanno voglia di scambiarsi idee ed opinioni e si fidano reciprocamente.

Più spesso, tuttavia, questo equilibrio non si raggiunge e le implicazioni personali condizionano situazioni di conflitto tra medico e altro membro dell'equipe. Da un lato, il medico diventa iperpresente e domina l'equipe, e i motivi possono essere vari – ricerca di maggiore visibilità, specifici tratti caratteriali, mancanza di fiducia, desiderio di un ruolo più attivo – dall'altro vi può essere per contro una tendenza alla chiusura da parte degli altri

● Competenza specifica, sicurezza e padronanza nella gestione della diagnosi riabilitativa e di tutti gli aspetti medico-internistici (tutti gli operatori)

● Punto di riferimento nella progressiva implementazione dei programmi riabilitativi specifici (operatori giovani)

● Capacità di demandare; fiducia nell'altrui operato (operatori esperti)

c) ASPETTATIVE NEI SUOI CONFRONTI

L'operato del medico riabilitatore si situa tra due

estremi

● Necessità di mettere in campo tutta la propria competenza ed impegno per una vera e propria sfida professionale

● Necessità di giungere alla massima condivisione

Se vi è un giusto equilibrio il medico riesce ad essere leader all'interno del gruppo. È guida e supporto ma anche capace di delegare, coinvolgere, motivare.

Più di frequente, nella pratica clinica, si assiste ad uno squilibrio tra i vari fattori – adesione al proprio ruolo, soddisfazione personale, equilibrio tra proprie ed altrui aspettative etc. - con conseguente ostacolo al raggiungimento degli obiettivi.

● INDIVIDUALISMO

– Nel processo diagnostico-valutativo

– Nel processo decisionale

– Nel rapporto con i famigliari

– Nel rapporto con i consulenti esterni

● EGOCENTRISMO

● OPERATIVISMO

● SOPRAVVALUTAZIONE DI SE'

● “Non ha in mano il progetto”

● Demanda eccessivamente

MEDICO IN ECCESSO MEDICO IN DIFETTO

2) Avete riscontrato esperienze positive di interfaccia tra operatori di professione diversa, in cui l'armonizzazione delle opinioni, l'ascolto, l'accoglienza di un diverso ragionamento clinico, la disponibilità ad eseguire compiti estranei alla propria competenza sia stata fonte di valore aggiunto?

Paziente affetto da esiti di encefalopatia post-anossica in fase di risveglio: si delineano difficoltà cognitive prevalenti e con caratteristiche peculiari rispetto alle disabilità neurosomatiche coesistenti.Il quadro clinico è caratterizzato da una compromissione diffusa delle funzioni cognitive – disorientamento, fluttuazione attentiva, agitazione psicomotoria – nel cui contesto emergono deficit pseudofocali, quali afasia fluente, neglect dx o sx, aprassia ideativa, disturbi di riconoscimento

PROGETTO RIABILITATIVO COME PROBLEM SOLVING DA AFFRONTARE IN TEAM

IMPLICAZIONI RIABILITATIVE

● Difficoltà nell'identificare professionalità dedicate e nel generalizzare modalità operative di trattamento:

– Il programma riabilitativo motorio, la gestione pratica di reparto, l'addestramento relativo alle BADL, non possono prescindere dalla disabilità cognitiva alla base – problematica di per sé complessa che richiede conoscenza e formazione specifica per essere gestita correttamente; d'altra parte, la gestione della disabilità cognitiva stessa, in una fase così precoce, è strettamente dipendente dalla gestione degli altri aspetti.

● Necessità di strutturare un ambiente terapeutico (Ben-Yishay, 1989), in cui ci sia un approccio coerente da parte di tutti gli operatori – famigliari compresi! - nell'interazione con il paziente finalizzata a potenziare l'orientamento e le autonomie

IN PRATICA, COME CERCHIAMO DI STRUTTURARE L'AMBIENTE TERAPEUTICO

PRESSO IL CENTRO CARDINAL FERRARI?

● Vengono condotti frequenti incontri di team ed il medico è garante dell'uniformità degli interventi;

● I singoli programmi riabilitativi e le figure coinvolte vengono stabiliti in equipe non sulla base di ruoli prefissati, quanto sulla base dell'esperienza personale, della capacità empatica e della possibilità di lavorare insieme per l'obiettivo concordato;

● Una psicologa conduce l'addestramento di famigliari ed operatori finalizzato alle autonomie quotidiane e relativo al tipo di interazione da tenere con il paziente, e diviene una presenza costante in reparto, in grado di monitorare l'evoluzione;

● Viene condotto un lavoro coordinato: ortottista e logoterapista; ortottista e psicomotricista; educatore professionale e terapista occupazionale.

3) Quali obiettivi comuni, nella vostra esperienza, richiedono una totale complementarietà e coordinazione dei diversi programmi per essere raggiunti?

PROCEDURA DI ACCOGLIENZA, ASSISTENZA E COINVOLGIMENTO DEI

FAMIGLIARIPRESSO IL CENTRO CARDINAL FERRARI

I FASE: PRESA IN CARICO RIABILITATIVA

a) Indicazioni di carattere generale ed organizzativo fornite ai famigliari dalla segreteria clinica all'accettazione del paziente

Coinvolgimento della segreteria nei momenti formativi di equipe

b) Incontro iniziale con il medico referente, in cui viene illustrata più in dettaglio l'organizzazione dell'attività del Centro, si forniscono risposte informative circa la patologia e gli esiti, si prospettano in termini generali le scelte operative che si intende attuare nelle varie fasi del percorso riabilitativo, si presentano le diverse figure professionali che interverranno nella presa in carico; si raccolgono, inoltre, informazioni circa le dinamiche famigliari, le aspettative, le risorse interne disponibili

Poco spazio dedicato all'aspetto relazionale a favore dell'aspetto più clinico

c) Colloqui psicologici di sostegno finalizzati all'accoglimento e all'ascolto delle problematiche di tipo emotivo e alle difficoltà relazionali

Difficoltà a gestire la co-presenza delle due figure professionali – medico e psicologo

II FASE: PRESA DI COSCIENZA DEGLI ESITI

a) Incontri programmati a frequenza variabile da caso a caso con il medico referente quale portavoce dell'equipe riabilitativa, finalizzati a discutere gli obiettivi raggiunti, le difficoltà ancora irrisolte, le future scelte operative

Efficaci solo se il medico è stato un buon coordinatore di team

b) Istruzioni personalizzate circa l'interazione da tenere con il congiunto ed il tipo di assistenza da fornire nelle BADL

Il famigliare deve verificare nel quotidiano che siano le stesse modalità seguite effettivamente da tutti i membri del team

III FASE: DOMICILIAZIONE

a) Guida al reinserimento, gestita generalmente dal medico e dallo psicologo che supportano i famigliari nell'organizzazione del reinserimento, anche prendendo contatti diretti con i servizi sociali, altre strutture di accoglienza, UVG ecc.

b) Incontri pre-dimissione: numero di incontri variabile per l'addestramento alla gestione pratica del paziente dopo la dimissione

Essenziale il coordinamento degli interventi perchè nulla venga lasciato al caso

SI NO NO NO SI SI

Stimolazione multidisciplinare

del contatto

Sostegno della funzionalità respiratoria

Prevenzione dei danni secondari

Team multidisciplianre

Periodica verifica del livello di responsabivita all’ambiente con scale specifiche (LCF, RAPPPAPORT E LOCS)

Logopedista e Medico di riferimento

Recupero di risposte

comportamentali ripetibili a

stimoli esterni

Procedura specifica disturbi

cognitivo-comportamentali

(vedi PRS 06)

Medico di riferimento, I.P.,

Fisioterapista

Medico di riferimento,

Fisioterapista e I.P.

Monitoraggio periodico della

funzionalità respiratoria

I.P., Medico di riferimento,

Fisioterapista

Adeguata funzionalità respiratoria

Rimozione cannula tracheostomica (vedi IOS 03)

Training della deglutizione (vedi PRS 09)

Prevenzione delle lesioni da pressione (vedi

POA 10)

Adattamento alla stazione seduta e

miglioramento del controllo del capo e

del tronco (vedi PRS 02)

Urocoltura positiva

Terapia antibiotica

Medico di riferimento

Rimozione catetere vescicale (vedi IOS 02)

Definizione e stesura degli obiettivi, del progetto e del programma riabilitativi

Team interprofessionale

Procedura di presa in carico di pazienti in fase post-acuta precoce