146
Chapter 2 Laboratory [16/3/2553] 1 บทที2 1 การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีและการตรวจติดตามการรักษา 2 บทนํา 3 การตรวจทางหองปฏิบัติการมีสวนสําคัญมากในการปองกัน วินิจฉัย และดูแลรักษาผูติดเชื้อ ตั้งแตการตรวจ 4 วินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งเปนจุดเริ่มตนในการปองกันและดูแลรักษา การตรวจทางหองปฏิบัติการ เชน จํานวน CD4 5 จะเปนตัวประเมินภาวะภูมิคุมกันของผูติดเชื้อ วาควรจะเริ่มยาตานไวรัสหรือยัง จํานวน CD4 และ viral load ก็ยังชวย 6 ประเมินประสิทธิผลของการใชยาตานไวรัส ถาพบวาการรักษาลมเหลว ก็สามารถสงตรวจหาเชื้อดื้อตอยาตานไวรัสได 7 นอกจากนียังมีการตรวจทางหองปฏิบัติการที่รัฐจัดหาใหผูติดเชื้อเพื่อที่จะมีคุณภาพชีวิตที่ดีไปไดนานๆ เชนการตรวจ 8 ระดับน้ําตาล และไขมันในเลือด หรือ การตรวจคัดกรองโรคติดตอทางเพศสัมพันธ มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งปากทวาร 9 หนัก เปนตน จึงควรที่บุคลากรทางการแพทยที่เกี่ยวของไดรับทราบแนวทางปฏิบัติที่ถูกตองทางหองปฏิบัติการ เพื่อจะได 10 เกิดประสิทธิผลสูงสุดตอการปองกัน การดูแลและรักษาผูปวยตอไป 11 12 2.1 การใหการปรึกษาและการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี (HIV counseling) 13 การรูวาตัวเองติดเชื้อหรือไมเปนจุดเริ่มตนที่สําคัญในการปองกันตนเองไมใหติดเชื้อตลอดไป หรือถาตรวจแลว 14 พบวาติดเชื้อ ก็จะไดเขาสูขบวนการดูแลรักษาที่ถูกตองแตเนิ่นๆ จะไดไมตองปวยหรือเสียชีวิตจากาการติดเชื้อเอชไอวี 15 เพราะปจจุบันเอดสเปนโรคที่รักษาไดแมจะไมหายขาด นอกจากนีถารูวาติดเชื้อไดเร็วหลังจากไปรับเชื้อมาก็จะชวย 16 ปองกันการแพรกระจายเชื้อไปสูบุคคลอื่นอยางไดผลดวย จะทําเชนนี้ได ตัวเองจะตองมีความรูตัววาไปมีพฤติกรรมเสี่ยง 17 มา จึงจะขอเขาไปรับการตรวจหาการติดเชื้อโดยสมัครใจ การถูกคนอื่นบังคับใหไปตรวจเลือดจะไมทําใหเกิดการ 18 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไดดีเทาการที่ตัวเองตระหนักถึงพฤติกรรมเสี่ยง และเขาไปขอตรวจเอง ขบวนการนี้เรียก “voluntary 19 testing” นอกจากความสมัครใจแลว การตรวจเอดสจะมีประโยชนมากขึ้นในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและเขาใจผลการ 20 ตรวจไดอยางถูกตอง ถาผูถูกตรวจไดรับคําปรึกษาแนะนําที่ดีทั้งกอน (pre-test counseling) และ หลังการตรวจหาหารติด 21 เชื้อ (post-test counseling) ขบวนการทั้งหมดเรียก voluntary counseling and testing (VCT) 22 แมการตรวจหาการติดเชื้อจะมีประโยชน แตก็ไมคอยมีใครอยากจะอาสาเขาไปตรวจกันดวยเหตุผลหลายอยาง 23 เพื่อที่จะทําใหการตรวจเอดสเขาถึงประชาชนไดมากที่สุด โดยเฉพาะผูที่จะไดประโยชนจากการวินิจฉัยการติดเชื้อ WHO จึง 24 ไดออกมาตรการการตรวจเอดสเชิงรุก โดยการใหบุคลากรทางสุขภาพเปนผูจุดประกายการสนทนา เรื่องเอดสกับผูปวยทุก 25 คนที่เขามารับบริการทางสุขภาพในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เพื่อใหเกิดความตระหนักและนําไปสูการตรวจเอดสโดย 26 สมัครใจในที่สุด ทั้งนี้ไมใชเปนการบังคับตรวจ คนไขสามารถปฏิเสธหรือ opt-out ได เรียกขบวนการตรวจเอดสเชิงรุกนี้วา 27 provider-initiated counseling and testing (PICT) 28 โรงพยาบาลอาจดําเนินการ PICT โดยเริ่มตนในบางแผนกที่มีความพรอม หรือมีความชุกของการติดเชื้อมากกอนก็ 29 ได เชน คลินิกกามโรค คลินิกวัณโรค คลินิกผิวหนัง คลินิกฝากครรภ คลินิกวางแผนครอบครัว เปนตน ทั้งนีตองยึด 30 หลักการรักษาความลับ ความสมัครใจ และมีการใหการปรึกษาและขอมูลครบถวน ซึ่งถาวิธี PICT ไดรับความสนใจจาก 31 ผูใชบริการมาก กระบวนการ pre-test counseling อาจไมจําเปนตองทําเปนรายบุคคลทุกรายเพื่อลดภาระงาน ทําเฉพาะ 32 ในรายที่มีเงื่อนไขพิเศษ อาทิเชนความเสี่ยงสูง หรืออาจมีปญหาในการทําความเขาใจกับผลตรวจ โดยใชการใหขอมูล 33 ขาวสารในรูปแบบของเอกสาร วีดีโอ หรือ การบรรยายเปนกลุมแทน สวน post-test counseling ยังมีความจําเปนตองทํา 34 เปนรายบุคคล และยังเปนจุดเริ่มที่สําคัญในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือเขาถึงการบริการอื่นๆ 35 ฉบับร่าง

Aids Guideline

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

1

บทท 2 1 การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวและการตรวจตดตามการรกษา 2

บทนา 3 การตรวจทางหองปฏบตการมสวนสาคญมากในการปองกน วนจฉย และดแลรกษาผตดเชอ ตงแตการตรวจ4

วนจฉยการตดเชอเอชไอว ซงเปนจดเรมตนในการปองกนและดแลรกษา การตรวจทางหองปฏบตการ เชน จานวน CD4 5 จะเปนตวประเมนภาวะภมคมกนของผตดเชอ วาควรจะเรมยาตานไวรสหรอยง จานวน CD4 และ viral load กยงชวย6 ประเมนประสทธผลของการใชยาตานไวรส ถาพบวาการรกษาลมเหลว กสามารถสงตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสได 7 นอกจากน ยงมการตรวจทางหองปฏบตการทรฐจดหาใหผตดเชอเพอทจะมคณภาพชวตทดไปไดนานๆ เชนการตรวจ8 ระดบนาตาล และไขมนในเลอด หรอ การตรวจคดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธ มะเรงปากมดลก และมะเรงปากทวาร9 หนก เปนตน จงควรทบคลากรทางการแพทยทเกยวของไดรบทราบแนวทางปฏบตทถกตองทางหองปฏบตการ เพอจะได10 เกดประสทธผลสงสดตอการปองกน การดแลและรกษาผปวยตอไป 11 12 2.1 การใหการปรกษาและการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว (HIV counseling) 13

การรวาตวเองตดเชอหรอไมเปนจดเรมตนทสาคญในการปองกนตนเองไมใหตดเชอตลอดไป หรอถาตรวจแลว14 พบวาตดเชอ กจะไดเขาสขบวนการดแลรกษาทถกตองแตเนนๆ จะไดไมตองปวยหรอเสยชวตจากาการตดเชอเอชไอว 15 เพราะปจจบนเอดสเปนโรคทรกษาไดแมจะไมหายขาด นอกจากน ถารวาตดเชอไดเรวหลงจากไปรบเชอมากจะชวย16 ปองกนการแพรกระจายเชอไปสบคคลอนอยางไดผลดวย จะทาเชนนได ตวเองจะตองมความรตววาไปมพฤตกรรมเสยง17 มา จงจะขอเขาไปรบการตรวจหาการตดเชอโดยสมครใจ การถกคนอนบงคบใหไปตรวจเลอดจะไมทาใหเกดการ18 ปรบเปลยนพฤตกรรมไดดเทาการทตวเองตระหนกถงพฤตกรรมเสยง และเขาไปขอตรวจเอง ขบวนการนเรยก “voluntary 19 testing” นอกจากความสมครใจแลว การตรวจเอดสจะมประโยชนมากขนในการปรบเปลยนพฤตกรรมและเขาใจผลการ20 ตรวจไดอยางถกตอง ถาผถกตรวจไดรบคาปรกษาแนะนาทดทงกอน (pre-test counseling) และ หลงการตรวจหาหารตด21 เชอ (post-test counseling) ขบวนการทงหมดเรยก voluntary counseling and testing (VCT) 22 แมการตรวจหาการตดเชอจะมประโยชน แตกไมคอยมใครอยากจะอาสาเขาไปตรวจกนดวยเหตผลหลายอยาง 23 เพอทจะทาใหการตรวจเอดสเขาถงประชาชนไดมากทสด โดยเฉพาะผทจะไดประโยชนจากการวนจฉยการตดเชอ WHO จง24 ไดออกมาตรการการตรวจเอดสเชงรก โดยการใหบคลากรทางสขภาพเปนผจดประกายการสนทนา เรองเอดสกบผปวยทก25 คนทเขามารบบรการทางสขภาพในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาล เพอใหเกดความตระหนกและนาไปสการตรวจเอดสโดย26 สมครใจในทสด ทงนไมใชเปนการบงคบตรวจ คนไขสามารถปฏเสธหรอ opt-out ได เรยกขบวนการตรวจเอดสเชงรกนวา 27 provider-initiated counseling and testing (PICT) 28 โรงพยาบาลอาจดาเนนการ PICT โดยเรมตนในบางแผนกทมความพรอม หรอมความชกของการตดเชอมากกอนก29 ได เชน คลนกกามโรค คลนกวณโรค คลนกผวหนง คลนกฝากครรภ คลนกวางแผนครอบครว เปนตน ทงน ตองยด30 หลกการรกษาความลบ ความสมครใจ และมการใหการปรกษาและขอมลครบถวน ซงถาวธ PICT ไดรบความสนใจจาก31 ผใชบรการมาก กระบวนการ pre-test counseling อาจไมจาเปนตองทาเปนรายบคคลทกรายเพอลดภาระงาน ทาเฉพาะ32 ในรายทมเงอนไขพเศษ อาทเชนความเสยงสง หรออาจมปญหาในการทาความเขาใจกบผลตรวจ โดยใชการใหขอมล33 ขาวสารในรปแบบของเอกสาร วดโอ หรอ การบรรยายเปนกลมแทน สวน post-test counseling ยงมความจาเปนตองทา34 เปนรายบคคล และยงเปนจดเรมทสาคญในการปรบเปลยนพฤตกรรมหรอเขาถงการบรการอนๆ 35

ฉบบราง

Page 2: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

2

ไมวาจะเปนวธ VCT หรอ PICT ความสมครใจเปนสงสาคญ ในปจจบนใชการเซนใบยนยอมเปนกระบวนการทเปน1 หลกฐานวาคนไขสมครใจตรวจ ยกเวนในสถานบรการทใชระบบนรนามซงการเซนอะไรลงไปกไมไดมความหมายอะไร ใน2 อนาคตถาการตรวจเอดสเปนทยอมรบมากขน เหมอนกบการตรวจนาตาล หรอไขมน การยนยอมดวยวาจาอาจเพยงพอก3 เปนได ซงจะทาใหการตรวจเอดสกลายปนเรองธรรมดาๆมากขน 4 เยาวชนทมความเสยง อยากตรวจเอดส แตยงไมบรรลนตภาวะ (อายตากวา 18 ป) ไมสามารถทานตกรรมดวย5 ตวเอง ตองใหผปกครองเปนผเซนใบยนยอม เปนปญหาสาคญทกาลงถกเถยงกนในปจจบน เพอประโยชนของเดกและ6 เยาวชนเอง แพทยสภาไดพจารณาแลวเหนชอบในหลกการทจะใหเยาวชนตงแตอาย 13-18 ปสามารถเซนใบยนยอมขอ7 ตรวจเอดสไดดวยตวเอง ปจจบนกาลงอยในขนตอนการพจารณาทางดานกฎหมายอย 8 การรกษาความลบของผมาตรวจ และความลบของผลตรวจ เปนเรองทมความสาคญยง เนองจากการตดเชอเอช9 ไอวมกถกเชอมโยงกบสงทสงคมทวไปไมยอมรบ ผรบการตรวจจงอาจตองเผชญกบปญหาการถกตตราและการถกรงเกยจ 10 (stigma and discrimination) จงตองมการจดกระบวนการใหบรการและระบบขอมลททาใหผรบบรการมนใจในการรกษา11 ความลบ บคลากรสขภาพไมสามารถเปดเผยผลการตรวจใหกบบคคลทสามไดถาไมไดรบอนญาตจากผรบบรการ แต12 สามารถแนะนาผรบบรการไดวาควรจะบอกใคร และสามารถชวยบอกผลการตรวจแกผอนรวมกบผรบบรการไดถา13 ผรบบรการตองการตองการ 14

การตรวจเอดสพรอมกนกบคนอน (couple counseling and testing) มประโยชนในการปองกนการแพรเชอ15 ระหวางคนอนไดมากกวาการตรวจแตละฝายคนละท และทาใหการบอกผลตรวจแกกนและกนงายขนดวย 16

การวนจฉยการตดเชอเอชไอวทาไดโดยการตรวจหา anti-HIV หรอ การตรวจหาสวนประกอบของเชอเอชไอว 17 (เชน p24 Ag หรอ HIV-RNA, HIV-DNA) 18

ในปจจบน การตรวจ anti-HIV สามารถตรวจจากเลอด หรอนาลายกได ในอนาคตอาจใชปสสาวะตรวจไดดวย 19 อยางไรกตาม แมการตรวจเอดสจะตรวจไดงายๆดวยนาลาย หรอปสสาวะ ประเทศไทยยงไมอนญาตใหชดตรวจดงกลาวม20 วางจาหนายทวไปในทองตลาด และไมอนญาตใหประชาชนตรวจเอดสดวยตวเอง เพราะขาดการปรกษาแนะนาทดพอ 21 ในอนาคต ถาประชาชนมความร และมทศนะคตในเรองเอดสดขน กฎเกณฑดงกลาวอาจเปลยนไป 22 23

แนวปฎบตทวไปของการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวเปนรายบคคลในประเทศไทย 24 ไมแนะนาใหใชผลการตรวจการตดเชอเอชไอวเพอใชในการกดกนผตดเชอเอชไอวในดานตาง ๆ เชน การเขา25

ทางาน การเขาศกษา เปนตน 26 การตรวจการตดเชอเอชไอวตองเปนการตรวจโดยสมครใจและไดรบการยนยอมจากผรบบรการตรวจดวยลาย27

ลกษณอกษร หรอทางวาจา 28 หนวยงานทใหบรการตองมมาตรการในการปองกนการเปดเผยความลบของผใชบรการ 29 หนวยงานนนตองมการใหบรการใหการปรกษากอนและหลงการตรวจทกครง 30 การตรวจหาการตดเชอเอชไอวตองกระทาโดยใชวธการทางหองปฏบตการทไดมาตรฐานและชดตรวจทใชตอง31

ผานการรบรองจากองคการอาหารและยา 32 การตรวจหาการตดเชอเอชไอวมความสาคญตอสขภาพของประชาชน ชมชน และประเทศ หนวยงานท33

ใหบรการควรดาเนนการใหเกดความสะดวกเทาทจะทาไดแกผรบบรการโดยมวตถประสงคเพอเพมความร34 เกยวกบสถานภาพและการปองกนการตดเชอเอชไอว 35

ฉบบราง

Page 3: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

3

การใหบรการควรสามารถใหเขาถงไดงาย งานบรการอาจเปนแบบนรนามเพอหลกเลยงการเปดเผยความลบ1 ของผใชบรการ 2

การใหบรการควรเปนไปตามความจาเปนและความเรงดวนของชมชนนนๆ 3 กลมบคคลเหลานทกราย ควรไดรบการพจารณาตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว 4

- ผทมอาการหรออาการแสดงทเขาไดกบการตดเชอเอชไอว หรอเอดส 5 - ผทมเพศสมพนธกบผตดเชอเอชไอวโดยไมปองกน 6 - ชายทมเพศสมพนธกบชายทางทวารหนกโดยไมใชถงยาง 7 - ผตดสารเสพตดทใชเขมรวมกน 8 - หญงตงครรภและสามทเขามาฝากครรภทสถานพยาบาล 9 - ทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว 10 - ผปวยวณโรค 11 - ผตดเชอโรคตดตอทางเพศสมพนธ 12 - บคลากรทางการแพทยทเกดอบตเหตทเสยงตอการตดเชอเอชไอว 13 - ผทถกกลาวหาวาไปกระทาชาเราผอน และผถกกระทา 14 - ผทเคยมเพศสมพนธกบผทไมใชสามหรอภรรยาโดยไมใชถงยางอนามย และยงไมเคยตรวจเอดสเลย15

หลงมพฤตกรรมดงกลาวครงสดทาย 16 - คนอน (รวมทงสาม หรอ ภรรยา) ของผทเคยมเพศสมพนธกบผทไมใชสามหรอภรรยาโดยไมใชถงยาง17

อนามย และยงไมเคยตรวจเอดสเลยหลงมพฤตกรรมดงกลาวครงสดทาย 18 ปจจยในการพจารณาเพอความเหมาะสมในการไดรบการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวซา 19

- ชายทมเพศสมพนธกบชายทมความเสยงตอการตดเชอเอชไอวอยางตอเนองควรไดรบการตรวจวนจฉย20 อยางนอยปละ 2 ครงหรอมากกวา 21

- บคคลทมโอกาสเสยง หากตรวจไมพบการตดเชอภายใน 3 เดอน เนองจากอาจอยใน window period 22 แนะนาใหมการตรวจซา ภายในสองสปดาห และ/หรอ 3 เดอน เพอดการเกด seroconversion 23

- บคคลทมพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอวอยางตอเนอง ควรไดรบการตรวจวนจฉยอยางนอยปละ 24 1 ครง เพอเปนการเฝาตดตามสถานภาพการตดเชอ 25

- บคคลทไมมความเสยงตอการตดเชอ ควรไดรบการใหการปรกษาและตรวจหาการตดเชอเอชไอวอยาง26 สมครใจเมอมการรองขอ 27

28 2.2 การตรวจทางหองปฏบตการเพอวนฉยการตดเชอเอชไอว 29

ในปจจบนการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ แบงออกเปน 2 ชนด คอการตรวจหาเชอหรอ30 สวนประกอบของเชอ และการตรวจหา antigen ตอเชอเอชไอว 31 2.2.1 การตรวจหาเชอหรอสวนประกอบของเชอ 32 แบงการตรวจเปน 2 ชนด คอ 33 34 35 36

ฉบบราง

Page 4: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

4

ก. การตรวจหาโปรตนของเชอไวรส 1 การตรวจหาโปรตนของเชอไวรส นยมตรวจหาสวนของ p24 Ag ซงเปนโปรตนทอยในสวนแกนของเชอเอช2 ไอว อยางไรกตามระดบ p24 Ag ในกระแสเลอดอาจมการเปลยนแปลงระดบขนลงไดในเวลาทตางกน การแปลผลการ3 ตรวจหา p24 Ag จงตองทาดวยความระมดระวง 4 5

ข. การตรวจหาสารพนธกรรมของของเชอเอชไอว 6 การตรวจสารพนธกรรมของเชอเอชไอว เชงคณภาพ เพอการวนจฉยการตดเชอจากพลาสมา 7 (qualitative RNA)1 หรอในเซลลทตดเชอ (proviral DNA) เปนการตรวจทมความไวสง นามาใชในการวนจฉยผตดเชอ8 เอชไอวในระยะแรกหลงรบเชอ ในขณะทระดบ antibody ยงไมเพมขน นอกจากนยงใชวนจฉยทารกทเกดจากมารดาตด9 เชอเอชไอว เนองจากแอนตบอดทตรวจพบในทารกอาจเปน antibody ของมารดาทผานรกซงอาจอยไดนานถง 18 เดอน 10

ขอบงชในการสงตรวจสารพนธกรรมของเชอเอชไอว 11 ใชในกรณตรวจหาระดบ antibody จาเพาะไมไดหรอใหผลลาชา ไดแก 12 เดกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว 13 บคลากรทางการแพทยทเกดอบตเหตทเสยงตอการตดเชอเอชไอว ในระยะเรมแรก (7-14 14

วน หลงเกดอบตเหต) กอนตรวจพบ antibody 15 การแปลผลการตรวจหาเชอหรอสวนประกอบของเชอ: 16 เมอผลการตรวจหาสารพนธกรรมหรอโปรตนของเชอเอชไอวไดผล positive แสดงวาม17

การตดเชอเอชไอว 18 เมอผลการตรวจหาสารพนธกรรมหรอโปรตนของเชอไวรสเอชไอวไดผล negative อาจ19

หมายถงกรณใดกรณหนง ดงน 20 - บคคลดงกลาวไมมการตดเชอเอชไอว หรอ 21 - บคคลดงกลาวมการตดเชอเอชไอว แตปรมาณสารพนธกรรมของเชอเอชไอว 22

ตาเกนกวาขดตามสามารถของวธการตรวจในการตรวจพบ หรอ 23 - บคคลดงกลาวตดเชอเอชไอวสายพนธอนๆ ทวธการตรวจทใชไมสามารถ24

ครอบคลมถงได 25 2.2.2 การตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว 26

การตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว เปนวธทใชอยางแพรหลายในการตรวจหาการตดเชอเอชไอวใน27 ปจจบน โดยชดตรวจทมจาหนายในประเทศไทยตองผานการประเมนชดตรวจจากองคการอาหารและยากอน ตามทระบ28 ไวในประกาศกระทรวงสาธารณสข ฉบบท 35 ป 2550 ซงกาหนดใหชดตรวจวนจฉยรายบคคลทเปนชดตรวจกรองทกชนด29 ตองมความไวไมตากวารอยละ 99.5 และมความจาเพาะไมตากวารอยละ 99.0 โดยชดตรวจมหลกการ ดงน 30

ก. ELISA ประกอบดวยชดตรวจทตองทาบนเครองมอจาเพาะ (Machine Based – Immunoassay) และ31 ชดตรวจททาไดโดยไมจาเพาะตอเครองมอ 32

ข. Simple test โดยใชหลกการ agglutination 33 ค. Rapid test โดยอาจมหลกการแบบ DOT หรอ line immunoassay 34

1 เปนการตรวจชนดทมการรายงานผลเปน positive หรอ negative

ฉบบราง

Page 5: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

5

การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวรายบคคลในประเทศไทย 1 ความชกของการตดเชอเอชไอวในกลมประชากรทวไปในประเทศไทยอยทรอยละ 1.8 (พ.ศ.2545) และ2

ตามระบบคณภาพในการรกษาความลบของผปวย การนาสงตวอยางเลอดไปยงหองปฏบตการจะไมมขอมลดานอนให3 พจารณารวม ดงนนกระทรวงสาธารณสขจงแนะนาแนวทางการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวรายบคคลโดยการตรวจหา4 antibody ตอเชอเอชไอว โดยใหใชการตรวจแบบกลวธท 3 ตามคาแนะนาเกยวกบกลวธการตรวจหาการตดเชอเอชไอว5 โดย WHO ดงแสดงไวในแผนภมท 2[1] 6 7 แผนภมท 2[1] แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการสาหรบผใหญหรอเดกทมอายตงแต 18 เดอน 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 หมายเหต 33 (1) A1, A2 และ A3 หมายถง ชดทดสอบตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว ชนดท 1, 2 และ 3 ตามลาดบทมหลกการตางกน หรอม antigenตางกน โดยชดทดสอบท 1 34

ตองมความไวมากกวาชดท 2 และ 3 35 (2) กอนแจงผลกบผปวยทเปนผตดเชอรายใหมหรอตรวจเปนครงแรก (newly diagnosis) ควรตรวจเลอดครงท 2 ดวยชดทดสอบตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว 36

อยางนอย 1 วธ 37 (3) การตอบผล indeterminate แนะนาใหตดตามเจาะเลอดตรวจซา ภายหลง 2 สปดาหและ/หรอในเดอนท 3 และทดสอบตามลาดบขนตอน หากยงไดผลไมชดเจน38

เหมอนเดมภายหลง 6 เดอนใหตอบผลวา ไมพบ antibody ตอเชอเอชไอว 39

ฉบบราง

Page 6: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

6

ขอควรพจารณาในการเลอกชดตรวจหาการตดเชอเอชไอว 1 ชดตรวจหาการตดเชอเอชไอวตองไดรบอนญาตใหจาหนายในประเทศไทย 2 ความเหมาะสมของปรมาณตวอยางตรวจกบชดตรวจ เชนในสถานทมตวอยางสงตรวจตอวนใน3

จานวนนอยๆ การใช simple test หรอ rapid test อาจมความเหมาะสมมากกวาการใชวธการตรวจ4 แบบ ELISA 5

ชดตรวจควรมอายการใชงานทเหมาะสมกบภาระงาน 6 ความเหมาะสมของราคาชดตรวจ 7 ความพรอมของสถานทตรวจดานอปกรณ เครองมอ และความรความชานาญของเจาหนาท 8 การขนสงและการเกบรกษานายา 9 ชดตรวจทงสามชดตรวจ (A1, A2 และ A3) ควรมหลกการทแตกตางกน หรอใชชนดของ antigen 10

ของเชอเอชไอวทตางกนในการผลตชดตรวจ หรอเปนชดตรวจทมาจากตางผผลตเพอหลกเลยงชด11 ตรวจทใช antigen เหมอนกนในการผลตชดตรวจ 12

ชดตรวจทจะใชเปนชดตรวจกรองชดแรก (A1) ควรใชชดตรวจทม sensitivity สงทสด ใน 3 ชดตรวจ13 ทจะเลอกใช 14

ชดตรวจทใชเปนชดตรวจในลาดบท 2 (A2) และ 3 (A3) ควรมความจาเพาะสงขนเรอย ๆ 15 ตามลาดบ 16

การรายงานผล 17 ผลการตรวจและรายงานตาง ๆ ควรรกษาไวเปนความลบ 18 วธการรายงาน 19

- รายงานผล negative เมอผลการตรวจครงแรกไดผลเปน non-reactive 20 - รายงานผล positive เมอผลการตรวจไปดวยกนไดโดยแสดงผลเปน reactive ทง 3 ชด21

ตรวจ และแนะนาเจาะเลอดซาครงท 2 เพอตรวจดวยชดตรวจชนดเดยวกนอยางนอย 1 ชด22 ตรวจแลวไดผลเหมอนเดม 23

- รายงานผล indeterminate เมอผลการตรวจกรองทง 3 วธ ขดแยงกน จาเปนตองตดตาม24 ตรวจซาหลงจากครงแรกในเวลา 2 สปดาห 3 และ 6 เดอน ถาผลยงคงแสดงเชนเดม ให25 สรปวาไมพบ antibody ตอเชอเอชไอว (negative) 26

แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยการตดเชอเอชไอวสาหรบเดกอายนอยกวา 18 เดอน 27 ทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวจะม antibody ตอเชอเอชไอวของมารดาสงผานมาทางสายรก 28 และ antibody ของมารดาจะคอย ๆ ลดลงและหมดไปเมอเดกมอายประมาณ 18 เดอน ดงนนการตรวจวนจฉยการตดเชอ29 ในเดกทอายตากวา 18 เดอน จงไมควรใชวธการตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว การตรวจหาเชอไวรสหรอสวนประกอบ30 ของไวรส จะชวยทาใหการวนจฉยการตดเชอในเดกกลมนไดเรวขน วตถประสงคของการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในเดกท31 คลอดจากแมทตดเชอเพอ 32

การประเมนประสทธภาพการปองกนการแพรเชอจากมารดาสทารก การใชยา AZT อยางเดยวหรอใชยา33 อนรวมดวย 34

การตดตาม ปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสในทารกทอาจเกดขนในเดกทตดเชอ 35

ฉบบราง

Page 7: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

7

การพจารณาการใหยาตานไวรส 1 อยางไรกตามการยนยนการตดเชอในเดกยงคงมความจาเปนตองใชการตรวจยนยนดวยวธการตรวจหา 2

antibody เมอเดกมอายครบ 18 เดอน แนวทางการตรวจไดแสดงไวในแผนภมท 2 3 4

แผนภม 2 [1] แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการสาหรบเดกอายนอยกวา 18 เดอน 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 หมายเหต 21 1. ในกรณไมทราบประวตการตดเชอเอชไอวของมารดาสามารถใชวธการตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวเพอชวยในการวนจฉย หากผลการตรวจใหผลไมมปฏกรยา22

แสดงวาเดกไมตดเชอ แตหากผลการตรวจมปฏกรยาและเดกมอายตากวา 18 เดอนใหทาการตรวจหาเชอไวรสโดยตรงตอไป 23 2. การตรวจดวยวธการตรวจหาสารพนธกรรมหากใชการตรวจวธ NAT (Nucleic Acid amplification Testing) เชงคณภาพดวยวธตาง ๆ ผใชควรศกษาวธการแปลผล24

ใหเขาใจเสยกอน กอนนาไปใชกบผปวย 25 3. แนะนาใหมการตรวจ antibody ตอเชอเอชไอวซาอกครง เมอเดกมอายมากกวา หรอเทากบ 18 เดอน 26 4. หากเปนเดกอาย 18 เดอนแลว สามารถตรวจดวยชดตรวจหา antibody ทมหลกการตางกนอยางนอย 3 วธและใหผลมปฏกรยาตรงกน แตหากเดกมอาการ นา27

สงสย แพทยผรกษาอาจจะพจารณาสงตรวจดวยวธการตรวจเชอไวรสโดยตรงเพมเตมได 28 5. ตรวจดวยชดตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวดวยนายาทมหลกการตางกนอยางนอย 3 วธ และใหผลมปฏกรยาทง 3 วธ รวมทงมการตรวจซาดวยเลอดครงท 2 29

หากเปนการตรวจครงแรก หรอยงไมมอาการตามดลยพนจของแพทย 30 6. กอนการแปลผลวา ไมตดเชอเอชไอว ควรตรวจสอบวาไมไดรบนมมารดามาแลวอยางนอย 6 สปดาห 31 32 ขอแนะนาและขอควรระวงในการตรวจการตดเชอเอชไอว 33

ในกรณหญงตงครรภตองคลอดฉกเฉนและไมมผลการตดเชอเอชไอวมากอน อาจพจารณานาผลการตรวจ34 โดยชดทดสอบแรกรายงานเบองตนใหแพทย เพอดาเนนการดแลหญงตงครรภ และพจารณาการปองกน35 ทารกจากการตดเชอจากมารดาในขณะคลอด ตามรายละเอยดบทท 5 ในขณะเดยวกนตองสงตวอยางของ36 หญงตงครรภนน ๆ ทดสอบเพอการวนจฉยการตดเชอตามแนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทาง37 หองปฏบตการสาหรบผใหญตอไป 38

ฉบบราง

Page 8: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

8

ในปจจบนมชดตรวจทสามารถทดสอบไดทง antibody และ antigen ทจาเพาะในเวลาเดยวกน (HIV 1 Ag/Ab) เพอวตถประสงคตรวจจบการตดเชอทม p24 Ag ในระยะแรกเรมไดดวย ในกรณทตรวจพบ2 ปฏกรยาของ HIV Ag/Ab อาจเปนการตดเชอทม antibody จาเพาะ และ/หรอพบแต p24 Ag ดงนนผลของ3 ปฏกรยาทตรวจพบ อาจมาจากการตดเชอในระยะแรกเรมกอนสราง antibody ดงนนหากตองการแปลผล4 การทดสอบวาเปนผล positive ของ p24 Ag ตองทาการทดสอบ p24 Ag และตองยนยนดวยการทา 5 blocking กบ antibody จาเพาะกอนเสมอ 6

ไมแนะนาใหใชชดตรวจทสามารถตรวจไดทง antigen และ antibody ในทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอช7 ไอวเดดขาด เนองจากนายาชนดนยงใหผล positive กบตวอยางของเดกทไมตดเชอแมจะมอายมากกวา 8 18 เดอน 9

10 2.3 การตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนผลการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส 11 การตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนผลการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส มดงน 12

การตรวจหาจานวนเมดเลอดขาวชนด CD4 (CD4 cells counts) 13 การตรวจหาปรมาณไวรสในกระแสเลอด (viral load) 14 การตรวจหาเชอดอยาตานไวรส (HIV drug resistance testing) 15

16 2.3.1 การตรวจหาจานวนเมดเลอดขาวชนด CD4 (CD4 cells counts) 17

CD4 เปนเซลลเมดเลอดขาวชนด T-lymphocyte 18 ในคนปกตจะมคา CD4 อยมคาเฉลยประมาณ 800 cells/mm3 19 เปนเซลลเปาหมายของเชอเอชไอวทจะเขาไปเพมจานวนและทาลายเซลลดงกลาว 20 เมอเซลลชนดนมจานวนนอยลงรางกายจะเกดภาวะภมคมกนบกพรองทางดานเซลลมผลทาใหภม21

ตานทานของรางกายออนแอ และมโอกาสตดเชอฉวยโอกาสตาง ๆ และหรอเปนมะเรงบางชนดและ22 เสยชวตในทสด 23

วตถประสงคของการตรวจหาจานวน CD4 คอ 24 - พยากรณระยะโรคและการดาเนนโรคของผตดเชอ 25 - ประกอบการพจารณาในการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสตาง ๆ 26 - ตดสนใจในการใหการรกษาดวยยาตานไวรส 27 - ประกอบการประเมนผลการรกษาดวยยาตานไวรส 28

การหาจานวน CD4 ในประเทศไทยจะใชการตรวจหาโดยเครอง flow cytometer ดวย single 29 platform/dual platform 30

ผลการตรวจจะแสดงเปนคารอยละและจานวนนบของ CD4 (absolute) 31 ตวอยางเลอดตองใชสารกนเลอดแขงชนด EDTA เทานน 32 ตวอยางเลอดตองสงถงหองปฏบตการภายใน 6 ชวโมงหลงจากเจาะเลอด 33 ในบางหองปฏบตการอาจรองขอใหมการสงผลการตรวจ CBC เพอใชในการคานวนคาจานวนนบ 34

ซงมสตรคานวนดงน 35

ฉบบราง

Page 9: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

9

คาจานวน CD4 = %CD4 x WBC x % Lymphocyte 1 10,000 2

ในรายผปวยทม NRBC ควรพงระวงในการแปลผลคาจานวน CD4 3 ในกรณท CD4 มจานวนมากขนหรอนอยลงอยางผดปกต การแนะนาใหประเมนการดแลรกษาจาก4

คา %CD4 รวมดวย 5 คาจานวน CD4 ในเดกเลกทอายตากวา 6 ปมความแปรปรวนสง แนะนาใหประเมนการดแลรกษา6

จากคา %CD4 เปนหลก 7 ปจจยทมผลกระทบตอการแปลผลตรวจหาจานวน CD4 8

- เครองมอทใชในการตรวจวเคราะหอาจมความแปรปรวน (analytical variation) ดงนน9 แนะนาใหตดตามการรกษา ณ สถานพยาบาลเดมเพอลดความแปรปรวนของผลการตรวจ10 ทางหองปฏบตการไมควรใชบรการหองปฏบตการหลายแหงในการสงตรวจตลอดการดแล11 รกษาผตดเชอและผปวยเอดส 12

- คาจานวน CD4 จะมความแปรผนตามชวงเวลาของวน จงควรนดผปวยเจาะเลอดแตละครง13 ในเวลาทใกลเคยงกน เวลาทเหมาะสมในการเจาะเลอดแนะนาวาเปนชวงตอนเชา 14

- การผาตดใหญ การไดรบวคซน หรอการตดเชอไวรส และ การไดรบยาในกลมทมสาร 15 steroids มผลตอคาจานวน CD4 ดงนนควรหลกเลยงการสงตรวจในชวงดงกลาว 16

แนวทางการสงตรวจหาจานวน CD 4 17 - ผททราบวามการตดเชอเอชไอว ควรไดรบการตรวจหาจานวน CD 4 โดยเรว 18 - ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสทงทไดรบหรอไมไดรบยาตานไวรสควรไดรบการตรวจหา19

ระดบ CD4 อยางนอยปละ 2 ครง 20 - หากจานวน CD4 มคาอยระหวาง 350-500 cells/mm3 อาจพจารณาตรวจตดตามระดบ 21

CD4 ทกๆ 3 เดอน หากพบจานวน CD4 <350 cells/mm3 ผปวยจะไดเรมยาตานไวรสและ22 หากระดบ CD 4 <200 cells/mm3 ตองใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสแกผปวยทนท 23

การเกบรกษาตวอยางและการนาสงสามารถดไดในตารางท 1 หากตองสงตวอยางเลอดไปตรวจ24 นอกสถานพยาบาล ขณะขนสงตวอยางเลอดควรไดรบการบรรจในภาชนะทปลอดภยและควบคม25 อณหภมอยทประมาณ 25 ºC 26 27

2.3.2 การตรวจหาปรมาณไวรสในกระแสเลอด (viral load) 28 การตรวจหา viral load เปนการตรวจหาปรมาณสารพนธกรรมชนด RNA ของไวรสในพลาสมาของ29

ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส 30 การรายงานผลการตรวจ viral load จะรายงานเปนสองรปแบบคอ copies/ml และ คา log10 31

equivalence 32 วตถประสงคของการตรวจ viral load เพอการตดสนใจในการรกษา การตรวจตดตามผลการรกษา 33

และการเปลยนสตรยาในผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสดวยยาตานไวรส 34 ปจจยทมผลกระทบตอการแปลผลการตรวจหา viral load 35

ฉบบราง

Page 10: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

10

- เครองมอและนายาทใชในการตรวจวเคราะหอาจมความแปรปรวน (analytical variation) 1 ดงนนไมควรใชบรการหองปฏบตการหลายแหงในการสงตรวจตลอดการดแลรกษาผตดเชอ2 และผปวยเอดส 3

- การมอาการไข มการตดเชอตาง ๆ หรอไดรบวคซน จะทาใหระบบภมตานทานของรางกาย4 ถกกระตนและมผลทาใหมการเพม viral load ไดมากกวา 10 เทา ดงนนไมควรสงตรวจหา 5 viral load เมอผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสมภาวะดงกลาว 6

แนวทางการสงตรวจหา viral load 7 - ผตดเชอเอชไอวทยงไมไดรบยาตานไวรส หากเปนไปไดควรไดรบการตรวจหา viral load 8

อยางนอยปละ 1 ครง 9 - ตรวจกอนเรมยาตานไวรสไมเกน 1 เดอนเพอใชเปนคาพนฐานในการตดตามการดแลรกษา10

ดวยยาตานไวรส 11 - หลงเรมยาตานไวรสในปแรกท 6 เดอนและ 12 เดอน 12 - ตรวจตดตามเมอมการรกษาดวยยาตานไวรสอยางนอยปละ 1 ครง 13 - หลงปรบเปลยนสตรยาตานไวรสเปนสตรดอยาได 3 เดอนและ 6 เดอน 14

ตวอยางเลอดทสงตรวจตองใชสารกนเลอดแขงชนด EDTA เทานน 15 ใหสงตวอยางเลอดถงหองปฏบตการภายใน 6 ชวโมงหลงจากเจาะเลอด เพอปนแยกพลาสมา16

สาหรบการตรวจทนท หรอแชเยน หรอแชแขง 17 นายาตรวจหา viral load ทมวางจาหนวยในประเทศไทยปจจบนม 3 หลกการคอ Reverse 18

Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), Nucleic Acid Sequence Based 19 Amplification (NASBA), branched DNA (b-DNA) signal amplification ปจจบนมเครองมอและ20 นายาทใชเวลาในการวเคราะหนอยลง มความไว ความจาเพาะ และชวงการตรวจกวางมากขนเชน 21 real time RT- PCR และ real time NASBA รายละเอยดตาง ๆ ของชดนายาในการตรวจหา viral 22 load ดไดใน ภาคผนวก 2 23

การเกบรกษาตวอยางและการนาสงสามารถดไดในตารางท 1 24 2.3.3 การตรวจเชอดอยาตานไวรส (HIV drug resistance testing) 25

การตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรส เปนการตรวจหาการกลายพนธของเชอ 26 การเกดเชอทดอตอยาตานไวรสอาจเกดจากสาเหตดงตอไปน 27

- ไวรสเองมการกลายพนธอยแลว 28 - พฤตกรรมการรบประทานยาไมสมาเสมอ 29 - ไดรบไวรสทดอตอยาตานไวรสจากบคคลอน 30

วตถประสงคของการตรวจนเพอใชเปนขอมลประกอบการตดสนใจของแพทยผดแลรกษาในการ31 เลอกใชและหรอปรบเปลยนสตรยา 32

แนวทางในการสงตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรส 33 - หลงจากการไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส แลวแพทยผทาการรกษาประเมนหรอสงสยจะ34

เกดการดอตอยาตานไวรส 35

ฉบบราง

Page 11: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

11

- การสงตรวจจะตองกระทาในขณะทผปวยยงรบประทานสตรนนอย โดยพฤตกรรมการ1 รบประทานยาของผปวยตองตอเนองและสมาเสมอ หรอสงตรวจทนทหลงจากผปวยหยดยา2 สตรนน หรอไมควรเกน 2 สปดาห 3

- การสงตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรส ควรใชตวอยางเดยวกบการตรวจหา viral load และ4 ตองมผล viral load >2,000 copies/ml 5

วธการตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสม 3 วธการคอ genotypic drug resistance testing, 6 phenotypic drug susceptibility testing และ virtual phenotype 7

ในประเทศไทยการตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสใชวธ genotypic drug resistance testing เพอ8 ตรวจหาการเปลยนแปลงของลาดบเบสในสารพนธกรรมของเชอเอชไอว โดยปจจบนมทงชดตรวจ9 สาเรจรปและชดตรวจทหองปฏบตการพฒนาขนมาใชเอง (in-house) 10

การรายงานผลการตรวจหาการดอตอยาตานไวรส จะรายงานรหสพนธกรรมของไวรสทกลายพนธ 11 พรอมทงกลมหรอชนดของยาตานไวรสทพบมการดอตอยา ยาตานไวรสในปจจบน แบงออกเปน 3 12 กลมหลก ตามกลไกการออกฤทธของยาตอการทางานของเอนไซม ของเชอเอชไอวคอ NRTIs, 13 NNRTIs และ PIs นอกจากน ยงมสตรยาอนๆ เชน FIs และ INSTIs เปนตน 14

การอานและแปลผลการตรวจขนอยกบชนดของเครองมอ, ซอรฟแวร และชดทดสอบทใชดงได15 แสดงไวในตาราง 2 [3] 16

การเกบรกษาตวอยางและการนาสงสามารถดไดในตาราง 2 [1] 17 18

2.4 การประกนคณภาพในหองปฏบตการตรวจดานเอชไอว 19 หองปฏบตการทใหบรการการตรวจเอชไอว ควรดาเนนการขอรบรองระบบคณภาพ เชน มาตรฐานงาน20

เทคนคการแพทย หรอ ISO15189 เปนตน และมการพฒนาคณภาพอยางตอเนองและสมาเสมอ 21 หองปฏบตการทใหบรการการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว ควรเขารวมโครงการประเมนคณภาพ22

ภายนอกอยางนอยปละ 2 ครงจากหนวยงานทนาเชอถอภายใน หรอภายนอกประเทศ 23 หองปฏบตการทใหบรการตรวจหาจานวน CD4 ควรเขารวมโครงการประเมนคณภาพภายนอกอยางนอยป24

ละ 4 ครงจากหนวยงานทนาเชอถอภายในหรอภายนอกประเทศ 25 กรณทใหบรการตรวจหาจานวน CD4 โดยใหระบบ dual platform ตองมการควบคมคณภาพของการตรวจ 26

CBC ดวย 27 หองปฏบตการทใหบรการตรวจหา viral load และตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสตองเขารวมโครงการ28

ประเมนคณภาพภายนอก อยางนอยปละ 2 ครงจากหนวยงานทนาเชอถอภายในหรอภายนอกประเทศ 29 30

31

ฉบบราง

Page 12: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

12

ตาราง 2[1] การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยและดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส 1

การทดสอบ หลกการ ชนดตวอยางตรวจ ปรมาณตวอยาง การนาสงตวอยางตรวจ การเกบรกษาตวอยางตรวจ

Anti-HIV testing ELISA , Simple Test และ Rapid test

Clotted blood Serum หรอ Plasma

5 ml 1 ml

นาสงหองปฏบตการภายใน 24 ชวโมง 2 – 8 องศาเซลเซยส

HIV viral testing Nucleic acid amplification testing (NAT)

EDTA blood EDTA Plasma Dried Blood Spot

2-3 ml 1 ml

นาสงหองปฏบตการภายใน 24 ชวโมง ภายใน 1 สปดาห

2 – 8 องศาเซลเซยส อณหภมหอง

CD4+ T-cell count

Flow cytometry EDTA blood 2-3 ml นาสงหองปฏบตการภายใน 6 ชวโมง (อณหภม 18-25 ºC หามแชแขง)

อณหภมหอง (18-25 องศาเซลเซยส)

Viral load testing (HIV-1 RNA)

RT-PCR, NASBA, b-DNA และ Real Time PCR

EDTA blood EDTA Plasma

6-9 ml จานวน 2 หลอด หลอดละ1.5 ml

หากไมสามารถปนแยกพลาสมาไดใหนาสงหองปฏบตการภายใน 6 ชวโมง (แชเยน 4 ºC)

ปนแยกพลาสมาเกบท 4-8 องศาเซลเซยส ภายใน24 ชวโมง หรอแชแขงตลอดเวลากอนตรวจและนาสงในนาแขงแหง

Genotypic Drug Resistance testing

Sequencing Analysis EDTA blood EDTA Plasma

6-9 ml จานวน 2 หลอด หลอดละ1.5 ml

หากไมสามารถปนแยกพลาสมาไดใหนาสงหองปฏบตการภายใน 6 ชม (แชเยน 4 ºC)

ปนแยกพลาสมาภายใน 6ชวโมง เกบท 4-8 องศาเซลเซยส ภายใน 24 ชวโมงหรอแชแขงตลอดเวลากอนตรวจและนาสงในนาแขงแหง

2 ฉบบรา

Page 13: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

13

ตาราง 2[2] ขอแนะนาในการสงตรวจทางหองปฏบตการสาหรบผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส กอนและหลงการไดรบยาตานไวรส 1 กอนรบยาตานไวรส หลงรบยาตานไวรส เมอทราบวาตด

เชอครงแรก ขณะยงไมรบยา

ตานไวรส กอนเรมยา 3 เดอน ทก 6 เดอน ทก 12 เดอน เมอการรกษาลมเหลว

หรอเปลยนสตรยา 1 เมอมอาการทาง

คลนก

CD4 count 2 HIV viral load HIV drug resistance Hepatitis B and C Basic chemistry 3 2 4 ALT 2 5 CBC 2 Lipid profile (TC TG LDL HDL)

2

Fasting glucose 2 Urinalysis 6 Pap smear 7 Pregnancy test 8 1. การปรบเปลยนสตรยาใหรวมความหมายถงการเปลยนเมอการรกษาลมเหลว 4.ควรตรวจ Cr ทก 6 เดอนในทกรายทใชยา TDF หรอ IDV 8. หากเรมยาดวย EFV 2 การเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา และการปรบสตรยาเพอใหรบประทานงาย 5. หากเรมยาในกลม NNRTIs 3 2. ทก 6 เดอน หรอตามดลยพนจของแพทย 6. ในทกรายทใชยา TDF หรอ IDV 4 3. Electrolyte, BUN, Cr, creatinine clearance. 7. อยางนอยปละ 1 ครง หรอเมอมขอบงช 5 6

7 ฉบบรา

Page 14: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

14

ตาราง 2[3] เปรยบเทยบการแปลผลการตรวจการดอยาตานไวรสตามชนดของชดนายาและระบบการแปลผล 1 การแปลผล ระบบการแปลผล

TruGene ViroSeq Stanford (in-house)

ไมพบตาแหนงการกลายพนธ (mutation) ทสมพนธกบการดอตอยาตานไวรสเอชไอว

No evidence of resistance

None Susceptible

ตรวจพบตาแหนง mutation ทมขอมลระบวา อาจเกยวของกบการดอยา

Possible resistance Possible resistance Low level resistance Intermediate resistance

ตรวจพบตาแหนง mutation ทมขอมลระบวาเกยวของกบการดอยา

Resistance Resistance High level resistance

2

ฉบบราง

Page 15: Aids Guideline

Chapter 2 Laboratory [16/3/2553]

15

เอกสารอางอง 1 1. HIV assays: operational characteristics (Phase 1): report 15 antigen/antibody ELISAs. 2

http://www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/en/HIV_Report15.pdf. Accessed December 3 14, 2009. 4

2. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. 5 http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf. Accessed December 14, 2009. 6

3. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral 7 agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. 8 December 1, 2009; 1-161. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. 9 Accessed December 14, 2009. 10

4. แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว และผปวยเอดสในประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/2550. กระทรวง11 สาธารณสข ISBN 978-974-297-262-2. 12

13

ฉบบราง

Page 16: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 1

บทท 3 การดแลรกษาผใหญทตดเชอเอชไอว 1

3.1 แนวทางการใหบรการดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวแบบองครวม 2

การดแลรกษาทมเปาหมายใหผตดเชอเอชไอวสามารถดารงชวตอยางมความสขและมคณภาพชวตทด ควรมการ3

ใหบรการการดแลรกษาอยางครบถวนและตอเนอง ( comprehensive and continuum care) โดยครอบคลมไปถงการ4

ดแลทางดานการแพทยและการพยาบาล การดแลทางดานสงคมจตวทยา การดแ ลทางดานสงคมเศรษกจและการ5

คมครองสทธ โดยการใหบรการทงหมดดงกลาว เกดจากการทางานเปนทมสหสาขาวชาชพของผใหบรการ และการมสวน6

รวมของผตดเชอ และการดแลโดยผตดเชอและชมชนเอง3

สาหรบการดแลทางดานการเพทยอยางครบถวนและตอเนอง ทสามารถใหบรการไดท HIV/ARV คลนก ท8

นอกเหนอไปจากบรการดานยาตานไวรส และโรคตดเชอฉวยโอกาส หมายถง การใหบรการอนๆ เชน การตรวจตดตาม9

ระดบ CD4 ในผทยงไมกนยาตานไวรส การตรวจคดกรองโรคตางๆ และการสงเสรมสขภาพ บรการทงหมดนควรใหและ10

ตดตามตงแตผตดเชอเรมเขาสระบบการดแลรกษา โดยไมตองรอใหถงระยะทตองกนยาตานไวรส 11

1 7

ประเดนทควรคานงในการใหบรการทางดานการเพทยอยางครบถวนและตอเนอง คอ เมอดาเนนการประเมนหรอ12

การคดกรองโรคและพบความผดปกต ควรมการจดระบบบการสงตอบรการและการตดตามผปวยหลงจากสงตออยางเปน13

ระบบ ทงการสงตอภายในหนวยบรการเองและสงตอไปหนวยบรการอนๆ เนองจากการใหบรการดแลรกษาโรคและภาวะ14

ตางๆ มความหลากหลายและตองการการดแลรกษาโดยผทมความสามารถและผเชยวชาญเฉพาะดาน ซงการตรวจคด15

กรองตางๆ และการสงเสรมสขภาพมรายละเอยด ดงตอไปน 16

3.1.1 การตดตามระยะของโรค โดยการตรวจระดบ CD4 17

ความสาคญ 18

ระดบเมดเลอดขาว CD4 เปนการตรวจพนฐานสาคญพอวางแผนการรกษาตามระยะการดาเนนโรค การ19

ตรวจตดตามระดบ CD4 อยางสมาเสมอ ในผทยงไมกนยาตานไวรสทาใหผตดเชอสามารถเขาถงยาตานไวรสไดเรวขนเมอ 20

CD4 ลดลงมาถงระดบทระบในขอบงชทควรรบไดรบยาตานไวรส รวมไปถงการรบยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส ซงการ21

เรมกนยาตานไวรสในผทมระดบ CD4 ตา (51-150 cells/mm3) ทาใหผปวยมโอกาสปวยเปนเอดสและเสยชวตมากกวา22

เรมกนในระดบสง (351-450) ถง 5.6 เทา2

24 ในสวนการตรวจตดตามในผทกนยาตานไวรส มรายละเอยดในหวขอ 3.8 23

วธการตรวจและความถ 25

ตรวจเลอดหาระดบ CD4 ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว และตรวจเลอดตดตามระดบ CD4 ทก 3-6 26

เดอน ในผตดเชอทยงไมกนยาตานไวรส 27 28 3.1.2 การคดกรองโรครวม 29

a. Hepatitis B 30

ความสาคญ 31

ผตดเชอเอชไอวทมารบบรการในคลนก เอชไอว พบการตดเชอเอชไอวรวมกบ ไวรสตบอกเสบบ ประมาณ 32

9%3,4 และพบสดสวนการตดเชอรวมมความแตกตางกนไปในแตละกลมประชากร (6-14 %)5 ซงการตดเชอรวมทาให33

เกดผลทางคลนกหลายดาน โดยพบวาในผทรบประทานยาตานไวรสและมการตดเชอ HBV รวมดวย เปนปจจยเสยงหนง34

ตอการเกดภาวะตบอกเสบระดบ 4 (liver enzyme >10 เทาของคา upper limit)6 และ พบการเสยชวตจากพยาธสภาพ35

ของตบในผตดเชอเอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบบมากกวาผตดเชอเอชไอวทไมตดเชอ ไวรสตบอกเสบบ ประมาณ 3 เทา 4 36

ฉบบราง

Page 17: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 2

ดงนน การตรวจคดกรองตบอกเสบบ จงมวตถประสงค 2 ประการคอ เพอวางแผนการรกษา การพจารณาสตรยาตานไวรส1

ในผทตดเชอรวม และ พจารณาฉดวคซนในผทไมมภมคมกน 2 3

วธการตรวจคดกรองและความถ 4

ตรวจเลอดหา anti-HBc, anti-HBs และ HBS-Ag ครงแรก หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว 5 6

b. Hepatitis C 7

ความสาคญ 8

ผตดเชอเอชไอวทมารบบรการในคลนก HIV/ART พบการตดเชอเอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบซ ประมาณ 9

รอยละ 83 และพบสดสวนของการตดเชอรวมแตกตางกนในกลมประชากร เชน ผฉดยาเสพตด (รอยละ 72-95) ชายรกชาย 10

(รอยละ 1-12) ผทเพศสมพนธตางเพศ (รอยละ 9-27)5 สาหรบในผตองขงทตดเชอเอชไอวพบการตดเชอ ไวรสตบอกเสบซ 11

รวมถงรอยละ 957โดยผตดเชอเอชไอวทมปรมาณไวรสตบอกเสบซ ในกระแสเลอดจานวนมาก ( มากกวา 500,000 IU/ml) 12

มโอกาสเสยชวตจากพยาธสภาพของตบมากกวาประมาณ 2 เทาของผทมปรมาณ ไวรสตบอกเสบซ ในกระแสเลอดทตา13

กวา8

16

การตรวจคดกรองตบอกเสบซ มวตถประสงคเพอชวยในการพจารณาวางแผนรกษา การกนยาตานไวรส รวมทงการ14

สงเสรมการลดพฤตกรรมเสยงอนๆ ททาลายเซลตบ และปองกนการถายทอดเชอไวรสตบอกเสบซ 15

วธการตรวจคดกรองและความถ 17

ตรวจเลอดหา anti-HCV ครงแรก หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว ในผทมความเสยงเสยงสง เชน ผทม18

ประวตฉดยาเสพตด และมประวตหรอเปนผตองขง 19 20

c. การคดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธ 21

ความสาคญ 22

นอกเหนอไปจากเรองการมเพศสมพนธกบการตดตอของโรค โรคตดตอทางเพศสมพนธมความเกยวของ23

กบการตดเชอเอชไอวอยางอนดวย เชน ผทตดเชอเรมชนดท 2 มความเสยงตอการรบเชอ เอชไอวเพมขนประมาณ 2 เทา 24

และการตดเชอรวมกนทาใหอาการแสดงของโรคเรมไมเปนไปตามรปแบบปกต (atypical manifestation)9 สวนการตดเชอ25

เอชไอวรวมกบซฟลสทาใหการดาเนนโรคของซฟลสเปลยนแปลงไป เชน พบอาการแสดงของโรคทไมเปนไปตามรปแบบ26

ปกต พบการเกดเปน neurosyphilis ในระยะเวลาเรวขน ซงสวนใหญพบการตดเชอซฟลสมากในกลมชายรกชาย10,11

31

และ27

สงทสาคญ คอ การตรวจพบการตดเชอโรคตดตอทางเพศสมพนธแสดงถงการมเพศสมพนธโดยไมปองกน ดงนน การคด28

กรองจงมวตถประสงค เพอใหการรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ และเพอปองกนภาวะแทรกซอน รวมทงใหการปรกษา29

เพอปองกนการถายทอดเชอและรบเชอเอชไอวเพม และแนะนาเรองการมเพศสมพนธทปลอดภย 30

วธการตรวจคดกรองและความถ 32

• ซกประวตเสยงทางเพศทกครงทมารบบรการ 33

• ซกประวตอาการโรคตดตอทางเพศสมพนธทกครงทมารบบรการ และใหบรการการตรวจวนจฉยในผท34

พบอาการผดปกต และใหการรกษาในผทพบวามโรคตดตอทางเพศสมพนธ 35

• ตรวจเลอดคดกรองซฟลส โดยวธ RPR ในครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว และตรวจตดตาม36

อยางนอยปละ 1 ครง (แนะนา 2-4 ครงตอป)10 ในผทมประวตเสยงทางเพศ และถาพบ RPR titer > 1:32 แนะนาใหตรวจ 37

CSF RPR เพอคดกรอง neuosyphilis11 38

ฉบบราง

Page 18: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 3

ประวตเสยงทางเพศ คอ ไมใชถงยางอนามยกบผทไมใชสาม -ภรรยา มคเพศสมพนธหลายคน ม1

เพศสมพนธกบผใหบรการทางเพศ มคเพศสมพนธทมพฤตกรรมเสยงหรอปวยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ

12 2

ประวตอาการโรคตดตอทางเพศสมพนธ คอ มแผลบรเวณอวยวะเพศหรอทวารหนก มมกหนองไหล3

จากทอปสสาวะหรอทวารหนก ปสสาวะแสบขด ปวดทองนอย ลกอณฑะบวมโต กดเจบ มกอนหดบรเวณอวยวะเพศ หรอ4

ทวารหนกตกขาวผดปกต13

6 อาการของซฟลสระยะท 2 และอาการของ neuosyphilis 5

3.1.3 การคดกรองโรคโรคตดเชอฉวยโอกาส (การปองกน OIs อยในบทท 6) 7

a. วณโรค 8

ความสาคญ 9

เนองจากผตดเชอเอชไอวมโอกาสเสยงตอการปวยเปนวณโรคจาก latent infection และปวยจาก primary 10

tuberculosis มากกวาคนทมภมคมกนปกตประมาณ 10 เทา โดยพบวาผตดเชอเอชไอวมความเสยงตลอดชวงชวต ( life 11

time risk) ตอการปวยเปนวณโรค 50% แตผไมตดเชอเอชไอวมความเสยง 5-10 % พบการปวยเปนวณโรคไดในทกระยะ12

ของการดาเนนโรคของการตดเชอเอชไอว และ วณโรคยงทาใหไวรสเอชไอวเพมจานวนมากขนสงผลใหการดาเนนโรคไป13

เปนโรคเอดสเรวขน และเปนสาเหตการตายสาคญของผตดเชอเอชไอว 14

วธการตรวจคดกรองและความถ 16

ดงนนการคดกรองวณโรคจงมวตถประสงคเพอ14

คนหาและรกษาโรค รวมทงยงเปนการควบคมการแพรกระจายและการระบาดของโรคดวย 15

• ตรวจ CXR ครงแรก หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว 17

• ซกประวตอาการวณโรคทกครงทมารบบรการ และใหการวนจฉย และดแลรกษาในผทพบอาการ18

ผดปกต 19 20

b. มะเรงปากมดลก 21

ความสาคญ 22

พบความผดปกตของเซลลมะเรงปากมดลกจากการตรวจคดกรองในหญงทตดเชอเอชไอวประมาณ 20%17 23

และพบการตดเชอ HPV และความผดปกตของเซลลปากมดลกมากกวาผไมตดเชอ รวมทงพบมากขนในผทมระดบ CD4 24

ตาลง18

วธการตรวจคดกรองและความถ 29

ดงนนจงแนะนาใหตรวจคดกรองอยางสมาเสมอ เพอคนหาและทาใหผปวยเขาสการดแลรกษาและตดตามตงแต25

ความผดปกตระยะเรมตน การเตรยมความพรอมโดยการใหความรทพอเพยงเกยวกบ ใหทราบถงวธการตรวจ อธบายเรอง26

การพบความผดปกตของเซลล และแนวทางการดแลรกษา ชวยลดความวตกกงวลและความกลวของผตดเชอตอการตรวจ27

คดกรอง 28

ตรวจ pap smear ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว และทก 6 เดอน ในปแรกทมารบบรการ หลงจาก30

นนตรวจซาปละ 1 ครง ในผตดเชอเพศหญงทกราย 31 32

c. มะเรงทวารหนก 33

ความสาคญ 34

สาหรบในผตดเชอเอชไอวตรวจพบความผดปกตบรเวณทวารหนกทงเพศหญง ชาย และชายรกชาย 35

ประมาณรอยละ 11-3619 เมอเปรยบเทยบกบผไมตดเชอ พบการตดเชอ HPV และความผดปกตของเซลลทวารหนกในผ36

ตดชอเอชไอวมากกวา อกทงพบมากขนในผทมระดบ CD4 ตาลง18 และเมอพบเซลลทวารหนกผดปกตจากการตรวจ pap 37

ฉบบราง

Page 19: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 4

smear แลวตดตามไป 6 เดอนพบการเปลยนแปลงเปนเซลลมะเรงคอนขางสง 20 พบความเสยงสงตอการเกดมะเรงทวาร1

หนก ในผทมประวตเคยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ ผทมคนอนหลายคน ผทมเพศสมพนธทางทวารหนก 21

วธการตรวจคดกรองและความถ 5

ดงนนจง2

แนะนาใหตรวจคดกรองอยางสมาเสมอ เพอคนหาและทาใหผปวยเขาสการดแลรกษาและตดตามตงแตความผดปกต3

ระยะเรมตน 4

ตรวจ anal Pap smear ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว และทก 6 เดอน ในปแรกทมารบบรการ 6

หลงจากนนตรวจซาทก 1 ป ในผทมเพศสมพนธทางทวารหนก และ ผทมพฤตกรรมเสยงทางเพศ 7 8

d. CMV retinitis 9

ความสาคญ 10

การตดเชอ CMV ทจอประสาทตาเปนสาเหตทพบมากทสดในความผดปกตทางตาของผตดเชอเอชไอว ซง11

มกพบในทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 และ พบวาการรอใหมอาการแสดงทางตาไมมความไวพอทจะ12

วนจฉยโรค (sensitivity 7%)22 หากวนจฉยและรกษาชาทาใหเกดตาบอดได ดงนน จงควรมการการตรวจตาในผทมความ13

เสยงเพอคดกรองความผดปกตของจอประสาทตา23

วธการตรวจคดกรองและความถ 15

เพอใหการรกษาเรวขน สามารถปองกนความพการได 14

ตรวจตา โดยวธ indirect ophthalmoscope ปละ 1 ครง ในผทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3

17 16

3.1.4 การสงสรมสขภาพ 18

a. สขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ 19

การตดเชอเอชไอวจงมความเชอมโยงกนอยางมากกบเรองสขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ 20

จดมงหมายของการใหบรการเรองอนามยเจรญพนธ คอ ทาใหผรบบรการสามารถมความรบผดชอบ มความพงพอใจและ21

มความปลอดภยในการเพศสมพนธ รวมไปถงความสามารถในการวางแผนครอบครวและการมบตร ดงนนการใหบรการ22

ดานสขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธใหแก ผทตดเชอและผไมตดเชอเอชไอว ทาใหลดการตดตอโรคและสงเสรม23

สขภาพทางเพศใหดขน นอกจากการใหบรการสาหรบผมารบบรการทวไปควรคานงถงการใหบรการสาหรบ กลมทมรายได24

นอย กลมชายขอบทไมสามารถเขาถงบรการ และกลมวยรนซงกาลงเปลยนผานเขาสวยผใหญและเรมมเพศสมพนธ 25

ระบบบรการทสาคญของสขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ คอ การสงเสรมการมเพศสมพนธท26

ปลอดภย และการวางแผนครอบครว ของการคดกรองและดแลรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ (มรายละเอยดอยในหวขอ 27

3.1.2) และการปองกนการตดเชอจากแมสลก (มรายละเอยดอยในบทท 5) 28 29

a.1 การสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย 30

ความสาคญ 31

การมเพศสมพนธทปลอดภยหมายถง การมกจกรรมทางเพศทไมมการสมผสสารคดหลงเขาไปในชองทาง32

ทเชอเอชไอวสามารถเขาสรางกาย ซงการใหบรการควรคานงถงสถานการณทเกยวของดวย เชน การสอสารกบคในเรอง33

การตอรองถงทางเลอกเพอการมเพศสมพนธทปลอดภย รวมทงการใหการปรกษาเพอวางแผนทางเลอกในการเปดเผยผล34

เลอด และใหคมารบการตรวจเลอดดวยตนเอง เนองจากพบสดสวนของคทมผลเลอดตางสงประมาณ 17-30 % ทงใน 35

HIV/ART คลนก24 ในผทมารบบรการการปรกษาเพอตรวจเลอดเอชไอว25 และในคลนกฝากครรภ26 ซงอตราการตดเชอราย36

ใหมในคผลเลอดตางทเปนคนอนประจาพบมากกวาคทไมตดเชอจานวนหลายเทา (11-58 เทา) 38

27 37

ฉบบราง

Page 20: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 5

แนวทางการสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย28

• ประเมนทกษะการสอสารและขอจากดในการสอสารของผรบบรการ และแนะนาแนวทางการสอสารกบ2

ค เรองการมเพศสมพนธ 3

1

• ใหขอมลความร และแนะนาเรองทางเลอกในการมเพศสมพนธทปลอดภย 4

• ใหขอมลความรและแนะนาเรองการใชถงยางอนามยอยางถกวธ 5

• ใหการปรกษาเพอวางแผนทางเลอกในการเปดเผยผลเลอด และใหคมารบการตรวจเลอดดวยตนเอง 6 7

a.2 การวางแผนครอบครว 8

ความสาคญ 9

ผตดเชอทงทไมไดกนยาหรอกนยาตานไวรสอย มความตองการทจะมบตรและการคมกาเนดแตกตางกนไป 10

ซงผใหบรการควรใหขอมลทเพยงพอตอการตดสนใจ ทงในเรองวธและทางเลอกในการคมกาเนด ผลของยาคมกาเนดกบ 11

ยาทรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและยาตานไวรส และใหการปรกษากรณตองการบตรหรอเกดการตงครรภไมพงประสงค 12

แนวทางการใหบรการวางแผนครอบครว

• สารวจความตองการในการคมกาเนดหรอการมบตร 14

28 13

• ใหขอมลความรเรองวธคมกาเนด และใหการปรกษาเพอหาทางเลอกเกยวกบการคมกาเนด 15

• ใหการปรกษาและวเคราะหสถานการณเพอประเมนความพรอมในการมบตรและการตดสนใจตงครรภ 16

รายละเอยดในบทท 5 17 18

b. โภชนาการ 19

ความสาคญ 20

ภาวะทพโภชนาการ 21

การทผตดเชอมภาวะโภชนาการทดชวยสงเสรมใหการดแลรกษาใหไดผลด ชะลอการดาเนนโรคและลด22

อตราการเสยชวต พบวาผทม BMI (kg/m2) ในขณะทเรมยาตานไวรสตากวา 17 มความเสยงตอการเสยชวตมากกวาผทม 23

BMI >18.5 ประมาณ 2 เทา 29 ปจจยททาใหเกดภาวะทพโภชนาการในผตดเชอเอชไอวคอ การเบออาหาร อจจาระรวง 24

และมไขเรอรง หรอปวยดวยโรคตดเชอ30

ความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด 26

25

เนองจากการกนยาตานไวรสทาใหผตดเชอมอายยนยาวขนและยาตานไวรสบางชนดโดยเฉพาะกลม PIs ม27

ผลขางเคยงทาใหระดบไขมนในเลอดสงขน เกดภาวะดอตออนซลน และความดนโลหตสง ดงนนจงมความเสยงตอการ28

เกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผตดเชอเพมขน1

แนวทางการใหบรการ 31

และการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดความเสยงจงมความสาคญ ซงการ29

เลกทานอาหารทพอด เปนสวนหนงของการปรบเปลยนพฤตกรรม 30

• ประเมนภาวะโภชนาการและสขภาพ โดยการชงนาหนก วดสวนสง วดความดนโลหต ซกประวตปจจย32

เสยงของการเกดภาวะทพโภชนาการ และปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจ ในทกครงทมารบบรการ 33

• ใหใหขอมลความรเรองขอควรปฏบตในการดแลสขภาพดานอาหารและโภชนาการ ในครงแรกทมารบ34

บรการและ ใหการปรกษาตอเนองในกรณทมปญหาสขภาพทเกยวของกบการกนอาหาร 35

• ตรวจเลอดคดกรองเบาหวาน และภาวะไขมนสง ทก 6 เดอน 36

ฉบบราง

Page 21: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 6

3.2 การรกษาการตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลน (acute HIV infection) 1

มหลกการพจารณาดงน 2

• ประมาณรอยละ 40 – 90 ของผตดเชอเอชไอว ระยะเฉยบพลนจะแสดงอาการของ acute retroviral 3

syndrome ดงแสดงในตาราง 3[1] 4

• การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลนในทางคลนกไมใชเรองงาย เนองจากการตดเชอเอชไอว ใน5

ระยะเฉยบพลนมอาการและอาการแสดงคลายคลงกบการตดเชอ อนๆ เชน ไขหวดใหญ , infectious 6

mononucleosis, ตบอกเสบจากเชอไวรส, การตดเชอ streptococcus, syphilis, ไขเลอดออก และ ในบาง7

รายอาจไมมอาการกได 8

• หากสามารถวนจฉยการตดเชอในระยะนไดจะชวยปองกนการแพรเชอเอชไอวไปสผอนได เนองจากผปวย9

ในระยะนจะมปรมาณ viral load สง (สวนใหญมกจะมากกวา 100,000 copies/ml) ทาใหมโอกาสแพรเชอ10

สผอนไดงาย 11

• การตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลน ผปวยมผล anti-HIV เปน negative หรอ indetermined และมผล 12

qualitative HIV-RNA หรอ p24 Ag เปนบวก 13

• การใหการรกษาดวยยาตานไวรสนนยงไมเปนทตกลงในแนวทางอยางชดเจน ตองรอ ผลจากการวจย การ14

รกษาดวยยาตานไวรสมทงขอดและขอเสย ขอด คอ จะชวยลดอาการของการตดเชอระยะเฉยบพลน ปรบ 15

viral set point คงสภาพภมคมกน และลดความเสยงในการแพรเชอ สวนขอเสย คอ การไดรบยาตาน16

ไวรสเรวขน อาจนาไปสการเกดอาการไมพงประสงคของยาตานไวรส มโอกาสเกดการดอตอยาตานไวรสได 17

และไมทราบระยะเวลาทควรรกษาแนนอน 18 19

ตาราง 3 [1] อาการและอาการแสดงของภาวะ acute retroviral syndrome 20 21

อาการและอาการแสดง พบไดรอยละ

ไข 96

ตอมนาเหลองโต 74

คออกเสบ 70

ผน (erythematous maculopapular rash) ทหนาและลาตว หรอแผลทเยอบตางๆ เชน ปาก และ

อวยวะเพศ เปนตน) 70

ปวดเมอยตามตว หรอ ปวดขอ 54

ทองเสย 32

ปวดศรษะ 32

คลนไสอาเจยน 27

ตบ มามโต 14

นาหนกลด 13

ฝาขาวในปาก (thrush) 12

อาการทางระบบประสาท (เชน aseptic meningitis, peripheral neuropathy, facial palsy,

Guillain-Barre Syndrome, brachial neuritis และ cognitive impairment) 12

22 23 24 25

ฉบบราง

Page 22: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 7

3.3 การรกษาดวยยาตานไวรสในผใหญทไมเคยไดรบยามากอน (naïve) 1

3.3.1 เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย 2

มหลกการพจารณาดงน 3

1 ) โอกาสทผตดเชอเอชไอว จะเขาสระยะเอดสขนกบระดบ CD4 และปรมาณ viral load 4

2 ) สาหรบประเทศไทย การพจารณาเรมยาตานไวรส ใหพจารณาทงจากอาการและระดบ CD4 เปน5

สาคญ โดยปรบปรงเปลยนแปลงจากแนวทางการรกษาฯ ป พ.ศ.2549/2550 ตามตาราง 3[2] 6

3 ) เปาหมายของการรกษาเพอลดปรมาณ viral load ใหตาทสดและนานทสด รวมถงใหระดบ 7

CD4 กลบสระดบปกตมากทสด ทาใหผปวยไมเสยงตอโรคแทรกซอนตางๆ ทสมพนธตอการตดเชอเอชไอว 8

(AIDS-related illness) 9 10

กอนเรมยาตานไวรส ควรมการซกประวตและการตรวจคดกรองอยางนอย ดงน 11

• ประวตโรคตดเชอฉวยโอกาส และยาทใชในการรกษาอย 12

• ประวตการเคยไดรบยาตานไวรสมากอน 13

• การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก CBC, CD4 count, viral load (ถาสามารถทาได ), FBS, AST, 14

ALT, Lipid profile (TC, TG, LDL), HBsAg, antiHCV, VDRL, urine analysis, CXR, pap smear 15

ในกรณผตดเชอเอชไอวสงอาย หรอกรณท วางแผนวาจะเรมยา TDF หรอ IDV ควรตรวจ serum 16

creatinine เพอคานวนคา creatinine clearance ดวย 17

• การตรวจ fundoscopy (eye ground) ในผปวยทมระดบ CD4 นอยกวา 50 cells/mm3

21

เนองจากผ18

ตดเชอเอชไอวอาจม CMV retinitis โดยไมมอาการและจาเปนตองไดรบการรกษากอนเรมยาตาน19

ไวรส เพราะอาจเกด IRIS ทรนแรงจนตาบอดได 20

ตาราง 3[2] เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย 22 23

อาการทางคลนก ระดบ CD4 (cells/mm3 คาแนะนา )

มความเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining illness)*

เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส

มอาการ ** เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส

ไมมอาการ <350 เรมยาตานไวรส

ไมมอาการ >350 ยงไมเรมยาตานไวรส

ใหตดตามอาการและตรวจระดบ CD4 ทก 6 เดอน

หญงตงครรภ เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส และหยดยาหลงคลอดถากอนการ

รกษาดวยยาตานไวรสมระดบ CD4 >350 cells/mm3

* ดภาคผนวก ค ความเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining illness) 24

** อาการดงกลาว ไดแก เชอราในปาก ตมคนทวตวโดยไมทราบสาเหต (Pruritic Papular Eruptions: PPE) ไขเรอรงไมทราบสาเหต อจจาระ25

รวงเรอรงทไมทราบสาเหตนานกวา 14 วน นาหนกลดมากกวารอยละ 10 ใน 3 เดอน และ herpes zoster มากกวา 2 dermatomes 26

27

ฉบบราง

Page 23: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 8

กรณพเศษทควรพจารณาการรกษาดวยยาตานไวรส เมอ CD4 มากกวาหรอเทากบ 350 1

cells/mm3

1) ผตดเชอเอชไอวทมการตดเชอไวรสตบอกเสบบ (HBV) หรอเชอไวรสตบอกเสบซ (HCV) รวมดวย 3

และมขอบงชทางคลนกวามการอกเสบของตบจากเชอ HBV หรอ HCV ดรายละเอยดในหวขอ 3.12.4 4

(special consideration for ART initiation) 2

2) ผตดเชอเอชไอวทมอายมากกวา 50 ป (CD4 350 - 500 cells/mm3

3) กรณอนๆ เชน discordant couples, HIV-associated nephropathy เปนตน ควรปรกษา7

ผเชยวชาญเพอรบคาปรกษา 8

) ทมอยางนอยโรคหนงโรคใด5

ตอไปนรวมดวย คอ เบาหวาน ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอดผดปกต 6

9

3.3.2 สตรยาตานไวรสทแนะนาเปนสตรแรก และสตรทางเลอก ในประเทศไทย 10

ยาตานไวรสทมจาหนายในประเทศไทย แบงเปน 5 กลม คอ 11

1. Nucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs or NtRTI) ไดแก zidovudine 12

(AZT), stavudine (d4T), lamivudine (3TC), emtricitabine (FTC), didanosine (ddI), abacavir (ABC), 13

tenofovir (TDF) นอกจากนยงมยาในรป fixed-dose combination เชน AZT/3TC 300/150 mg, d4T/3TC 14

30/150 mg, TDF/FTC 300/200 mg (FTC มในรป fixed-dose combination กบ TDF เทานน) 15

2. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) ไดแก nevirapine (NVP), efavirenz 16

(EFV), etravirine (ETV) โดย NVP ยงมอยในรป fixed-dose combination รวมกบ NRTIs เชน d4T/3TC/NVP 17

30/150/200 mg และ AZT/3TC/NVP 250/150/200 mg 18

3. Protease inhibitors (PIs) ไดแก indinavir (IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), saquinavir 19

(SQV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), atazanavir (ATV), darunavir (DRV) 20

4. Integrase inhibitors (INSTIs) ไดแก raltegravir (RAL) 21

5. Fusion inhibitors (FIs) ไดแก enfuvirtide (ENF) 22 23

การเลอกสตรยาตานไวรสสตรแรกในปจจบน ยงแนะนาใหใช NNRTIs-based regimen เวนแตเมอเกด24

ผลขางเคยงจากยากลม NNRTIs จงจะเปลยนเปน PIs-based regimen สวนการเลอกชนดของยาในแตละกลมได25

ปรบปรงเปลยนแปลงจากแนวทางการดแลรกษาฯ ป พ.ศ.2549/2550 ตามตาราง 3[3] 26 27

ตาราง 3[3] สตรยาตานไวรสทแนะนาเปนสตรแรก และสตรทางเลอกในประเทศไทย 28 29

NRTIs

+

NNRTIs

ในกรณทเกดผลขางเคยงจาก

ยากลม NNRTIs

PIs Preferred

EFV

NVP

6

Preferred

7

AZT + 3TC

TDF + 3TC/FTC

1 LPV/r2

8

Alternative Alternative

ABC + 3TC

d4T + 3TC

3

ddI + 3TC

4 5

ATV/r

DRV/r9

SQV/r

30

ฉบบราง

Page 24: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 9

หมายเหต ยาหรอสตรยาในตารางน เรยงลาดบตามอกษรตวแรก โดยมรายละเอยดและเหตผลประกอบการพจารณา1

เลอก ดง foot notes ตอไปน 2 1 AZT + 3TC เปน NRTIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย 3 2 TDF เปน NtRTIs ทมประสทธภาพดแตตองใชดวยความระมดระวงในผตดเชอเอชไอวทม creatinine clearance 4

ผดปกต และผสงอาย สาหรบผตดเชอเอชไอวทตดเชอ HBV รวมดวยแนะนาใหใช TDF + 3TC/FTC 5 3 ABC + 3TC ใชในกรณทผปวยไมสามารถทนยา NRTIs ชนดอนได หรอมผลขางเคยงอยางรนแรง จากยา AZT, 6

d4T, ddI และ TDF ทกตว ยา ABC มผลขางเคยง hypersensitivity reaction คลายกบทเกดจาก NVP ได ไมควรเรมยา 7

ABC พรอมๆ กบ NVP 8 4 d4T + 3TC เปน NRTIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย d4T เปนยาทมผลขางเคยงนอยใน9

ชวงแรกของการรกษา ใชในกรณทคาดวาผตดเชอเอชไอวอาจทนผลขางเคยงของ AZT, TDF ไมได และควรหยดใชเมอใช10

นานกวา 6-12 เดอน โดยเปลยน d4T เปนยาชนดอน 11 5 ddI + 3TC ใชในกรณทผปวยทมผลขางเคยงจาก AZT, d4T และไมสามารถจะใช TDF ไดเพราะมการทางานของไต12

ผดปกตหรอทนยานไมได 13 6 EFV เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย รบประทานเพยงวนละครง สามารถใชในผปวยท14

แพหรอเกดตบอกเสบรนแรงจาก NVP และหามใช EFV ในหญงตงครรภ 15 7 NVP เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย มยาในรปเมดรวมกบ AZT+3TC ซงจะชวยเพม16

ความสมาเสมอในการรบประทานยาได มผลตอระดบไขมนในเลอดนอย อยางไรกตามใหใชดวยความระมดระวงในหญง17

ทมระดบ CD4 มากกวา 250 cells/mm3 18 8 LPV/r เปน PI ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย ในผตดเชอเอชไอว naïve ใชไดทงขนาด 19

800/200 ทก 24 ชม. หรอ 400/100 ทก 12 ชม. 20 9

ขอสงเกต IDV, IDV/r เกดผลขางเคยงไดงาย แนะนาใหหลกเลยงการใช ถาหลกเลยงไมไดใหใชขนาด IDV 400 mg + 22

RTV 100 mg ทก 12 ชม. เทานน 23

DRV/r ในผตดเชอเอชไอว naïve แนะนาใหใชขนาด 800/100 ทก 24 ชม. 21

24 3.3.3 สตรยาหรอสวนประกอบของสตรยาตานไวรส ทไมควรใช 25

1) การรกษาดวยยาตานไวรส ตวเดยว หรอสตรยาทม NRTIs เพยง 2 ชนด เพราะจะลดปรมาณเชอ26

เอชไอว ไดไมเตมท ประสทธผลตากวาการใหยาแบบหลายตวรวมกน ทาใหเกดการดอตอยาไดอยางรวดเรว 27

2) d4T + AZT เพราะม antagonism 28

3) FTC + 3TC เพราะม resistance profiles คลายกน 29

4) TDF + ddI เพราะปฏกรยาระหวางยา 30

5) d4T + ddI เพราะอบตการณของ peripheral neuropathy, pancreatitis, hyperlactatemia และ 31

lactic acidosis สงขน มรายงานหญงตงครรภเสยชวตจากการใหยา 2 ตวนรวมกน 32

6) TDF + 3TC + ABC เพราะมรายงานวาโอกาสลมเหลวสง 33

7) EFV ในหญงตงครรภไตรมาสแรก หรอหญงทอาจจะตงครรภ 34

8) 2 NNRTIs combination เพราะเกดผลขางเคยงไดงาย 35

9) unboosted SQV, DRV เพราะมระดบยาในเลอดตา 36

ฉบบราง

Page 25: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 10

10) ATV + IDV เพราะจะมโอกาสเกด hyperbilirubinemia มากขน 1

3.3.4 d4T phase out plan 2

d4T เปนยาตานไวรสกลม NRTIs ทมการใชกนมานานกวา 15 ป เปนยาทใชงาย มผลขางเคยงระยะสน3

นอย มประสทธภาพสง ยา generic มราคาถก และมการรวมเมด d4T, 3TC และ NVP อยในเมดเดยวกน (โดยยา4

ขององคการเภสชกรรม เรยก GPO-VIR S) ซงเปนสตรยาตานไวรสทม ผตดเชอ เอชไอวใชมากทสดในโลก รวมทง5

ประเทศไทย แตจากประส บการณการใช d4T ระยะยาว พบวามผลขางเคยงคอนขางมาก เชน 6

lipoatrophy/lipodystrophy, peripheral neuropathy, hyperlipidemia จงทาให treatment guidelines ใน7

ประเทศทพฒนาแลวตด d4T ออกจาก list ของ preferred ARV regimen มาหลายปแลว องคการอนามยโลกกม8

แนวคดทจะทยอยลดการใช d4T ลง แตเนองจากประเทศไทยมผตดเชอ เอชไอว ทรบประทานยาทประกอบดวย 9

d4T อยในขณะน นบแสนคน และอาจยงตองม ผตดเชอเอชไอว อกจานวนหนงทจะตองรบยาสตรทประกอบดวย 10

d4T อยอกในอนาคตเนองจากอาจทนยาอนไมได เพอเปนการชวยใหองคการเภสชกรรมวางแผนการผลตยาสตร11

ทม d4T ในอนาคตไดอยางเหมาะสมกบความตองการใช และเพอเปนแนวทางในการปรบเปลยนสตรยาทม d4T 12

ไปเปนยาสตรอนในชวงเปลยนถาย จงเหนควรทประเทศไทยจะวางแผนทยอยลดการใช d4T ในอนาคตดงน 13 14 แนวทางการเปลยนสตรยาทม d4T เปนสวนประกอบ ในผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาอย 15

• ผตดเชอเอชไอว ทรบประทานยาสตรทม d4T หรอ GPO-VIR S อยในปจจบน ถามหรอเรมมอาการ16

แสดงของ lipoatrophy/lipodystrophy เชน แกม ขมบ แขน ขา สะโพกลบเลกลง เสนเลอดทแขนโปงชดขน และ17

ไขมนพอกบรเวณตนคอ หนาอก หรอพง ให ตรวจ viral load ถานอยกวา 50 copies/ml ใหเปนกลมแรกทจะ18

เปลยน GPO-VIR S เปน TDF + 3TC + NVP หรอเปน TDF + 3TC + EFV 19

• ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาสตรทม d4T หรอ GPO-VIR S อยในปจจบน และยงไมมอาการแสดง20

ของ lipoatrophy/lipodystrophy ใหทยอยเปลยนเปน GPO-VIR Z ถาตรวจ viral load แลวนอยกวา 50 21

copies/ml โดยเรมจากผทรบประทาน GPO-VIR S มาแลวนานทสดกอน โดยควรเปลยนใหหมดทกรายภายในสน22

ป พ.ศ.2554 แตถาผตดเชอเอชไอวทนผลขางเคยงของ AZT ไมได หรอ มภาวะ lipoatrophy/lipodystrophy กลบ23

เพมมากขนเรอยๆ แมจะเปลยนเปน GPO-VIR Z เกน 6 เดอนแลวกตาม ใหเปลยนเปน TDF + 3TC + NVP หรอ24

เปน TDF + 3TC + EFV 25

• ในทกกรณทจาเปนตองมการใช d4T หรอ GPO-VIR S ใหใช d4T ขนาด 30 mg หรอตากวาเสมอไมวา26

ผนนจะมนาหนกเกน 60 kg กตาม เพอหลกเลยงผลขางเคยงอนไมพงประสงคของ d4T 27 28 แนวทางการเลอกยาสตรแรก ในผตดเชอเอชไอวทไมเคยไดรบยามากอน ( naïve) 29

• ผตดเชอเอชไอวราย ใหมทจะเรมยาตานไวรสไมควรจะเรมตนดวยสตร GPO-VIR S นอกจากผทม30

ภาวะซดมาก (Hb<8.5 g/dl) หรอแพทยคาดวานาจะทน AZT ไมได เชน CD4 มากกวา 100 cells/mm3

34

หรอ31

นาหนกนอยมากๆ กอาจสามารถเรมการรกษาดวยยาสตร GPO-VIR S ได แตไมควรใหเกน 6 เดอน โดยให32

เปลยนเปน GPO-VIR Z ถาตรวจ viral load แลวนอยกวา 50 copies/ml 33

35

ฉบบราง

Page 26: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 11

3.4 ขนาดยาและการปรบขนาดยาตานไวรสในผปวยทการทางานของไตหรอตบบกพรอง

ในผใหญยาตานไวรสในกลม NRTIs มทงยาทขนาดยาปกตขนกบนาหนกตวและไมขนกบนาหนกตว ยากลม NtRTI ซงขณะนมเพยง TDF ชนดเดยวขนาดยาไมขนกบนาหนกตว สวนยาในกลม NNRTIs และ PIs ไมมชนดใดทขนาดยาปกตขนกบนาหนกตว อยางไรกตามในผใหญทมการทางานของไตหรอตบบกพรอง จาเปนจะตองคานงถงความเหมาะสมของขนาดยาโดยพจารณารวมกบคา CrCl ในกรณทการทางานของไตบกพรอง และคา Child-Pugh score ในกรณทมการทางานของตบบกพรอง รายละเอยดตามตาราง 3 [4]

ตาราง 3[4a] ขนาดยาและการปรบขนาดยากลม NRTIs ในผปวยทการทางานของไตหรอตบบกพรอง ยาตานไวรส ขนาดยาปกตตอวน ขนาดยาในผปวยทมการทางานของไตบกพรอง ขนาดยาในผปวยทมการทางานของตบบกพรอง

ABC 300 mg ทก 24 ชวโมง ไมจาเปนตองปรบขนาดยา ไมจาเปนตองปรบขนาดยา

ddI

400 mg ทก 24 ชวโมง

>60 kg

250 mg ทก 24 ชวโมง

<60 kg

CrCl (ml/min) ขนาดยา

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา

>60 kg <60 kg

30-59

10-29

<10

200 mg

125 mg

125 mg

125 mg

100 mg

75 mg

ผปวยททา CAPD หรอ HD : ใชขนาดเหมอน CrCl <10 ml/min

3TC 300 mg ทก 24 ชวโมง หรอ

150 mg ทก 12 ชวโมง

CrCl (ml/min) ขนาดยา

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา 30-49

15-29

5-14

<5 หรอ HD*

150 mg ทก 24 ชม.

150 mg มอแรก ตอไป 100 mg ทก 24 ชม.

150 mg มอแรก ตอไป 50 mg ทก 24 ชม.

50 mg มอแรก ตอไป 25 mg ทก 24 ชม.

d4T 30 mg ทก 12 ชวโมง CrCl (ml/min) ขนาดยา

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา 26-50

10-25 หรอ HD*

15 mg ทก 12 ชม.

15 mg ทก 24 ชม.

TDF 300 mg ทก 24 ชวโมง CrCl (ml/min) ขนาดยา

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา 30-49

10- 29

ESRD หรอ HD*

300 mg ทก 48 ชม.

300 mg สปดาหละ 2 ครง

300 mg ทก 7 วน

ฉบบราง

Page 27: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 12

ยาตานไวรส ขนาดยาปกตตอวน ขนาดยาในผปวยทมการทางานของไตบกพรอง ขนาดยาในผปวยทมการทางานของตบบกพรอง

TDF/FTC 1 เมด ทก 24 ชวโมง CrCl (ml/min) ขนาดยา

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา 30-49

<30

1 เมด ทก 48 ชม.

ไมแนะนา

AZT 200-300 mg

ทก 12 ชวโมง

การทางานของไตบกพรองรนแรง (CrCl <15 ml/min) หรอ HD*: 100 mg

ทก 8 ชม. หรอ 300 mg ทก 24 ชม. ไมจาเปนตองปรบขนาดยา

CrCl = Creatinine Clearance; HD = hemodialysis; CAPD = chronic ambulatory peritoneal dialysis;

ESRD = end stage renal disease; HD* = ใหยาหลงทา dialysis ในวนททา dialysis

ตาราง 3[4b] ขนาดยาและการปรบขนาดยากลม NNRTIs

ในผปวยทการทางานของไตหรอตบบกพรอง

ยาตานไวรส ขนาดยาปกตตอวน ขนาดยาในผปวยทมการทางานของไตบกพรอง ขนาดยาในผปวยทมการทางานของตบบกพรอง

EFV 600 mg ทก 24 ชวโมง ไมจาเปนตองปรบขนาดยา ไมมขอแนะนา

ใชดวยความระมดระวงในผทการทางานของตบบกพรอง

EFV/TDF/FTC 1 เมดวนละครง ไมแนะนาใหใช ถาม CrCl <50 ml/min ไมมขอแนะนา ใชดวยความระมดระวงในผปวยทการทางานของตบบกพรอง

ETV 200 mg ทก 12 ชวโมง

หลงอาหาร ไมจาเปนตองปรบขนาดยา ไมตองปรบขนาดยาในผทม Child-Pugh Class A หรอ B

ยงไมมขอมลในผทม Child-Pugh Class C

NVP 200 mg ทก 12 ชวโมง ไมจาเปนตองปรบขนาดยา หามใชในผทม Child-Pugh Class B หรอ C

ฉบบราง

Page 28: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 13

ตาราง 3[4c] ขนาดยาและการปรบขนาดยากลม PIs และ INSTIs

ในผปวยทการทางานของไตหรอตบบกพรอง

ยาตานไวรส ขนาดยาปกตตอวน ขนาดยาในผปวยทมการทางานของไตบกพรอง ขนาดยาในผปวยทมการทางานของตบบกพรอง

PIs

ATV

400 mg ทก 24 ชวโมง

หรอ 300 mg + RTV 100 mg

ทก 24 ชวโมง

ไมตองปรบขนาดยาถาไมไดทา HD

ผทไมเคยไดยาตานไวรสมากอน (naïve) และทา HD

300 mg + RTV 100 mg ทก 24 ชม.

:

ผทเคยไดยาตานไวรสมากอน (experienced) และทา HD

ไมแนะนาใหใชทง ATV หรอ RTV-boosted ATV

:

Child-Pugh Score ขนาดยา

7-9 300 มก.วนละครง

>9 ไมแนะนาใหใช ไมแนะนาใหใช RTV เพอการ boosting ในผทตบทางานบกพรอง

DRV 800 mg + RTV 100 mg

ทก 24 ชวโมง (naïve)

600 mg + RTV 100 mg

ทก 12 ชวโมง

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา ไมตองปรบขนาดยาในกรณทตบทางานบกพรองนอยถงปานกลาง ใชดวยความระมดระวง ไมแนะนาใหใช DRV ในผทตบมความบกพรองมาก

IDV 400-800 mg + RTV 100 mg

ทก 12 ชวโมง

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา ตบทางานบกพรองนอยถงปานกลางเนองจากตบแขง : IDV 400 มก.

+ RTV 100 มก. วนละ 2 ครง

LPV/r 400/100 mg ทก 12 ชวโมง

หรอ 800/200 mg ทก 12

ชวโมง (naïve)

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา ไมมขอแนะนา ใชดวยความระมดระวง

SQV 1,000 mg + RTV 100 mg

ทก 12 ชวโมง

ไมจาเปนตองปรบขนาดยา ไมมขอแนะนา ใชดวยความระมดระวง

INSTIs

RAL 400 mg ทก 12 ชวโมง ไมตองปรบขนาดยา ไมตองปรบขนาดยา

การคานวณคา Creatinine Clearance:

ผชาย : (140-อายเปนป) x นาหนก (kg) ผหญง : 72 x serum creatinine 72 x serum creatinine

(140-อายเปนป) x นาหนก (kg) x 0.85

ฉบบราง

Page 29: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 14

3.5 ปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) 1

ยาตานไวรส หลายชนด โดยเฉพาะ กลม NNRTIs และ PIs จะถกเมตาบอไลท ทตบผาน CYP450 โดยเฉพาะ 2

CYP3A4 isoenzyme ดงนนจะม drug interaction กบยาหลายชนด การใหยาตานไวรสจงตองพงระวงดวยเพราะยาบาง3

ชนดอาจจะทาใหเกดอาการรนแรงมากจนถงเสยชวตได และยาบางตวจะลดระดบยาตานไวรส ทาใหเกดการรกษา4

ลมเหลวได นอกจากนควรจะใหคาแนะนา ผตดเชอดวยวายาตวไหนควรจะใหดวยความระมดระวง ยาตวไหนไมควรใช5

ดวยกนเลย 6

Drug interaction เปนไดสองรปแบบ คอ 7

1. CYP inducer ยาตวนจะไปกระตนให CYP450 ทางานมากขน ทาใหไปลดระดบของยาอกตวทตอง ถกเมตา8

บอไลททตบโดย CYP450 มระดบตาลง เชน ยา rifampicin เปน CYP inducer อยางแรง จะลดระดบยาตาน ไวรสกลม 9

NNRTIs และ PIs ทกตว ทาใหมโอกาสเกดการรกษาดวยยาตานไวรสลมเหลวได ยา EFV มผลนอยทสด ควรเลอกใชเปน10

ยาตวแรก สวนยากลม PIs ยงไมแนะนาใหใช (ดรายละเอยดการใหยาตานไวรสรวมกบการรกษาวณโรคในหวขอ 3.6 และ11

ปฏกรยาระหวางยาตานไวรสและยารกษาวณโรค ในภาคผนวก จ ตาราง จ [ ]) 12

2. CYP inhibitor ยาตวนจะไปทาให CYP450 ทางานไดลดลง ทาใหระดบของยาอกตวทใชรวมกนทตอง ถกเม13

ตาบอไลททตบโดย CYP450 มระดบสงขน เชนยา RTV เปน CYP inhibitor ทาใหระดบยา PIs ตวอนสงขน 14 15

Drug interaction เปนไดทงปฏกรยาระหวางยาตานไวรสดวยกนเอง (รายละเอยดแสดงในภาคผนวก จ ตาราง [ ]) 16

และระหวางยาตานไวรสกบยาประเภทอน (รายละเอยดแสดงในภาคผนวก จ ตาราง [ ]) ยากลม PIs ทงหมดจะถก เมตา17

บอไลท โดย CYP450 และบางตวจะผานทาง P-glycoprotein ดวย สวนยา NVP เปนไดทง substrate ของ CYP450 และ18

ตวมนเองยงเปน CYP inducer ไดดวยยา EFV เปนแบบผสมทง CYP inducer และ CYP inhibitor 19

สวนยากลม NRTIs จะไมผาน CYP450 ทตบ แตกมรายงาน drug interaction เชน ระดบยา ddI สงขนและเกด20

ผลขางเคยงมากขนเมอใหยานรวมกบ hydroxyurea, ribavirin, หรอ TDF ในทนจะกลาวเฉพาะ serious drug 21

interaction 22 23

Serious drug interaction แบงไดเปน 6 กลมอาการ ไดแก 24

1) Ergotism 25

เปนภาวะทม peripheral vascular vasoconstriction จากการใชยากลม ergot derivative เชน 26

ergotamine ซงเปนยาทรกษาปวดศรษะไมเกรน ยากลมนในขนาดสงจะทาใหเกด peripheral vascular 27

vasoconstriction ตามทตางๆ อยางรนแรง เชน ท แขน ขา ทาใหเกดการขาดเลอด จนทาใหเกด leg ischemia ได 28

หรอถาเปนทสมองกทาให ชกหรอ อมพาต ได ซงยากลม ergot นจะผาน CYP450 ทตบ ดงนนยาทไปมผลเปน 29

CYP inhibitor กจะไปเพมระดบยา ergot อยางรวดเรว เชนยา clarithromycin, ketoconazole และยากลม PIs 30

ทงหลาย โดยเฉพาะยาทม RTV ดวย ดงนน ผตดเชอเอชไอว ทรบประทานยากลมน ซงทเราจะใชกนมากคอ ยา 31

LPV/r เปนตน หามรบประทานยากลม ergotamine โดยเดดขาด ผตดเชอเอชไอว อาจจะมอาการตงแตเรมแรกท32

รบประทานยา เชน คลนไส อาเจยนรนแรง เพลย หนามด ความดนตก ชา ปวดทแขนขา โดยเฉพาะขา อาจจะม 33

cyanosis และ gangrene ได บางรายมาดวยอาการชก ไมรสกตว การรกษาในรายทเปนรนแรงตองให 34

vasodilator drug เชน prostaglandin analogue 35

36 37

ฉบบราง

Page 30: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 15

2) Torsades de Pointes 1

เปน ventricular arrhythmia ทตามมาหลงจากมภาวะ QT prolong ซงภาวะนทาใหเกด sudden 2

death ได ยากลม PIs หลายตว เชน ATV มรายงานทาใหเกด QT prolong ถาระดบยาสง ขอควรระวงคอไมควรใช3

ยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะยา RTV รวมกบยาทมโอกาสเกด QT prolong สงหรอเกด cardiac 4

arrhythmia เชน terfenadine, astemizole, cisapride, pimozide ยากลม CCBs เชน diltiazem รวมถงยา 5

antiarrhythmic drugs ทงหลาย เชน flecainide, propafenone, amiodarone, flecainide, propafenone, 6

quinidine เปนตน 7

3) Rhadomyolysis 8

อาจ รนแรงจนทาใหเกด acute renal failure ได ดงนนไมควรใชยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะ9

การให ยา RTV รวมกบยาทมโอกาสเกด rhabdomyolysis สง เชน ยากลม antihyperlipidaemics เชน 10

simvastatin รวมถงไมควรใหยากลม fibrate รวมกบ HMG coA ในขณะทใหการรกษาดวยยาตานไวรสอย เพราะ11

จะเพมความเสยงในการเกด rhabdomyolysis หากมความจาเปนตองใชยาในกลม HMG coA แนะนาใหเลอกใช 12

pravastatin หรอ fluvastatin หรอยากลม fibrate derivative ทสามารถเลอกใชได ไดแก fenofibrate หรอ 13

gemfibrozil 14

4) Symptomatic hypotension 15

ไมควรใชยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะยา RTV รวมกบ antihypertensions กลม 16

dihydropyridine CCBs เชน felodipine, nifedipine, amlodipine หรอกลม β- blocker เพราะจะทาใหยากลมน17

มระดบยาสงขนและเกด symptomatic hypotension ได 18

ถาจาเปนตองใช sidenafil รวมกบยาตานไวรสกลม boosted PIs โดยเฉพาะ LPV/r จะเพมระดบยา 19

sidenafil ถง 11 เทา ใหใชดวยความระวงและใหขนาดตา 25 mg ทก 48 ชวโมง และหามให sidenafil รวมกบยา 20

กลม nitrate เพราะจะยงทาใหเกด vasodilatation เปนผลใหความดนตา , acute myocardial infarction เปนผล21

ทาใหเสยชวตได 22

5) Excessive sedative 23

ยากลม benzodiazepines ทไมควรให รวมกบยาตาน ไวรส เชน midazepam, triazolam, 24

alprazolam และ diazepam เพราะจะทาใหยากลมนมระดบยาสงขนและ เกด ภาวะ sedative มากเกนไปได 25

โดยเฉพาะผตดเชอเอชไอวทมปญหาโรคตบดวย ถาจาเปนตองใชยานอนหลบ ใหใชยา lorazepam แทนเพราะยา26

ตวนไมผาน CYP 450 27

6) Cushing syndrome 28

มรายงานการเกด cushing syndrome และ adrenal insufficiency หลงจากใหยาตาน ไวรสทม RTV 29

รวมกบยาพน fluticasone 30 31 3.6 การใหยาตานไวรสในผปวยทกาลงปวยเปนโรคตดเชอฉวยโอกาส 32

ขอด การใหยาตานไวรสในขณะทปวยดวยโรคฉวยโอกาสเพอหวงใหระบบภมคมกนดขน ทาให สามารถควม33

คมโรค หายขาดจากโรคไดเรวขนและปองกนโรคฉวยโอกาสทจะเกดซาซอน 34

ขอเสย การเรมยาตานไวรสเรวในขณะทปวยดวยโรคฉวยโอกาสทาใหตองรบประทานยาหลากหลายชนด ทาใหม35

ผลซบซอนตามมา เชน ผลขางเคยงทเกดจากยาทาใหไมทราบวาเกดจากยาชนดใดหรอเกดจากโรคฉวยโอกาส การแพยา36

ฉบบราง

Page 31: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 16

ไมทราบวาเกดจากยาตวไหน ปฏกรยาระหวางยา เนองจากมยาเปนจานวนมากทาใหรบประทานยาไมสมาเสมอมผล1

กอใหเกดเชอดอยาเปนตน นอกจากนยงเชอวาการเรมยาตานไวรสเรวเปนสาเหตใหเกด IRIS (รายละเอยด IRIS ดไดใน2

หวขอ 3.7) 3

มการศกษาเปรยบเทยบผลของการรกษาดวยยาตาน ไวรสในผ ทปวยดวยโรคฉวยโอกาสภายในสองสปดาหกบ4

ผปวยทเลอนระยะเวลาการใหยาตานไวรสออกไป พบวาการใหยาตานไวรสเรวสามารถลดอตราตายและ การตดโรคฉวย5

โอกาสได 10% ผลขางเคยงทเกดขนและปฏกรยา IRIS ไมแตกตางกน การศกษานมขอดอยทสวนใหญผปวยเปน PCP 6

โรคแทรกซอนอนมนอยและไมไดศกษาในผปวยวณโรค34 7

1) โรคฉวยโอกาสทมยารกษาประสทธภาพสง เชน วณโรค PCP Cryptococcosis เปนตน การวนจฉยโรค9

ถกตองและใหการรกษาทถกตอง ผปวยจะดขนภายในสองสปดาห แตเนองจากผปวยเหลานมระดบ CD4<100 10

cells/mm

ระยะเวลาทเหมาะสมในการใหยาตานไวรสกรณทม OI 8

3

2) โรคฉวยโอกาสทมยารกษาทมประสทธภาพตาและ/หรอราคาแพง เชน โรค CMV (ทจอประสาทตา, 12

ทางเดนอาหารหรอระบบประสาท) โรค disseminated MAC ควรเรมยาตานไวรสโดยเรว 13

ควรพจารณาเรมใหยาตานไวรสเมอรกษาโรคฉวยโอกาสจนอาการคงทแลว 11

3) โรคฉวยโอกาสทไมมยารกษาโดยเฉพาะเชน ทองเสยเรอรงจากเชอ microsporidium 14

,cryptosporidium หรอทองเสยไมทราบสาเหต 39, 40 , Kaposi’s sarcoma41, wasting syndrome,และ progressive 15

multifocal leucoencephalopathy42

17 เปนตน 16

ในกรณทผปวยเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสตามหลงการรกษาดวยยาตานไวรส ไมควรหยดยาตานไวรส ควรใหการ18

รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสควบคกบยาตานไวรส และประเมนวาสตรยาตานไวรส ทผปวยไดรบยงคงมประสทธภาพใน19

การรกษา 20 21

วณโรคเปนโรคฉวยโอกาสทพบบอยทสดโดยทมระดบ CD4 แตกตางกน ตงแต มากกวา 500 cells/mm3 ถง นอย22

กวา 100 cells/mm3 สวนใหญผปวยจะมระดบ CD4 มากกวา 100 cells/mm3 และมกเกรงกนวาการรบประทานยาตาน23

ไวรสเมอ CD4 ตาๆ จะเปนสาเหตของการเกด IRIS ในขณะเดยวกนพบวาผปวยทไมไดรบยาตานไวรสขณะทปวยเปนวณ24

โรคมอตราการเสยชวตสงกวาผไดยาตานไวรสอยางมนยสาคญ 35 ดงนนการดแลผตดเชอเอชไอวทกรายจาเปนตองมการ25

คดกรองวณโรค และพจารณาใหการรกษา หากพบวามการตดเชอวณโรครวมดวย โดยมหลกเกณฑดงตอไปน 26

ตรวจ CXR ซกถามอาการ และประวตเสยงทกราย ดงน 28

การคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส (TB screening in PLWHA) 27

1) มอาการไข ไอ เบออาหาร นาหนกลด เหงอออกในเวลากลางคน ตดตอกนเกน 2 สปดาห หรอไม 29

2) เคยมประวตรกษาวณโรคมากอน หรอไม 30

3) เคยอาศยใกลชดกบผปวยวณโรคมากอน หรอไม 31

4) เคยมประวตใชสงเสพตดมากอนหรอไม (การใชยาเสพตดทาใหรางกายออนแอ การเสพยารวมกบคน32

ตดยาดวยกนซงอาจปวยเปนวณโรคในทแคบ/แสงแดดเขาไมถง) 33

5) เคยมประวตตองขงมากอนหรอไม 34

กรณทมอาการและประวตขางตนอยางนอยหนงขอ ใหสงสยวามโอกาสเปนวณโรค และควรสงตรวจ35

วนจฉยวณโรคโดยตรวจเสมหะ AFB ยอมเชอและเพาะเชอตรวจหาความไวของเชอตอยา ตอไป 36 37

ฉบบราง

Page 32: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 17

กอนเรมยาตานไวรส1) Rifampicin เปนยาหลกในสตรยาตานวณโรคระยะสน และ สามารถกระตน CYP450 enzyme ในตบ2

และเพมการทาง านของ efflux multi-drug transporter P-glycoprotein ทาใหระดบยาของ NNRTIs 3

และ PIs ในเลอดลดลง 4

ใหพจารณาถงขอควรระวง ดงน 1

2) ภาวะ IRIS เปนสง ทเกดขนทพบไดบอยตามหลงการเรมรกษาดวยยาตานไวรสในผทเปนวณโรค 5

โดยเฉพาะในรายทเรมยาตานไวรสเรว หรอเปนวณโรคนอกปอด จะมความเสยงตอการเกดภาวะ IRIS 6

มากขน ซงภาวะ IRIS อาจมอาการรนแรงในบางราย 7

3) ยาตานไวรสและยาตานวณโรคมผลขางเคยงจากยาทคลายกน โดยเฉพาะผลขางเคยงทผวหนงและทตบ 8

4) การรบประทานยาอยางสมาเสมอ ทงยาตานไวรส และยาตานวณโรคเปนเรองทสาคญ 9

5) ควรตรวจการทางานของตบและไต 10

การเรมยาตานไวรส1) ใหพจารณาเรมยาตานไวรสตามคาแนะนาของผเชยวชาญ หรอ WHO ตามตาราง 3[5] 12

มหลกการ ดงน 11

2) ในกรณทไมมยา rifampicin ในสตรยาตานวณโรค ใหพจารณาเรมยาตานไวรสตามหวขอ 3.2 13

3) ในกรณทมยา rifampicin ในสตรยาตานวณโรค ใหใชยา EFV ในขนาด 600 mg/day ในรายทมนาหนก14

นอยกวา 60 kg และใชขนาด 800 mg/day ในรายทมนาหนกมากกวาหรอเทากบ 60 kg 15

4) ถาผปวยไมสามารถทนสตรยาตาน ไวรสทม EFV ใหเปลยนมาใช NVP ในขนาดปกต (400 mg/day) 16

รวมกบยา rifampicin ได (ไมตอง lead-in NVP) 17

5) ถาผปวยไมสามารถทนสตรยาตานไวรส ทม EFV หรอ NVP ได และไมสามารถรอใหรกษาวณโรคจน18

ครบระยะเวลาการรกษากอน (เชน ระดบ CD4 <100 cells/mm3

6) ผปวยทไดรบ NVP-containing HAART อยกอนแลว ตอมาเปนวณโรค สามารถใหการรกษาวณโรค21

ดวยสตรยาทม rifampicin ไดโดยไมตองเปลยน NVP เปน EFV 22

) ใหใชสตรยาวณโรคเปนสตรยาทไมม 19

rifampicin รวมกบยาตานไวรสทเปน PIs-based regimen 20

23

ตาราง 3[5] ขอบงชในการเรมยาตานไวรสในผตดเชอทเปนวณโรค 24 25

ระดบ CD4

(cells/mm3คาแนะนา

)

< 200 เมอผปวยสามารถรบประทานยาตานวณโรคไดดอยางนอย 2-8 สปดาห จงเรมยาตานไวรส 200 - 350 ใหการรกษาดวยยาตานวณโรค ประมาณ 2 เดอน จงเรมยาตานไวรส

>350

ยงไมเรมยาตานไวรส

ใหตดตามอาการและตรวจระดบ CD4 ทก 6 เดอน

หมายเหต 27

การใหยาตานไวรส เรวเกนไป อาจมความเสยงตอการเกด IRIS มากขน 26

28 29 30 31 32 33 34

ฉบบราง

Page 33: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 18

3.7 กลมอาการอกเสบจากภาวะฟนตวของระบบภมคมกน (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome, IRIS) 1

การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวในกรณทเกดภาวะ IRIS 2

ภาวะ IRIS เปนกลมอาการทเกดขนในผปวยทมภมตานทานตาโดยเฉพาะในผปวยเอดสเมอไดรบยาตานไวรส 3

ทาใหภมตานทานดขน กจะเกดการอกเสบเพมขนในตาแหนงทมการตดเชอฉวยโอกาส ภาวะ IRIS อาจแสดงในลกษณะ4

ของการกาเรบของการตดเชอฉวยโอกาสทตอบสนองตอการรกษาอยางดแลว หรอ การตดเชอฉวยโอกาสทไดรบการรกษา5

ไปเพยงบางสวน หรอ ทาใหมอาการแสดงการตดเชอฉวยโอกาสทยงไมไดรบการวนจฉยมากอน หรอมาในรปแบบทไมใช6

การตดเชอ ดงแสดงในตาราง 3[6] 7

มรายงานวา ภาวะ IRIS เกดสมพนธกบการตดเชอหลายชนด ดง แสดงในตาราง 3[6] โดยเฉพาะอยาง ยงใน8

กรณของภาวะ IRIS ทพบในประเทศไทยสวนมากมสาเหตจากการตดเชอ Mycobacterium (TB or MAC) 9

ผปวย IRIS สวนใหญเรมปรากฏอาการภายหลงจากการรกษาดวยยาตานไวรส ในชวงแรกๆ โดยพบบอยใน 3 10

เดอนแรกของการรกษา พยาธกาเนดของ IRIS ยงไมเปนทเขาใจอยางแทจรง และพบวานาจะมความแตกตางในการตด11

เชอฉวยโอกาสชนดตางๆ ผปวยสวนใหญมกจะมระดบ CD4 ตากวา 50-100 cells/mm3

ในผปวยกลมดงกลาว ควรคานงถงสาเหตหรอโรคอนๆ นอกเหนอจาก IRIS ดวย ในการวนจฉยแยกโรคอยาง18

ละเอยดและรอบคอบ การวนจฉยแยกโรค มดงน 19

กอนทจะไดรบการรกษาดวยยา12

ตานไวรส การวนจฉยภาวะ IRIS มกจะยากใน เวชปฏบต เนองจาก มกจะมอาการแสดงทไมจาเพาะ ดงนนแพทยตอง13

คานงถงรปแบบอาการทางคลนกของ IRIS ทเกดจากการตดเชอฉวยโอกาส ชนดตางๆ ทมการรายงานมากอน นอกจากน14

ยงตองคานงถงความสมพนธกบระยะเวลาของการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส และการเพมขนของระดบ CD4 ควรนก15

ถงภาวะ IRIS ในการวนจฉยแยกโรคสาหรบผปวยทมอาการแสดง ใหมๆ หรอมอาการทแยลงหลงทเพงจะไดรบการรกษา16

ดวยยาตานไวรส โดยเฉพาะในผปวยเอดสระยะทาย 17

1) ภาวะ IRIS เปนภาวะการแยลง ของการตดเชอฉวยโอกาส (ททราบเชอกอโรค ) ซงไดรบการรกษาอย 20

(paradoxical IRIS) การตดเชอฉวยโอกาสทซอนอย (unmasking IRIS) การตดเชอใหมหรอภาวะความเจบปวยใหม 21

ผลขางเคยงของยาตานไวรส หรอความลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานไวรส ทาใหโรคเอดสมอาการทแยลง การวนจฉย 22

IRIS จงอาศยการลาดบเหตการณทเกดขน และอาการทางคลนกเปนหลก ไมมการตรวจทางหองปฏบตการโดยเฉพาะ 23

การตรวจทางหองปฏบตการมกใชเพอการแยกโรค สรปแนวทางการวนจฉย ภาวะ IRIS ดงแสดงในตาราง 3[7] 24

2) การตรวจทางหองปฏบตการ (ขนกบอาการแสดงทจาเพาะ) ประกอบดวยการตรวจนบจานวนเมดเลอด 25

(complete blood count with differential), ระดบเกลอแรในเลอด , ระดบ Cr, การทางานของตบ , ระดบ CD4, viral 26

load, การเพาะเชอแบคทเรย, เชอแบคทเรยชนด acid fast (TB หรอ MAC) และเชอราจากเลอด CXR และการตรวจทาง27

รงสวนจฉยอนๆ การยอมสและเพาะเชอจากเสมหะ การสงตรวจชนเนอหรอการสงเพาะเชอจากผวหนงหรอบรเวณทม28

พยาธสภาพอนๆ การเจาะตรวจนาไขสนหลง และการตรวจทางจกษ 29

3) ผปวย IRIS สวนใหญมอาการดขนภายในประมาณ 2-4 สปดาห และสามารถคงการรกษาดวยยาตาน30

ไวรส ตอเนองตอไปได (ยกเวนอาการทางคลนกทรนแรงเปนอนตรายตอชวต) และควรรกษาการตดเชอฉวยโอกาสตามขอ31

บงชของการตดเชอฉวยโอกาสทเปนสาเหตนนๆ รวมถง การใหยาตานการอกเสบ (non-steroidal drugs หรอ systemic 32

corticosteroids ตามแตความรนแรง ของการอกเสบนนๆ ) เพอยบยงการอกเสบทเกดจากภาวะ IRIS อตราการเสยชวต33

จากภาวะ IRIS พบไดนอย ทงนขนอยกบการตดเชอชนดตางๆ อยางไรกตาม IRIS เปนกลมอาการทสงบลงไดโดยอาจจะ34

ไมจาเปนตองไดรบการรกษา เมอรางกายสามารถกาจดหรอยา ทใช รกษาสามารถทาลายใหเชอหมดไปจากรางกาย 35

ฉบบราง

Page 34: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 19

อาการอกเสบกจะดขนหรอหายไปในทสด ในกรณทอาการรนแรงหรออาการอกเสบเกดในตาแหนงทมหนาทสาคญเชน ใน1

สมองสวนกลาง กจาเปนตองใหการรกษาดวยยาลดการอกเสบ เชน corticosteroids 2

4) สาหรบผปวยทดขนจากการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส อาจไมจาเปนตองกลบมาใชยาตานจลชพเพอ3

การรกษาอก หรอในกรณทกาลงอยในระหวางการรกษาแบบ maintenance ไมจาเปนทตอง เปลยนการรกษาแบบ 4

maintenance ทไดรบอย 5

5) ปจจยเสยงตอการเกดภาวะ IRIS ไดแก การทเรมยาตานไวรสในเวลาใกลเคยงกบการรกษาโรคตดเชอ6

ฉวยโอกาส และการทระดบ CD4 เพมอยางรวดเรวภายในสปดาหแรกๆ หรอเดอนแรกๆ ของการรกษาดวยยาตานไวรส 7

6) ยงไมทราบเปนทแนชดถงระยะเวลาทเหมาะสมในการเรมการรกษาดวยยาตานไวรสทสมพนธกบการ8

รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส เวลาทเหมาะสมนาจะขนกบปจจยหลายอยาง ไดแก ความเสยงตอการทโรคเอดสจะแยลง 9

เชอสาเหตของการตดเชอฉวยโอกาส ความรนแรงของการตดเชอฉวยโอกาส อนตรายและอาการไมพงประสงคจากยา10

โดยเฉพาะในกรณทตองรกษาดวยยาหลายๆ ชนดในเวลาเดยวกน ไมควรใหความกงวลตอการเกดภาวะ IRIS ทาใหชะลอ11

การใหการรกษาดวยยาตานไวรสเพอการรกษาเอดส 12 13

ตารางท 3[6] อาการทางคลนกของ IRIS โดยแบงตามเชอกอโรค 14 15

โรคหรอเชอกอโรค อาการทางคลนก

Tuberculosis Paradoxical reaction [Prolong fever (มากกวา38.6°C), increasing respiratory symptoms, increasing

lymphadenopathy, cutaneous lesions, ascites, CXR worsening] after initiation of HAART,

tuberculoma, inflammatory bowel perforation, serositis, psoas abscess

MAC and other atypical

mycobacteria

Localized lymphadenitis, necrotizing subcutaneous nodules, endobronchial tumors, small bowel

involvement, paravertebral abscesses, osteomyelitis, arthritis, focal brain lesion, Ileitis

CMV CMV retinitis despite rise in CD4 cells after initiation of HAART, immune recovery vitreitis, immune

recovery uveitis, early and unusual CMV pneumonitis, pseudotumoral colitis, adenitis, encephalitis,

cutaneous ulceration

Viral hepatitis (B,C) Worsening hepatitis

Parvovirus B19 Encephalitis, worsening anemia

Herpes Simplex Erosive herpes simplex, encephalitis

Varicella zoster virus Acute retinal necrosis early after effective HAART regimen, increase rate of shingles after HAART

Kaposi Sarcoma Worsening KS lesion with inflammation and edema

PML Inflammatory PML variant

BK virus Hemorrhagic cystitis

Cryptococcus Recurrence of meningitis early after effective HAART, pulmonary cryptococcosis, cutaneous

cryptococcosis (recurrent abscesses), necrotizing mediastinal and cervical lymphadenitis,

intracranial cryptococcoma, intramedullary abscess, necrotizing pneumonitis

PCP Pneumonitis (patchy aveolar or reticulonodular infiltrates)

Skin yeasts Folliculitis

Sarcoidosis Worsening of sarcoidosis, pulmonary infiltrates, erythrema nodosum, lymphadenopathy, interstitial

nephritis

Toxoplasmosis Encephalitis

ฉบบราง

Page 35: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 20

โรคหรอเชอกอโรค อาการทางคลนก

Leshmaniasis Vitreitis, uveitis, post-Kala-Azar dermal leshmaniasis

Bartonella henselae Granulomatous splenitis

Leprosy Leprosy cutaneous lesions

Microsporidia Keratoconjunctivitis

Chlamydia trachomatis Reiter’s syndrome

Non infectious etiology Grave diseases, SLE, vasculitis, relapsing Guillain-Barre’s syndrome, rheumatoid arthritis,

polymyositis, alopecia universalis, cerebral vasculitis, hyperergic reaction (against tatoos, foreign

bodies), pre-eclampsia, multiple eruptive dermatofibromas, eruptive cheilitis, peyronie’s disease 1

ตารางท 3[7] แนวทางการวนจฉยภาวะ IRIS 2 3

Paradoxical IRIS

แนวทางการวนจฉย

1. ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสมากอนการเกดอาการ

2. ม 1 ในขอตอไปน

• มอาการแยลงของการตดเชอหรอการอกเสบตอเนองหลงจากการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส

• มอาการแยลงของอาการหรออาการแสดงทไมจาเพาะทงทางคลนกและ การตรวจทางหองปฏบตการหรอทางรงสวนจฉยตางๆ

• มการเกดขนใหมของการตดเชอหรอการอกเสบภายใน 1 ปหลงจากการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส

ทงนไดคดแยกการแยลงของอาการทเกดจาก

• การแยลงทางคลนกทอธบายไดจาการรกษาทไมเหมาะสม

• ผลขางเคยงของยาตานไวรส และยาอนๆ

• การตดเชอจากเชออนๆ หรอการอกเสบจากภาวะอนๆ

• การถอนการรกษาทไดผลออกไป

• มความลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานไวรส

Unmasking IRIS

แนวทางการวนจฉย 1. ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสมากอนการเกดอาการ

2. มการเกดการตดเชอหรอการอกเสบใหมหลงจากการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส

3. มการตรวจพบเชอกอโรคนนๆ ตงแตมการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส

4. ม 1 ในขอตอไปน

• เกดการตดเชอหรอการอกเสบใหมภายใน 3 เดอนหลงจากการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส

• การตดเชอหรอการอกเสบใหมทมอาการหรออาการแสดงทไมจาเพาะทงทางคลนกและ การตรวจทางหองปฏบตการหรอทางรงสวนจฉยตางๆ

ฉบบราง

Page 36: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 21

ทงนไดคดแยกอาการหรออาการแสดงทเกดจาก

• การแยลงทางคลนกของการตดเชอทอธบายได

• ผลขางเคยงของยาตานไวรส และยาอนๆ

• การตดเชอใหมจากเชออนๆ ทสามารถตรวจพบไดทเกดขนภายหลง

• มความลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานไวรส 1 ภาวะ IRIS ทพบบอยในประเทศไทย 2

โรคฉวยโอกาสทกอใหเกด IRIS ทพบบอยในประเทศไทย ไดแก วณโรค เยอหมสมองอกเสบจากเชอ 3

cryptococcus และ MAC 4

1) วณโรค เปนโรคตดเชอทพบบอย มกเกด IRIS ชนด paradoxical worsening โดยมลาดบเหตการณ ท5

ชดเจน ผปวยไดรบการวนจฉยและรกษาวณโรคอยางถกตอง และอาการดขนภายในสองสปดาหถงหนงเดอน มกมระดบ 6

CD4 <100 cells/mm3

วณโรคชนดทเปน unmasking เหมอนเชนเดยวกบวณโรคกอนใหยาตานไวรส ใหการดแลเชนเดยวกบ10

วณโรค ยกเวนในกรณรกษาแลวอาการทางคลนกไมดขน เชน ยงคงมไขสงตลอดเวลาคอยพจารณาให corticosteroids 11

เมอเรมยาตานไวรสได 2-4 สปดาห กจะมไขขน ตาแหนงทเคยเปนวณโรคอาการกลบเลวลง เชน 7

วณโรคปอดแผลในปอดจะเปนมากขน ไอมากขน ,วณโรคตอมนาเหลอง ตอมนาเหลองจะโตและเจบมากขน , วณโรคเยอ8

หมสมองอกเสบจะมอาการของเยอหมสมองอกเสบมากขน เปนตน 9

การวนจฉย ไดแก MDR-TB, MAC หรอโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ 12

การรกษา

2) Cryptococcal meningitis มกเกดปฏกรยา IRIS ได ประมาณ 30% ของผปวยโรคเชอราในสมอง มก19

เปนชนด paradoxical worsening โดยมอาการของเยอหมสมองอกเสบเกดขนอกหลงไดรบยาตานไวรสเปนเวลาหลาย20

สปดาหหรอเปนเดอน ผปวยจะมอาการปวดศรษะ คลนไสอาเจย น ปวดบรเวณตนคอ ตามว ชกหมดสต หรอ อาจม 21

localizing signs ไดเปนตน 22

ในกรณทผปวยมอาการรนแรง การให corticosteroids ขนาดปานกลาง เชน 13

prednisolone 30 mg/day ผปวยจะตอบสนองตอการรกษา ภายใน 24-48 ชวโมง ซงใชในการชวย14

ยนยนการวนจฉย IRIS ได สวนใหญถาไมไดเปนวณโรคดอยาและไดรบสตรยาวณโรคทม rifampicin 15

รวมดวย ปฏกรยา IRIS จะสนมาก สามารถลดและหยด prednisolone ภายในระยะเวลา 8 สปดาห 16

แตถาหากเปนวณโรคทดอยา หรอไดรบยาไมเหมาะสม ปฏกรยา IRIS จะอยไดนานจนกวาเชอจะถก17

กาจดออกหมด 18

สวน cryptococcal meningitis ชนดทเปน un-masking มอาการเหมอน meningitis ทวไป ลกษณะ23

ของนาไขสนหลงมกมเมดเลอดขาวเปนจานวนมาก เหมอนวณโรคเยอหมสมองยกเวน cryptococcal antigen ใหผลบวก 24

และเพาะเชอราไดในนาไขสนหลง 25

การวนจฉย ในกรณของชนด paradoxical worsening ตองแยกจากการรกษา cryptococcal 26

meningitis ไมไดผล หรอ เปน cryptococcal meningitis ขนมาใหม หลงไดรบการรกษาตาม27

มาตรฐานนาน 6 สปดาห ซงการวนจฉยตองอาศยการเพาะเชอราในนาไขสนหลง ไมสามารถใชการ28

ตรวจ cryptococcal antigen หรอ india ink เปนตวตดสน เนองจาก cryptococcal antigen และ29

เชอ cryptococcus ทพบในการยอม india ink จะคงอยเปนเวลานาน นอกจากนยงตองแยก 30

meningitis จากสาเหตอนๆ โดยเฉพาะอยางยง วณโรคเยอหมสมอง 31

ฉบบราง

Page 37: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 22

ความดนในสมองบางครงสง บางครงปกต สวนจานวนเมดเลอดขาวจะไมสงมาก 1

โปรตนสงไมมาก นาตาลตาเลกนอยเหมอนใน cryptococcal meningitis ทาใหการวนจฉยไดยาก 2

การรกษา

3) Mycobacterium avium complex มกเปน IRIS ชนด un-masking กอนเรมการรกษาดวย HAART 8

MAC มกจะมาดวยปญหา wasting, chronic diarrhea, lymphadenitis ชนด non-caseating granuloma เมอ9

รบประทานยาตานไวรส (HAART) จะกอใหเกดการอกเสบขน เกด necrosis ขนในระยะเวลาอนสน ทาใหอาการทาง10

คลนกเหมอนวณโรค ยาทใชรกษา MAC มกมประสทธภาพตา เชอสามารถอาศยอยในรางกายเปนเวลานาน ถาเกดการ11

อกเสบทรนแรง ปฏกรยาทเกดขนจะคงอยเปนเวลานานเชนเดยวกน กลมอาการทพบบอยไดแกเปนฝหนองตามตอม12

นาเหลองภายนอก หรอบางครงเปนฝหนองใตผวหนง ตอมนาเหลองในชองทรวงอก ในชองทองทาใหเกดอาการปวดแนน13

ทอง คลนไสอาเจยน บางครงวนจฉยวาเปน peritonitis 14

เนองจาก ปฏกรยา IRIS มความเรงดวนในการรกษาเชนเดยวกบเยอหมสมองอกเสบ3

อนๆ ตองใหการรกษาทถกตอง ยา prednisolone จงเปนยาหลกทใชลดการอกเสบในสมอง การทา 4

lumbar puncture หรอ การใส shunt อาจจะไมชวยในการลดการอกเสบในเยอหมสมอง ผปวย5

ตอบสนองตอ prednisolone ขนาด 30-60 mg อยางรวดเรว แตอาจตองใชยาเปนเวลานานโดย6

พยายามลดขนาด prednisolone ใหตาทสดทผปวยจะไมปวดศรษะและจะลดลงจนหยดไดในทสด 7

การวนจฉย

สามารถเพาะเชอ MAC ไดจากใน เลอด หนอง หรอสงสงตรวจอนๆในบรเวณท15

ปราศจากเชอ ถาไมมหองปฏบตการทเพาะเชอวณโรคไดกไมสามารถวนจฉยโรคนได 16

การรกษา

22

ถาสามารถวนจฉยไดกใหยาตานจลชพทเหมาะสม แตบอยครงทยาตานจลชพไม17

สามารถกาจดเชอใหหมดไป ตองอาศยระบบภมตานทานทฟนตวจากการรบประทานยาตานไวรส จง18

จะกาจดเชอใหหมดไปในทสด ในกรณทเปนฝหนองกจะแหงหายไปในทสด ยกเวนในกรณทมการ19

อกเสบตอมนาเหลองในชองทอง จาเปนตองใหยา prednisolone ขนาด 30 mg/day ผปวยจะ20

ตอบสนองเปนอยางด แตตองคง prednisolone ขนาดตาๆ เปนเวลานาน 21

3.8 การตดตามประเมนผลการรกษาดวยยาตานไวรส 23

หลงจากทเรมใหการรกษาดวยยาตานไวรสแกผตดเชอเอชไอวแลว จาเปน ทจะตองมการตดตามผลการรกษาอยาง24

สมาเสมอ เพอประเมนผลการรกษาและผลขางเคยงทไมพงประสงคจากการรกษา ซงการตดตามประเมนผลการรกษาทด25

ทสดในปจจบนคอการตรวจ viral load และการวดระดบ CD4 และ viral load เปนดชนทบอกประสทธภาพในการรกษา26

ไดแมนยากวาการวดระดบ CD4 และสามารถใชวนจฉยการลมเหลวของการรกษาไดเรวทสด 27

โดยทวไปหลงจากทเรมใหการรกษาดวยสตรยาตานไวรสทมประสทธภาพและผตดเชอเอชไอวรบประทานในขนาด28

ทถกตองอยางสมาเสมอ ผตดเชอเอชไอวสวนใหญจะม viral load ลดลงจนนอยกวา 50 copies/ml ในเวลา 6 เดอน ถา 29

viral load ยงวดไดเกนกวา 50 copies/ml ใหสงสยวาการรกษาลมเหลว เมอการรกษาเรมลมเหลว viral load จะมความ30

ไวในการเปลยนแปลงกอนการลดลงของระดบ CD4 เปนระยะเวลาหลายเดอนหรออาจเปนปได และเมอระดบ CD4 ลดลง31

เปนระยะเวลาหลายเดอนหรออาจเปนป จงจะมอาการบงถง clinical failure เชน มโรคตดเชอฉวยโอกาสเกดขน เปนตน 32

การตรวจ viral load ควรตรวจอยางนอยทก 6 เดอนในปแรก ตอไปควรตรวจอยางนอยปละ 1 ครง อยางไรกตาม 33

ในกรณทพบวามปญหารบประทานยาไมสมาเสมอ ควรแนะนาใหรบประทานตอเนองอยางนอย 1 สปดาหแลวทาการ34

ตรวจวด viral load ซา เพอประเมนวามการรกษาลมเหลวแลวหรอยง โดยไมจาเปนตองรอจนครบกาหนดตรวจตามเกณฑ35

ของ สปสช. หรอ สปส. แตอยางใด 36

ฉบบราง

Page 38: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 23

การตรวจ ระดบ CD4 มความสาคญ ในการตดตามผลการรกษาของผปวย เพราะการรกษาดวยยาตานไวรสท1

ไดผลด ผตดเชอเอชไอวจะมระดบ CD4 ทสงขนเรอยๆ ซงแสดงถงระดบภมคมกนทดขน ในการตดตามโดยการตรวจ CD4 2

ยงชวยบงชวาเมอใดทสามารถใหผตดเชอเอชไอวหยดรบประทานยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาส (OI prophylaxis) แต3

ละชนดได ควรตดตาม CD4 ทก 6 เดอน 4

โดยทวไปหลงจากเรมการรกษาดวยยาตานไวรส ผตดเชอ เอชไอว จะมระดบ CD4 ทเพมขนประมาณ 100-150 5

cells/ป แตในผตดเชอเอชไอวบางรายอาจมการเพมขนของระดบ CD4 นอยกวานได โดยเฉพาะถาเรมการรกษาเมอผตด6

เชอเอชไอวมระดบ CD4 ทตามาก การศกษาในระยะหลงพบวาการด ระดบ CD4 ทลดลงรอยละ 25 หรอรอยละ 50 จาก7

เดมตามเกณฑทเคยใช ไมมความแมนยาพอในการวนจฉยการรกษาลมเหลว เพราะอาจจะทาใหวนจฉยการรกษา8

ลมเหลวชาเกนไป จนมการสะสมการดอยาทมากขน หรออาจจะทาใหวนจฉยวามการรกษาลมเหลวผด เพราะมผตดเชอ9

เอชไอวจานวนหนงทมการลดลงของระดบ CD4 แตม viral load นอยกวา 50 copies/ml ได 10 11

ตารางท 3[8] การตรวจทางหองปฏบตการทแนะนาใหตดตามหลงใหการรกษาดวยยาตานไวรส 12

การตรวจ

ทางหองปฏบตการ

เวลาทแนะนาใหตรวจ

ในปแรก

เวลาทแนะนาใหตรวจ

ในปตอๆ ไป หมายเหต

CBC, CD4 ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน

Viral load

- กรณสตรยาพนฐาน

ท 6, 12 เดอน

ทก 12 เดอน

(ทก 6 เดอน ถาสามารถทาได)

ควรตรวจทกครงกอนทจะมการปรบเปลยนสตรยาอเนองมาจากผลขางเคยงของยา ถาสามารถทาได

- กรณทไดรบสตรดอยา

ตรวจซาไดท 3 และ 6 เดอน

หลงเรมยา

ทก 12 เดอน

FBS ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน

ALT ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน

ควรตรวจท 3 เดอนแรกของการใชยาดวย ถา ใชยากลม NNRTIs

Cr* ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน

ควรตรวจทก 6 เดอนในทกรายทใช ยา TDF หรอ IDV

Lipid profile

(TC, TG, LDL, HDL)

ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน

Urinalysis - -

ควรตรวจทก 6 เดอนในทกรายทใช ยา TDF หรอ IDV

CXR ควรตรวจซาเมอมขอบงช Pap smear ท 12 เดอน ทก 12 เดอน ควรตรวจซาเมอมขอบงช

* เพอใชในการหาคา creatinine clearance 13

** ควรตรวจ AST ในกรณทมการใชยา ลดไขมนกลม statin ท 6 และ 12 เดอนในปแรก และทก 6 เดอนในปตอๆ ไป เพอตดตามปญหา 14

rhabdomyolysis 15 16 17 18 19 20

ฉบบราง

Page 39: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 24

3.9 ปจจยการเกดเชอดอยา และแนวทางการปองกน 1

2

3.10 การวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว 3

3.10.1 การวนจฉยการรกษาลมเหลว (diagnosis of treatment failure) 4

ในปจจบน การรกษาลมเหลว ควรหมายถง การรกษาลมเหลวทางไวรส (virological failure) เทานน 5

เพราะ virological failure สามารถตรวจพบไดเรวทสด มความไวมากทสด และเชอถอไดมากทสดในการวนจฉยการรกษา6

ลมเหลว การวนจฉย virological failure สามารถทาไดโดยการตรวจ viral load 7

เกณฑการวนจฉยการรกษาลมเหลว

โดยทวไป ผตดเชอเอชไอวทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน เมอเรมรบประทานยาอยางสมาเสมอนานกวา 12

6 เดอนแลวควรตรวจพบ viral load นอยกวา 50 copies/ml ในกรณท ผตดเชอม viral load อยในชวง 51-1,000 13

copies/ml อาจจะเปนระยะแรกเรมของการรกษาลมเหลวจรง หรอเปนการเพมปรมาณเพยงชวคราว ( viral blip) (ซงยง14

ไมใชการรกษาทลมเหลว) การตรวจ genotypic resistance testing จะชวยใหทราบวา เชอไวรสมการกลายพนธซง15

สมพนธกบการดอตอยาชนดใดบาง ซงการตรวจนตองม viral load มากกวา 2,000 copies/ml จงจะสามารถตรวจได และ16

ขอยาวา การสงตรวจจะตองกระทาในชวงทผตดเชอเอชไอวยงรบประทานยาตานไวรสอย การหยดยากอนสงตรวจการดอ17

ยาอาจทาใหไมสามารถตรวจพบการกลายพนธของเชอเอชไอวไดหรออาจตรวจพบชนดและจานวนเชอดอยาไดนอยกวา18

ความเปนจรง 19

คอ เมอตรวจพบ viral load มากกวา 400 copies/ml หลงรบประทาน8

ยาอยางสมาเสมอนาน 6 เดอน หรอเมอตรวจพบ viral load มากกวา 50 copies/ml หลงรบประทานยา ตานไวรสอยาง9

สมาเสมอนาน 12 เดอน หรอเมอเคยมผลการรกษาท viral load นอยกวา 50 copies/ml แลวกลบม viral load มากกวา 10

50 copies/ml ในขณะทรบประทานยาตานไวรสอย 11

การรกษาลมเหลวทางอมมนหรอทางระบบภมคมกน ( immunological failure) เปนหนงในวธการ20

วนจฉยการรกษาลมเหลวทเคยใชในอดต การศกษาในระยะหลงพบวาการใชวธนไมมความแมนยาพอในการวนจฉยการ21

รกษาลมเหลว เพราะอาจจะทาใหวนจฉยการรกษาลมเหลวชาเกนไป จนมการสะสมการดอยาทมากขน หรออาจจะทาให22

วนจฉยวามการรกษาลมเหลวผด เพราะมผตดเชอจานวนหนงทมการลดลงของ ระดบ CD4 แตม viral load มากกวา 50 23

copies/ml ได จงไมแนะนาใหใชวธนในการวนจฉยการรกษาลมเหลวเวนแตไมสามารถตรวจ viral load ไดในบางแหง24

เทานน 25

Immunological failure เปนภาวะทระดบ CD4 ตอบสนองตอการรกษาดวยยาตานไวรสตากวาทควรจะเปน 26

กลาวคอ ระดบ CD4 เพมขนนอยกวาทควรจะเปน หรอลดลง เชน ระดบ CD4 เพมนอยกวา 50 cells/mm3

การรกษาลมเหลวทางคลนก ( clinical failure) เปนวธในการวนจฉยการรกษาลมเหลวทไมควรใชใน30

ปจจบน เพราะเปนการวนจฉยทตรวจพบไดชาทสด ซงกวาผปวยจะม clinical failure จะตองผานการเกด virological 31

failure และ immunological failure มาเปนเวลานานพอสมควร อาจเปนเวลาหลายเดอนหรอปได จงจะมอาการทาง32

คลนก ซงมกจะมการสะสมการกลายพนธจานวนมากขนและทาใหดอตอยาตานไวรส อกหลายชนดเพมขนเรอยๆ และจะ33

ไมสามารถใชยาในกลมเดยวกนนนรกษา การตดเชอเอชไอวไดอกตอไป อยางไรกตาม พงระวงวา อาการทางคลนกของผ34

ตดเชอเอชไอว ทเกดขนอาจเปน IRIS หรอหากอาการของโรคตดเชอฉวยโอกาสเกดขนภายใน 3 เดอนแรกของการรกษา35

ดวยยาตานไวรสถอวาไมใชเปนภาวะการรกษาทลมเหลวแตอยางใด 36

หลงไดรบยาตาน27

ไวรสมาเปนเวลา 1 ป หรอ CD4 ลดลงมากกวารอยละ 30 จากคาสงสด หรอ %CD4 ลดลงมากกวา 3 หรอ ระดบ CD4 ลดลง28

ตากวากอนเรมรกษา เปนตน 29

ฉบบราง

Page 40: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 25

3.10.2 การรกษาผตดเชอเอชไอวเมอมการรกษาลมเหลว (Management of Treatment Failure) 1

เมอมการรกษาลมเหลวเกดขน สงทควรปฏบตทนทคอการคนหาสาเหตททาใหการรกษาลมเหลว ทง2

ทางดานผตดเชอเอชไอว เชน การรบประทานยาทไมสมาเสมอ การรบประทานยาไมถกตอง และทางดานผรกษา เชน การ3

ใชสตรยาทไมถกตอง การขาดการแนะนาตอผตดเชอทถกตอง การเรมใหยาในขณะทผตดเชอยงไมพรอม มปฏกรยา4

ระหวางยาตานเอชไอว เปนตน การคนหาสาเหตเหลานจะชวยใหสามารถแกปญหาไดถกตองกอนทจะเรมยาตานไวรส5

สตรใหม ไมเชนนนการรกษาลมเหลวจะเกดขนอกครงกบยาสตรใหมดวยสาเหตเดมๆ ซงจะมผลตออตราการรอดชวตใน6

ระยะยาวของผตดเชอเอชไอวในทสด 7

การรกษา ดวยยาตานไวรสใหไดผลและไมเกดปญหาเชอเอชไอวดอยานน แพทยและบคลากรทางการ8

แพทยทเกยวของจะตองเขาใจถงองคความรทเกยวกบการตดเชอเอชไอวและหลกการใชยาตานไวรส และทสาคญยงคอ9

ตองมทศนคตทถกตองตอโรคและตอการรกษา สามารถกระตนและจงใจใหผตดเชอมความมงมนทจะรบประทานยาอยาง10

ถกตองและสมาเสมอ 11 12

1) ทบทวนประวตการรกษาดวยยาตานไวรสในอดต และปญหาจาก drug interaction และประวตการเจบปวย14

โดยละเอยด 15

ขอควรปฏบตเมอมการรกษาลมเหลว 13

2) ตรวจรางกายเพอประเมนการมโรคตดเชอฉวยโอกาสและผลขางเคยงของยา 16

3) ประเมนความสมาเสมอในการรบประทานยา (adherence) ของผตดเชอเอชไอว 17

4) สงตรวจการดอยาตานไวรส (genotypic resistance testing) ขณะทผตดเชอเอชไอวยงคงรบประทานยาตานไวรส18

สตรทพบการรกษาลมเหลวอยอยางสมาเสมอ อยางนอย 2 สปดาห และทบทวนประวตผลตรวจการตรวจการดอยาในอดต 19

5) พจารณาหาสตรยาตานไวรสใหมทเหมาะสมทสด เพอลด viral load ใหตาทสด (viral load<50 copies/ml) 20

6) ตดตามผลการรกษาดวยยาตานไวรสสตรใหมอยางใกลชด 21 22

1) เปาหมายของการรกษาดวยสตรยาสตรท 2 ยงคงเปนการรกษาเพอลด viral load ใหตากวา 50 copies/ml 24

เพอใหผตดเชอเอชไอวมอตราการรอดชวตยนยาวทสด 25

หลกการเลอกยาตานไวรสเมอมการรกษาลมเหลวจากยาสตรแรก 23

2) การเปลยนสตรยาในผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว ตองอาศยประวตการรกษาดวยยาตานไวรสสตร26

ตางๆ กอนหนาน รวมกบผลตรวจการดอยาตานไวรส 27

3) หลกการทวไปในการเลอกสตรยาใหม ตองเลอกจากยาทเหลอซงยงไมมการดอ พยายามใชยาตวทยงมฤทธ28

อยอยางนอย 3 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจการดอยา หากไมสามารถหายาทยงมฤทธอยใหครบ 3 ชนด ควรใชอยาง29

นอย 2 ชนด และตดตามผลการรกษาอยางใกลชด โดยการตรวจ viral load ท 3 เดอนหลงการเปลยนสตรยา ควร30

หลกเลยงการใชยาทมฤทธอยเพยงตวเดยว เพอปองกนการดอยาใหมและการรกษาลมเหลวในเวลาอนสน 31

5) ผตดเชอเอชไอวทใชยา NNRTIs ในสตรยาแรก หากมการรกษาลมเหลวเกดขน เชอมกจะดอตอยา NNRTIs 32

ใหหลกเลยงทง NVP และ EFV ในสตรยาท 2 และใชสตรยาทม boosted PIs อย (boosted PI-based regimens) 33

5.1) ใช boosted PIs เชน LPV/r รวมกบยา NRTIs ทยงมฤทธอย อก 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจ34

การดอตอยาตานไวรส 35

5.2) ในกรณทม NRTIs ทมฤทธ 1 ชนด ใหใช LPV/r รวมกบยา NRTIs ทยงมฤทธอย อก 1 ชนดนน โดย36

พจารณาจากผลตรวจการดอตอยาตานไวรส และใหรวมกบ 3TC 37

5.3) กรณทไมม NRTIs ทมฤทธเหลออย ใหปรกษาแพทยผเชยวชาญ 38

ฉบบราง

Page 41: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 26

6) ผตดเชอทใชยา PIs ในสตรยาแรก หากมการรกษาลมเหลวเกดขน เชอมกจะดอตอยา NRTIs และ PIs (ถาใช1

แบบไมได boosted) ใหใชสตรยาทม boosted PIs อย โดยใช new boosted PIs รวมกบยา NRTIs และหรอ NNRTIs ท2

ยงมฤทธอยอกรวม 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจการดอตอยาตานไวรส (ตารางท 3[8]) 3 4

ตารางท 3[8] สตรยาท 2 ทแนะนาเมอมการรกษาลมเหลวจากสตรยาแรก 5

สตรยาแรก สตรยาท 2 ทแนะนา

2 NRTIs + NNRTI Boosted PI + 2 NRTIs (ตามผลตรวจการดอตอยาตานไวรส)

2 NRTIs + PI New boosted PI + 2 NRTIs (ตามผลตรวจการดอยาตานไวรส)

2) New boosted PI + 1 NNRTI + 1 NRTI (ตามผลตรวจการดอยาตานไวรส)

3) NNRTI + 2 NRTIs (ตามผลตรวจการดอตอยาตานไวรส)

การเลอกยาแบบท 3 น จะตองม NRTIs ทมฤทธจรงครบ 2 ตวเทานน และแนใจวาไมเคยไดรบยา NNRTIs

กอน และไมเคยไดรบการรกษาแบบ monotherapy หรอ duotherapy มากอน 6

1) เปาหมายของการรกษาดวยสตรยาสตรท 3 ยงคงเปนการรกษาเพอลด viral load ใหตากวา 50 copies/ml 8

ถาสามารถทาได เพอใหผตดเชอมอตราการรอดชวตยนยาวทสด 9

หลกการเลอกยาตานไวรสเมอมการรกษาลมเหลวจากยาหลายสตร 7

2) การเปลยนสตรยาในผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว ตองอาศยประวตการรกษาดวยยาตานไวรสสตร10

ตางๆ กอนหนาน รวมกบผลตรวจการดอตอยาตานไวรส 11

3) การเลอกสตรยาใหม ตองเลอกจากยาทเหลอทยงไมมการดอ พยายามใชยาตวทยงมฤทธอยอยางนอย 2 12

ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจการดอตอยาตานไวรส ควรหลกเลยงการใชยาทมฤทธอยเพยงตวเดยว เพอปองกนการดอ13

ยาใหมและการรกษาลมเหลวในเวลาอนสน ยกเวนวาไมมทางเลอกอน และผตดเชอมปรมาณ CD4 ทตา ไมสามารถรอยา14

ใหมได 15

4) ผตดเชอทมการรกษาลมเหลวมาหลายครง เชอมกจะดอตอยา NRTIs, NNRTIs, และ PIs สวนใหญ มกจะ16

ตองใชสตรยาทม boosted PIs ตวทสามารถออกฤทธครอบคลมเชอดอยาหลายชนด เชน ใช DRV/r รวมกบยา ETV 17

(NNRTIs ตวใหม) และ RAL (ยาตานไวรสกลม INSTIs) เปนตน 18

5) กรณทไมมยาตวใดเหลออย ใหปรกษาผเชยวชาญ เพอพจารณาการเขารวมโครงการวจยหรอโครงการเขาถง19

ยาใหมทยงไมมจาหนาย ระหวางการรอ ใหใช 3 TC +/- NRTIs ตวอน เพอชะลอการเพม viral load เนองจากหลกฐาน20

วชาการเชอวาการใช 3TC จะชะลอการทาลาย CD4 21 22 3.11 การดแลรกษาผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาตานไวรส 23

ภาวะแทรกซอนทางคลนกจากการรกษาดวยยาตานไวรส เกดไดทงในระยะเรมแรกของการรกษาและหลงการ24

รกษาเปนระยะเวลานาน ภาวะเหลานเปนสาเหตสาคญทาใหผตดเชอเอชไอว ตองเปลยนสตรยา หรอหยดการรกษา 25

ภาวะแทรกซอนเหลานแบงออกไดเปน 3 กลมคอ 26

(1) ผลขางเคยงทอนตรายถงชวต (life-threatening adverse effects) 27

(2) ผลขางเคยงทรนแรง (serious adverse effects) 28

(3) ผลขางเคยงระยะยาว (long-term complications) 29

โดยแตละกลมจะเรยงตามความสาคญและการพบบอยในเวชปฏบต แตละกลมจะแสดงถงแนวทางการดแลรกษา30

ผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาตานไวรส 31

ฉบบราง

Page 42: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 27

ตาราง 4[5] แสดงผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาตานไวรสในผตดเชอเอชไอว

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

(1) ผลขางเคยงทอนตรายถงชวต (life-threatening adverse effects)

กลมอาการแพยารนแรง Stevens-Johnson Syndrome

(SJS) และ Toxic Epidermal

Necrolysis (TEN)

สาเหต

• เกดไดตงแต 2-3 วนแรก ถง 2-3 สปดาหแรก

เกดจากยา NVP พบอบตการณรอยละ 0.3-1 ,DLV

และ EFV พบรอยละ 0.1 และมรายงานพบ 1-2 ราย จากยา APV,

IDV, LPV/r, ATV, AZT, ddI, ABC

• ม skin eruption รวมกบ mucosal ulcerations (ในชองปาก ตา อวยวะเพศ) • เกด blister/bullae อยางรวดเรว อาจรนแรงจนเกด epidermal detachment และ necrosis

• ไข ชพจรเตนเรว ปวดกลามเนอและขอ

• มภาวะแทรกซอน เชน fluid depletion bacterial

หรอ fungal superinfection multiorgan failure

การใช NVP ในเพศหญง และในคนเชอชาตแอฟรกา เอเชย และละตนอเมรกา

• ให NVP เพยง 200 mg ทก 24 ชม.

ในชวง 2 สปดาหแรก จากนนจงเพมเปน 200 mg ทก 12 ชม.

• แนะนาผปวยใหพบแพทยเมอมอาการเกดขนใหทนทวงท • ไมควรใช corticosteroids ในชวงแรกทกาลงเพม NVP เพราะอาจทาใหโอกาสเกดผนมากขน

• หยดยาตานไวรสทกชนด และยาอนทอาจเปนสาเหต เชน cotrimoxazole เปนตน ใหการรกษาแบบ supportive care local

wound care intravenous hydration

parenteral nutrition

• ใหยาลดไข ยาแกปวด และยาปฏชวนะในกรณทม superinfection

• การให corticosteroids หรอ IVIG ยงเปนทถกเถยงในการรกษาภาวะน

• หามใหยาตานไวรสทเปนสาเหตอก • ยงไมมขอมล การเกด cross reaction ระหวางยากลม NNRTIs ดวยกน ดงนนจงควรหลกเลยงการใชยาในกลมนยกเวนในกรณจาเปนจรง ๆ

ตบอกเสบรนแรง (Hepatic

events, Nevirapine-associated

symptomatic events, Including

hepatic necrosis)

สาเหต เกดจากย า NVP พบอบตการณ เฉลยรอยละ 4 (รอยละ 2.5 - 11 จากรายงานตาง )ๆ

โดยพบรอยละ 11 ในหญงทม CD4 >250 cells/mm3เทยบกบรอยละ 0.9 ในหญงทม CD4 <250

cells/mm3 และพบรอยละ 6.3 ในชายทม CD4 >400 cells/mm3

เทยบกบรอยละ 2.3 ในชายทม CD4 <400 cells/mm

• เกดไดตงแต 1 – 3 สปดาหแรก ถงสปดาหท 18

3

• อาการเฉยบพลนคลายไขหวดใหญ เชน คลนไส อาเจยน ปวดกลามเนอ ออนเพลย ปวดทอง ดซาน มไขโดยมหรอไมมผนรวมดวยอาจรนแรงจนตบวายแบบ fulminant hepatic failure รวมกบ encephalopathy

• ผปวยทมอาการน ประมาณรอยละ 50 จะมผนรวมดวย

• อาจแสดงอาการนเปนสวนหนงของ DRESS

syndrome

• CD4 สงขณะเรมยา (>250 cells/mm3 ในหญง,

>400 cells/mm3

• เพศหญง ในชาย)

• มคา SGOT หรอ SGPT

สงตงแตเรมตน • ตดเชอ HBV และ/หรอ HCV รวมดวย

• โรคตบจากพษสราเรอรง • ผทเคยไดรบ NVP เพอการปองกน

• เลยงการให NVP ในหญงทม CD4

>250 cells/mm3 หรอชายทม CD4 >400

cells/mm3

• ให NVP ในขนาดครงหนงของขนาดมาตรฐานตอวน ใน 2 สปดาหแรกจากนนจงเพมเปนขนาดมาตรฐาน

ยกเวนประโยชนจากการใหจะสงกวาความเสยง

• ใหคาแนะนาอาการและอาการแสดงของตบอกเสบแกผปวย โดยใหหยด NVP

และพบแพทยเมอมอาการของตบอกเสบหรอผน

• ตรวจ SGOT และ SGPT เมอผทมผนตดตาม SGOT และ SGPT ทก 2 สปดาหในเดอนแรก และทก 1 เดอนนาน 3 เดอน

• หยด NVP (ระวงการหยด 3TC, FTC

หรอ TDF ในผปวยทมการตดเชอ HBV รวมดวย) ถาทาไดใหหยดยาทมโอกาสเปนพษตอตบทใชรวมดวย • หาสาเหตอนๆ ของตบอกเสบ • ใหการรกษาแบบ supportive care

• ไมควรใช NVP ในผปวยทมตบอกเสบอก • ตบอกเสบอาจรนแรงขน

แมวาจะหยดยาแลว ดงนนจงควรตดตามผปวยจนกวาอาการจะดขน • ยงไมมขอมลความ

ปลอดภยของการใชยาในกลม NNRTIs อนๆ เชน EFV

ในผปวยทมตบอกเสบจาก NVP มากอน เพราะฉะนนตองใชดวยความระมดระวง

ฉบบราง

Page 43: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 28

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

จากนนทก 3 เดอน

ภาวะเลอดเปนกรดจากกรด

แลคตกคง (Lactic acidosis ,

Hepatic steatosis +/-pancreatitis

(Severe mitochondrial toxicities))

สาเหต

เกดจากยากลม NRTIs

โดยเฉพาะ d4T และ ddI สวน

AZT พบอบตการณเกดนอยมาก เพยงรอยละ 0.85 รายตอป แตอตราตายอาจสงถงรอยละ 50%

(โดยเฉพาะผปวยทมคา serum

lactate >10 mmole/L)

• เกดหลงจากไดรบยาหลายเดอน

• เรมดวยอาการแบบ nonspecific gastrointestinal

prodrome เชน คลนไส เบออาหาร ปวดทอง อาเจยน ออนเพลย นาหนกลด จากนนอาการจะรนแรงอยางรวดเรวดวยอาการชพจรเตนเรว หายใจเรว หอบ ดซาน กลามเนอออนแรง ความรสกตวเปลยนแปลง หายใจลาบาก บางรายอาจมการทางานของอวยวะตาง ๆลมเหลว เชน ตบวาย ตบออนอกเสบ สมองอกเสบ และภาวะหายใจลมเหลว

• Lactate สง (สวนใหญ >5 mmole/L)

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ:

• Arterial pH ตา (บางราย <7.0)

• CO2

• Anion gap สงขน

, Albumin ตา

• Transaminases, prothrombin time, bilirubin สง

• ในรายทมตบออนอกเสบจะมคา amylase และ lipase สง

• Histology ของตบเปนแบบ microvesicular หรอ macrovesicular steatosis

• ไมแนะนาการตรวจ lactate เปนระยะ ใหตรวจเมอผปวยมอาการเขาไดกบภาวะนรวมกบมคา CO2

• การเจาะเลอดเพอตรวจ lactate ตองไมรดแขน หรอกามอแนนเกนไป โดยตวอยางเลอดตองแช

ตา หรอคา anion gap สง

• NRTI ตวทมความเสยงมากสดคอ d4T > ddI >

AZT > 3TC, TDF, ABC

• ไมควรให d4T รวมกบ ddI

• เพศหญง ความอวน หรอ ม body mass index

กอนเรมยาสง • ในหญงตงครรภหามใช d4T รวมกบ ddI โดยเดดขาด

• ใช ddI รวมกบ hydroxyurea หรอ ribavirin

• หยดยาตานไวรสทงหมด

• การวนจฉยประกอบดวยอาการทางคลนก ประวตการรบยาตานไวรส และระดบ lactate

• ใหการรกษาแบบ supportive care โดยใหสารนาและเกลอแรอยางเพยงพอ • บางรายอาจตองให IV bicarbonate

hemodialysis หรอ hemofiltration ให parenteral nutrition บางรายอาจตองให mechanical ventilation

• มรายงานการให IV thiamine และ/หรอ riboflavin ทาใหภาวะนดขนในเวลารวดเรว

• เรมยาตานไวรสใหมเมอระดบ lactate

กลบมาเปนปกต อาจใชยาในกลม NRTIs

ทเกด mitochondrial toxicities นอย ไดแก ABC, TDF, 3TC, FTC

หลกในการใหยาตานไวรสทางเลอกอน

• แนะนาใหตรวจ serum lactate เปนระยะหลงเรมยาใหม • อาจใหยาตานไวรส แบบ NRTI-sparing

regimens โดยใช boosted PIs+NNRTI เชน IDV/r+EFV, LPV/r+EFV (ตองเพมขนาดของ LPV/r เปน 500/125 – 600/150 mg ทก 12

ชม. เมอใหรวมกบ EFV 600 mg ทก 24 ชม.)

เปนตน

• การแปลผลเมอพบคา serum lactate ทสงตองคานงวาผปวยมอาการทางคลนกรวมดวยหรอไม • ในปจจบนยงไมทราบความสาคญของภาวะ serum

lactate สงโดยทผปวยไมมอาการ

ฉบบราง

Page 44: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 29

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

เยนและสงตรวจทนท ภาวะเลอดเปนกรดจากกรด

แลคตกคง (Lactic acidosis /

Rapidly progressive ascending

neuromuscular weakness)

สาเหต

พบมากทสดจาก d4T แตพบอบตการณนอยมาก

• เกดหลงจากไดรบยาหลายเดอน โดยเกดกลามเนอออนแรงภายในไมกวนหรอไมกสปดาห

• อาการเกดขนอยางรวดเรวแบบ ascending

demyelinating polyneuropathy อาการคลายกบ Guillain-Barré syndrome

• บางรายมอมพาตของกลามเนอหายใจจนตองใชเครองชวยหายใจ และอาจเสยชวตได

• Serum lactate สง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ:

• Arterial pH ตา

• CO2

• Anion gap สง ตา

• Creatine phosphokinase สงมาก

• ใช d4T เปนเวลานาน • มรายงาน รอยละ 88

จากผปวย 69 รายทเกดอาการเปนผปวยทใช d4T

การวนจฉยไดเรวและหยดยาตานไวรส ใหทนทวงทจะสามารถหยดการดาเนนโรคได

• หยดยาตานไวรสทกชนด • ใหการรกษาแบบ supportive care รวมถงการใชเครองชวยหายใจเหมอนกบกรณ lactic acidosis ทกลาวขางตน • การรกษาโดยใช plasmapheresis high

dose corticosteroid intravenous

immunoglobulin carnitine acetylcarnitine

ซงใหผลการรกษาแตกตางกนไป • ใชเวลาหลายเดอนกวาจะหาย โดยบางรายหายเปนปกต บางรายยงมอาการออนแรงบาง ในขณะทบางรายรกษาแลวอาการออนแรงแบบถาวร

หามให d4T หรอยาตานไวรส ทสงสยวาเปนสาเหตอก

ปฏกรยาไวตอยา (Hypersensitivity reaction [HSR])

สาเหต

เกดจากยา ABC พบอบตการณเฉลยรอยละ 8 ในงานวจยตางๆ (รอยละ 2-9)

• เกดหลงรบยาได 9 วน โดยรอยละ 90 เกดภายใน 6 สปดาหแรก • มอาการไขสงหนาวสน ผนทวตว คลนไสอาเจยน ปวดศรษะ เจบคอ ปวดกลามเนอ ปวดขอ ปวดทอง ทองเสย หายใจเรวและเหนอย

• ถายงทาน ABC ตอโดยไมหยดยาจะทาใหอาการตางๆ มากขนจนเกดความดนโลหตตา ภาวะการหายใจและการไหลเวยนโลหตลมเหลว

• ถาหยดยาจ นอาการดขนแลวกลบไปทานยา ABC ใหมจะเกดอาการตางๆ ทกลาวแลวอยางรวดเรวภายในไมกชวโมง ซงมลกษณะคลาย

• ผม HLA-B*5701 HLA-

DR7 HLA-DQ3

• ผทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน • อบตการณของ HSR

grade 3 หรอ 4 เพมขนเมอใช ABC 600 mg ทก 24

ชม. เมอเทยบกบ 300 mg

ทก 12 ชม. (รอยละ 5

เทยบกบรอยละ 2)

แนะนาใหผปวยรจกอาการและอาการแสดงของ HSR และพบแพทยทนทเมอเกดอาการดงกลาว

• หยด ABC และยาตานไวรสอนทนท

• ตองวนจฉยแยกโรคจาก viral syndromes

และสาเหตอน ๆททาใหเกดผน

• อาการและอาการแสดงจะหายหลงหยด ABC 48 ชวโมง • รายทมอาการรนแรงตองให การรกษาแบบ supportive care ดวยยาลดไข และใหสารละลายนาทเพยงพอ

หามให ABC แกผทเคยวนจฉยหรอสงสย HSR จาก ABC อกเปนอนขาด เพราะอาจเกดอาการแพอยางรนแรงและถงแกกรรมในเวลาอนรวดเรวได

ฉบบราง

Page 45: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 30

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

anaphylaxis จนเสยชวตได

(2) ผลขางเคยงทรนแรง (serious adverse effects)

ผนแพยา (skin rash)

สาเหต เกดจาก NVP พบรอยละ 14.8 (รนแรงรอยละ 1.5), EFV พบรอยละ 26 (พบ grades 3- 4 รอยละ 1), ABC พบรอยละ <5 ในผปวยทไมม HSR, ATV พบรอยละ 2.1 (รนแรง<รอยละ 1)

• เกดไดตงแต 2-3 วนแรก ถงหลายสปดาห

• สวนใหญมผนลกษณะ diffuse maculopapular

rash ไมมากจนถงปานกลาง บางรายมอาการคน บางรายไมม • ในรายทเปนรนแรงจะมผนรวมกบไขหรอม mucous membrane involvement ซงถาพบตองหยดยาตานไวรสทนท • ผนทเกดจาก TPV/r จะมอาการปวดขอ คนทวตว หรอรสกแนนในลาคอรวมดวย

• ให NVP ในเพศหญงและคนเชอชาตแอฟรกา

เอเชย และละตนอเมรกา • EFV ม อบตการณเพมขนในผปวยเดก

• เรม NVP 200 mg ทก 24 ชม. ใน 2

สปดาหแรก เสมอในรายทไมเคยไดรบยามากอน • เลยง corticosteroids ในชวง NVP dose

escalation เพราะอาจทาใหโอกาสเกดผนมากขน

• ใหคาแนะนาผปวยในการสงเกตผน และพบแพทยใหทนทวงท โดยเฉพาะผทเคยแพเปนผนจากยาในกลม NNRTIs

ชนดหนงแลวเรมใหยา NNRTIs อกชนดหนง .

• อาการนอยจนถงปานกลางใหการรกษาดวย antihistamine และใหยาตอไป • หยดยาตานไวรสเมอผนเปนมากขน โดยทผนเปน blisters หรอมไข ม mucous

membrane involvement มอาการบวมหรอปวดขอ

ในกรณผนรนแรงหามใหยาทเปนสาเหตอก และถาผนเกดจาก NVP ในชวง 18 สปดาหแรก ใหตรวจ serum

transaminases เพอประเมนเรองตบอกเสบดวยเสมอ

กดการทางานของไขกระดก (Bone marrow suppression)

สาเหต เกดจาก AZT พบอบตการณภาวะโลหตจางรอยละ 1.1-4.0 ภาวะ neutropenia รอยละ 1.8-8.0

• เกดหลงรบยา 2-3 สปดาหแรกจนถงหลายเดอนแรก

• มอาการออนเพลยจากโลหตจาง และเพมโอกาสการตดเชอแบคทเรยจากภาวะ neutropenia

• ผปวยทเปน advanced

HIV

• ให AZT ขนาดสง • มภาวะโลหตจางหรอภาวะ neutropenia มากอน

• การใชยาทมฤทธกดไขกระดก รวมดวย เชน cotrimoxazole, ribavirin,

ganciclovir

• เลยงการใช AZT ในผปวยทมปจจยเสยงดงกลาว • เลยงการใชยาทมฤทธกด bone

marrow รวมดวย

• ตรวจ CBC อยางนอยทก 3 เดอน (อาจตรวจบอยขนในผปวยทมปจจยเสยง)

• เปลยนเปน NRTI ชนดอน

• หยดหรอเปลยนยาอนทใชรวมดวยทมฤทธกดไขกระดก • ใหเลอดเมอมความจาเปน • การให Folic acid supplement จะชวยใหอาการซดดขน

ตบอกเสบ (Hepatotoxicity,

Clinical hepatitis or Symptomatic

serum transaminase elevation)

NNRTIs รอยละ 60 เกดตบอกเสบภายใน 12

สปดาหแรก เกดพษตอตบแบบไมมอาการจนถงมอาการเบออาหาร นาหนกลด ออนเพลย ประมาณ

• ตดเชอ HBV/HCV รวมดวย • โรคพษสราเรอรง

• กรณยา NVP ตดตามการตรวจหนาทของตบโดยตรวจ liver enzymes ตอนเรมตน สปดาหท 2, 4 จากนน ตรวจทก

• พยายามหาสาเหตอนทอาจทาใหเกด hepatotoxicity เชน โรคพษสราเรอรง ไวรสตบอกเสบ โดยเฉพาะ Hepatitis B เรอรงท

ฉบบราง

Page 46: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 31

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

สาเหต เกดจากยาตานไวรสในกลม NNRTIs, PIs, NRTIs ทกชนด

รอยละ 50 ของผทมอาการของตบผดปกตจาก NVP

จะมผนรวมดวย NRTIs เกดหลงรบยาหลายเดอนจนถงหลายป ไดแก AZT, ddI, d4T อาจเปนเปนพษตอตบรวมกบภาวะ lactic acidosis และ microvesicular หรอ macrovesicular hepatic steatosis จากผลของ mitochondrial toxicity

สวน 3TC, FTC, TDF เกดในผปวยทม HBV รวมดวยอาจมอาการตบอกเสบเพมขนเมอหยดยาเหลานหรอมเชอดอยาเกดขน PIs เกดหลงทานยาหลายสปดาหถงหลายเดอน

สวนใหญเปนแบบไมมอาการ บางรายมอาการเบออาหาร นาหนกลด หรอ ดซาน มรายงานอาการตบอกเสบและ hepatic decompensation ทเกดจาก TPV/r โดยความเสยงเพมขนถามโรคตบรวมดวย

• มการใชยาทมพษตอตบรวมดวย • สาหรบ NVP-associated

hepatic events พบในหญงทม CD4 >250 cell/mm3

หรอ ชายทม CD4 >400

cell/mm3

กอนเรมยาตานไวรส

1 เดอน ใน 3 เดอนแรก ตอไปตรวจทก 3-

6 เดอน

• กรณยาชนดอนๆ ใหตดตาม liver

enzymes อยางนอยทก 3-4 เดอน หรอบอยกวานในผปวยทมปจจยเสยง

หยดยา 3TC, FTC หรอ TDF หรอผปวยทมเชอดอตอยาตานไวรสตบอกเสบ B

• ผปวยทมอาการใหหยดยาตานไวรส ทงหมดรวมกบหยดยาอนทมฤทธตบอกเสบ หลงจากอาการดขนและคา serum

transaminases กลบสคาปกต ใหเรมยาชนดใหมแทนยาชนดทสงสยจะเปนสาเหต

• ผปวยทไมมอาการ ถาคา SGPT >5-10

เทาของคาปกต พจารณาหยดยา หรอเฝาตดตามอยางใกลชด ในกรณทหยดยาเมอคา serum transaminases กลบสคาปกต ใหเรมยาชนดใหมแทนยาชนดทสงสยจะเปนสาเหต

นวในระบบทางเดนปสสาวะ (nephrolithiasis/urolithiasis/

crystalluria)

สาเหต เกดจากยา IDV พบอบตการณเฉลยรอยละ 12.4 จากงานวจยตาง ๆ พบรอยละ 4.7-

34.4

• เกดไดทกเมอ โดยเฉพาะชวงทผปวยดมนานอยลง • มอาการปวดเอว ปวดทอง ปสสาวะขดและบอย

• พบ pyuria, hematuria, crystalluria

• บางรายมคา serum creatinine สงขน • บางรายมไตวายเฉยบพลนแตพบไดนอยมาก

• มประวตเปน nephrolithiasis

• ผปวยทดมนานอย • ผปวยทมคา peak IDV

สงผปวยททาน IDV เปนเวลานาน

• ดมนาอยางนอยวนละ 1.5-2 ลตร และดมมากขนเมอปสสาวะสเขมขน • ตรวจ urinalysis และ serum creatinine

ทก 3-6 เดอน

• ใหสารนาและยาแกปวด • พจารณาเปลยนยาหรอถาไมสามารถเปลยนเปนยาอนได ใหตรวจระดบยาเพอปรบขนาดของ IDV

พษตอไต (nephrotoxicity)

สาเหต เกดจากยา IDV และ TDF

• ในกรณ IDV เกดหลงจากรบยาหลายเดอน โดยสวนใหญไมมอาการ มนอยมากททาใหเกดไตวายเรอรง • สวน TDF เกดไดหลงจากทานยาหลายสปดาห

• มประวตเปนโรคไตมากอน

• มการใชยาทมพษตอไตรวมดวย

• ผปวยท ทาน IDV ควรดมนาใหเพยงพอ • หลกเลยงการใชยาทมพษตอไตรวมดวย

• หยดยาตานไวรสทเปนสาเหต โดยทวไปไตจะกลบเปนปกต

• ใหการรกษาแบบ supportive care

• ให electrolytes ทดแทนเมอมขอบงช

ฉบบราง

Page 47: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 32

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

หรอหลายเดอน สวนใหญไมมอาการ บางรายมอาการปสสาวะบอยแบบ nephrogenic diabetes

insipidus บางรายเกด Fanconi syndrome

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ: • IDV: Cr สง พบ pyruria hydronephrosis หรอ renal atrophy

• TDF: Cr สง พบ proteinuria, glycosuria

,hypokalemia, hypophosphatemia, non-anion gap,

metabolic acidosis

• ตดตาม serum creatinine urinalysis

serum potassium และ phosphorus ในผปวยทมปจจยเสยง

ตบออนอกเสบ (pancreatitis)

สาเหต พบอบตการณรอยละ 1-7

ในการให ddI เพยงอยางเดยว และพบเพมเปน 4-5 เทาเมอให ddI รวมกบ hydroxyurea

นอกจากนยงพบบอยเมอให ddI

รวมกบ ribavirin

รวมถงการให ddI รวมกบ d4T

ในผปวยเดก อาจเกดจาก 3TC,

d4T หรอ TDF

• เกดหลงทานยานานหลายสปดาหหรอหลายเดอ • มอาการปวดทองหลงทานอาหาร คลนไส อาเจย

• Amylase และ lipase สง

• มระดบ intraceullar

และ/หรอ serum ddI สง

• มประวตเปน pancreatitis

• โรคพษสราเรอรง • มภาวะ hypertriglyceridemia

• ให ddI รวมกบ d4T,

hydroxyurea หรอ ribavirin

• ให ddI รวมกบ TDF โดยไมไดลดขนาดของ ddI

• เลยงการให ddI ในผปวยทมประวตเคยเปน pancreatitis

• เลยงการให ddI รวมกบ d4T,

hydroxyurea หรอ ribavirin

• ลดขนาดของ ddI เมอใชรวมกบ TDF

• ไมแนะนาใหตดตามการตรวจ amylase และ lipase ในผปวยทไมมอาการ

• หยดยาตานไวรส ทสงสยวาเปนสาเหต • ใหการรกษาแบบ pancreatitis โดยให bowel rest IV hydration pain control

parenteral nutrition เมออาการดขนเรมใหอาหารทละนอย

เลอดออกในผปวยโรคฮโมฟ

เลย (bleeding episodes-increase

in hemophiliac patients)

สาเหต เกดจากยากลม PIs

• เกดในชวง 2-3 สปดาหแรก • มเลอดออกในขอ กลามเนอ และปสสาวะเปนเลอด

ใ ห PIs ในผปวย hemophilia

พจารณาการใช NNRTI-based regimen

แทน และเฝาระวงภาวะเลอดออก

อาจตองใช Factor VIII เพมขน

ฉบบราง

Page 48: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 33

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

(3) ผลขางเคยงระยะยาว (long-term adverse effects)

การกระจายของไขมนผดปกต (Lipodystrophy, Fat accumulation

and Lipoatrophy)

สาเหต 1. ไขมนสะสมผดปกต (fat

accumulation) เกดจากยากลม PIs

สวนสาเหตจาก d4T ยงไมแนชด

2. ไขมนฝอ (lipoatrophy) เกดจาก d4T อาจพบสาเหตจาก AZT, ddI

แตนอยกวา

• เกดอยางชาๆ หลงการรกษาเปนเวลาหลายเดอน

• ไขมนสะสมผดปกต (fat accumulation) มอาการ หนาทองโตขน เตานมใหญขน มกอนไขมนทคอดานหลง (dorsocervical fat pad buffalo hump)

• ไขมนฝอ (lipoatrophy) มอาการ แกมตอบ แขน ขาลบ เสนเลอดดาทแขนขาเหนชดขน กนและสะโพกแฟบลง

ผทม baseline body mass

index ตาจะเสยงตอการเกดไขมนฝอ

ยงไมสามารถปองกนได

• การใชยา glitazones หรอ metformin แตประโยชนทไดยงเปนทถกเถยงทางวชาการ

• เปลยนเปนยาทมผลนนอย เปลยนแลวอาจเปนชาลงหรอไมเปนมากขน แตมกจะไมกลบเปนปกต • พจารณาการรกษาไขมนฝอทหนาดวย Injectable poly-L-lactic acid

• พจารณาการรกษาไขมนสะสมผดปกตทเตานมหรอคอดานหลงดวยการผาตดแบบ restorative

ไขมนในเลอดสง (Hyperlipidemia)

สาเหต เกดจากยากลม PIs ทกชนด (ยกเวน ATV) พบอบตการณรอยละ 47-75 และสามารถเกดจาก d4T, EFV ได

• เกดหลงรบยาหลายสปดาหถงหลายเดอน

• กรณ PIs มการเพมขนของ LDL, TC และ TG

ในขณะทมการลดลงของ HDL

• กรณ d4T สวนใหญ มการเพมขนของ TG แตอาจมการเพมขนของ LDL และ TC ดวยกรณ EFV

หรอ NVP มการเพมขนของ HDL และ TG

• เคย มภาวะ hyperlipidemia

• ความเสยงขนกบชนดของยาตานไวรส PIs: LPV/r, RTV >

NFV, APV > IDV, SQV >

ATV

NNRTIs: นอยกวา PIs

NRTIs: d4T > AZT

และ TDF

• ใชยาสตรทไมม PIs และ d4T

• ใชยาสตรทม ATV

• ตรวจ fasting lipid profile กอนเรมยาและ 3-6 เดอนหลงเรมยา จากนนตรวจทกปหรออาจบอยขนในผปวยทมปจจยเสยง

• ประเมน cardiac risk factors

• แนะนา lifestyle modifications เชน คมอาหาร ออกกาลงกาย งดสบบหร

• เปลยนสตรยาตานไวรสเปนสตรทมผลนอยตอภาวะ hyperlipidemia

• ควรเรมดวยการรกษาแบบไมใชยาเปนอนดบแรก ยกเวนผปวยทตองไดรบการรกษาอยางรบดวนเชน ผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด หรอ LDL >220 mg/dL

• ถาผปวยม LDL>130 mg/dL และมภาวะหลอดเลอดแขง เบาหวาน หรอมความเสยงหลายขอ โดยทม TG 200-500 mg/dL

ใหใชยากลม “statins” ทไมมปฏกรยาระหวางยากบยาตานไวรส เชน pravastatin,

ฉบบราง

Page 49: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 34

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

atorvastatin เปนตน ถาผปวยมความเสยงนอยกวา 2 ขอหรอมความเสยงท 10 ปนอยกวารอยละ 10 ใหเรมยาเมอ LDL>160

mg/dL

• ถาผปวยม TG >500 mg/dL: ใหใชยากลม gemfibrozil หรอ micronized

fenofibrate

กลมโรคเบาหวาน (Insulin

resistance/Diabetes mellitus)

สาเหต เกดจากยากลม PIs ทกชนด พบอบตการณทาใหผปวยเกดเบาหวานสงถงรอยละ 3-5

• เกดหลงรบยาหลายสปดาหถงหลายเดอน • ม polyuria, polydipsia, polyphagia, fatigue

• เคย มภาวะ hyperglycemia

• มประวตเบาหวานในครอบครว

• ใชสตรยาแบบ PI-sparing

• ตรวจ FBS กอนเรมยา, 1-3 เดอนหลงเรมยา จากนนทก 3-6 เดอน

• ควบคมอาหารและออกกาลงกาย • พจารณาเปลยนสตรยาเปน NNRTI-

based regimen

• ใหการ รกษาเบาหวานดวยยากลม metformin, glitazones, sulfonylurea และ insulin เมอจาเปน

เสนประสาทสวนปลาย

ผดปกต (Peripheral neuropathy)

สาเหต เกดจากยา ddI รอยละ 12-

34, d4T รอยละ 52 ใน monotherapy อบตการณเพมขนเมอใชยานานขน

• เกดหลงรบยาหลายสปดาหถงหลายเดอน

• เกดเรวขนในผปวยทม neuropathy มากอน

• มอาการชาของเทาและนวเทา อาจมอาการปวดแบบ painful neuropathy ของเทาและนอง เกดนอยกบแขนและมอ บางรายเปนรนแรงจนเดนไมได บางรายมอาการถาวรถงแมจะหยดยาตานทเปนสาเหตแลว

• เคย เปน peripheral

neuropathy

• ผปวย advanced HIV

diseaseการใช d4T รวมกบ ddI

• การใชยาททาใหระดบ intracellular activities ของ ddI เพมขน เชน hydroxyurea หรอ ribavirin .

เลยงการใชยาเหลานในผปวยทมโอกาสเกดภาวะน และเลยงการใชยาเหลานรวมกน

• พจารณาหยดหรอเปลยนยาตานไวรสเมออาการเปนมากขน • การรกษาดวยยา สามารถใชยาตอไปน

Gabapentin, TCA, lamotrigine,

oxycarbamazepine, topiramate, tramadol,

narcotic analgesics, capsaicin cream

,topical lidocaine

เนอเยอกระดกตาย (Osteonecrosis)

สาเหต เกดจากยากลม PIs

อาการคอย ๆเปนโดยม periarticular pain จากนอยจนถงปานกลาง อาการปวดขอเรมจากการรบนาหนกหรอเคลอนไหวของขอนน ๆรอยละ 85 เกดท femoral head ขางเดยวหรอสองขาง แตอาจเกด

• ผปวย Advance AIDS

หรอ เคยม CD4 <200

cells/mm

• ผปวยทใชยาตานไวรส

3

• กาจดปจจยเสยงดงกลาว เชน หยดใชยา steroid งดสราและแอลกอฮอล

• รายทไมมอาการโดยมพยาธสภาพ นอยกวา รอยละ 15 ของ bony head ให

• Conservative management: ลดนาหนกทจะกดลงบนขอนน กาจดหรอลดปจจยเสยง ทานยาแกปวดเทาทจาเปน • Surgical Intervention:

ฉบบราง

Page 50: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 35

ภาวะ/สาเหต อาการและอาการแสดง ปจจยเสยง การปองกน การรกษา หมายเหต

มหลกฐานพบในผปวยทไมไดใช PIs พบอบตการณ รอยละ 0.4

ราย /ปการตรวจ MRI พบ symptomatic osteonecrosis รอยละ 0.08-1.33 พบ asymptomatic

osteonecrosis รอยละ 4

กบกระดกหรอขอสวนอน

มานานกวา 5 ป • ผปวยใชยา steroids

• อายมาก • โรคเบาหวาน • ผปวยทดมสราหรอแอลกอฮอล

• ผปวยทมภาวะ hyperlipidemia

ตดตามดวย MRI ทก 3-6 เดอน นาน 1 ป และทก 6 เดอน อก 1 ป จากนนตรวจปละครง

สาหรบ early stages ใชวธ core

decompression และ/หรอ bone grafting

สาหรบ severe และ debilitating

disease ใชวธ total joint arthroplasty

ผลตอระบบหวและหลอด

เลอด (Cardiovascular effects)

สาเหต อาจจะเกดจาก PIs ทกชนด แตอาจยกเวน ATV พบอบตการณรอยละ 0.3-0.6 ตอป

• เกดหลงรบยาเปนเวลานานเปนเดอนเปนป

• อาการของ premature coronary artery disease

• ปจจยเสยงอนๆทมผลตอ cardiovascular disease

เชน การสบบหร สงอาย ความดนโลหตสง เบาหวาน hyperlipidemia

• ประวตม coronary

artery disease มากอน

• ประวต premature

coronary artery disease ในครอบครว

• ประเมน cardiac risk factors ของผปวยแตละราย • พจารณาการใช non-PIs based

regimen

• เฝาระวงการเกด hyperlipidemia หรอ

hyperglycemia

• ใหคาปรกษา lifestyle modification เชน คมอาหาร ออกกาลงกาย งดสบบหร

• วนจฉย ปองกน และรกษาภาวะเสยง เชน hyperlipidemia, hypertension และ insulin resistance / diabetes mellitus

• ประเมน cardiac risk factors

• แนะนา lifestyle modifications เชน คมอาหาร ออกกาลงกาย งดสบบหร

• เปลยนสตรยาตานไวรสเปนสตรทมผลทาง cardiovascular effects นอย เชน NNRTI หรอ ATV-based regimen และหลกเลยงการใช d4T

ฉบบราง

Page 51: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 36

3.12 การใหยาตานไวรสในผปวยกรณจาเพาะ 1

3.12.1 การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมมะเรงรวมดวย 2

โรคมะเรงในผตดเชอเอชไอว แบงไดเปน 2 กลม กลมแรกคอ โรคมะเรงทบงชวาเปนเอดส (AIDS-defining 3

neoplasms) ไดแก Kaposi’s sarcoma, lymphoma ชนด Burkitt’s หรอ immunoblastic หรอรปแบบอนท4

เทยบเทากบ 2 ชนดน ซงมะเรงตอมนาเหลองทง 2 ชนดนจดอยในกลม non-Hodgkin’s มะเรงตอมนาเหลองท5

ระบบประสาทสวนกลางชนดปฐมภม (primary central nervous system lymphoma) และมะเรงปากมดลกชนด 6

invasive ซงถาผตดเชอเอชไอวมมะเรงเหลาน ถอไดวามภาวะ “เอดส” แลวโดยไมขนกบจานวน CD446

13

และกลมท 7

2 คอ โรคมะเรงอนๆ เชน มะเรงตอมนาเหลองชนด Hodgkin’s มะเรงตบ มะเรงปอด มะเรงเตานมและมะเรง8

ผวหนง เปนตน อยางไรกตามมะเรงบางชนดทไมไดจดเปนภาวะทบงชวาเปนเอดสแตพบไดบอยในผตดเชอเอชไอ9

วหรอมความสมพนธกบการตดเชอเอชไอวไดแก primary effusion lymphoma, plasmablastic lymphoma ทชอง10

ปาก มะเรงบรเวณทวารหนก basal cell carcinoma ทผวหนง , seminoma, มะเรงตอมนาเหลอชนด Hodgkin’s 11

และ leiomyosarcoma ในเดก 12

การรกษาโรคมะเรง 14

ในปจจบน แนวทางหรอคาแนะนาการรกษาโรคมะเรงในผตดเชอเอชไอวนนเหมอนกบผทไมไดตด15

เชอเอชไอว ถงแมวาจะมขอมลทเกยวกบผลการรกษาไมมากและอาจมปจจยบางอยางทแตกตางกนเชน การ16

ตอบสนองทางคลนกดอยกวาเนองจากมอาการของโรครนแรงกวา พบผลขางเคยงมากกวา หรออตรารอดชวตนอย17

กวา เปนตน 18 19

การเรมยาตานไวรส 20

• ผตดเชอเอชไอวทเปนมะเรงชนดทบงชวาเปน เอดสเปนขอบงชทจะตองเรมยาตานไวรสโดยไม21

ขนกบจานวน CD4 และ viral load ซงไดแก Kaposi’s sarcoma มะเรงตอมนาเหลองชนด Burkitt’s หรอ 22

immunoblastic หรอรปแบบอนทเทยบเทากบ 2 ชนดน มะเรงตอมนาเหลองทระบบประสาทสวนกลางชนดปฐม23

ภม และมะเรงปากมดลกชนด invasive 24

• การเรมยาตานไวรสในผทเปนมะเรงทไมเกยวของกบภาวะเอดสนนใหพจารณาเรมยาตานไวรส25

โดยยดตามคาแนะนาเหมอนผทไมมโรคมะเรง อยางไรกตาม ผปวยทมมะเรงบางชนดเชน มะเรงตอมนาเหลอง26

ชนด Hodgkin's และมะเรงปอดชนด non-small cell อาจมการพยากรณโรคทดกวาเมอใหการรกษาดวยยาตาน27

ไวรสรวมดวยนอกเหนอจากการรกษาดวยยาเคมบาบดเพอรกษาโรคมะเรงเพยงอยางเดยว 47 นอกจากนจานวน 28

CD4 อาจเปนปจจยทสาคญทพยากรณผลขางเคยงทเกดจากเคมบดหรอการฉายแสงในผปวยทเปนมะเรงทวาร29

หนก48 โดยผทมจานวน CD4 ทระยะเวลาทเรมการรกษานอยกวา 200 cells/mm3 จะมโอกาสเกดผลขางเคยงจาก30

การรกษา และทาใหตองมการหยดการรกษาหรอตองลดขนาดยาเคมบาบดมากกวาเมอเทยบกบผทมจานวน 31

CD4 >200 cells/mm3

33 32

การเลอกสตรยาตานไวรส 34

• การเลอกสตรยาตานไวรสในผตดเชอ เอชไอว ทมมะเรงรวมดวยนนไมไดมคาแนะนาทจาเพาะ 35

การเรมยาตานไวรสโดยทนทกอนการเรมยาเคมบาบดหรอกอนการฉายแสงนน อาจทาใหเกดความยงยากซบซอน36

เนองจากผลขางเคยงของยา ภาวะปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) และจานวนเมดยาตอวน 37

ฉบบราง

Page 52: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 37

• การเลอกชนดของยาอาจจะพจารณาจากปจจยเรองผลขางเคยงเปนหลก เนองจากผลขางเคยง1

บางอยางทพบไดรวมกนทงจากยาตานไวรสและยาเคมบาบด ซงอาจจะทาใหผปวยไมสามารถทนตอยาได สงผล2

ใหมการรบประทานยาตานไวรสไมสมาเสมอและอาจเกดการดอตอยาตานไวรสตามมา ตวอยางเชน ภาวะซดจาก3

และคลนไสอาเจยนจาก AZT หรอ peripheral neuropathy จาก d4T หรอ ddI เปนตน พจารณาเลยงการใชยา4

เหลานโดยเฉพาะในผปวยทอยในชวงทไดรบยาเคมบาบดรวมดวย 5

• ควรมการตรวจสอบปฏกรยาระหวางยาตานไวรสและยาเคมบาบดทผปวยจะตองไดรบ ซงอาจ6

เปนสาเหตทาใหเกดผลขางเคยงทรนแรงมากขนหรอการรกษาทลมเหลวทงการตดเชอเอชไอวหรอโรคมะเรง7

เนองจากระดบยาทลดลง ในกรณทสตรยาเคมบาบดมผลขางเคยงททาใหเกดคลนไสอาเจยนมาก อาจพจารณา8

เลอนการรกษาดวยยาตานไวรสออกไปกอน 9

นอกจากนควรใหคาแนะนาผตดเชอเอชไอวเกยวกบการเลกหรอลดปจจยเสยงบางอยางในการเกด10

มะเรงเพอเปนการปองกนในกรณทยงไมเกดมะเรงหรอเพอลดโอกาสททาใหการพยากรณโรคเลวลงเชน การสบ11

บหร ดมแอลกอฮอล และการมพฤตกรรมเสยงทจะไดรบเชอ HBV, HCV เปนตน 12 13 3.12.2 การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมความจาเปนตองผาตดรกษา 14

เมอมการผาตด โดยเฉพาะการผาตดใหญทตองอดอาหารหลายวน ทาใหผตดเชอตองหยดยาชวคราว การ15

หยดยาทไมถกตอง จะทาใหผตดเชอเสยงตอการเกด เชอเอชไอวดอยาได เนองจากยาตานไวรสแตละตวมคาครง16

ชวตในเลอดไมเทากน การหยดยาทถกตองจงขนอยกบสตรยาตานไวรสทรบประทานอย การหยดยาสาหรบสตรยา17

แตละชนด ในการผาตดแตละประเภทมความแตกตางกนดงแสดงในตาราง 3[11] 18 19

ตาราง 3[11] การปรบเปลยนยาตานไวรสเมอมการผาตด 20 21

ชนดของการผาตด สตรยาตานเอชไอว

ทผตดเชอทานอย แนวทางการหยดยา

การผาตดเลกทไมตองอดอาหาร ทกสตร คงรบประทานยาตานไวรส ตามเวลาเดม

การผาตดฉกเฉน ทกสตร หยดยาทกตวทนทเพราะไมสามารถหลกเลยงได ใหกลบมารบประทานยาใหมเมอแนใจวาผตดเชอ เอชไอว สามารถดมนาได ถาสามารถทาได ควรตรวจ

viral load ท 2-3 เดอนหลงการผาตด

การผาตดชนดทสามารถนดลวงหนา (elective)

สตรยาทม NNRTI

เปนยาหลก

• ใหหยด NNRTIs 7-10 วนกอนการผาตด และหยดยา NRTIs คนกอนวนผาตด ใหกลบมารบประทานยาสตรเดมทกตวพรอมกนเมอแนใจวาผตดเชอเอชไอวสามารถดมนาได หรอ

• เปลยน NNRTIs เปน boosted PIs 7-10 วน กอนการผาตด ใหกลบมารบประทานยาสตรเดมทกตวพรอมกนเมอแนใจวาผตดเชอเอชไอวสามารถดมนาได

สตรยาทม PIs

เปนยาหลก

ใหหยดยาทกตวพรอมกนเมอตองงดนาและอาหารเพอเตรยมการผาตด ใหกลบมารบประทานยาสตรเดมทกตวพรอมกนเมอแนใจวาผตดเชอ เอชไอวสามารถดมนาได

22 23 24 25

ฉบบราง

Page 53: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 38

3.12.3 การปรบการรบประทานยาตานไวรสในชวงถอศลอด 1

กลมผตดเชอทเปนชาวมสลม เมอเขาสชวงถอศลอดประจาป จะไมสามารถรบประทานยาตามเวลาปกตได 2

การปรบเปลยนการรบประทานยาจะขนอยกบสตรยาทรบประทานอย และมกจะตองใชยาทสามารถรบประทาน3

แบบ วนละครง เชน TDF, 3TC, EFV เปนตน การปรบมาใชยา TDF ควรจะแนใจวาผปวยม viral load<50 4

copies/ml ผตดเชอเคยไดรบการตรวจการตดเชอ HBV (HBsAg) มาแลว และมการทางานของไตอยในเกณฑ5

ปกต ในกรณทปรบมาใชยา EFV ควรแนะนาผตดเชอถงอาการขางเคยงทอาจเกดขนได เชน เวยนศรษะ งวงนอน 6

ฝนราย เปนตน ซงอาการขางเคยงเหลานถาเกดขน มกจะหายไปเองใน 1-2 สปดาห 7 8

ตาราง 3[12] ยาตานไวรสทผตดเชอรบประทานอยและแนวทางการปรบเปลยนยาเมอถอศลอด 9 10

ยาตานเอชไอว ทผตดเชอรบประทานอย

แนวทางการปรบเปลยนยา

EFV คงรบประทานยา EFV ตามเวลาเดม

NVP เปลยนเปน NVP 400 mg ทก 24 ชม. กอนนอน

LPV/r ปรบยา LPV/r ซงเดมรบประทาน ทก 12 ชม. เปนรบประทาน ทก 24 ชม. โดยขนาดยาตอวนเทาเดม หรอเปลยน LPV/r เปน ATV/r ถาสามารถทาได

IDV/r เปลยนเปน LPV/r รบประทาน ทก 24 ชม. โดยขนาดยาตอวนเทาเดม หรอเปลยน เปน ATV/r ถาสามารถทาได

TDF คงรบประทานยา TDF ขนาดเดม แตปรบเวลาเปนชวงกลางคน

ddI คงรบประทานยา ddI ขนาดเดม แตปรบเวลาเปนชวงกลางคน กอนรบประทานอาหาร 1 ชม. หรอหลงรบประทานอาหาร 2 ชม.

AZT หรอ d4T เปลยน AZT หรอ d4T ซงเดมตองรบประทาน ทก 12 ชม. เปน TDF รบประทาน ทก 24 ชม. ชวงกลางคน ควรจะแนใจวาผปวยม viral load<50 copies/ml ผตดเชอเคยไดรบการตรวจการตดเชอ HBV (HBsAg) มาแลว และมการทางานของไตอยในเกณฑปกต

3TC ปรบ 3TC ซงเดมตองรบประทาน ทก 12 ชม. เปนรบประทาน ทก 24 ชม. ชวงกลางคน โดยขนาดยาตอวนเทาเดม 11 3.12.4 การใหยาตานไวรสในผปวยทตดเชอไวรสตบอกเสบรวมดวย 12

ขอแนะนาในการรกษาผปวย HIV/HBV co-infection 13

• ควรประเมนความรนแรงของภาวะการตดเชอ HBV ดวยการตรวจ liver function test, alfa-14

fetoprotein, HBeAg และถาสามารถทาไดใหตรวจปรมาณไวรสในเลอดดวยการตรวจ HBV-DNA 15

• แนะนาใหผปวยงดเวนเครองดมทมแอลกอฮอลทกชนด ตลอดจนยาสมนไพรทอาจมพษตอตบ 16

• แนะนาวธการปองกนการแพรเชอ HBV สผอน 17

• แนะนาการฉดวคซนปองกนการตดเชอตบอกเสบเอในผปวยทไมมภม โดยการตรวจ HAV IgG 18

ใหผลลบ 19

• กรณทยงไมมขอบงชในการรกษาทง HIV และ HBV ใหตดตามผปวยเปนระยะตามแนวทางการ20

ตดตามผปวยและเรมการรกษาเมอมขอบงช 21

• กรณทมขอบงชในการรกษา HIV อยางเดยว แนะนาใหใช TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน 22

backbone ในสตรยาตานไวรส ไมควรใชยาทใชรกษา HBV เพยงชนดเดยวเพราะเชอ HBV ดอยางาย 23

ฉบบราง

Page 54: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 39

• กรณทมขอบงชในการรกษาทง HIV และ HBV แนะนาใหใช TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน 1

backbone ในสตรยาตานไวรส ไมควรใชยาทใชรกษา HBV เพยงชนดเดยวเพราะเชอ HBV ดอยางาย 2

• กรณทมขอบงชในการรกษา HBV อยางเดยว แนะนาใหรกษาดวยยาตานไวรส 3 ชนด ทม TDF 3

รวมกบ 3TC/FTC เปน backbone หรอ อาจพจารณาให pegylated interferon-alpha ในกรณทผปวยสามารถ4

รบภาระคาใชจายได 5

• กรณทตองหยดยา FTC, 3TC หรอ TDF ในระหวางการรกษา แนะนาใหเฝาระวงและตดตามการ6

รกษาผปวยเพราะมโอกาสเกด hepatic flare ได หรอพจารณาใช adefovir dipivoxil หรอ telbivudine เพอ7

ปองกน hepatic flares ในผปวยทมการทางานของตบไมด 8 9

ขอแนะนาในการรกษาผปวย HIV/HCV coinfection 10

• การรกษาดวยยาตานไวรสอาจชะลอการดาเนนโรคและการอกเสบของตบจาก HCV จงม11

ขอแนะนาทจะเรมการรกษาดวยยาตานไวรสเรวขน เนองจากยาตาน HCV ในประเทศไทยยงมราคาแพง 12

• การรกษาดวยยาตานไวรสไมแตกตางจากผปวยทไมตดเชอ HCV 13

• ยาตานไวรสทาใหเกดพษตอตบในผปวย HIV/HCV coinfection ไดบอย โดยเฉพาะผปวยทมการ14

ทางานของตบไมดอยแลว หรอมภาวะตบแขง 15

• ควรหลกเลยงยาตานไวรสทมโอกาสเกดพษตอตบ ไดแก NVP, d4T, ddI เปนตน 16

• ควรหลกเลยงการใช AZT, d4T, ddI ในผปวยทไดรบการรกษาไวรสตบอกเสบซดวย ribavirin 17

• ควรตรวจ SGPT และ SGOT หลงเรมยาตานไวรสได 1 เดอน หลงจากนนทก 3 เดอน ผปวยอาจ18

มคาทงสองขนลงได โดยผปวยทมคามากกวา 5 เทาของ upper limit ของ laboratory reference range ควรไดรบ19

การตรวจหาอาการและอาการแสดงของโรคตบ พรอมทงหาสาเหตอนทอาจเกดรวมดวย เชน การตดเชอ 20

HAV/HBV การดมเครองดมทมแอลกอฮอล โรคของตบและทางเดนนาดตางๆ เปนตน ในผปวยทมอาการรนแรง21

อาจตองหยดยาตานไวรสชวคราว 22

• ควรประเมนผปวยทมภาวะตบแขงดวย Child-Turcotte-Pugh classification system เปนระยะ23

เพอปรบขนาดของยาตานไวรส 24 25 3.12.5 การใหยาตานเอชไอวในผปวยทใชสารเสพตดชนดฉด ทไดรบ methadone รวมดวย 26

การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทเปนผใชสารเสพตดชนดฉดทงทหยดไปแลวหรอยงใชอย มความยงยากใน27

การใหการดแลเนองจากขอมลทผานมาเปนกลมผตดเชอซงมกเขารบการดแลไมสมาเสมอ ทาใหเกดการลมเหลว28

ในการรกษาไดงาย ผตดเชอกลมนมกจะมการตดเชอ HCV รวมดวย จงอาจทาใหมการทางานของตบบกพรอง 29

นอกจากนยงมปญหาเรอง drug interaction ระหวางยาตานไวรส กบ methadone ซงเปนสารทใชบาบดการตด30

สารเสพตดชนดฉด ดงนนผใหการรกษาควรมความรเกยวกบ adherence, HIV/HCV coinfection (รายละเอยดใน31

หวขอ 3.12.4) และ drug interaction (รายละเอยดแสดงในตาราง 3[13]) 32

33

34

35

36

ฉบบราง

Page 55: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 40

ตาราง 3[13] ปฏกรยาระหวางยาตานไวรสกลม PIs กบ methadone 1

ยาตานไวรส ผลตอระดบ methadone ขอแนะนา

RTV-boosted PI

ATV/r ระดบ R-methadone ลด 16%

R-methadone = active form ของ methadone

โอกาสเกดmethadone withdrawal นอย

ปรบขนาด methadone ตามอาการ

DRV/r, IDV/r ระดบ R-methadone ลด 16%

โอกาสเกดmethadone withdrawal นอย

ปรบขนาด methadone ตามอาการ

LPV/r ระดบ methadone ลด 26%-53%

โอกาสเกดmethadone withdrawal นอย

ปรบขนาด methadone ตามอาการ

SQV/r 1000/100 mg BID ระดบ methadone ลด 19%

โอกาสเกดmethadone withdrawal นอย

ปรบขนาด methadone ตามอาการ

PI without RTV

ATV ไมมผล ยา methadoneไมตองปรบขนาด

IDV ไมมผล ยา methadoneไมตองปรบขนาด NFV ระดบ methadone ลด 40% โอกาสเกดmethadone withdrawal นอย

ปรบขนาด methadone ตามอาการ

NNRTI

EFV ระดบ methadone ลด 60%

เพมโอกาสเกด methadone withdrawal

ตองปรบขนาด methadone เพม NVP ระดบ methadone ลด

แตไมมผลตอ ระดบNVP

เพมโอกาสเกด methadone withdrawal

ตองปรบขนาด methadone เพม ETR ไมมผล ไมตองปรบขนาด methadone

2 3.12.6 กรณผทเคยไดรบยาตานไวรสมากอน 3

• ผตดเชอหญงทเคยไดรบยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอจากแมสลกในระหวางตงครรภ 4

หลายปทผานมาหญงตงครรภในประเทศไทยทตรวจพบการตดเชอเอชไอวไดรบ AZT หลงอายครรภ 28 5

สปดาห รวมกบ NVP รบประทานครงเดยวเมอเจบครรภ จากขอมลภายหลงพบวาหญงเหลานจานวนมากตรวจพบ6

ตาแหนง mutations ทมผลทาใหเชอดอตอยากลม NNRTIs ซงอาจทาใหประสทธภาพการรกษาดวยยาตานไวรสใน7

ภายหลงเมอหญงเหลานมขอบงชดอยลง 8

• ผตดเชอทเคยไดรบยาตานไวรสเปนยากลม NRTIs 2 ชนด (dual NRTIs) 9

ปจจบนผตดเชอกลมนมจานวนนอยลงมาก เนองจากมการสงเสรมใหรกษาดวย HAART มาเปน10

เวลานาน อยางไรกตามอาจมบางรายทยงรบยาแบบ dual NRTIs อยจงควรจะปรบเปลยนเปน HAART โดยพจารณาดงน 11

- ผตดเชอเอชไอวทยงรบประทานยาอยใหรบตรวจ viral load ถาผลนอยกวา 50 copies/ml ให12

เพมยากลม NNRTI 1 ชนด หรอยากลม boosted-PI 1 ชนด และปรบชนดของ NRTIs ตาม13

ความเหมาะสม เพอลดผลขางเคยงของ NRTIs ทใชอย 14

ฉบบราง

Page 56: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 41

- ผตดเชอเอชไอวทยงรบประทานยาอยและตรวจ viral load ไดมากกวา 2,000 copies/ml ให1

ตรวจ genotypic resistance testing และปรบยาตามผลทตรวจพบ 2

- ผตดเชอเอชไอวทยงรบประทานยาอยและตรวจ viral load ไดระหวาง 50 – 2,000 copies/ml 3

ใหใชยากลม NRTIs 2 ชนด ทแตกตางจาก NRTIs ทเคยใช รวมกบยากลม boosted-PI 1 ชนด 4

หรออาจใชยากลม NNRTI 1 ชนด รวมกบ ยากลม boosted-PI 1 ชนด 5

- ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาแบบนมานานกวา 1 ป แตหยดยามานาน จงทาใหไมสามารถ6

ตรวจ genotypic resistance testing ได ใหใชยากลม NNRTI 1 ชนด รวมกบยากลม 7

boosted-PI 1 ชนด 8

• ผตดเชอเอชไอวทเคยไดรบยาตานไวรสแบบ HAART มากอน 9

ผทมประวตใชยาสตร NNRTI-based regimen 10

- ผตดเชอเอชไอวทยงรบประทานยาอยหรอหยดยาไปแลวใหใชสตรเดมตอไป และตรวจตดตาม11

ผลการรกษาตามปกต ในกรณทไมเคยตรวจ viral load หรอตรวจมานานกวา 1 ป ใหทาการ12

ตรวจ viral load เพอประเมนการดอยา 13

ผทมประวตใชยาสตร PI-based regimen 14

- ผตดเชอกลมนสวนใหญมกมประวตการแพยากลม NNRTIs จงถกปรบมาใชยากลม PIs แทน 15

ผตดเชอกลมนไมวายงรบประทานยาอยหรอหยดรบประทานยาไปแลว ใหใชยาสตรเดมและ16

ตรวจตดตามผลการรกษาตามปกต 17

- ผตดเชอเอชไอวอกกลมหนงคอผทมการรกษาลมเหลวมากอน ซงอาจเปนไปไดทง first line 18

หรอ second line failure ประวตสตรยาตานไวรสทใชในการรกษา และผลการตรวจ 19

genotypic resistance testing ทเคยมการตรวจมาทงหมด มความสาคญตอการพจารณาการ20

เลอกสตรยาตานไวรส วาจะใชยาตานไวรสสตรเดม หรอควรจะเปลยนสตรใหม ในกรณทขอมล21

ไมเพยงพอใหปรกษาผเชยวชาญ 22

3.13 การสรางเสรมภมตานทาน 23

ผใหญทตดเชอเอชไอวมโอกาสเสยงจะเปนโรคตดเชออนๆ ทสามารถปองกนไดดวยการฉดวคซน แตภาวะ24

ภมคมกนบกพรองทเกดขนในผตดเชอทมระดบ CD4 ตาอาจทาใหการตอบสนองตอวคซนลดลง อยางไรกตามการให25

วคซนในผตดเชอเอชไอวระยะแรกๆ ทมระดบ CD4 ยงดอย หรอการรกษาดวยยาตานไวรส จนภมคมกนเพมขน ทาให26

สามารถตอบสนองตอวคซนไดเหมอนคนทวไป มรายงานการฉดวคซนอาจกระตนจานวนไวรสเอชไอวในกระแสเพมขน27

ชวคราว แตยงไมมหลกฐานวาทาใหการดาเนนโรคเรวขน เมอคานงถงประโยชนทจะไดรบจากการฉดวคซนซงมมากกวา 28

จงแนะนาการสรางเสรมภมคมกนโรคดวยวคซนสาหรบผตดเชอ เอชไอวในประเทศไทยตามตาราง 3 [13] โดยพจารณา29

ตามความเหมาะสมของงบประมาณและความสามารถในการเขาถงวคซนในแตละหนวยบรการ 30

31

32

33

34

35

36

ฉบบราง

Page 57: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 42

ตาราง 3[14] วคซนทแนะนาในกรณทสามารถจดหาได 1

Vaccine ขนาด หมายเหต

Hepatitis B vaccine 3 เขม - ใหสาหรบผทไมมภมและไมตดเชอ HBV เรอรง โดยตรวจ HBsAg, antiHBs,

antiHBc ไดผลลบ

- 3 เขม: วนแรก, ครบ 1 เดอน, ครบ 6 เดอน

- ควรตรวจหา antiHBs เมอรบวคซนครบ 3 เขม ในกรณทไมตอบสนองพจารณาใหวคซนกระตนเพม

Tetanus and Diphtheria

toxoid (Td) vaccine

1 เขม - กระตน 1 เขม ทก 10 ป - พจารณาใหเปน Tetanus, Diphtheria, and Pertussis (Tdap) ในกรณทกระตนเปนครงแรก

Hepatitis A vaccine

(HAV)

2 เขม - ควรใหแกผตดเชอเอชไอวทมภาวะตอไปน : บคลากรทางการแพทย ชายรกรวมเพศ ผตดยาเสพตดชนดฉด ผปวยโรคตบ (รวมถงผปวยทม HBV/HCV) ผปวยฮโมฟเลย ผทจะเดนทางไปถนทมโรคนชกชม เมอตรวจ serum HAV IgG ไดผลลบ - 2 เขม: เขมท 2 หางเขมแรก 6-12 เดอน

Human papuloma virus

(HPV) vaccine

3 เขม - ควรใหแกผตดเชอเพศหญงอาย 9-26 ป - หามใหในหญงตงครรภ - 3 เขม: วนแรก, ครบ 1 เดอน, ครบ 6 เดอน

Measles,Mumps,Rubella

(MMR) vaccine

1-2

เขม - ควรใหแกผตดเชอทไมเคยเปนหรอตรวจ serum measles IgG, mumps IgG,

rubella IgG ไดผลลบ - หามใหในผตดเชอเอชไอวทมระดบ CD4 <200 cells/mm

- ผตดเชอทมอาการ หรอมอาการของโรคเอดสอย

3

- หามใหในหญงตงครรภ Varicella (VAR) vaccine 2 เขม - ควรใหแกผตดเชอเอชไอวทตรวจ serum Varicella IgG ไดผลลบ

- หามใหในผตดเชอเอชไอวทมระดบ CD4 <200 cells/ mm3

- 2 เขม: เขมท 2 หางเขมแรก 4-8 สปดาห หรอหญงตงครรภ

Polysaccharide

pneumococcal vaccine

1 เขม - ถาเขมแรกใหขณะiทระดบ CD4 <200 cells/ mm3

หลงการรกษาดวยยาตานไวรสควรใหเขมท 2 เมอระดบ CD4 >200 cells/ mm

3

Influenza 1 เขม - ควรใหทกป โดยใชชนดฉดเทานน

- ไมควรใหใชวคซนชนดตวเปนทมาในรป nasal spray 2 3.14 การวางแผนครอบครวและการเลอกวธคมกาเนดในผตดเชอเอชไอว 3

การวางแผนครอบครวแกผตดเชอเอชไอว เปนสงจาเปนทผใหบรการควรตระหนกและใหบรการ โดยคานงวา ผตด4

เชอทกคนตองรบทราบขอมลอยางครบถวน ถกตอง และเพยงพอ ตอการวางแผน และตดสนใจ ทงนการตดสนใจเลอกวธ5

คมกาเนดอยางไร หรอความตองการมบตร ควรเปนไปดวยความสมครใจและตดสนใจของผรบบรการโดยไมมการบงคบ6

และไมมการตงเงอนไขบรการเชนเดยวกบผไมตดเชอเอชไอว อยางไรกตาม มประเดนตองคานงถงเรองอนๆควบคกนไป7

ดวย ไดแก ผลกระทบตอสขภาพ ปฏกรยาตอยาททานอย และการบรการทตรงความตองการของผรบบรการ 8

ฉบบราง

Page 58: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 43

การพจารณาเลอกวธคมกาเนดทเหมาะสมสาหรบผตดเชอและผปวยเอดสจงแยกไดดงน 1

1. ผตดเชอเอชไอวทไมปรากฎอาการปวย และยงไมไดทานยาใด ไมวาเปนยาตานไวรสหรอยารกษาโรคตด2

เชอฉวยโอกาส หรอยารกษาวณโรค 3

2. ผปวยเอดสทกาลงทานยาตานไวรส 4

3. ผตดเชอหรอผปวยเอดสททานยาตานไวรส และรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส หรอยารกษาวณโรค 5 6

วธคมกาเนดชวคราวในผทตดเชอ เอชไอว ประกอบดวย 7

1. การใชถงยางอนามยหรอถงอนามยสตร : การใชถงยางอนามยอยางถกวธ และใชอยางสมาเสมอจะชวย8

ปองกนการรบ และแพรเชอ เอชไอว นอกจากน ถงยางอนามยยงชวยปองกนโรคตดตอทางเพศสมพนธอนไดดวย แต9

ในทางปฏบตพบวาอตราการใชไมสมาเสมอทาใหการปองกนการรบและแพรเชอ เอชไอว ไมดเทาทควร และทาใหการ10

คมกาเนดไมมประสทธภาพดวย ในสตรทตดเชอ จงควรไดรบคาแนะนาใหเหนความสาคญของการใชถงยางอนามยอยาง11

ถกตองและสมาเสมอ และเพอใหการคมกาเนดไดผลแนนอนขนจงควรแนะนาใหใชถงยางอนามยรวมกบวธคมกาเนดทม12

ประสทธภาพอนๆ เชน การใขฮอรโมนคมกาเนด หรอการใสหวงอนามย หรอการทาหมน เปนตน 13

2. การใชฮอรโมนคมกาเนด : ประกอบดวย ยาเมดคมกาเนด ยาฉดคมกาเนด และยาฝงคมกาเนด โดยทวไป14

ฮอรโมนคมกาเนดสามารถใชไดอยางปลอดภย และมประสทธภาพในสตรทตดเชอเอชไอว โดยเฉพาะอยางยงยาฉด15

คมกาเนด และฝงคมกาเนดสามารถใชไดเหมอนผไมตดเชอ แมจะรบประทานยาตานไวรสกตาม เนองจากระดบยาสงกวา16

ระดบทใชในการปองกนการตงครรภและสามารถออกฤทธอยไดนานเปนเดอนหรอเปนป สวนยาเมดคมกาเนด การทานยา17

ตานไวรสอาจมผลทาใหเกดการเพมขน หรอลดลงของฮอรโมนในการคมกาเนด ปฏกรยานมผลตอประสทธภาพและความ18

ปลอดภยของทงการคมกาเนดและการรกษาโรค โดยเฉพาะในสตรทไดรบยาตานไวรสในกลม Protease inhibitors ทม 19

ritronavir และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors

ยารกษาวณโรคหลายชนดมปฏกรยาตอยาตานไวรสเอชไอวและยาเมดคมกาเนด จงไมแนะนาใหใชยาเมด23

คมกาเนดในผตดเชอเอชไอวทเปนวณโรค สาหรบยาปฏชวนะ ยาตานเชอรา ควรจะทราบขอมลปฏกรยารวมกนทงหมด24

ทกชนดทงกบยาตานไวรสและยาคมกาเนด และควรใชวธการคมกาเนดวธอนรวมดวยทกครง 25

โดยเฉพาะ nevirapine จะทาใหประสทธภาพของยา20

เมดคมกาเนดนนลดลง จงควรเลอกชนดทมสวนผสมของ EE อยางนอย 30 microgram และมการใชการคมกาเนดวธอน21

รวมดวย 22

สาหรบ ยาคมกาเนดฉกเฉน เนองจากระดบของฮอรโมนทใชจะสงและใชเปนครงคราว ขนาดทแนะนาใหใชจะ26

เหมอนปกตโดยไมตองเปลยนแปลงทงยาคมกาเนดและยาตานไวรส 27

อยาลมวาไมวาสตรจะใชฮอรโมนคมกาเนดชนดใดกตามควรใชถงยางอนามยดวยทกครงทเพศสมพนธเพปอง28

กนการรบเชอเพมและการแพรเชอ 29

3. การใชหวงอนามย แบงไดเปน 30

a. หวงอนามยทองแดง (copper IUD) 31

b. หวงอนามยใชฮอรโมน levonorgestrel (LNG) 32

ผตดเชอเอชไอวสามารถใชหวงอนามยได ไมวาจะเปนการใสใหมหรอใสตอเนอง ยกเวนผทมอาการโรคเอดส33

และไมไดรบยาตานไวรส จะไมแนะนาใหใสใหม แตหากใสมาแลว สามารถใสตอได 34 35

ฉบบราง

Page 59: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 44

โดยสรปองคการอนามยโลกไดสรปขอแนะนาความเหมาะสมทางการแพทยกบการเลอกวธคมกาเนดชวคราว1

ในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ดงตารางน 2 3

ตารางท 3[15] ขอแนะนาความเหมาะสมทางการแพทยกบการเลอกวธคมกาเนดชวคราวในผตดเชอเอชไอว 4

Oral contraceptive

Injectables Implants

Vaginal ring

Combined

pill Mini pill

copper IUD LNG

เรมใหม ใชอยแลว เรมใหม ใชอยแลว

ผทมพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอว 1 1 1 1 2 2 2 2

ผตดเชอเอชไอว 1 1 1 1 2 2 2 2

ผปวยเอดส 1 1 1 1 3 2 3 2

ผปวยเอดสทไดรบยาตานไวรส

และมสขภาพทด ดตารางปฏกรยากบยาตานไวรส ในภาคผนวก จ

การจดลาดบความเหมาะสมทางการแพทยสาหรบการคมกาเนดชวคราวแบงเปน 4 ระดบ ดงน 5

ระดบ 1 ใชวธนไดโดยไมมขอหามใชเฉพาะ 6

ระดบ 2 ขอดของการใชวธดงกลาวมมากกวาความเสยงทางทฤษฎหรอเกดขนจรง 7

ระดบ 3 ความเสยงมมากกาประโยชนจากการใชวธดงกลาว 8

ระดบ 4 ความเสยงมสงมาก และไมยอมรบการใชวธน 9

โดยทวไปแลว ระดบท 1 และ 2 ถอวาสามารถใชวธการดงกลาวได สวนระดบ 3 และ 4 ถอวาไมเหมาะสมทจะใชวธดงกลาว 10

การคมกาเนดถาวร การทาหมนไมวาจะเเปนหมนชายหรอหมนหญงเปนวธคมกาเนดอยางถาวรทม11

ประสทธภาพสงมาก แตไมมผลปองกนการตดเชอเอชไอว และไมมผลตอการดาเนนโรค 12 13 3.15 การปองกนการตดเชอเอชไววหลงสมผส (post-exposure prophylaxis) 14

3.15.1 การปองกนการตดเชอเอชไอว ในบคลากรทางการแพทยหลงการสมผสจากการทางาน (HIV 15

Occupational Post-Exposure Prophylaxis, HIV OCC-PEP) 16

พบวาความเสยงโดยเฉลยตอการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทย จากการถกเขมตาหรอของมคม17

บาดเทากบรอยละ 0.39 ตอครง (ระดบความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 0.2 - 0.5) การสมผสเยอบเทากบรอยละ 0.09 ตอ18

ครง (ระดบความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 0.006 - 0.5) และการสมผสผวหนงทไมปกต นอยกวารอยละ 0.09 ตอครง 19

1) HIV OCC-PEP มแนวทางปฏบตดงแผนภมท 3[1] และ ตารางท 3[1] 20

ทงนควรให HIV OCC-PEP โดยเรวทสด (ภายใน 1-4 ชวโมงหลงสมผส) และอยางชาไมเกน 48-72 21

ชวโมงหลงสมผส การกนยาตานไวรสตองกนจนครบ 4 สปดาห และควรอยภายใตการตดตามดแลของแพทย 22

2) การใหคาแนะนาและการตดตามบคลากรทางการแพทยทสมผส 23

ให คาแนะนาถงความสาคญของการปฏบตตามหลก standard precaution เพอปองกนการสมผส24

และการตดเชอหลงสมผสระหวางการปฏบตงาน บคลากรทสมผสควรไดรบการตดตามประเมนหลงสมผส ภายใน 25

72 ชวโมง ตดตามเจาะเลอดบคลากรเพอตรวจ anti-HIV ซา หลงสมผส 6 สปดาห 12 สปดาหและ 6 เดอน (แตถา26

บคลากรทสมผสมการตดเชอ HCV จากแหลงสมผสดวย ควรเจาะเลอดตรวจ anti-HIV ซา หลงสมผส 12 เดอนอก27

ครง) ในชวงเวลาน บคลากรทสมผสควรงดบรจาคเลอด อวยวะ และอสจ ใหสวมถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธ28

ทกครง ใหคาแนะนาเกยวกบอาการและ /หรออาการแสดงของการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน และใหมาพบ29

ฉบบราง

Page 60: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 45

แพทยทนทในกรณทสงสย การตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนผลขางเคยงของ HIV OC C-PEP ขนอยกบ1

ชนดของยาตานไวรสดงตารางท 3[16] 2 3

3.14.2 การปองกนการตดเชอเอชไอวหลงการสมผสจากการมเพศสมพนธ (HIV Sexual Post-exposure 4

Prophylaxis, HIV SEX-PEP) 5

ในกรณทคนอนตดเชอเอขไอวความเสยงตอการตดเชอจากการมเพศสมพนธโดยไมปองกนจะมความเสยง6

ตอการตดเชอเอชไอว โดยความเสยงจะขนอยกบ ชองทางการมเพศสมพนธ

มการหลงนาอสจหรอไม (พบวาการมเพศสมพนธทางปากในกรณผสมผสเปนฝายรบ ถามการหลงนาอสจ 9

ในปากผสมผส จะมโอกาสตดเชอเอชไอวสงกวาไมมการหลง) มการบาดเจบททวารหนก ชองคลอด ปาก และ/หรอมเลอดออก10

รวมดวยหรอไม (ถามจะเพมโอกาสเสยงตอการตดเชอ เชนในผทถกกระทารนแรงทางเพศ) มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนรวม11

ดวยหรอไม พบวาการมโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ มความเสยงตอการตดเชอเอชไอวโดยเฉลย 2-5 เทา 12

การทผสมผสเปนฝายรบ ( receptive)หรอ7

ฝายสอดใส (insertive) (ตารางท 3[17] ) 8

1) HIV SEX-PEP มแนวทางปฏบตดงแผนภมท 3[2] และตารางท 3.13[18] 13

การให HIV SEX-PEP ใชยาตานไวรส 3 ชนดรวมกน (สตรยาขยาย) (ตารางท 3[16]) โดยอางอง14

จากผลสมฤทธของการใชสตรยาดงกลาวในการรกษาผปวยทตดเชอเอชไอว แตยงไมมหลกฐานจากการศกษาวา15

การใชยา 3 ชนดมผลสมฤทธดกวาการใชยา 2 ชนดรวมกน ในกรณทแพทยและ/หรอ ผสมผส 16

กงวลเรองผลขางเคยงของยา หรอปญหาการกนยาอยางสมาเสมอในการใชสตรยาขยาย อาจพจารณาใหยา 2 17

ชนดรวมกน (สตรยาพนฐาน) (ตารางท 3[16])การให HIV SEX-PEP ควรเรมโดยเรวทสด (ภายใน 1-2 ชวโมง) และ18

อยางชาไมเกน 72 ชวโมงหลงสมผส การกนยาตานไวรสตองกนจนครบ 4 สปดาห และควรอยภายใตการตดตาม19

ดแลของแพทย 20

2) การใหคาแนะนาและตดตามผสมผสจากการมเพศสมพนธ ดตารางท 3[19] 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

ฉบบราง

Page 61: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 46

แผนภมท 3[1] แนวทางปฏบตเมอบคลากรทางการแพทยสมผสเลอดหรอสารนาในรางกายผปวยขณะทางาน 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

ถกเขมหรอของมคมทเปอนเลอดหรอ

สารนาในรางกายตาหรอบาด

เลอดหรอสารนาในรางกายกระเซนถกผวหนงทไมปกต

เลอดหรอสารนาในรางกายกระเซนเขาตา

เลอดหรอสารนาในรางกายกระเซนเขาปาก

ลางตาดวยนาสะอาดหรอนาเกลอนอรมล

มากๆ

บวนปากและกลวคอ

ดวยนาสะอาดหรอนาเกลอนอรมลมากๆ

ลางดวยนาสะอาดหรอนาสบ เชดดวย 70% alcohol หรอ betadine solution

หรอ 5% chlorhexidine gluconate

แจงผบงคบบญชา หรอผรบผดชอบ

ซกประวตรายละเอยดของการสมผสและบนทกหลกฐาน

เจาะเลอดบคลากรทสมผสตรวจ

anti-HIV

(ภายใน 24 ชม. หลงสมผส)

ปรกษาแพทยผดแลผปวย

เพอขอทราบรายละเอยดแหลงสมผส เจาะเลอดแหลงสมผสตรวจ anti-HIV

(ในกรณทยงไมทราบ)

ประเมนความเสยง

และ ใหคาแนะนา

แหลงสมผสมผล

anti-HIV เปนลบ แหลงสมผสมผล anti-HIV เปนบวก

และบคลากรทสมผส

มความเสยงตอการตดเชอเอชไอว หลงสมผส

แหลงสมผสไมทราบวาตดเชอ HIVหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส

ไมตองให HIV OCC-PEP

และไมตองตดตามบคลากรทสมผส

พจารณาให HIV OCC-PEP

ตามตารางท 3.9 [1 - 3]

แหลงสมผสมความเสยงสง

ตอการตดเชอเอชไอว หรอ เลอดหรอสารนาในรางกาย

ทสมผสนาจะเปนของผตดเชอเอชไอว

ไมใช ใช ฉบบราง

Page 62: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 47

ตาราง 3[16a] การให HIV OC-PEP สาหรบบคลากรทางการแพทยทถกเขมตาหรอของมคมบาดขณะทางาน

ระดบ

ความรนแรง

แหลงสมผส

ตดเชอเอชไอว

แบบท 1

ตดเชอเอชไอว c แบบท 2

ไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไม d (ไมสามารถตรวจ anti-HIV ได)

ไมทราบแหลงสมผส ไมตดเชอเอชไอว

รนแรงนอย ใหยาตานไวรส 2 ชนด* a ใหยาตานไวรส

อยางนอย 3 ชนด**

ไมแนะนา เแตอาจพจารณาใหยาตาน ไวรส 2 ชนด*

ถาแหลงสมผสมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว ไมแนะนา แตอาจพจารณาใหยาตาน ไวรส 2 ชนด* ในกรณทเลอดหรอสารนาในรางกายทสมผสนาจะเปนของผตดเชอเอชไอว

ไมให

รนแรงมากb ใหยาตานไวรส 3 ชนด** ใหยาตานไวรส

อยางนอย 3 ชนด**

ไมแนะนา แตอาจพจารณาใหยาตาน ไวรส 2 ชนด*

ถาแหลงสมผสมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว ไมแนะนา แตอาจพจารณาใหยาตานไวรส 2 ชนด* ในกรณทเลอดหรอสารนาในรางกายทสมผสนาจะเปนของผตดเชอเอชไอว

ไมให

aถกเขมตน (solid needle)ตา และตาไมลก (superficial injury) bโดนเขมกลวงขนาดใหญ ตาลก มเลอดตดอยทเขมหรอของมคม เขมใชทาหตถการเกยวกบหลอดเลอดของผปวย cผตดเชอเอชไอวทอยในระยะไมมอาการหรอม viral load<1,500 copies/ml d

*สตรยาพนฐาน (basic regimens) **สตรยาขยาย (expanded regimens)

ผตดเชอเอชไอวอยในระยะมอาการ (symptomatic) ระยะเอดส ระยะการตดเชอเฉยบพลน (acute seroconversion) หรอม viral load สง

ตาราง 3[16b] การให HIV OC-PEP สาหรบบคลากรทางการแพทยทถกเลอดหรอสารนาในรางกายสมผสเยอบหรอผวหนงทไมปกตขณะทางาน

ระดบความรนแรง

แหลงสมผส

ตดเชอเอชไอว

แบบท 1

ตดเชอเอชไอว c แบบท 2

ไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไม d (ไมสามารถตรวจ anti-HIVได)

ไมทราบแหลงสมผส ไมตดเชอ

เอชไอว

โดนเลอดหรอสารนา

ในรางกายปรมาณนอยใหยาตานไวรส 2 ชนด*

a

ใหยาตานไวรส 2 ชนด* ไมให ไมให ไมให

โดนเลอดหรอสารนา

ในรางกายปรมาณมากใหยาตานไวรส 2 ชนด*

b

ใหยาตานไวรส

อยางนอย 3 ชนด**

ไมแนะนา แตอาจพจารณาใหยาตานไวรส 2 ชนด*

ถาแหลงสมผสมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว ไมแนะนา แตอาจพจารณาใหยาตานไวรส 2 ชนด*

ถาเลอดหรอสารนา ในรางกายนาจะเปนของผตดเชอเอชไอว

ไมให

aโดนเลอดหรอสงคดหลงจานวน 2-3 หยด bโดนเลอดหรอสงคดหลงหกราดหรอสาดกระเดน cผตดเชอเอชไอวอยในระยะไมมอาการหรอม viral load<1,500 copies/ml d

*สตรยาพนฐาน (basic regimens) **สตรยาขยาย (expanded regimens)

ผตดเชอเอชไอวอยในระยะมอาการ (symptomatic) ระยะเอดส ระยะการตดเชอเฉยบพลน (acute seroconversion) หรอม viral loadสง

ฉบบราง

Page 63: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 48

ตาราง 3[16c] ชนดของยาตานไวรสทใชใน HIV OCC-PEP และ HIV SEX - PEP (เฉพาะยาทมในประเทศไทยปพ.ศ. 2551)

Preferred basic regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนด AZT + 3TC *

TDF + 3TC

TDF + FTC *

Alternative basic regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนด

3TC + d4T *

3TC + ddI

Expanded regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนดในสตรยาพนฐาน รวมกบยาตานไวรสอก 1 ชนด ในกลม PIs หรอ NNRTIs

PIs NNRTIs

LPV/r IDV/r EFV

ATV/r SQV/r

*มยารวมในรป fixed drug combination: AZT + 3TC: TDF + FTC: 3TC + d4T

หมายเหต

1.ขนาดและผลขางเคยงของยาตานไวรสแตละชนด รวมถงปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) ดไดในหวขอ 3.4 และ 3.5

2.ในกรณทผสมผสตงครรภ ควรหลกเลยง EFV เนองจากมรายงานการเกดความพการในทารก และควรหลกเลยง IDV เนองจากอาจทาใหทารกแรกเกดเหลองได 3. EFV อาจทาใหเกดผนแพยาและอาจเกดปญหาในการวนจฉยแยกโรคจากการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลนหลงการสมผส 4.ไมควรใช NVP เนองจากมรายงานการเกดผลขางเคยงทรนแรง (ตบอกเสบ ผนแพ) ในผทสมผสได

ตาราง 3[17] การตรวจทางหองปฏบตการในกรณทไดรบ HIV OC-PEP

ชนดของยาตานไวรส การตรวจทางหองปฏบตการ

AZT CBC

EFV Lipid profile, liver function test

LPV/r, IDV, ATV, SQV FBS, lipid profile, liver function test

IDV Cr, urinary analysis

ตาราง 3[17] ความเสยงโดยประมาณตอการตดเชอเอชไอว จาแนกตามชนดของการสมผส*

ชนดของการสมผส ความเสยงตอการตดเชอเอชไอวตอการสมผสผปวย

ทตดเชอ 10,000 ครง

มเพศสมพนธทางทวารหนกโดยเปนฝายรบ 50

มเพศสมพนธทางชองคลอดโดยเปนฝายรบ 10

มเพศสมพนธทางทวารหนกโดยเปนฝายสอดใส 6.5

มเพศสมพนธทางชองคลอดโดยเปนฝายสอดใส 5

มเพศสมพนธทางปากโดยเปนฝายรบ 1†

มเพศสมพนธทางปากโดยเปนฝายสอดใส 0.5†

* ในกรณของการมเพศสมพนธ เปนการประมาณความเสยงในผสมผสทไมสวมถงยางอนามย †

เปนความเสยงโดยประมาณในกรณฝายชายเปนผสมผส

ฉบบราง

Page 64: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 49

แผนภมท 3[2]

ตาราง 3[18a] การพจารณให HIV SEX-PEP ในกรณทแหลงสมผสมประวตตดเชอเอชไอว หรอ ผลตรวจเลอด anti-HIV

เปนบวก

ชนดของความสมพนธ การให HIV SEX-PEP

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ แนะนา

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยจะมการหลงนาอสจในปาก พจารณา

• นาอสจกระเซนเขาตา พจารณา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายโดยไมมการหลงนาอสจในปาก ไมแนะนา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายสอดใส ไมแนะนา

• หญงสหญง ไมแนะนา

ในกรณถกขมขน หรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอว ในแหลงสมผสและ/หรอ ผสมผส (viral load สง ในแหลงสมผส, มประจาเดอน, มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ, มแผลทอวยวะเพศ, มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะนา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ แนะนา

• ทางชองคลอดผสมผสเปนฝายสอดใส แนะนา

• ทางปากผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงนาอสจในปาก แนะนา

• หญงสหญง ทางชองคลอด-ปาก พจารณา

มเพศสมพนธทเสยงตอการตดเชอเอชไอว (ไมสวมถงอนามย หรอถงยางอนามยแตกหรอเลอนหลด)

มเพศสมพนธนานกวา 72 ชวโมง ไมแนะนาให HIV SEX-PEP

แหลงสมผสมประวตตดเชอเอชไอว

หรอผลตรวจเลอด anti-HIV เปนบวก แหลงสมผสไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไม

หรอไมทราบแหลงสมผส

ใช ไมใช

ไมใช

ไมใช

ดตารางท 3.9 [6] ดตารางท 3.9 [7 - 8]

ฉบบราง

Page 65: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 50

ตาราง 3[18b] การพจารณาให HIV SEX-PEP ในกรณท แหลงสมผสไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส โดยแหลงสมผสมาจากประชากรหรอพนทมความชกของการตดเชอเอชไอวสง (อตราความชก รอยละ 15 ขนไป)

ชนดของเพศสมพนธ การให HIV SEX-PEP

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ แนะนา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ แนะนา

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบ โดยมการหลงนาอสจในปาก พจารณา

• ทางอนๆ ไมแนะนา

ในกรณถกขมขน หรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอวในแหลงสมผส และ/หรอ ผสมผส (มประจาเดอน, มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ, มแผลทอวยวะเพศ, มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะนา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ แนะนา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะนา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบ โดยมการหลงนาอสจในปาก แนะนา

ตาราง 3[18c] การพจารณาให HIV SEX-PEP ในกรณทแหลงสมผส ไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส โดยแหลงสมผสมาจากประชากรหรอพนททมความชกของการตดเชอเอชไอวตา (อตราความชกตากวารอยละ 15)

ชนดของเพศสมพนธ การให HIV SEX-PEP

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา

• ทางอนๆ ไมแนะนา

ในกรณทถกขมขนหรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอ เอชไอว ในแหลงสมผส และ/หรอ ผสมผส (มประจาเดอน, มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ, มแผลทอวยวะเพศ, มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบ โดยมการหลงนาอสจในปาก พจารณา

• ทางอนๆ ไมแนะนา

ฉบบราง

Page 66: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 51

ตาราง 3[19] การตรวจทางหองปฏบตการทแนะนาในผสมผสทไดรบ HIV SEX-PEP*

การตรวจทางหองปฏบตการ กอนใหยา ระหวางใหยา 4-6 สปดาห หลงสมผส

3 เดอน หลงสมผส

6 เดอน หลงสมผส

Anti-HIV E†, S § E E E

Complete blood count E E

Serum transaminase E E

Blood urea nitrogen/creatinine E E

Sexually transmitted

diseases screening

(gonorrhea, chlamydia,

syphilis)

E, S E E¶ ¶

Hepatitis B serology E, S E E¶ ¶

Pregnancy test

(สาหรบหญงวยเจรญพนธ) E E E¶ ¶

* อาจสงตรวจทางหองปฏบตการอนเพมเตมขนอยกบชนดของยาตานไวรสทให † E = ผสมผส (exposed patient), S = แหลงทสมผส (source)

§ ควรตรวจ HIV antibody ในแหลงทสมผสทกรายทไมทราบภาวะการตดเชอ HIV

¶ การทดสอบการตงครรภ การตรวจหาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การตดเชอไวรสตบอกเสบบเพมเตมระหวางตดตาม ใหพจารณาตามขอบงช

ฉบบราง

Page 67: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 52

เอกสารอางอง

1. สานกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการดแลผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสอยางครบถวนและตอเนอง. พมพครงท 1. กรงเทพ: โรงพมพการศาสนา; พ.ศ. 2547.

2. When To Start Consortium

3. Sungkanuparph S, Vibhagool A, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Atamasirikul K, Aumkhyan A,

Thakkinstian A. Prevalence of Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus Co-infection with Human

Immunodeficiency Virus in Thai Patients: A Tertiary-care-based Study. J Med Assoc Thai Vol. 87 No.11 2004

. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected

patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet. 2009 April 18; 373(9672): 1352–1363.

4. Konopnickia D, Mocroftb A, S. de Wita, Antunesc F, Ledergerberd B, Katlamae C, Zilmerf K, Vellag S,

Kirkh O,. Lundgren J. D. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active

antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS 2005, 19:593–601.

5. Miriam J. Alter. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection Journal of Hepatology 44 (2006) S6–

S9.

6. Wit FW, Weverling GJ, Weel J, Jurriaans S, Lange JM. Incidence of and risk factors for severe

hepatotoxicity associated with antiretroviral combination therapy. J Infect Dis. 2002 Jul 1;186(1):23-31.

7. 7สธน วงศชร และคณะ. อตราความชก อบตการ และปจจยเสยงตอการตดเชอไวรสตบอกเสบซ ของผตองขงชายภายในเรอนจากลางคลองเปรม7

8. Jürgen Rockstroh, L Peters, V Soriano, and others. High HCV Is Associated with an Increased Risk for

Mortality in HIV/HCV-co-infected Individuals. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections

(CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, 2009. Abstract 101.

. วารสารวชาการสาธาณสข 2005 Jan-Feb;14(1)165-173.

9. Corey L, MD, Wald A, Celum C L, Quinn T C. The Effects of Herpes Simplex Virus-2 on HIV-1 Acquisition

and Transmission: A Review of Two Overlapping Epidemics. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35:435–445

10. Gilles Pialoux, Sophie Vimont, Antoine Moulignier, Marion Buteux, Bruno Abraham, Philippe Bonnard.

Effect of HIV Infection on the Course of Syphilis. AIDS Rev. 2008;10:85-92

11. Galia Karp, Francisc Schlaeffer, Alan Jotkowitz, Klaris Riesenberg. Syphilis and HIV co-infection.

European Journal of Internal Medicine 20 (2009) 9–13

12. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. มาตรฐานการจดบรการการดแลรกษาปองกนและควบคมโรคตดตอทางเพศสมพนธ สาหรบสถานบรการสาธารสข. พมพครงท 1 . กรงเทพ: ชมชนสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย ; พ.ศ.

2550.

13. กลมโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. ผงการวนจฉยโรคตดตอทางเพศสมพนธ. พมพครงท 1. กรงเทพ: พ.ศ. 2549.

14. World Health Organization. TB/HIV A Clinical Manual. Second edition. WHO/HTM/TB/2004.329.

15. Gavin J. Churchyard, Fabio Scano, Alison D. Grant, Richard E. Chaisson. Tuberculosis Preventive

Therapy in the Era of HIV Infection: Overview and Research Priorities. JID 2007:196 (Suppl 1)

16. World Health Organization. Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management Integrated Management Of

Adolescent and Adult Illnedd (IMAI). WHO/HTM/TB/2007.380

ฉบบราง

Page 68: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 53

17. Siriwongrangson P., BOLLEN L J. M., et al. Screening HIV-Infected Women for Cervical Cancer in

Thailand:Findings From a Demonstration Project. Sexually Transmitted Diseases, February 2007, Vol. 34, No.

2, p.104–107

18. International AIDS Society–USA. Perspective Human Papillomavirus Infection in HIV-infected Persons.

Top HIV Med. 2007;15(4): 130-133.

19. Elizabeth Stier. Human Papillomavirus Related Diseases in HIV-infected Individuals. Curr Opin Oncol.

2008 September ; 20(5): 541–546.

20. Shehla Arain, Ann E Walts, Premi Thomas, Shikha Bose. The Anal Pap Smear: Cytomorphology of

squamous intraepithelial lesions. CytoJournal 2005, 2:4

21. Morten Frisch, et al. Sexually Transmitted Infection as a Cause of Anal Cancer. NEJM. Nov 6 1997.

22. Sophia Pathai, Alaka Deshpande, Clare Gilbert, Stephen D Lawn. Prevalence of HIV-associated

ophthalmic disease among patients enrolling for antiretroviral treatment in India: A cross-sectional study. BMC

Infectious Diseases 2009, 9:158.

23. Pérez-Blázquez E, Redondo M I, Gracia T. AIDS and Ophthalmology: a Contemporary View. An. Sist.

Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 69-81.

24. Tunthanathip P, Lolekha R, Bollen LJ, Chaovavanich A, Siangphoe U, Nandavisai C, et al. Indicators for

sexual HIV transmission risk among people in Thailand attending HIV care: the importance of positive

prevention. Sex Transm Infect 2009,85:36-41.mlm

25. Odoyo J, Hawken M, Nganga L, Kamau P, Temmerman M, De Cock KM, Marum E. Discordant Couples

among Voluntary Counseling and Testing (VCT) Clients in 3 Cities in Kenya. International Conference on AIDS

(15th: 2004 : Bangkok, Thailand). Int Conf AIDS. 2004 Jul 11-16; 15: abstract no. MoPeC3400

26. Bennetts A, Shaffer N, Phophong P, Chaiyakul P, Mock PA, Neeyapun K, et al. Differences in sexual

behaviour between HIV-infected pregnant women and their husbands in Bangkok, Thailand. AIDS Care 1999,

11:649-661.

27. Hugonnet S, Mosha F, Todd J, Mugeye K, Klokke A, Ndeki L, Ross D, Grosskurth H, Hayes RJ. Incidence

of HIV Infection in Stable Sexual Partnerships: a Retrospective Cohort Study of 1802 Couples in Mwanza

Region, Tanzania. Acquir Immune Defic Syndr. 2002 May 1;30(1):73-80.

28. มลนธรกษไทย. อนามยเจรญพนธและทางเลอกสาหรบผตดเชอเอชไอว : แนวทางการใหบรการปรกษาพมพครงท 1 .

กรงเทพ: โรงพมพบรษทแลนดแอนดฟาวดเทน พรนตงจากด; พ.ศ. 2549.

29. Paton NI., Sangeetha S., Earnest A., Bellamy R. The Impact of Malnutrition on Survival and the CD4 Count

Response in HIV-Infected Patients Starting Antiretroviral Therapy. HIV Medicine (2006), 7, 323–330.

30. Schwenk A., et al. Clinical Risk Factors for Malnutrition in HIV-1- Infected Patients. AIDS 1993, 7:1213-

1219.

31. Giuseppe G., Erika Ferrari Rafael da Silv. Cardiovascular complications in the acquired

immunodeficiency syndrome. Rev Assoc Med Bras. 2009 Sep-Oct;55(5):621-30.

ฉบบราง

Page 69: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 54

32. Modified from Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of

antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human

Services. November 3, 2008; 1-139. Available

at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

33. Modified from Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Saag MS, and Canbers HF Eds. The Sanford

Guide To HIV/AIDS Therapy 2009. 17

. Accessed (Novemver 7, 2009)

[page 137-138, Table 8]

th

34. Zolopa A, Anderson J, Komarow L, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/Death in

individuals with acute opportunistic infections multicenter randomized strategy trial. PLoS ONE,

2009;4:e5575.

Edition. Antimicrobial Therapy, Inc, VA, USA. p 178-181.

35. Abdool Karim S, Naidoo K, Grobler A, et al. Initiating ART during TB treatment significantly increases

survival: results of a randomized controlled clinical trial in TB/HIV-coinfected patients in South Africa

Program and abstracts of the 16th

36. Clinical Trials gov. Early vs late introduction of antiretroviral therapy in naïve HIV infected Patients with

tuberculosis in Cambodia. Available at http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00226434. Accessed June

15, 2009.

conference on Retrovirises and Opportunistic Infections: February 8-

11, 2009; Montreal, Canada. Abstract 36a

37. ClinicalTrials.gov. A strategy study of immediate versus deferred initiation of antiretroviral Therapy for HIv

infected persons treated for tuberculosis with CD4 less than 200 cells/mm3. Available at

: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00108862. Accessed June 15,2009.

38. Gilks C, Victoria M. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations

for a public health approach. WHO; 2006:

39. Carr .A , Marriott D, Field A, et al. Treatment of HIV-1 associated microsporidiosis and Cryptosporidiosis

with combination antiretroviral therapy. Lancet 1998; 351: 256-61.

40. Foudraine NA, Weverling GJ, van Gool T, et al. Improvement of chronic diarrhea in patients with

advanced HIV-1 infection during potent antiretroviral therapy. AIDS 1998; 12: 35-41.

41. Murdaca G, Campelli A, Setti M, et al. Complete remission of AIDS/Kaposi’s sarcoma after Treatment

with a combination of two nucleoside reverse transcriptase inhibitors and one non-nucleoside Reverse

tran-scriptase inhibitor [ Letter ]. AIDS 2002; 16 :304-5.

42. Tantisiriwat W, Tebas P, Clifford DB, et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy in Patients with

AIDS receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 1999; 28: 1152-4

ฉบบราง

Page 70: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 55

43. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents : recommendations for a public health

approach. –2006 rev

44. Manosuthi W Lueangniyomkul A, , Sungkanuparph S, Tantanathip P, Mankatitham W, Prasithsirikul W,

Burapatarawong S, Thongyen S, Likanonsakul S, Thawornwan U, Prommool V, Ruxrungtham K, for the

N2R Study Team

A Randomized Trial Comparing Plasma Drug Concentrations and Efficacies between Two Non-

nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor-based Regimens in HIV-infected Patients Receiving

Rifampicin (The N2

45. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Tantanathip P,

R Study) Clin Infect Dis 2009, 48(12):1752-1759.

Mankatitham W, Lueangniyomkul A, Thongyen

K Body Weight Cutoff for

Daily Dosage of Efavirenz and 60-week Efficacy of Efavirenz-based Regimen in Co-infected HIV and

Tuberculosis Patients Receiving Rifampicin Antimicrob Agents Chemother 2009;

S,

Eampokarap B, Uttayamakul S, Suwanvattana P, Kaewsaard S, Ruxrungtham

46. Ledergerber B, Telenti A, Egger M. Risk of HIV related Kaposi's sarcoma and non-Hodgkin's lymphoma

with potent antiretroviral therapy: prospective cohort study. Swiss HIV Cohort Study. BMJ 1999;319:23-4.

53(10):4545-8.

47. Ledergerber B, Egger M, Erard V, et al. AIDS-related opportunistic illnesses occurring after initiation of

potent antiretroviral therapy: the Swiss HIV Cohort Study. JAMA 1999;282:2220-6.

48. Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, et al. Cancer risk in the Swiss HIV Cohort Study: associations with

immunodeficiency, smoking, and highly active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst 2005;97:425-32.

49. Besson C, Goubar A, Gabarre J, et al. Changes in AIDS-related lymphoma since the era of highly active

antiretroviral therapy. Blood 2001;98:2339-44.

50. Chiao EY, Krown SE. Update on non-acquired immunodeficiency syndrome-defining malignancies. Curr

Opin Oncol 2003;15:389-97.

51. Bonnet F, Lewden C, May T, et al. Malignancy-related causes of death in human immunodeficiency virus-

infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Cancer 2004;101:317-24.

52. Bonnet F, Lewden C, May T, et al. Malignancy-related causes of death in human immunodeficiency virus-

infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Cancer 2004;101:317-24.

53. Kiertiburanakul S, Likhitpongwit S, Ratanasiri S, Sungkanuparph S. Malignancies in HIV-infected Thai

patients. HIV Med 2007;8:322-3.

54. Carbone A, Gloghini A. AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology. Br J Haematol

2005;130:662-70.

55. Frisch M, Biggar RJ, Engels EA, Goedert JJ. Association of cancer with AIDS-related immunosuppression

in adults. JAMA 2001;285:1736-45.

56. Shiramizu B, Herndier BG, McGrath MS. Identification of a common clonal human immunodeficiency virus

integration site in human immunodeficiency virusassociated lymphomas. Cancer Res 1994;54:2069-72.

ฉบบราง

Page 71: Aids Guideline

Chapter 3 Adult [16/3/53]

Page | 56

57. Ensoli B, Barillari G, Salahuddin SZ, et al. Tat protein of HIV-1 stimulates growth of cells derived from

Kaposi's sarcoma lesions of AIDS patients. Nature 1990;345:84-6.

58. Antinori A, Cingolani A, Alba L, et al. Better response to chemotherapy and prolonged survival in AIDS-

related lymphomas responding to highly active antiretroviral therapy. AIDS 2001;15:1483-91.

59. Hoffman R, Welton ML, Klenecke B, et al. The significance of pretreatment CD4 count on the outcome

and treatment tolerance of HIV positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys

1999;44:127-31.

ฉบบราง

Page 72: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [16/3/53]

บทท 4 การดแลรกษาเดกทตดเชอเอชไอว 1

(Management of HIV-Infected Children) 2 3

ในปจจบนการตดเชอเอชไอว ในเดกเกอบทงหมดเกดจากการถายทอดเชอจากมารดาสทารกซงอาจเกดในชวง4

ตงครรภ ระหวางคลอด หรอจากการรบประทานนมมารดาแทบทงสน มสวนนอยมากทตดเชอจากการรบเลอดหรอ5

ผลตภณฑของเลอด หรอจากการถกลวงละเมดทางเพศ อาจกลาวไดวาหากสามารถปองกนการถายทอดเชอจากมารดาส6

ทารกไดจะเปนการปองกนโรคเอดสในผปวยเดกไดเกอบทงหมด ปจจบนมผปวยเดกทตดเชอเอชไอวในประเทศไทย7

ประมาณ 15,000-20,000 คน ในแตละปจะมทารกคลอดใหมประมาณ 8 แสนคน จากขอมลในป พ.ศ. 2551 อตราการตด8

เชอเอชไอวในหญงตงครรภมรอยละ 0.74 ดงนนในแตละปจะมทารกประมาณ 6,000 คน ทมความเสยงตอการตดเชอเอช9

ไอว ทารกในกลมนเปนทารกทมความเสยงสงตอปญหาทงทางรางกาย จตใจ ครอบครวและสงคมโดยเฉพาะหากทารกนน10

ตดเชอดวย การดแลเอาใจใสทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว รวมถงเดกตดเขอเอชไอวอยางเหมาะสมจะชวยลด11

ปญหาทจะเกดตามมาในระยะยาว 12

13

4.1 การดแลทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว 14

เปาหมายหลกของการดแลทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว ม 3 ประการคอ 15

1) ปองกนมใหทารกตดเชอเอชไอว 16

2) สงเสรมใหเดกมสขภาพแขงแรง และมพฒนาการทด 17

3) วนจฉยการตดเชอเอชไอวใหเรวทสด เพอใหการรกษาทเหมาะสมในกรณทผปวยเดกตดเชอ เพอใหมชวตยน18

ยาว และมคณภาพชวตทด 19

20

4.1.1 การปองกนมใหทารกตดเชอเอชไอว 21

สงสาคญคอ การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในหญงกอนตงครรภ การฝากครรภและวนจฉยการตดเชอใน22

หญงตงครรภไดแตเนนๆ การใหยาตานไวรสในมารดาและทารก และไมใหทารกรบประทานนมมารดา (ดแนวทาง23

การปฏบตในหวขอการปองกนการตดเชอจากแมสลก) 24 25

4.1.2. การดแลใหผปวยเดกมสขภาพแขงแรง และมพฒนาการทด 26

• ตดตามดการเจรญเตบโตและพฒนาการ 27

• ใหวคซนเพอสรางเสรมภมคมกนโรคตามกาหนด 28

• ใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส เชน โรคปอดบวมจากการตดเชอ Pneumocystis jiroveci (PCP) 29

และวณโรคตามความเหมาะสม 30

• ใหคาแนะนาสาหรบผปกครองในเรองการเลยงดเดกทตดเชอเอชไอว 31 32

การสรางเสรมภมคมกนโรคในเดกตดเชอเอชไอว มความสาคญไมนอยกวาเดกปกต และยงตองม33

ความเครงครดมากขนดวย เพอไมใหผปวยมความเสยงตอโรคซงอาจรนแรงไดกวาเดกปกต ทงนสงทตองระมดระวง34

คอ การใหวคซนชนดเชอเปน โดยเฉพาะในเดกทารกทตดเชอเอชไอวทมระดบ CD4 ตา โดยมหลกการพจารณาการ35

ใหวคซน และรายละเอยดการใหวคซน (ตารางท 1a-1c) ดงน 36

37

38

ฉบบราง

Page 73: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [16/3/53]

• วคซนในแผนฯ ของกระทรวงสาธารณสข ควรใหแกทารกทเกดจากมารดาทตดเชอเหมอนกบทารก1

ปกต ยกเวนในกรณททราบวาทารกตดเชอกอนทจะใหวคซนหด-หดเยอรมน-คางทม (MMR) ควรตรวจดอาการและ2

ระดบ CD4 และไมควรให MMR ในรายทมอาการรนแรง คอ CDC stage C หรอ WHO stage IV หรอ %CD4 นอย3

กวา 15 สวนวคซนโปลโอสามารถใชไดทงชนดฉดและชนดรบประทาน (IPV/OPV) ไมวาจะตดเชอหรอไม และวคซน4

ปองกนวณโรค (BCG) ควรใหในทารกแรกเกดทกราย 5

• วคซนนอกแผนฯ ของกระทรวงสาธารณสข มขอควรพจารณา ดงน 6

- วคซนอสกอใส (VAR) ใหไดเฉพาะรายท %CD4 มากกวา15 โดยให 2 เขมหางกน 3 เดอน 7

- วคซนไขหวดใหญ ควรพจารณาใหทกป 8

- วคซนปองกนโรคนวโมคอคคส ควรใหชนด conjugate (PCV) รวมทงกระตนดวยวคซน 9

polysaccharide 23 valent (PS23) เมออาย 2 ปขนไปดวย 10

- วคซนโรตา และ วคซนปองกนไขสมองอกเสบเจอ ชนดเชอเปน ยงไมมขอมลเพยงพอ 11

• ในเดกตดเชอเอชไอว การสรางภมคมกนหลงไดรบวคซนอาจไมดนก ถงแมจะเคยไดรบวคซนมา12

ครบถวนแลว ดงนน ควรพจารณาให immunoglobulin จาเพาะโรคหลงสมผสโรคไดแก บาดทะยก (TIG) พษสนขบา 13

(RIG) ดวย 14

ฉบบราง

Page 74: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [16/3/53]

ตาราง 4[1a] การใหวคซนสาหรบเดกและทารกทตดเชอเอชไอว หรอคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว แนะนาโดยสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย 2551 1

วคซนจาเปนทตองใหกบเดกทกคน

อาย โรคทปองกนดวยวคซน

แรกเกด 1 เดอน 2 เดอน 4 เดอน 6 เดอน 9 เดอน 12 เดอน 18 เดอน 2-2½ ป 4-6 ป 11-12 ป

วณโรค1 BCG

ตบอกเสบบ HBV1 HBV2 HBV3

คอตบ-บาดทะยก-ไอกรนชนดทงเซลล 2 DTwP1 DTwP2 DTwP3 DTwP4 DTwP5 dT

โปลโอชนดกน 3 OPV1

or IPV1

OPV2

or IPV2

OPV3 OPV4 OPV5

or IPV4

or IPV3

หด-หดเยอรมน-คางทม4 MMR1, (MMR2)

ไขสมองอกเสบเจอ5 JE1, JE2

หางกน 4 สปดาห JE3

วคซนอนๆ ทอาจใหเสรม หรอทดแทน

คอตบ-บาดทะยก-ไอกรน ชนดไรเซลล (อายตากวา 4 ป DTaP, อาย 4 ปขนไป ;Tdap)

2 DTaP1 DTaP2 DTaP3 DTaP4 DTaP5 Tdap

วคซนไขสมองอกเสบเจอ5 JE4

(4-5 ป หลง JE3)

วคซนฮบ6 (Hib: PRP-T, PRP-OMP) Hib1 Hib2 Hib3

(เฉพาะ PRP-T)

Hib

กระตน

วคซนตบอกเสบเอ7 HAV1, HAV2 หางกน 6-12 เดอน

วคซนอสกอใส8 VAR 2 เขม หางกน 3 เดอน

วคซนไขหวดใหญ9 Influenza vaccine ทกปกอนเขาฤดฝน ตงแตอาย 6 เดอนขนไป

วคซนนวโมคอคคสชนดคอนจเกต(PCV และ PS23)

10 PCV1 PCV2 PCV3

PCV4 อาย 12-15 เดอน

PS23 2 ครงหางกน 3-5 ป

วคซนเอชพว11

HPV 3 เขม

ท 0,1-2,6 เดอน เมออาย 9-26 ป

ฉบบราง

Page 75: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

4

ตาราง 4[1b] การฉดวคซน Hib เมอเรมทอายตางๆ กน 1

เดอนทของการฉด

อายทเรมฉด PRP-T, HbOC PRP-OMP

2 - 6 เดอน 0, 2, 4, Booster 0, 2, Booster

7 - 11 เดอน 0, 2, Booster 0, 2, Booster

>12 - 59 เดอน เขมเดยว เขมเดยว

Booster เมออาย 2 เดอน และหางจากเขมสดทายอยางนอย 2 เดอน 2

ตาราง 4[1c] การฉดวคซน PCV เมอเรมทอายตางๆกน 3

อายทเรมฉด จานวนครงทฉด การฉดกระตน

2-6 เดอน 3 ครง หางกน 6-8 สปดาห อาย 12-15 เดอน

7-11 เดอน 2 ครง หางกน 6-8 สปดาห อาย 12-15 เดอน

12-23 เดอน 2 ครง หางกน 6-8 สปดาห ไมตองฉด

24-59 เดอน เดกปกตทไมตดเชอเอชไอว

เดกทตดเชอเอชไอว

1 ครง 2 ครง หางกน 6-8 สปดาห

ไมตองฉด

ไมตองฉด 4

คาอธบาย 5 1. BCG ใหในทารกแรกเกดทกคนทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว และไมใหในทารกทตดเชอเอชไอวทม6

อาการ ถาเคยฉดแลวแมไมมแผลเปนไมตองใหซา 7

2. DTP จะใชแบบทงเซลล หรอแบบไรเซลลกได สวนชนดสตรผใหญ (Tdap) ใหไดในเดกโต และผใหญ 1 ครง 8

3. Polio vaccine สามารถใชไดทง IPV และ OPV โดยควรเลอก IPV หากสามารถใหไดโดยเฉพาะในกรณทผปวย9

มอาการแลว 10

4. MMR ไมใหในรายทภมคมกนตา (clinical stage C หรอ %CD4 นอยกวา 15) สาหรบเดกทตดเชอเอชไอว อาจ11

ให MMR2 ตอน 1 เดอนหลง MMR1 เพอกระตนภมคมกนโดยเรว หรอจะใหเมออาย 4-6 ป เชนเดยวกบเดก12

ปกต 13

5. JE ควรฉดกระตน อก 1 ครง หลงจากเขมท 3 อยางนอย 4-5 ป ไมแนะนาใหใชวคซนชนดเชอมชวต 14

6. Hib ควรฉดเชนเดยวกบเดกปกตแมจะมอายเกน 2 ป และแนะนาใหฉดกระตนอก 1 ครง เมออาย 12-18 เดอน 15

และหางจากเขมสดทายอยางนอย 2 เดอน หากเรมฉดเมออายมากขนจะใชจานวนเขมนอยลงตามตาราง16

ขางตน 17

7. HAV ฉดไดเชนเดยวกบเดกปกตตงแตอาย 1 ป โดยฉด 2 เขม หางกน 6-12 เดอน 18

8. VAR ใหไดตงแตอาย 1 ป เฉพาะรายทม %CD4 มากกวา 15 ควรให 2 ครง หางกน 3 เดอน 19

9. Influenza vaccine ควรพจารณาใหฉดทกป การใหครงแรกในเดกอายตากวา 9 ป ตองให 2 เขม หางกน 1 20

เดอน แตปตอๆ มาใหเขมเดยว 21

ฉบบราง

Page 76: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

5

10. PCV ใหตงแตอาย 2 เดอนจานวน 3 ครง หางกนทก 2 เดอน และกระตนเมออาย 12-15 เดอน กรณทเรมใหชา 1

ใหจานวนเขมตามตาราง และควรฉดตอดวย PS23 เมออาย 2 ปขนไป หางจาก PCV เขมสดทายอยางนอย 2 2

เดอน ควรให PS23 ซาอก 1 ครง 3-5 ป ตอมา 3

11. HPV ฉดเหมอนเดกปกต คอ 3 ครง 0, 1-2, 6 เดอน ตงแตอาย 9 ปขนไป จนถง 26 ป ควรฉดกอนเรมม4

เพศสมพนธ 5

6

การใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวทไมมประวตการใหวคซนมากอน 7

เดกตดเชอเอชไอวทกรายควรไดรบการประเมนประวตการไดรบวคซนในอดต เนองจากในชวงทมการ8

เจบปวยอาจจะไมไดรบวคซนตามกาหนด การประเมนประวตการไดรบวคซนสามารถทาโดยการซกประวต การ9

ทบทวนสมดวคซน หากจาไมไดหรอไมมประวต ควรตามประวตจากสถานพยาบาลทเคยไปรบบรการมากอน 10

ในกรณทไมเคยไดรบวคซนเลยหรอจาประวตไมได แนะนาใหเรมวคซนใหมตามขอบงชโดยปรบจากตาราง11

การใหวคซนสาหรบเดกทไดรบวคซนไมครบตามขอแนะนาของกระทรวงสาธารณสข (ตาราง 4[2] และ 4[3]) หาก12

เดกมภมคมกนสง สามารถเรมใหวคซนไดทนท ทงนหากเดกมภมคมกนตา และกาลงไดรบยาตานไวรส แนะนาให13

รออยางนอย 6 เดอนหลงเรมยาตานไวรส และ ภมคมกน %CD4 มากกวา 15 จงจะใหวคซน เนองจากการสราง14

ภมคมกนจะดขนเมอควบคมไวรสได และภมคมกนดแลว 15

16

ตาราง 4[2] การใหวคซนในเดกเอชไอวอาย 1-6 ปทประวตไดรบวคซนไมครบP

[4]P 17

ครงท เดอนท วคซน

1 0 ครงแรก dT1, OPV/IPV1, MMR, BCG

2 1 HBV1, JE1

3 2 dT2, JE2, OPV/IPV2, HIB2

4 7 HBV3

6 12 dT3, OPV/IPV3, JE3 18

ตาราง 4[3] การใหวคซนในเดกเอชไอวอาย 7-18 ปทประวตไดรบวคซนไมครบP

[4]P 19

ครงท เดอนท วคซน

1 0 ครงแรก dT1, OPV/IPV1, MMR, BCG

2 1 HBV1, JE1

3 2 dT2, JE2, OPV/IPV2, HIB2

4 7 HBV3

6 12 dT3, OPV/IPV3, JE3

20

การใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส 21

• โรคปอดบวมจาก PCP เนองจากทารกทตดเชอเอชไอวมความเสยงสงจากการปวยดวยโรคปอดบวม22

จากเชอ PCP โดยพบบอยตงแตอาย 2-3 เดอนขนไป (ซงเปนชวงเวลาทยงไมสามารถวนจฉยไดแนนอนวาทารกท23

คลอดจากมารดาตดเชอเอชไอวรายนนๆ ตดเชอหรอไม ) อกทงการตดเชอ PCP ในเดกตดเชอเอชไอวในชวงขวบป24

แรกสามารถเกดไดแมจะมระดบ CD4 สง จงแนะนาใหเรมใชยา co-trimoxazole (TMP-SMX) ขนาด 150 mg/m P

2P 25

ฉบบราง

Page 77: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

6

ของยา TMP ตอวน รบประทานวนละ 1-2 ครง 3 วนตอสปดาห แกผปวยเดกทารกทกคนทคลอดจากมารดาทตดเชอ1

เอชไอว (level I) โดยเรมใหยา TMP-SMX แกทารกทกคน เมออาย 4 – 6 สปดาห[1] การหยดยาปองกน PCP แนะนาให2

ทาไดเมอ ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาเดกไมตดเชอ (level I) หรอ ถายงไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไมและ3

เดกมสขภาพดและไมมอาการใดๆ ทจะบงชวาตดเชอเอชไอว พจารณาหยดไดเมออาย 6 เดอน[2](level III) ถายงไม4

ทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไมและเดกมอาการอยางใดอยางหนงทบงชวาอาจจะตดเชอเอชไอว ควรใหยาไปอยาง5

นอยจนถงอาย 12 เดอน ในกรณทตรวจยนยนไดวาตดเชอเอชไอว ควรใหยาปองกนตอเนองไปจนถงอาย 12 6

เดอน[1](level II) ทงนเมออายมากกวา 12 เดอน หากพบวา %CD4 นอยกวา 15 ควรใหยาตอเนองไปจนกวาภมคมกน7

จะสงขน[1](level II)

• วณโรค ควรซกประวตการสมผสวณโรคทกราย หากสงสยวาจะมสมาชกในบานเปนวณโรค สมาชกทง11

ครอบครวควรไดรบการตรวจ และใหการดแลรกษาตามความเหมาะสม ไมแนะนาใหตรวจ PPD skin test เปนการ12

คดกรองโดยทวไปในเดกทไมมอาการและไมมประวตสมผส 13

ทงน ในกรณททารกแพ TMP-SMX ใหพจารณาใชยา dapsone ขนาด 2 mg/kg (ขนาดสงสด 100 8

mg) รบประทาน วนละครง หรอ 4 mg/kg (ขนาดสงสด 200 mg) รบประทาน สปดาหละครง หรอ ใชเทคน คการ 9

desensitization ดวยยา TMP-SMX ตามความเหมาะสม 10

14

การใหคาแนะนาสาหรบผปกครองในเรองการเลยงดเดกตดเชอเอชไอว 15

ควรใหคาแนะนาในเรองการเลยงดเดกทตดเชอเอชไอว เพอใหมสขภาพอนามยทดทงกายและใจ 16

ประกอบดวยหวขอหลกๆ ดงน 17

1) การรบประทานอาหารทสะอาด ถกสขลกษณะ และเหมาะสมแกวย 18

2) สงเสรมสขอนามยสวนบคคล เนนเรองความสะอาด ลางมอกอนรบประทานอาหาร รกษาสงแวดลอม19

ใหสะอาด ไมควรเลยงสตวทตองมการสมผส 20

3) สงเสรมสขภาพปากและฟนใหด แนะนาการแปรงฟนอยางถกวธ และตรวจสขภาพฟนเปนระยะ 21

ไมปลอยใหผปวยเดกมฟนผ เพราะจะเปนปญหาในการรบประทานอาหารขบเคยว ซงมผลตอกา ร22

เจรญเตบโตของผปวยเดกและยงเปนแหลงของการตดเชออกดวย 23

4) หลกเลยงการสมผสผปวยทเปนโรคอสกอใส หด วณโรค ทอาจเปนอนตรายตอเดกทตดเชอเอชไอวได 24

5) หากมการเจบปวยเฉยบพลนใดๆ ควรไปพบแพทยเพอรบการรกษา ไมควรซอยารบประทานเอง 25

6) สงเสรมกจกรรมตางๆ ทเหมาะสมกบวยและการออกกาลงกายทเหมาะสม 26

7) สงเสรมใหเดกไปโรงเรยนเมอถงวยทเหมาะสม และไมจากดการเลนกบเดกอน 27

8) ใหการศกษาเรองเอชไอว/เอดสแกบคคลในครอบครว ใหการปรกษาแนะแนว และใหความชวยเหลอใน28

ดานตางๆ ไดแกใหความรแกผเกยวของกบการเลยงดผปวยเดกเกยวกบโรคตดเชอเอชไอว การรกษา29

โรคและการอยรวมกบเดกทตดเชอทไมมโอกาสเสยงในการตดเชอเอชไอว ไมจาเปนตองแยก จาน 30

ชาม แกวนา เสอผา กบผปวยเดก กรณสงของทอาจเปอนเลอด หรอ นาเหลอง ใหทาความสะอาด31

ตามปกต โดยใชสบ ผงซกฟอก หรอนายาลางพนตามแตเหมาะสม ควรเลยงการสมผสเลอดและ32

นาเหลองของผปวยเดกดวยมอเปลา ทาความเขาใจถงการอยรวมกนตามปกตได การกอดจบ สมผส33

ผปวยเดกทตดเชอเอชไอวไมทาใหเกดการตดเชอ 34

9) ใหการสนบสนนดานจตใจ สงเสรมคานยมของการเปนครอบครว ความรก และเอาใจใส สงเสรม 35

ใหครอบครวและตวเดกไดมสวนรวมวางแผนการรกษา 36

ฉบบราง

Page 78: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

7

4.1.3. การวนจฉยการตดเชอเอชไอว ใหเรวทสด 1

การวนจฉยทารกทตดเชอเอชไอวไดเรวจะชวยใหบดามารดามโอกาสมากขนในการวางแผนอนาคต และทา2

ใหมโอกาสในการรกษาโรคในผปวยเดกไดตงแตอายนอยๆ ซงเชอวาจะทาใหผลการรกษาดขน ในทางกลบกน การ3

วนจฉยวาทารกไมตดเชอเอชไอวไดเรว จะชวยคลายความกงวลของบดามารดา และสามารถหยดการใหยาเพอ4

ปองกนโรคปอดบวมจากเชอ PCP ไดเรว 5

การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว สามารถทาไดเรวขนมาก โดย6

อาศยการตรวจหาเชอเอชไอว ดวยการตรวจ PCR ซงแนะนาใหตรวจครงแรก เมอเดกมอาย 1-2 เดอน 7

• หากผลการตรวจ PCR เมออาย 1-2 เดอนเปนบวก ควรรบตรวจซาทนท ถาผลการตรวจ PCR เปนบวก 8

2 ครง ใหวนจฉยวา “ตดเชอเอชไอว” [3]

• หากผลการตรวจ PCR เมออาย 1-2 เดอนเปนลบ ควรตรวจซาเมออาย 4 เดอน ถาผลเปนลบทง 2 ครง 10

รวมกบเดกไมมอาการแสดงของการตดเชอเอชไอว ใหวนจฉยวา “ไมตดเชอเอชไอว” 11

และควรรบสงตอเพอรบการรกษาทเหมาะสม 9

• สาหรบในประเทศไทยยงแนะนาใหมการ ตรวจ anti-HIV เมออาย 18 เดอนควบคไปกบการตรวจ PCR 12

ดวย หากทารกไมตดเชอ การตรวจ anti-HIV จะใหผลลบ อยางไรกตามอาจจะพจารณาตรวจ anti-HIV เมออาย 13

12 เดอนได แตอาจพบผลเลอดบวกลวง กลาวคอ มทารกทไมตดเชอรอยละ 5-10 ท antibody จากมารดาท14

สงผานมายงไมหมดจากรางกายของเดก จงยงคงตรวจพบ anti-HIV ได ดงนนหากผลเปนบวกเมออาย 12 เดอน 15

และเดกไมมอาการผดปกตใดๆ ควรตรวจ anti-HIV ซาเมออาย 18 เดอน[3]

• ในกรณทชดทดสอบตรวจหา ทง antibody และ antigen ตอเชอเอชไอว (HIV Ag/Ab) จะมความไวใน17

การทดสอบสงมาก อาจทาใหการตรวจ antibody เมออาย 18 เดอน เกดผลบวกลวงในเดกทไมตดเชอได ดงนน ใน18

กรณทผลการตรวจ PCR ใหผลลบแลว และเดกไมมอาการแสดงของการตดเชอเอชไอว แตผล antibody เปนบวก19

เมอ 18 เดอน แนะนาใหตรวจซา โดยใชชดทดสอบตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวชนดทตรวจเฉพาะ antibody 20

หรอนดตรวจ antibody ซาเมออาย 24 เดอน 21

16

22

การวนจฉยวาไมตดเชอเอชไอวแนนอน (definitive exclusion of HIV infection) ในทารก ทไมได23

รบประทานนมมารดา ไดแก ผลการตรวจเปนดงขอใดขอหนงดงตอไปน 24

1) มผลการตรวจทางไวรสวทยา เชน PCR เปนลบ ตงแต 2 ครงขนไป โดยครงแรกตรวจ เมออาย 1 เดอน25

ขนไป และอกครงตรวจเมออายมากกวาหรอเทากบ 4 เดอนขนไป 26

2) มผลการตรวจ anti-HIV เมออายมากกวา 6 เดอนขนไป เปนลบ 2 ครง 27

3) มผล PCR เปนลบ 1 ครงเมออายมากกวา 4 เดอน รวมกบ anti-HIV ทเปนลบ 1 ครงเมออายมากกวา 28

6 เดอน 29

รวมกบ 30

เดกจะตองไมเคยมอาการทางคลนกใดๆ ทเขาไดกบการตดเชอเอชไอว และตองไมมผลการตรวจทาง31

หองปฏบตการทผดปกต เชน ตองมระดบ CD4 ปกต 32

33

การวนจฉยวานาจะไมตดเชอเอชไอว (presumptive exclusion of HIV infection) ในทารกทไมได34

รบประทานนมมารดา ไดแก ผลการตรวจเปนดงขอใดขอหนงดงตอไปน 35

1) มผลการตรวจทางไวรสวทยา เชน PCR เปนลบ ตงแต 2 ครงขนไป โดยครงแรกตรวจเมออาย 14 วนขน36

ฉบบราง

Page 79: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

8

ไป และอกครงตรวจเมออายมากกวาหรอเทากบ 1 เดอนขนไป 1

2) มผลการตรวจทางไวรสวทยา เชน PCR เปนลบ 1 ครง เมออาย 2 เดอนขนไป 2

3) มผลการตรวจ anti-HIV เมออายมากกวาหรอเทากบ 6 เดอนขนไป เปนลบ 1 ครง 3

รวมกบ 4

เดกจะตองไมเคยมอาการทางคลนกใดๆ ทเขาไดกบการตดเชอเอชไอว และตองไมมผลการตรวจทาง5

หองปฏบตการทผดปกต เชน ตองมระดบ CD4 ปกต 6

7

4.2 การรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว ทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน (ARV therapy in naïve 8

HIV-infected children) 9

ยาตานไวรส ถอเปนปจจยทสาคญของการรกษาผปวยทตดเชอเอชไอว ทาใหผตดเชอมชวตยนยาว และแขงแรง10

ใกลเคยงกบคนปกต ในขณะน เชอวาการรกษาดวยยาตานไวรสเปนการรกษาตลอดชวต ดงนน การเรมใหยาทม11

ประสทธภาพในชวงเวลาทเหมาะสม และรบประทานอยางถกตอง จงเปนสงสาคญทจะทาใหการใชยาเปนไปอยางราบรน 12

และไดผลลพธทด การเรมยาตานไวรสตองมความพรอมและความเขาใจของผปวยและผปกครองทดแลผปวย ไมควรรบ13

รอน เพราะอาจเกดผลเสยจากความไมเขาใจ หรอไมรบประทานยาอยางถกตอง ทาใหเกดปญหาเชอดอยาตามมา แตไม14

ควรรรอทจะเรมยาตานไวรสจนนานเกนไปเมอมขอบงช เพราะอาจเกดผลเสยระยะยาวและโรคแทรกซอนได 15

4.2.1 การประเมนเดกตดเชอเอชไอวกอนเรมยาตานไวรส 16

1) การตรวจประเมนภาวะสขภาพ (medical evaluation) 17

1.1) ซกประวต ตรวจรางกายเพอประเมน วนจฉย และรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนเรมยาตาน18

ไวรส เพอลดปญหาการเกด IRIS และควรซกประวตการสมผสวณโรคทกราย ถามประวตสมผสวณโรค แต19

ตรวจเพมเตมแลววาไมไดเปนวณโรค ควรไดรบยาปองกนและรกษาแบบ latent infection 20

1.2) ในกรณทผปวยมระดบ CD4 ตาและเสยงตอโรคตดเชอฉวยโอกาส ควรเรมใหยาปองกนโรค21

ตดเชอฉวยโอกาสกอนเรมยาตานไวรส เพอลดความสบสนวาผลขางเคยงนนเกดจากยาปองกนโรคตดเชอ22

ฉวยโอกาส หรอจากยาตานไวรส โดยเฉพาะ TMP-SMX ซงพบผลขางเคยง เปนผนไดบอย นอกจากนการ23

ใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนยงเปนบททดสอบวนยในการรบประทานยาไดดวย หากผปวยทน24

ยา TMP-SMX ไดและรบประทานยาไดด จงคอยเรมยาตานไวรส 25

1.3) การตรวจทางหองปฏบตการทควรทากอนเรมยาตานไวรส ไดแก CBC, ALT, AST, CD4 ซง26

ระดบ CD4 นอกจากจะใชเปนเกณฑในการตดสนใจเรมยาตานไวรสแลว การตดตามการเปลยนแปลงของ27

ระดบ CD4 ยงมความสาคญมากในการประเมนผลการรกษา สวน viral load ไมมความจาเปนตองตรวจ28

กอนเรมยา เพราะไมใชเปนเกณฑในการตดสนการเรมยาตานไวรส ในกรณทมอาการทางระบบทางเดน29

หายใจ หรอ มประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค ควรสง ตรวจ CXR และ PPD skin test ในทททาได 30

เพราะอาจชวยสนบสนนการวนจฉยได แตไมแนะนาใหตรวจคดกรอง PPD skin test หากไมมประวต31

สมผสหรออาการทบงช เพราะเดกทตดเชออาจมภมคมกนอยในระดบทแตกตางกนไดมาก ทาใหไมม32

เกณฑในการแปลผลทแมนยา สาหรบการตรวจ คดกรอง HBsAg แนะนาใหทาเฉพาะในรายทไมทราบ33

ขอมลการไดรบวคซนตบอบเสบบมากอน หรอมมารดาเปนพาหะ หรอผปวยเปนเดกโตซงอาจจะตดเชอเอช34

ไอวจากทางเพศสมพนธ 35

36

ฉบบราง

Page 80: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

9

2) การเตรยมความพรอมของเดกตดเชอเอชไอว และผปกครอง (ARV counseling) 1

2.1) อธบายใหความร ความเขาใจ เกยวกบโรคแกผดแลของเดกใหเขาใจถงการดาเนนโรคของการ2

ตดเชอเอชไอว ใหความรเกยวกบยาตานไวรส เชน ผลขางเคยงทพบไดบอย การปฏบตตวในกรณทเกด3

ผลขางเคยงจากยา เพอปองกนการหยดยาเอง วธการจดเตรยมยาตานไวรสทงชนดยานา ยาเมด การเกบ4

ยา และการใหยาแกเดก 5

2.2) สาหรบเดกวยเรยน (อาย 6 ปขนไป) และวยรน ควรอธบายเหตผลในการรบประทานยาตาน6

ไวรส เพอให เดกใหความรวมมอ และมสวนรบผดชอบในการรบประทานยา ทงนการอธบายควรปรบให7

เหมาะสมตามอายและพฒนาการของเดก 8

2.3) ชวยวางแผนเวลารบประทานยาใหเหมาะกบกจกรรมของเดกและครอบครว เพอให9

รบประทานยาไดตรงเวลาโดยไมลม ควรซกซอมกบผปกครองเพอหาเทคนควธเตอนเมอถงเวลารบประทาน10

ยา 11

2.4) ใหคาแนะนาการปฏบตในกรณตาง ๆ เชน เมอลมรบประทานยา ตานไวรส หรอมเหตใดๆ ทา12

ใหตองเลอนเวลารบประทานยาตานไวรส การเตรยมตวเมอตองเดนทาง การเตรยมพรอมเผอกรณฉกเฉน13

ไมไดกลบบานตรงเวลา เปนตน และควรใหขอมลสาหรบตดตอทมรกษาพยาบาลทจะใหคาปรกษาไดใน14

กรณทเกดปญหาอปสรรคตางๆ 15

16

3) การเตรยมความพรอมเรองวนยในการรบประทานยาตานไวรส (adherence counseling) 17

ดเพมเตมในหวขอ 4.10 การรบประทานยาตานไวรสอยางสมาเสมอและตอเนอง 18

19

4.2.2 เกณฑการเรมใชยาตานไวรส ในเดกตดเชอเอชไอว 20

หลกการพจารณาชวงเวลาทเหมาะสมในการเรมยาตานไวรสในผปวยเดกนน พจารณาจากหลายปจจย 21

ไดแก 22

1) อาย เดกไดรบเชอ เอชไอวเขาสรางกายในชวงทระบบภมคมกนยงไมเจรญเตมท จงทาใหมการดาเนน23

โรครวดเรวกวาผใหญ เดกทมอาการแสดง (symptomatic) ตงแตอายนอยจะมการพยากรณโรคทเลวกวาเดกทเรม24

แสดงอาการเมอโตขน ในเดกอายตากวา 1 ป ยงพยากรณไดยากวาจะเปนกลมดาเนนโรคเรวหรอดาเนนโรคชา 25

ทงนหากเจบปวยดวยโรคตดเชอฉวยโอกาสมกมอตราการ เสยชวตสง ขอมลการศกษาวจยพบวาในทารกอายตา26

กวา 1 ป หากเรมยาตานไวรสเรวสามารถยบยงการดาเนนโรคอยางรวดเรวทจะนาไปสการเสยชวตในผปวยเดก27

เลกได[5]

2) อาการแสดงทางคลนก การจดกลมอาการแสดงทางคลนกทใชกนอยางแพรหลายม 2 ระบบ ไดแก 29

สาหรบเดกอายมากกวา 1 ป ควรพจารณาอาการแสดงทางคลนก และ ระดบ CD4 รวมดวย 28

2.1) CDC clinical classification ทใชมาตงแตป พ.ศ.2537 โดยแบงเปน category A, B, และ C 30

โดยถอวาควรพจารณาเรมยาตานไวรส ถามอาการแสดงในระยะ CDC category B หรอ C 31

2.2) ระบบของ WHO ทมการปรบปรงใหมในป พ .ศ.2549 แบงเปน WHO stage 1, 2, 3, และ 4 32

โดยถอวาควรพจารณาเรมยาตานไวรสเมอมอาการแสดงท WHO stage 3 หรอ 4 เนองจากมอตราการเสย33

ชวตสงกวาเดกทมอาการแสดงท WHO stage 1 หรอ 2 ถง 7 และ 20 เทาตามลาดบ[6]

3) ระดบ CD4 และ %CD4 จากฐานขอมลของ HIV prognostic marker collaborative ทรวบรวมขอมล 35

จากผปวยเดกในทวปยโรป และประเทศสหรฐอเมรกาประมาณ 4,000 ราย

34

[7] และ จากฐานขอมลทรวบรวมขอมล36

จากเดกในแอฟรกาและบราซล ประมาณ 2,500 ราย[8] พบวาระดบ CD4 และ %CD4 มความสาคญในการ37

ฉบบราง

Page 81: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

10

พยากรณความเสยงตอการตดเชอฉวยโอกาส หรอเสยชวต เดกทมระดบ CD4 และ %CD4 ตากวาเกณฑทแสดง1

ในตารางท 4 จะมความเสยงทจะเสยชวตหรอเปนเอดสเตมขนใน 1 ป (12-month mortality risk) สง จงควร2

พจารณาเรมยากอนทระดบ CD4 และ %CD4 จะตากวาเกณฑดงกลาว สาหรบในผปวยเดกทยงมระดบ CD4 3

และ %CD4 สงกวาเกณฑ ควรตดตามอาการแสดงและตรวจระดบ CD4 และ %CD4 เปนระยะทก 6 เดอน 4

5

ตารางท 4[4] เกณฑการเรมยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทย 7

(Level II) 6

อาย < 1 ป อาย 1-5 ป > 5 ป

อาการแสดงทางคลนก

หรอ

พจารณาเรมการรกษาไมวาอาการทางคลนกจะอยในระยะใด

CDC category B, C

หรอ WHO stage 3, 4

CDC category B, C

หรอ WHO stage 3, 4

ระดบ CD4 ทควรพจารณาเรมยาตานไวรส

%CD4 หรอ ระดบ CD4 พจารณาเรมการรกษาไมวาระดบ CD4 เทาไร

%CD4 <25 CD4 <350cells/mm3

หมายเหต โปรดดรายละเอยดของการจาแนกระยะโรคในภาคผนวก ฉ และ ช 8

- สาหรบการดระดบ CD4 และ %CD4 นน ควรระมดระวงในการใชระดบ CD4 และ %CD4 เพยงครงเดยว ในกรณทม9

ความเจบปวยอนๆ รวมดวย อาจพจารณาตรวจ CD4 ซา 10

- กรณทถงเกณฑตองเรมยาตานไวรส แตเดกและครอบครวยงไมมความพรอม ควรปรกษาผเชยวชาญ เนองจากในบาง11

กรณทเดกไมมอาการ และระดบ CD4 หรอ %CD4 คอนขางสง อาจไมจาเปนตองเรมยาตานไวรสทนท สามารถพจารณา12

ตดตามการเปลยนแปลงของระดบ CD4 และ %CD4 อยางใกลชด ในระหวางนควรเตรยมความพรอมใหแกเดกและ13

ครอบครว 14

15

4.2.3 การเลอกยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว ทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน (antitretroviral naïve) 16

สตรยามาตรฐานทควรใชเปนสตรแรก ไดแก[9] 18

(Level II) 17

2NRTIs + NNRTI

อาย 1-3 ป อาย > 3 ป

สตรยาทแนะนา

(preferred regimens) AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV

สตรยาทางเลอก

(alternative regimens) d4T + 3TC + NVP

AZT + 3TC + NVP

d4T + 3TC + EFV

d4T + 3TC + NVP 19

การเลอก NRTIs ระหวาง AZT + 3TC หรอ d4T + 3TC 20

แนะนาใหใช AZT + 3TC จะดกวา d4T + 3TC เนองจากกอใหเกดผลขางเคยงในดาน 21

lipodystrophy ตากวา แตในกรณทผปวยเดกมภาวะซด (Hb <8-9 g/dL) ควรเรมตนดวย d4T + 3TC เปน22

ระยะเวลา 6-12 เดอน เมอพนจากภาวะซดแลวจงพจารณาเปลยนสตรยาเปน AZT + 3TC 23

ฉบบราง

Page 82: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

11

กรณวยรนท นาหนกมากกวาหรอเทากบ 40 kg อาจพจารณาสตรยาทงายและสะดวกในการ1

รบประทานไดแก TDF + 3TC ซงสามารถกนวนละครงเปนสตรแรก ซงอาจจะชวยสงเสรมให adherence 2

ในการกนยาดขน 3

4

การเลอก NNRTI ระหวาง NVP หรอ EFV 5

ยา EFV ใชไดในเดกอายมากกวา 3 ป ขนไป แนะนาใหเลอก EFV เปนสตรแรก เนองจาก6

ประสทธภาพในการรกษาดกวาP

[10]P รบประทานวนละครง และผลขางเคยงนอย 7

ยา NVP ใชไดในเดกทกอาย มขอด คอมยาชนดนา และมยาชนดรวมเมด ไดแก d4T + 3TC + 8

NVP (GPO-VIR S) หรอ AZT + 3TC + NVP (GPO-VIR Z250) ทาใหใชงายและสะดวก แตมผลขางเคยง9

ในชวงแรกๆ ของการเรมยาประมาณรอยละ 15P

[11]P เชน ผน ตบอกเสบ หรอ แพแบบ hypersensitivity 10

11

4.2.4 การเลอกยาตานไวรส ในกรณทมารดาหรอทารกเคยไดรบยา NVP ในชวงตงครรภหรอระหวาง12

คลอด และเดกตดเชอเอชไอวมอายนอยกวา 12 เดอน 13 14

สตรยามาตรฐานทควรใชเปนสตรแรก ไดแก P

(Level III) 15 16

2NRTIs + PI

สตรยาทแนะนา

(preferred regimens) AZT + 3TC + LPV/r

สตรยาทางเลอก

(alternative regimens) d4T + 3TC + LPV/r

17

เนองจากทารกทเคยไดรบยา NVP มากอนตงแตชวงอยในครรภหรอชวงหลงคลอดและตอมามการตดเชอ18

เอชไอวเกดขน มกเกดปญหาเชอดอยา NNRTIs ไดบอยถงรอยละ 20- 57P

[12, 13] Pจงแนะนาใหเลอกยาสตรแรกเปน 19

2NRTIs + PIP

(Level II)P ซงใหผลการรกษาทดกวาP

[14]P ทงนกอนเรมยาควรสงเลอดตรวจหาเชอดอยาตานไวรส ถาพบวา20

เชอดอยา NVP ไมควรใชยา NVP หรอ EFV หากไมพบวาเชอดอยา NNRTIs อาจพจารณาเปลยนกลบเปนสตร 21

NVP ได 22

กรณทไมไดทาการตรวจการดอยาไวกอน ทาใหไมทราบวาจะดอยา NNRTIs หรอไม อาจใหยาสตร 23

2NRTIs + LPV/r ไปกอนเปนเวลาอยางนอย 12 เดอน จนระดบ viral load ลดลงแลว จงพจารณาเปลยน LPV/r 24

เปน NNRTIsP

[15]P P

(Level II)P โดยจาเปนตองตดตามด viral load อยางใกลชดทก 6 เดอน หากพบวามความลมเหลวใน25

การรกษาเกดขน จะตองรบเปลยนกลบมาเปน LPV/r ทนท กอนทจะเกดการดอยาตวอน ๆในสตรตามมา 26

สาหรบเดกทเคยไดรบยา NVP เพอปองกนการตดเชอจากแมสลก แตมาเรมรกษาดวยยาตานไวรสหลง27

อาย 1 ปขนไป อาจพจารณาเลอกยาสตรแรกเปน 2NRTIs +PI หรอ 2NRTIs + NNRTI กได ถาเลอกใชยาสตร 28

2NRTIs +NNRTI ตองตดตามประเมนการรกษาโดยการเจาะตรวจ viral load หลงเรมยา 6 เดอน ถาพบวา viral 29

load สง ควรรบประเมนเรองไวรสดอยา และพจารณาเปลยนยาเปนสตร PI 30

31

ฉบบราง

Page 83: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

12

4.2.5 การรกษาดวยยาตานไวรส ในเดกตดเชอเอชไอวทมการตดเชอฉวยโอกาสรวมดวย 1

(antiretroviral therapy in children with opportunistic infection) 2

การรกษาเดกตดเชอเอชไอวดวยยาตานไวรส ในขณะทมการตดเชอฉวยโอกาสรวมดวยนน มประเดนท3

สาคญในการรกษา คอ เรอง drug interaction ผลขางเคยงของยาตานไวรสและยารกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส และ4

ปญหาการเกด IRIS หลงไดรบยาตานไวรส โดยเฉพาะในผปวยทมระดบ CD4 ตามาก ประสบการณในเดกไทยทเรมรกษา5

ดวยยาตานไวรสในขณะทระดบ CD4 คอนขางตา จะทาใหมโอกาสเกด IRIS ถงรอยละ 20[16]

โรคตดเชอฉวยโอกาสแบงไดเปน 2 กลมหลก คอ กลมทมยารกษาเฉพาะ เชน TB, MAC, PCP, 7

cryptococcosis และกลมทไมมยารกษาเฉพาะ เชน cryptosporidiosis, microsporidiosis โดยทวไปในกลมทมยา8

รกษาเฉพาะใหรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนจน เดกอาการดขน จงเรมยาตานไวรส ภายในเวลาประมาณ 2 – 8 9

สปดาห

6

(Level III) เพราะการศกษาในผใหญพบวาการเรมยาตานไวรสภายใน 8 สปดาห ของการเรมรกษาวณโรค จะลดอตรา10

การเสยชวตได[17] ทงนใหพจารณาความรนแรงของภาวะภมคมกนบกพรอง (ระดบ CD4) รวมดวย ถาภมคมกนบกพรอง11

ไมมาก อาจสามารถรกษาโรคตดเชอ ฉวยโอกาสกอนได แตถาภมคมกนบกพรองปานกลางถงมาก อาจตองพจารณาให12

ยาตานไวรสภายในเวลาไมนานหลงเรมรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส อยางไรกตามในกรณทโรคตดเชอ ฉวยโอกาสนนไมม13

ยารกษาจาเพาะ แนะนาใหเรมยาตานไวรสโดยเรวทสด[1] 15

(Level V) 14

การรกษาดวยยาตานไวรส ในเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวม 16

เมอไดรบเชอวณโรคเขาสรางกายเดกทตดเชอเอชไอว มความเสยงสงทจะปวยเปนวณโรค และอาการของ17

วณโรคมกรนแรงกวาเดกทไมไดตดเชอเอชไอว ทงนหลกการรกษาวณโรคในเดกเหมอนกบในผใหญ แตตางกนเรอง18

ความสามารถในการรบประทานยาจานวนมาก อกทงการรกษาวณโรคไปพรอมๆ กบการใหยาตานไวรส อาจกอใหเกด19

ปญหาไดหลายประการ คอ 20

1) เดกตองรบประทานยาหลายชนด ครงละหลายเมด ซงมความยากลาบากอาจสงผลให ความสมาเสมอ21

ในการรบประทานยาไมด 22

2) ทงยารกษาวณโรคและยาตานไวรสทาใหเกดอาการขางเคยงคลายๆ กนได ทาใหไมสามารถทราบไดวา23

อาการขางเคยงตางๆ เชน ผนหรอตบอกเสบเกดจากยาชนดใด 24

3) ยา rifampicin ซงเปนยาหลกในการรกษาวณโรค เมอใชรวมกบยาตานไวรสกลม NNRTIs หรอกลม 25

PIs มผลทาใหระดบยาตานไวรสในเลอดลดลง โดยการรบกวนระดบยาน จะมผลตอระดบยากลม PIs 26

มากกวากลม NNRTIs 27 28

การรกษาเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวม และยงไมเคยไดยาตานไวรสมากอน[1, 18]

1) ในเดกทมระดบ CD4 ทยงไมเขาเกณฑการเรมยาตานไวรส ควรรกษาวณโรคใหครบ โดยยงไมเรมยา30

ตานไวรส 31

(Level V) 29

2) ในเดกทมระดบ CD4 ตาจนเขาเกณฑทตองใหยาตานไวรสควรรกษาวณโรคใหครบ 2 – 8 สปดาห แลว32

จงพจารณาเรมยาตานไวรส เพอใหมนใจวาทนยา รกษาวณโรคไดด และเปนการปองกนการเกด IRIS 33

โดยเดกทมระดบ CD4 ตามาก ควรพจารณาใหเรมยาเรวกวาเดกทระดบ CD4 ตาไมมาก 34 35 36

สตรยาตานไวรส ทเลอกใช 37

1) ใหเลอกยากลม NNRTIs รกษารวมกบยารกษาวณโรคสตรมาตรฐาน (ม rifampicin) โดยควรเลอกยา 38

ฉบบราง

Page 84: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

13

EFV แมระดบ EFV ในเลอดอาจลดลงประมาณรอยละ 25 แตจากการศกษาในผใหญไทย พบวา1

สามารถใชไดโดยไมตองปรบขนาด EFV[19](Level III) ในกรณไมสามารถใช EFV ได เนองจากอายนอย2

กวา 3 ป หรอแพยา EFV ใหใช NVP ได โดยไมตองปรบขนาดยา[20]

2) ในกรณทใชยากลม NNRTIs ไมได จาเปนตองใชยากลม PIs ควรพจารณา ดงน 4

(Level II) 3

2.1) หากผปวยมภมคมกนตามาก ใหปรบสตรยารกษาวณโรคเปนสตรทไมม rifampicin โดยใชยาก5

ลม quinolones หรอยากลม aminoglycoside ฉด รวมกบใชยาตานไวรสกลม PIs 6

2.2) หากระดบภมคมกนไมตามากแนะนาใหรกษาดวยยา รกษาวณโรคสตรทมยา rifampicin จน7

ครบ 2 เดอนแรกกอน แลวจงพจารณาปรบสตรยา รกษาวณโรคชวง maintenance เปนสตรท8

ไมม rifampicin พรอมกบเรมยาตานไวรสกลม PIs โดยแนะนาใหเรมยา PIs หลงจากหยดยา 9

rifampicin ไปแลว 2 สปดาห (รอระยะเวลาทยา rifampicin ถกขบออกจากรางกายหมด) 10

3) ในกรณทไมสามารถใชยา NNRTIs อาจพจารณาเลอกยาตานไวรสเปนสตร triple NRTIs ไดแก AZT 11

หรอ d4T/3TC/ABC[18]

15

รวมกบการรกษาวณโรคดวยยาสตรมาตรฐานทม rifampicin อยางไรกตาม 12

ประสทธภาพของยาตานไวรสสตรนตากวาการใชยาสตรทมยากลม NNRTIs หรอ PIs และยา ABC ม13

ราคาแพง 14

การรกษาเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวม และกาลงไดรบยาตานไวรส 16

1) ในกรณทไดรบยาตานไวรสสตรทม NNRTIs และเดกมผลการรกษาดอยแลว ไมจาเปนตองปรบ17

สตรยาตานไวรส แตมขอควรระวงในกรณทใชยาสตร NVP ซงมผลขางเคยงตอตบไดบอย เมอใชคกบยา18

รกษาวณโรค อาจทาใหเกดผลขางเคยงตอตบไดบอยขน ควรตดตามอยางใกลชด 19

2) ในกรณทเกดวณโรครวมกบมการดอตอยาตานไวรสสตรแรก และจะตองใชยาตานไวรสเปน20

สตร PIs ถาภมคมกนไมตามากแนะนายงไมเรมยาตานไวรสสตรทม PIs หรอหยดยาตานไวรสสตร ทม PIs 21

กอน และใหรกษาวณโรคจนครบระยะ 2 เดอนแรก (induction period) กอน แลวจงเรมยาตานไวรสสตร ท22

ม PIs โดยในชวง maintenance ใหใชสตรทไมม rifampicin แตถาภมคมกนตามาก ใหปรบสตรยา รกษา23

วณโรค เปนสตรทไมม rifampicin โดยใชยากลม quinolones หรอยากลม aminoglycoside ฉด รวมกบใช24

ยาตานไวรสกลม PIs ทงนควรปรกษาผเชยวชาญเสมอ 25

26

การสบคนวณโรคในเดกตดเชอเอชไอวทมประวตสมผส 27

ควรซกถามประวตการสมผสวณโรคในเดกตดเชอเอชไอวและครอบครวทกครงทม าโรงพยาบาล ถาม28

ประวตสมผสวณโรคควรวนจฉยวณโรคโดยการ ตรวจ CXR และเสมหะ พจารณาทา PPD skin test เพอเปน supporting 29

evidence หากเดกมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค และตรวจแลวไมพบวาปวยเปนวณโรค แนะนาใหยาปองกนวณ30

โรค เชน INH 10 mg/kg/day เปนเวลา 9 เดอน P

Pไมวาผล PPD skin test จะเปนลบหรอบวกกตาม P

[1]P 31

32

4.3 การตดตามหลงการรกษาดวยยาตานไวรส 33

หลงจากเรมยาแลว ควรตดตามผปวยอยางใกลชดเพอประเมนผลการรกษา เฝาระวงผลขางเคยงของยา และ34

รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส หรอภาวะแทรกซอนตางๆ แนวทางในการตดตาม ไดแก 35

4.3.1 การประเมนจากอาการทางคลนก 36

ควรนดตดตามอยางนอย 2-3 สปดาหแรกหลงจากเรมยาตานไวรส หลงจากนนควรตดตามทก 2-3 เดอน 37

ฉบบราง

Page 85: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

14

โดยมรายละเอยดการตดตามดงน 1

1) อาการทางคลนกทเกดขนใหม (new clinical events) ซงตองแยกวาเปนผลขางเคยงจากยา หรอ เปน2

โรคตดเชอฉวยโอกาส หรอ IRIS 3

2) การเจรญเตบโต สวนสง นาหนก รวมถงการเปลยนแปลงเขาสวยรน (secondary sex 4

characteristics) 5

3) พฒนาการทางระบบประสาท (neurodevelopment) เชน การวดเสนรอบศรษะ (OFC) ในเดกอายตา6

กวา 2 ป การประเมนพฒนาการในดานตางๆ ตามวย 7 8

4.3.2 การประเมนจากการตรวจทางหองปฏบตการ 9

1) การเฝาระวงผลขางเคยงจากการรกษา (safety monitoring) 10

• CBC ตรวจทก 6 เดอน ยกเวนในกรณทเดกไดรบยา AZT ควรตรวจเพมอกครงภายใน 3 เดอน11

แรกหลงเรมยาตานไวรส เพอตดตามภาวะซด และ WBC ตา 12

• Chemistry ควรตรวจ liver enzyme, renal function, lipid profile ทก 6 เดอน 13

ในกรณทไดรบยาสตร NVP ควรเจาะ ALT หลงไดรบยา 2-4 สปดาหแรก ในกรณทไดยาทพบ14

ผลขางเคยงตอไตไดบอย เชน IDV หรอ TDF ควรตรวจ urine analysis (ผลขางเคยงจาก IDV จะตรวจพบ 15

WBC, RBC ในปสสาวะ ; ผลขางเคยงจาก TDF จะพบ glucosuria, proteinuria) และ creatinine อยาง16

นอยทก 2-3 เดอนหลงไดรบยา 17

• ทงนถาเดกมอาการอนๆ เชน ซด ตบอกเสบ หรอ ไดรบยารกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ รวม18

ดวย ใหพจารณาสงตรวจเลอดบอยขนตามความเหมาะสม 19 20

2) การตดตามผลการรกษา (immunological and virological monitoring) 21

2.1) ควรตดตามระดบ CD4 และ %CD4 หลงเรมยาตานไวรส ทก 6 เดอน

2.2) การวด viral load ควรวดหลงจากรบประทานยาตานไวรสสตรแรก หรอหลงเปลยนสตรยา23

เนองจากการดอยาไปแลวอยางนอย 6 เดอน เพอประเมนประสทธภาพของสตรยา หลงจากนนควรตรวจ24

ตดตามระดบ viral load ทก 6 เดอน ถง 1 ป ในกรณทมปญหาในการรกษา เชน ระดบ CD4 และ %CD4 25

ตกลง พจารณาสงตรวจ viral load บอยขน โดยใหพจารณาเปนรายๆ ตามความเหมาะสม

(level II) 22

27

(level II) 26

28

29

30

31

ฉบบราง

Page 86: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

15

4.4 การดแลรกษาผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาตานไวรส 1

ตาราง 4[5] แสดงผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว 2

ภาวะ อาการทพบ การวนจฉย การเฝาระวง การรกษา หมายเหต

1) Mitochondrial dysfunction

Lactic acidosis

สาเหต:

ยา NRTIs โดยเฉพาะ ddI, d4T

- มกเกดหลงรกษานาน 4 เดอน แตพบไดตงแต 1-20 เดอน - มอาการออนเพลย, ปวดเมอยกลามเนอ - อาการระบบทางเดนอาหารไดแก คลนไสอาเจยน ปวดทอง ตบโต - อาการระบบหายใจ คอ หอบเหนอย - อาการระบบประสาทมกลามเนอออนแรง

- ถาไมไดรบการรกษาจะมภาวะตบวาย ไตวาย ชก หวใจเตนผดปรกตและเสย

- metabolic

acidosis และ anion gap>16

- serum lactate

>5 mmol/L

- ไมแนะนาใหตรวจ routine

serum lactate

แตใหเฝาระวงอาการหากสงสยจงตรวจเลอด

- หยดยาตานไวรสทนทและใหการรกษาตามอาการ โดยการใหสารนาและเกลอแรอยางเพยงพอ บางรายอาจตองให bicarbonate ทางหลอดเลอดดา มรายงานการให thiamine, riboflavin, oral antioxidant (L-carnitine,

coenzyme Q, vitamin C)

- เมอเรมยาใหมใหหลกเลยงยา NRTIs หรอใช TDF หรอ ABC เปนทางเลอกแรก รองลงมาคอ AZT หรอ 3TC

คา serum lactate ทเชอถอได จะตองสงใน fluoride-

oxalate tube และใสในนาแขง สง lab ภายใน 4

ชวโมง

(Level

IV)[21]

Pancreatitis

สาเหต:

ยา NRTIs โดยเฉพาะ

ddI, d4T สวน 3TC

พบไดแตนอยกวา

- ปวดทอง คลนไส อาเจยนมาก Serum amylase

และ lipase สง

- ไมแนะนาใหตรวจ routine

serum amylase และ lipase

แตใหเฝาระวงอาการ หากสงสยจงตรวจเลอด

- หยดยาและรกษาตามอาการ - เมอดขนจะเรมยาใหม ตองตดตามคา serum amylase

อยางใกลชด

- เมอเรมยาใหม ใหยา NRTIs ทไมทาใหเกด pancreatitis พจารณาให AZTหรอ ABC เปนทางเลอกแรก

หลกเลยงการให ddI รวมกบ d4T

(Level II)[22]

Peripheral

neuropathy

สาเหต:

ยา d4T, ddI

- เรมจากปวดและชาทปลายมอปลายเทา ม hyporeflexia ถารนแรงอาจจะเกดกลามเนอออนแรง

จากการตรวจรางกาย

- ใหการรกษาตามอาการ

- ลดขนาดยา (แตตองอยใน therapeutic range)

- ถารนแรงตองเปลยนเปนยา NRTIs ตวอน เชน AZT

หรอ ABC

หลงหยดยาอาจยงคงมอาการอกหลายสปดาห

(Level II) [22]

2) Metabolic abnormality

Fat maldistribution

สาเหต: ยา NRTIs

- lipohypertrophy คอมไขมนสะสมในอวยวะตางๆ เชน หนาอกโต พงปอง ม

จากการตรวจรางกาย

- ประเมนภาวะไขมนสะสมทเปลยนแปลงเมอมาตรวจ

- ภาวะ lipohypertrophy ยงไมมการรกษาทจาเพาะ

- พจารณาเปลยนยาเปนตวทมผลขางเคยงนอยลง (ตองอาจพบรวมกบไขมนและนาตาลในเลอดสง

ฉบบราง

Page 87: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

16

ภาวะ อาการทพบ การวนจฉย การเฝาระวง การรกษา หมายเหต

โดยเฉพาะ d4T

- ยา PIs โดยเฉพาะboosted PIs

หนอกทคอ

มกพบจากยา PIs

รางกายทกครง

พจารณาถงผลการรกษาและการกดไวรสในเลอดดวย)

- lipoatrophy คอมแกมตอบ ไขมนใตแขนขาลดลง กนและสะโพกแฟบลง มกพบจากยา NRTIs โดยเฉพาะ d4T และ ddI สวน AZT พบไดแตนอย

จากการตรวจรางกาย

- ประเมนภาวะไขมนทเปลยนแปลงเมอมาตรวจรางกายทกครง

- เปลยนยาเปนตวทมผลขางเคยงนอยลง เชนจากยา d4T, AZT เปน ABC, TDF P

(Level I)[23]

Hyperglycemia และ insulin resistance

สาเหต: ยา PIs

- อาการทพบ ไดแก ปสสาวะบอย รบประทานเกง ดมนามาก นาหนกลด

- FBS> 126

mg/dl หรอ - random blood

sugar ในเวลาใดๆ มากกวา 200

mg./dL. และมอาการ - ถาสงสยแต FBS

ปกตดใหทา OGTT

- ผปวยทเรมยา PIs ควรตรวจ FBS

- ตดตาม random blood

sugar หรอ FBS ทก 6 เดอน

- ควบคมอาหาร, ออกกาลงกาย ปรบสตรยาตานไวรส - ในกรณทเปนเบาหวาน ควรปรกษาผเชยวชาญโรคตอมไรทอเสมอ

Hyperlipidemia

สาเหต: ยา PIs ทาใหเกดไดมากทสด

ยากลม NNRTIs

EFV พบ

hyperlipidemia ได

มากกวา NVP

- Cholesterol, LDL เพมขน มความเสยงตอภาวะ arterosclerosis และโรคหลอดเลอดหวใจตบ

- TG เพมขน มความเสยงทจะเกด pancreatitis ได

- Fasting

Cholesterol >

200 mg/dl

- Fasting LDL

> 130 mg/dl.

- Fasting TG >

200 mg/dl

- ตรวจ Fasting Cholesterol,

HDL, LDL และ TG

ทก 6 เดอน

1. จากดอาหารหวานและอาหารทมไขมนสง รวมกบการออกกาลงกายอยางสมาเสมอ P

(Level II)

2. ใน 6-12 เดอน ถายงมไขมนในเลอดสง หรอ ในผปวยทมปจจยเสยงในการเกด pancreatitis เชน TG > 500

mg/dl พจารณาเปลยนเปนยาททาใหเกดไขมนในเลอดสงนอยกวา เชน เปลยนยา PIs เปน NNRTIs ในคนทไมเคยได NNRTIs หรอเปลยนเปน ATV (Level II) P

[24, 25]

3. ถาไมดขนใหยาลดไขมนในเลอด ไดแก ในผปวยท cholesterol สง ใหเลอกใช statin คอ

ฉบบราง

Page 88: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

17

ภาวะ อาการทพบ การวนจฉย การเฝาระวง การรกษา หมายเหต

- Pravastatin ไมแนะนาใหใชในเดกอาย < 8 ป อาย 8-13 ป ขนาด 20mg วนละ 1 ครง อาย 14-18 ป ขนาด 40 mg วนละ 1 ครง ควรเรมยาจากขนาด 10 mg กอน และปรบยาทก 4

สปดาห หรอมากกวา

- ATV ในผปวยท cholesterol สง ไมแนะนาใหใชในเดกอาย < 6 ป อาย >6 ป ขนาด 10-20 mg วนละ 1 ครง ในผปวยท TG สง ใหใช gemfibrozil ยงไม approved

ในเดก อาจพจารณาใชในเดกโต ขนาด 150-300 mg

วนละ 2 ครง

3) Hepatic toxicity (พษตอตบ) พษตอตบ

สาเหต:

- ยา NRTIs ทกตว

- ยา NNRTIs NVP

มากกวา EFV

- ยา PIs

RTV, IDV, ATV

- ไมมอาการ แตมliver enzyme เพมสงขน (พบไดบอยกวา)

- มอาการของตบวาย พบไดนอยแตรนแรง โดยเฉพาะจาก NVP

- Reversible asymptomatic indirect

hyperbilirubinemia (จาก IDV, ATV)

- ALT และ/หรอ

AST สง ในรายทมอาการตบอกเสบ

หรอสงมากกวา 10 เทาของ upper normal

limit ในรายทไมมอาการ

- คา bilirubin สง

- ตรวจคาการทางานของตบกอนเรมยาตานไวรส และตดตามทก 6 เดอน - ผปวยทไดยา NVP ตรวจคาliver enzyme ในชวง 2-4

สปดาห แรก

- ถาเอนไซมตบเพมสงขนนอยกวา 10 เทาของ upper

normal limit ไมตองหยดยา

- ผปวยทมอาการควรหยดยาทเปนสาเหต ไมแนะนาใหกลบมาใหใหม - การกลบมาใหยาใหมตองระวง ถาสงสยวาเกดจากยา NVP และ ABC ไมแนะนาใหกลบมาใชยาเดม

(level II)[26]

ภาวะตบอกเสบอาจเกดจากสาเหตอนไดนอกจากยาตานไวรส

ควรตรวจหาสาเหตอน เชน hepatitis A,B,C และ cytomegalovirus

4) ผลขางเคยงดานโลหตวทยา

ผลขางเคยงดานโลหตวทยา

สาเหต:

- ยาตานไวรส ทพบไดบอยคอยา AZT

- โลหตจาง ทพบจาก AZT จะม RBC

ขนาดใหญ คา MCV สง (พบไดมากทสด)

- Neutrophil ตา ผตดเชอเอชไอวมกทนตอ

WBC ตาไดมากกวาผปวยมะเรง การตดเชอแทรกซอนมกพบในผปวยทมWBC ตา

- Hb นอยกวา 7-8 g/dl

- absolute

neutrophil count

< 500 cells/mm3

- ตรวจ CBC ทก 6 เดอน

- ในผปวยทไดยา AZT ใหตรวจ

CBC หลงจากเรมยา 3 และ 6

เดอน หลงจากนนทก 6 เดอน

- เมอพบความผดปกตควรประเมนโรคทเกดรวม หรอยาอนทใชรวม เชน TMP-SMX

- หากซดไมมาก อาจลดขนาด AZT ลงประมาณ 20%

หรอปรบเปลยนยา AZT เปน NRTIs ตวอน เชน d4T,

ddI และ ABC

ผลขางเคยงดานโลหตวทยาอาจเกดจากสาเหตอนไดบอย ไดแก การตดเชอเอชไอวเอง หรอโรครวมอนๆ รวมทงยาอนๆท

ฉบบราง

Page 89: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

18

ภาวะ อาการทพบ การวนจฉย การเฝาระวง การรกษา หมายเหต มาก(< 250 cells/mm3

- Pletelet count ตา ภาวะนพบวามกเกดจากการตดเชอเอชไอวเอง มากกวาจากยาตานไวรส

) และตาอยนาน (severe < 250

cells/mm3

- platelet count <

100,000 /mm

)

- ใหการรกษากรณทมอาการรนแรง ไดแก ใหเลอดในผปวยทมอาการจากภาวะโลหตจาง

3

- พจารณาให IVIG หรอ steroid ในผปวยท platelet

count <20,000 cells/mm3

ใชรวมดวย เชน TMP-SMX,

ganciclovir

เนองจากเกรดเลอดตา มกเกดจากการตดเชอเอชไอวเอง มากกวาจากยาตานไวรส

5) Allergic reaction

ผนแพยา

สาเหต:

- ยาตานไวรส ทกตวและมกไมคอยรนแรง แตทรนแรงและตองระวงคอ NVP

- มผนชนด maculopapular หรอ urticaria

หลงจากเรมยาไป 2-4 สปดาห (พบไดตงแต 2-3 วน หลงจากเรมยา แตมกไมเกน 8 สปดาห ) - ยา NVP มโอกาสเกดผนแพชนดรนแรง ไดแก SJS, erythema multiforme, toxic

epidermal necrolysis, exfoliative

dermatitis และ DRESS ได

- ผนหลงจากใชยาไป 2-8 สปดาห - ตองแยกจากสาเหตอน เชน จากยา TMP-SMX

- แนะนาผปวยถงปญหาผนแพยาทอาจจะเกดได - เมอเรมยา NVP ใหยาวนละครงใน 2 สปดาหแรก หากทนยาไดดจงจะปรบยาเปนขนาดปกต

- ผปวยทให NVP เจาะ liver

enzymes กอนเรมยา และหลงเรมยา 2-4สปดาห และหลงจากนนทก 6 เดอน

- กรณทผนไมรนแรง ใหยา antihistamine และใหยาตานไวรสตอ โดยดอาการอยางใกลชด - ถาม mucous membrane involvement หรอมอาการทาง systemic เชน ไข ตบอกเสบ ตาอกเสบ บวม ปวดขอ ตองหยดยา NVP ทนท และใหการรกษาตามอาการ ไมควรใช NVP อก แตควรใหเปนยา EFV โดยตองตดตามใกลชดเพราะมโอกาสเกด cross reaction

ได - ใน SJS และ DRESS การให corticosteroid ยงเปนขอถกเถยง

(Level IV)[27]

Hypersensitivity

reaction

สาเหต: ยา ABC,

NVP

- ABC ทาใหมไข อาจมผน คลนไสอาเจยน ทองเสย ปวดขอ อาการทางระบบทางเดนหายใจ ไดแก เจบคอ ไอ หายใจหอบเหนอย อาจพบตอมนาเหลองโต mucositis,

myocarditis , hepatitis และ nephritis ถาไมหยดยาจะทาใหเกดภาวะ shock อาการมกเปนภายใน 6 สปดาหแรกหลงจากเรมยา

- NVP ทาใหมไข, ปวดขอ, ตบอกเสบ อาจมหรอไมมผนรวมดวย มกพบหลงรกษา 1-2

- อาการมกเกดหลงเรมยาไมนาน และไมพบสาเหตอน - อาจม atypical

lymphocytosis ,

eosinophilia,

thrombocytopeni

a, creatinine,

CPK และ liver

- แนะนาผปวยถงอาการแพและยาทอาจจะเกดได - ในทททาได แนะนาใหตรวจ HLA B*5701 ซงสมพนธกบการแพ ABC[28] กอนเรมยาน

- ใหการรกษาตามอาการ หยดยาทเปนสาเหตโดยไมใชยาอก สาหรบ NVP การใชยาในกลมเดยวกนไดแก EFV

ควรหลกเลยง ถาจาเปนจะตองตดตามผปวยในโรงพยาบาล (ดเพมเตมในหวขอ hepatic toxicity)

(Level II)

(Level

III)[29]

- ผตดเชอเอชไอวมกจะไดยาอนรวมดวยหลายตว และอาจเปนสาเหตของ hypersensitivity reaction

เชน ยา TMP-

SMP, ยาปฏชวนะกลม β-

lactam และยารกษาวณโรค

ฉบบราง

Page 90: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

19

ภาวะ อาการทพบ การวนจฉย การเฝาระวง การรกษา หมายเหต

สปดาหแรก enzymes สง

6) Gastrointestinal toxicity ผลขางเคยงทางดานระบบทางเดนอาหาร

ผลขางเคยงดาน

ระบบทางเดนอาหาร

สาเหต: ยาตานไวรสเกอบทกตว

โดยเฉพาะ ddI และ RTV

ทองเดน คลนไส อาเจยน ปวดทอง อาการทเกดขนมกจะไมรนแรงและ หายไดเอง ยกเวน ผลตอตบและตบออน

- อาการมกเกดหลงเรมยาไมนาน

- แนะนาผปวยถงผลขางเคยงทางดานระบบทางเดนอาหารทอาจจะเกดได

- ใหการรกษาตามอาการ - สวนใหญไมจาเปนตองรกษาหรอเปลยนยา ยกเวนในเรองตบและตบออน(ด Mitochondrial dysfunction และ hepatic toxicity)

7) พษตอระบบทางเดนปสสาวะ

ผลขางเคยงทางดานระบบทางเดนปสสาวะ

สาเหต: เกดจาก - ยา IDV

ทาใหเกด nephrolitiasis

urolithiasis และnephrotoxicity

- ยา TDF ทาใหเกด fanconi syndrome,

decrease creatinine

clearance

hematuria นวในทางเดนปสสาวะอาจเกดไตวายได

- IDV พบ serum

creatinine สง ตรวจพบ pyuria

hematuria

hydronephrosis

- TDF พบ serum

creatinine สง proteinuria

glycosuria

hypophosphate

mia hypokalemia

- ผปวยทใชยา IDV จะตองดมนามากๆ ตรวจ urine analysis ทก 3-6

เดอน

หลกเลยงการใชยาทมพษตอไตรวมดวย

- ผปวยทใชยา TDF ควรตรวจ UA, creatinine, electrolyte,

serum phosphate เปนระยะ

หยดยาทเปนสาเหต

- ไมควรใชยา IDV ถามยา PIs ตวอนใหเลอก เพราะโอกาสเกดพษตอไตสง ถาจะใชยา IDV รวมกบ RTV ใหเลอกขนาด 230-300

mg/m2/dose รวมกบ RTV

100 mg ทก 12 ชวโมง จะลดปญหาไปไดมาก

- ควรปรกษาผเชยวชาญ กอนใช

(Level IV)

[30]

1

2

3

ฉบบราง

Page 91: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

20

4.5 Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) ในผปวยเดก 1

Immune restoration syndrome (IRS) หรอ Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) เปนกลมอาการ2

ทอาจเกดในผตดเชอเอชไอว หลงจากผปวยไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส ผลจากระบบภมคมกนทฟนตวขน ผปวยมระดบ 3

CD4 ทเพมสงขน และ viral load ลดลง ผปวยจะมปฏกรยาตอบสนองตอเชอโรคทมอยในรางกาย ทงเชอทยงมชวตอยหรอตาย4

แลว อาการสาคญของ IRIS คอ ไข และมกมอาการของระบบตางๆ ทตดเชอเหลาน ทอาจแสดงออกมาในลกษณะปกต (typical 5

manifestation) เชน โรค herpes zoster, mucocutaneous herpes simplex หรออาจแสดงออกมาในลกษณะทมปฏกรยา6

ตอบสนองตอเชอมากกวาในคนปกต (atypical) เชน โรคจากกลม nontuberculous Mycobacteria, herpes simplex หรอ 7

cytomegalovirus meningoencephalitis 8

จากการศกษาในผปวยเดกไทยทไดยาตานไวรส ขณะทภมตานทานตามาก (เฉลยม CD4 รอยละ 5) พบอบตการณของ 9

IRIS รอยละ 19 มกพบใน 1-6 เดอนแรก (พบบอยในชวง 2-12 สปดาห) หลงเรมยาตานไวรส เชอโรคทเปนสาเหตไดแก 10

nontuberculous Mycobacteria (รวมถง Mycobacterium bovis BCG strain ดวย) herpes simplex และ Cryptococcus 11

สาเหตการเสยชวตของผปวยเดกกลมนไดแก acute respiratory distress syndrome (จาก tuberculous และ nontuberculous 12

Mycobacteria), herpes simplex meningoencephalitis ปจจยเสยงของ IRIS ไดแก ภาวะทพโภชนาการ เดกเลกทม CD4 ตา13

มาก และการม viral load สงขณะเรมใหการรกษาการปองกนอาจทาไดโดยการตรวจหาเชอฉวยโอกาสทอาจซอนอยในตวผปวย14

กอนใหยาตานไวรส หรอการพจารณาใหยาปองกนรวมไปกบยาตานไวรส[31] (Level II)

การวนจฉยและรกษา IRIS ดงแสดงในแผนภมท 1 16

15

17

แผนภมท 4[1] การวนจฉยและรกษา IRIS 18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

มอาการผดปกตทางคลนก

(Clinical events)

(1)

มระดบ CD4 เพมสงขน และ/ หรอปรมาณไวรสในเลอดลดลง

(2)

ไมใช

เปนผลขางเคยงของยาตานไวรส

• เปนโรคตดเชอฉวยโอกาส (OI)

• เปนโรคเจบปวยทวไป (common childhood illness)

ไมใช

รกษาตามอาการ และปรบสตรยาตานไวรสตามความเหมาะสม

IRIS ชนด paradoxical

(worsening)

(3)

ไมใช

IRIS ชนด unmasking

(4)

ไมใช

ประเมนอาการทางคลนกและหาสาเหตเพมเตม

ใช

ใช

ใช รกษาตามคาแนะนา (5, 7)

ใช รกษาตามคาแนะนา (6, 7)

ฉบบราง

Page 92: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

21

คาอธบายประกอบแผนภม 1

(1) อาการทางคลนก ( clinical events) : ไดแกอาการและอาการแสดงของระบบตางๆ ของรางกายทตดเชอหรอเคยตด2

เชอเหลาน ทอาจแสดงออกมาในลกษณะปกต (typical manifestation) เชนโรค herpes zoster mucocutaneous 3

herpes simplex หรออาจแสดงออกมาในลกษณะทมปฏกรยาตอบสนองตอเชอมากกวาในคนปกต (atypical) เชนโรค4

จากกลม nontuberculous mycobacteria herpes simplex หรอ cytomegalovirus meningoencephalitis เปนตน 5

(2) ขณะมอาการ ผปวยมระดบ CD4 เพมขนเรว (เพมจากฐานเดม มากกวารอยละ5 เชนเรมทรอยละ 2 ขณะมอาการวด6

ไดรอยละ 7 เปนตน) และ/หรอ ม viral load ลดลงเรว ( มากกวา 2 log10 หรอ เหลอนอยกวา 50 copies/mm3

(3) Paradoxical (worsening) type: เปน IRIS ทผปวยมปฏกรยาการตอบสนองตอเชอทตายจากการรกษาแลว เชน กรณ 8

IRIS ทเกดในคนทเคยเปน cryptococcal meningitis และ IRIS ทเกดในคนทเคยเปน วณโรคปอด เปนตน กลมน9

อาการจะซากบอาการทเคยเปนกอนการรกษา เชน อาการไขและปวดศรษะ หรออาการไขและปอดอกเสบ 10

) 7

(4) Unmasking type: เปน IRIS ทผปวยมปฏกรยาการตอบสนองตอเชอทยงมชวตและซอนอยในตวผปวยแตไมแสดง11

อาการ เมอไดรบยาตานไวรส ผปวยมภมคมกนดขนจงมอาการตอบสนองตอเชอเหลาน เชน เชอโรคกลม 12

nontuberculous mycobacteria วณโรค และ เชอโรคกลม human herpes virus เปนตน อาการของโรคในกลมน จะ13

มลกษณะตามเชอโรค แตมกมความรนแรงมากกวา 14

(5) การรกษา : หากใหการรกษาการตดเชอฉวยโอกาสนนครบแลวไมจาเปนตองใหยาตานจลชพซาอก ใชวธรกษาแบบ15

ประคบประคองตามอาการ เชน หากเปน cryptococcal associated IRIS นอกจากไข ผปวยจะมอาการปวดศรษะ การ16

ทาการเจาะนาไขสนหลงจะชวยลดอาการปวดศรษะได ทงยงชวยสนบสนนการวนจฉยดวย หากไมแนใจอาจใหการ17

รกษาโรคนนๆ ไปกอนแลวรอผลการเพาะเชอ 18

(6) การรกษา : ใหยาตานจลชพตามเชอทเปนสาเหต ในรายทนาจะมสาเหตจากเชอกลม mycobacterium หากยงไม19

สามารถบอกไดวาเปน tuberculous หรอ nontuberculous อาจตองใหยารกษารวมไปกอน 20

(7) ไมตองหยดยาตานไวรส

24

หากผปวยมอาการมากพจารณาใหยากลม corticosteroid เชน prednisolone(1-2 21

mg/kg/day) ใหนาน 1-4 สปดาห และปรกษาผเชยวชาญ (แนวทางการรกษา IRIS แบงตามความรนแรงไดตามตาราง22

ท 5) 23

ตารางท 4[6] แนวทางการรกษา IRIS แบงตามความรนแรง[32] (Level II

ความรนแรงทางคลนก

) 25

ทางเลอกในการรกษา

อาการไมรนแรง

อาการรนแรงปานกลาง

อาการรนแรงมาก

สงเกตอาการ

NSAIDs

Corticosteroid และ/หรอ ปรกษาผเชยวชาญ

26

27

28

29

30

31

ฉบบราง

Page 93: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

22

4.6 การวนจฉยผปวยเดกทมการรกษาลมเหลว (diagnosis of treatment failure in HIV-infected children) 1

การรกษาลมเหลวมสาเหตสวนใหญมาจากการรบประทานยาทไมสมาเสมอและไมถกตอง ซงอาจเปนจากผปวยเดกหรอ2

ผปกครองทไมเขาใจ ไมสามารถทาตามได หรอแพทยสงยาสตรหรอขนาดทไมถกตอง หรอยาตานไวรสทไดรบมไมพอทาใหมการ3

ขาดยาระหวางนด การรกษาลมเหลวอาจเกดจากการทเคยไดยาสตร ทม NRTIs เพยง 1-2 ตวมากอน หรอไดรบเชอทดอตอยา 4

ตวอยางเชน ผปวยเดกทเคยไดรบยา NVP หนงครงหลงคลอดเพอปองกนการแพรเชอจากแมสลกมความเสยงในการเกดเชอดอ5

ตอยากลม NNRTIs 6 7

4.6.1 รปแบบการรกษาลมเหลว

การรกษาลมเหลวม 3 รปแบบคอ virological failure, immunological failure และ clinical failure โดยทวไป9

ผปวยเดกทมการรกษาลมเหลวจะพบมการเพมขนของระดบ viral load กอน หลงจากนนระยะหนงจะพบระดบ CD4 ลดลง แลว10

จงพบอาการทางคลนกทแยลง ระยะเวลาระหวางการเพมขนของ ระดบ viral load จนถงม ระดบ CD4 ลดลง และอาการทาง11

คลนกไมเทากนในแตละคน ถา viral load สงมาก ระดบ CD4 อาจลดเรว เมอระดบ CD4 ลดลงอยในเกณฑทภมตานทานตา12

มากจะทาใหเกดความเสยงตอโรคฉวยโอกาส และโรคแทรกซอนจากการตดเชอเอชไอว แพทยควรเฝาระวง ระดบ viral load และ 13

CD4 และใหการวนจฉยและรกษากอนทจะเกดclinical failure 14

15

(Level III)[3] 8

1) Clinical failure คอ มขอใดขอหนงดงตอไปน 16

• การพฒนาการผดปกตหรอถดถอย 17

• ไมมการเพมขนหรอมการลดลงของอตราการเจรญเตบโต โดยเฉพาะนาหนกตว ในขณะท 18

รบประทานอาหารไดอยางเพยงพอ และไมไดเกดจากสาเหตอน 19

• โรคมความรนแรงขนโดยเปลยนจากระดบอาการทรนแรงนอยไปยงระดบทรนแรงมาก เชน มการเกด20

โรคตดเชอฉวยโอกาสขนใหม เปนตน อนงวณโรคปอดหรอตอมนาเหลองอาจไมใชอาการแสดงของ21

clinical failure เสมอไป โดยเฉพาะถาหากตอบสนองตอการรกษาวณโรคด 22

23

2) Immunological failure คอมขอใดขอหนงดงตอไปน 24

การวนจฉย immunological failure ควรมการตรวจ ระดบ CD4 ซาอยางนอย 2 ครงโดยแตละครงควรหาง25

กนอยางนอย 1 สปดาหเพอใหแนใจวาเขาเกณฑจรง และหากพบวาเขาเกณฑ immunological failure ควรตรวจ26

ระดบ viral load เสมอ เพอดวาม virological failure เกดขนหรอไม เพราะภาวะบางอยาง เชนตดเชอไวรส27

เฉยบพลน หรอความบกพรองของการฟนตวของระดบ CD4 อาจทาใหเหมอนเขาเกณฑ immunological failure 28

ทงๆ ทมความสาเรจในการควบคมไวรส ซงกรณนไมถอวาเปนการรกษาลมเหลว 29

• มการตอบสนองตอการรกษาไมเตมประสทธภาพ โดยประเมนท 1 ปหลงจากเรมยาตานไวรส 30

- ในผปวยเดกอายนอยกวา 5 ปทม %CD4 นอยกวา 15 กอนเรมยาตานไวรส พบวาหลงจากเรม31

รบประทานยาตานไวรสแลว 1 ป มการเพมขนของ %CD4 นอยกวา 5 32

- ในผปวยเดกอายตงแต 5 ปขนไปทมระดบ CD4 นอยกวา 200 cells/mm3 กอนเรมยาตานไวรส 33

พบวาหลงจากเรมรบประทานยาตานไวรสแลว 1 ป มระดบการเพมของ CD4 นอยกวา 50 34

cells/mm3

36

37

35

ฉบบราง

Page 94: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

23

• มการลดลงของระดบภมคมกน 1

- ในผปวยเดกทม %CD4 นอยกวา 15 กอนเรมยาตานไวรส พบวาหลงจากเรมรบประทานยา2

ตานไวรสแลวมการลดลงของ %CD4 อยางตอเนองมากกวา 5 ขนไป (เชน เปลยนจากระดบ 3

15% เปน 10%) 4

- มการลดลงของระดบ CD4 ใชเกณฑ ลดลงมากกวารอยละ 30 ใน 6 เดอน 5 6

3) Virological failure 7

• มการตอบสนองตอการรกษาไมเตมประสทธภาพ 8

- กรณทผปวยอายนอยกวา 1 ป ยงตรวจพบวาระดบ viral load >50 copies/ml หลงเรม9

รบประทานยาตานไวรสแลวอยางนอย 12 เดอน 10

- กรณทผปวยอายมากกวา 1 ป ยงตรวจพบวาระดบ viral load>50 copies/ml หลงจาก11

รบประทานยาตานไวรสแลวอยางนอย 6 เดอน 12

• มการเพมขนของระดบ viral load ในผปวยเดกทเคยมระดบ viral load ตาจนไมสามารถตรวจพบได 13

(undetectable) โดยถอเกณฑการมระดบ viral load>1000 copies/ml วาบงชถง virological failure ทงนการ14

ตรวจพบ viral load ในระดบคอนขางตา (ระหวาง 50-1000 copies/ml) อาจไมใชภาวะการรกษาลมเหลวทาง15

ไวรส ในเดกทมปญหาเรองการกนยาไมถกตองหรอไมสมาเสมอ พจารณาตรวจ viral load ซาหลงจากทปรบ16

พฤตกรรมการรบประทานยาประมาณ 1-3 เดอน 17

18

ฉบบราง

Page 95: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

24

4.6.2 การวนจฉยการรกษาลมเหลว 1 2

แผนภมท 4[2]

4

การวนจฉยการรกษาลมเหลว 3

5 6

อาการทางคลนกดขน

อาการโดยรวมดขน รสกสบายตวมากขน ทากจกรรมประจาวนได รบประทานอาหารได นาหนกเพมขน ไมมอาการของโรคฉวยโอกาสหรออาการ

ของเอดสทเกดขนใหม

ผลการตรวจทางหองปฎบตการดขน

มการเพมขนของ %CD4, ระดบ CD4, Hb,

viral load ลดลงอยางเหมาะสม

หาสาเหตทอาจทาใหอาการทางคลนคหรอการตรวจทางหองปฎบตการไมดขนและใหการรกษา

ผลขางเคยงจากยาตาน

ไวรส

อาการเจบปวยทวไปทพบ ใน

เดก

IRIS โรคตดเชอฉวยโอกาสทเปน

ฉบพลนซงอาจเปนหรอไมเปนอาการ

แสดงของการรกษาลมเหลว

การรกษาลมเหลว

อาการเขาไดกบ clinical failure หรอ immunological failure หรอ virological failure

เดกมปญหาการรกษาลมเหลว

วางแผนการรกษาตามแผนภมท 3

รบประทานยาเดมตอ

ใช

รบประทานยาเดมตอ

ใช ไมใช ไมใช

เดกไดรบยาตานเอชไอวมาอยางนอย 6 เดอน

พบวามอาการดขนหรอไม

ฉบบราง

Page 96: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

25

4.7 การวางแผนการรกษาในผปวยเดกทมการรกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว 1

ใหปฏบตตามแผนภมท 3 2

แผนภมท 4[3] การวางแผนการรกษาในผปวยเดกทมการรกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว 3

4

5

หมายเหต 6

Adherence หมายถงการรบประทานยาตานไวรส อยางถกตอง ครบถวน และตอเนองสมาเสมอ 7 8

4.7.1 การตรวจและการแปลผล การดอยาโดยวธ genotyping[33]

1) การตรวจ genotyping อาจไมพบเชอทดอตอยาถงแมวาในรางกายมเชอดอยาอย ถาผล viral load ณ เวลาท10

ตรวจ< 2,000 copies/ml หรอผปวยเดกไมไดรบประทานยา ตานไวรสตวทดอมาเปนเวลาอยางนอย 1 เดอนกอนตรวจ 11

หากเปนไปไดควรปรกษาผเชยวชาญเพอชวยในการแปลผลและการเลอกสตรยาใหม 12

9

2) การดอตอยากลม NRTIs ยกเวน 3TC จะพบการเปลยนแปลงของสายพนธ (mutation) ของเชอเอชไอว ท13

ตาแหนงทเรยกวา thymidine analog mutation หรอ TAM โดยทวไปถาม TAM นอยกวา 4 จะยงไมดอ NRTIs ทกตว 14

อาจสามารถนา NRTIs ทเคยใชแลวมาใชใหม สวนถาม TAMs ≥ 4 จะมโอกาสดอ NRTIs ทกตวสงแต TDF, ddI และ 15

ABC อาจยงพอใชได สวน multi-NRTI mutation (Q151M, 69i) สามารถทาใหดอ NRTIs ทกตวได (ยกเวน Q151M ยง16

ใช TDF ไดผลอย) การทม K65R ทาใหดอ TDF อนงมขอมลทงในผปวยเดกและในผปวยผใหญทแสดงใหเหนวาการใช 17

NRTIs ทดอแลวรวมกบ RTV-boosted PI อาจยงไดผลดถงแมจะมเชอดอตอ NRTIs แลวกตาม 18

3) การดอ 3TC จะพบการเปลยนแปลงของสายพนธของเชอเอชไอว ทตาแหนงทแตกตางจาก NRTIs ตวอน คอ19

การดอทตาแหนงเดยวเชน M184V หรอ M184I จะทาใหดอ 3TC อยางมาก แตยงสามารถนา 3TC กลบมาใชในยาสตร20

ใหมไดเพราะไวรสทเปน M184V มกแบงตวไดไมด (less fit) 21

22

เดกมปญหา

adherence ไมด

- แกไขปญหา adherence

- ระหวางนใหยาตานไวรสสตรเดมตอ

- ใหยาปองกนโรคฉวยโอกาสอยางเหมาะสมตามระดบ CD4

- ตรวจ viral load

- ตดตามอาการอยางใกลชดอยางนอยทก 1 เดอน

- เปลยนสตรยาตานไวรสใหมตอเมอแนใจวา adherence ด

ใช

ไม

- เปลยนยาตานไวรสเมอเดกและครอบครวพรอม มความเขาใจและมนใจวาสามารถม

adherence ทดและตดตามการรกษาไดอยางสมาเสมอ

- ตรวจ genotyping ถาระดบ viral load >2000 copies/mL และเลอกยาตานไวรสตวใหมตาม

ผล genotyping และประวตการใชยาตานรวมกบการปรกษาผเชยวชาญ

ฉบบราง

Page 97: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

26

4) หองปฏบตการจะรายงานผลการตรวจ genotyping วา no evidence of resistance, possible resistance 1

หรอ resistance ตอยาตานไวรสแตละตว รวมไปกบการใหผล mutations ทพบการแปลผล genotyping โดยใชแนวทาง2

ในตารางท 6 รวมกบการปรกษาผเชยวชาญอาจชวยในการเลอกยาตานไวรสทยงมฤทธในการกดเชอเอชไอว ถงแมผลจะ3

รายงานวา ยาตวนนๆ เกด possible resistance หรอ resistance แลวกตาม ซงมความสาคญในกรณทมความ4

จาเปนตองกลบมาใชยา NRTIs ตวทเคยใช หรอเคยดอมากอน (recycle) 5 6

ตารางท 4[7] การแปลผล genotyping และการเลอก NRTIs ในยาสตรใหม[33]

ยา NRTIs ทใชในสตรยา

แรก

(โปรดปรกษาผเชยวชาญเสมอ) 7 8

Mutations ทอาจพบ การแปลผล ยา NRTI ทอาจเลอกใชในยา

สตรใหม

AZT or d4T

- TAMs: M41L, D67N,

K70R, L210W,

T215YF, K219QE

- Multi-NRTI: Q151M

complex (A62V, V75I,

F77L, F116Y,

Q151M), 69 insertion

- ถาม TAMs < 4 อาจยงไมดอ NRTIs

ทงหมด โดยกลม D67N, K70R,

K219Q/E จะ ดอนอยกวากลม M41L,

L210W, T215Y/F

- ถาม TAMs ≥ 4 หรอม multi-NRTI

โอกาสดอ NRTIs ทกตวยกเวน 3TC

-ถาม Q151M จะ ไมดอ TDF

- TAMs < 4: เลอก ddI

หรอ ABC หรอ TDF

- ถาม Q151M: เลอก TDF

- ม TAMs > 4 หรอ 69 ins :

ไมม NRTIs ตวใดไดผลแตการ คงให NRTIs ยงอาจให ประโยชนบางโดยเฉพาะ

TDF, ABC, ddI

ddI - L74V, K65R +/- TAMs

- ดอ ddI

- มโอกาสดอ ABC ถาม หลาย TAMs

หรอม L74V, K65R

- L74V, K65R: อาจเลอกใช AZT

3TC - M184V, M184I - ดอ 3TC แตพบวา M184V, I มผลทาใหเชอไวรสออนตวลง การใช 3TC อาจมผลชวยลด viral load

- ยงใช 3TC ได โดยใชรวมกบ NRTIs ตวอนตามขางตน

TDF - K65R

- TAMs

- Multi-NRTI (ยกเวน Q151M)

- ถาม K65R จะทาใหดอ TDF

- การทม TAMs ≥ 4 ทาใหโอกาสท TDF

จะไดผลลดลง

- อาจใช AZT ไดเมอม K65R

9

ตารางท 4[8] การแปลผล genotyping ของยากลม NNRTIs 11

2 10

ยา NNRTIs ทใชในสตรยา

แรก Mutations ทอาจพบ การแปลผล

NVP, EFV Y181C/I, K103N, G190S/A,

L100I, V106M/A, V108I,

Y188CLH, P225H

ถงแมพบ mutation เพยงหนงตาแหนง ทง NVP และ EFV จะใชไมไดผลแลว ไมควรนามาใชในสตรยาใหม

12

หมายเหต การแปลผลการดอยาของยา NNRTIs ตวใหมคอ etravirine จะแปลตาม mutation score ซงสามารถศกษาเพมเตม13

ไดจาก[33] การทไดยา NVP, EFV ตอในขณะทดอแลว อาจทาใหเพม mutation score ของ etravirine และทาใหโอกาสทจะใชยา14

ตวนไดผลในสตรตอไปลดลง 15

ฉบบราง

Page 98: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

27

4.7.2 การแปลผล genotyping ของยากลม PIs 1

โดยรวมการดอยากลม PIs ยากกวาการดอยากลม NRTIs และ NNRTIs ยากลม PIs แตละตวมความยากงายในการดอ2

ยาตางกน การใชยา RTV ในขนาดทตา (boosting) รวมกบยา PIs ทาใหระดบยา PIs สงขนและดอยายากขน การเกดการดอยา 3

PIs ขนกบปจจยหลก สองอยางคอ 4

1) ตาแหนงของ mutation โดยถาเปนตาแหนง major mutation จะมผลตอการตอบสนองของยามากกวา 5

minor mutation ยา PIs บางตวอาจมตาแหนงของ major mutation คลายกน ทาใหม cross resistance งายขน เชน 6

LPV/r และ RTV 7

2) จานวนของ mutation ถามจานวนยงมากจะยงมผลใหการตอบสนองของเชอเอชไอวตอยาลดลงโดยมาก8

ตองม mutation 5 ตาแหนงขนไปจงจะทาใหการตอบสนองลดลงอยางชดเจน ยาบางตวตองม mutation มากตาแหนงจง9

จะมผลตอการตอบสนองของยา (genetic barrier สง) ตวอยางไดแก ยา DRV/r[33]

11

4.7.3 การเลอกสตรยาตานไวรส ในผปวยเดกทมการรกษาลมเหลวจากการใชยาสตร 2 NRTIs + 1 NNRTI

10

(Level II) 12

ผปวยเดกทมการรกษาลมเหลวจากการใชยาสตรแรกทเปน 2NRTIs + 1 NNRTI (NVP หรอ EFV) ควรเลอกยา13

สตรใหมดงน 14

1) ทางเลอกหลก: 2 NRTIs (พจารณาจากผลการตรวจ genotyping) + LPV/r[34]

2.1) 2NRTIs (พจารณาจากผลการตรวจ genotyping) + ATV/r ยา ATV ไดรบอนมตใหใชในผปวยเดก17

ตดเชอเอชไอวทอาย 6 ปขนไปและเหมาะสาหรบเดกทมไขมนในเลอดสง

15

2) ทางเลอกรอง: 16

[35]

2.2) Double boosted PIs แนะนาใหใชเฉพาะสตร LPV/r/SQV

18 [36] และ/หรอ LPV/r/IDV[30]

ในกรณทใช double boosted PIs จนม viral suppression แลวอยางนอย 1 ป หรอกรณ25

ทมผลขางเคยงจากการใชยาสตรดงกลาว ควรปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาปรบเปลยนสตรยา26

เปน single boosted PI + 2/3NRTIs เพอลดผลขางเคยงระยะยาว 27

เทานน โดย19

อาจใชหรอไมใชรวมกบ NRTIs ใหพจารณาใชใน กรณทผปวยเดกดอตอ NRTIs และ NNRTIs หมด20

ทกตว และไมมทางเลอกอนทดกวาโดยเฉพาะไมสามารถใช TDF ได ถาใชสตรยานตองสามารถ21

ตดตามเฝาระวงผลขางเคยงไดอยางใกลชด และมนใจวา ผปวยเดกสามารถรบประทานยาหลายๆ 22

เมดได และม adherence ด การใหยาสตรนพบวาทาใหเกดภาวะไขมนในเลอดสงไดบอย ควร23

ปรกษาผเชยวชาญทกครงกอนพจารณาเรมยาสตร double boosted PIs 24

ขนตอนท 1

การเลอกยา 2 NRTIs ควรเลอกตาม resistance testing ดงแสดงในแผนภมท 4 โดยมหลกการแปลผล ดงน 29

ทงนโดยหลกการทวไป 2NRTIs ทไมควรใชรวมกนคอ AZT + d4T, d4T + ddI, และ TDF + ddI 30

กลมท 1: ดอยานอย มการเปลยนแปลง (mutation) ทตาแหนง TAMs นอยกวา 4 ตาแหนง สามารถ31

เลอกใชยา NRTIs ทเคยใชแลวบางตวได (recycling NRTIs) เชน ddI + AZT, ddI + 3TC, ABC + 3TC 32

การเลอก NRTIs ในสตรยาใหม 28

กลมท 2: ดอยาปานกลาง โดยยงสามารถใชยา TDF ได มการเปลยนแปลงทตาแหนง TAMs 33

มากกวา 4 ตาแหนง หรอ มการเปลยนแปลงทตาแหนง Q151M หรอ 69i แตไมม K65R ในเดกทเรมเขาสวยรน 34

(tanner stage>4 ) หรอ ในเดกทมนาหนกมากกวา 30 kg แนะนาใหเลอกใชยา TDF ในสตรยา เชน TDF + 3TC 35

หรอ TDF + ABC หรอ TDF + AZT ทงนอาจพจารณาเพม AZT เปน NRTIตวท 3 เชน TDF + 3TC + AZT หรอ 36

ฉบบราง

Page 99: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

28

TDF + ABC + AZT เนองจากยา AZT ชวยลดการเกด K65R และเพมความไวในการตอบสนองตอยา TDF 1

2

กลมท 3: ดอยามาก รวมทงดอตอยา TDF ดวย มการเปลยนแปลงทตาแหนง TAM>4 ตาแหนง หรอ 3

มการเปลยนแปลงทตาแหนง Q151M หรอ 69i รวมกบ

8

K65R ทาใหดอตอยา NRTIs ทกตว ควรปรกษา4

ผเชยวชาญ อาจตองเลอกใช NRTIs ทแมจะดอยาแตอาจยงไดผลอยบาง เชน ddI+ABC, ddI+3TC หรอ ddI+ 5

AZT หรอในบางกรณอาจตองเลอกสตรยาทไมม NRTIs เชนสตร double boosted PIs หรอยาใหมซงอาจใช 3TC 6

ตวเดยวรวมดวย 7

ตารางท 4[9] การเลอก NRTI ในสตรยาใหม 9

NRTI ขอด ขอเสย

TDF - มกยงไดผลอยถงแมม TAMs หลายตว - สามารถรบประทานวนละครงได

[37] - ไมมยานาหรอขนาดยาสาหรบเดก

- ยงไมไดรบการรบรองใหใชในเดกอายนอยกวา18 ป - มผลตอกระดกและไต - ถาจาเปนอาจใชไดในผปวยเดกทม นาหนก มากกวา 30 kg หรอ เขาสวยรนแลวโดยพจารณาจาก Tanner stage >4 [38]

- เมดยาเปนรปหยดนา ทาใหมปญหาในการแบงยา

ABC - มผลตอไขมนในเลอดและภาวะ

lipodystrophy นอย

- สามารถรบประทานวนละครงได

- มคลนไสอาเจยนได - ภาวะ hypersensitivity มกเกดภายใน 1-2 สปดาหแรกหลงเรมยา ABC และเกยวของกบ HLA-B*5701

genotype ดงนนจงแนะนาใหสงตรวจ HLA-B*5701 กอนเรม ABC

- ยามราคาแพง 10

หมายเหต ขณะนมการวจย TDF ในเดกซงคาดวาจะทราบผลในตนป 2553 การวจยนมรายละเอยดอยใน 11

www.ClinicalTrial.gov NCT00352053 และ www.ClinicalTrial.govNCT00528957 12

13

ขนตอนท 2

ควรเลอก LPV/r กอนตวอน เพราะกนงาย มความปลอดภยสง มทงยาเมดและนา ราคาไมแพง และม15

ขอมลดานประสทธภาพมากทสดในเดก ในกรณทผปวยรบประทานยาสตร PI ทเปน IDV/r อย ใหเปลยนเปน 16

LPV/r เพอปองกนการเกดผลขางเคยง 17

สาหรบกรณทเปนกลมท 3 และตองการใช double boosted PIs ควรเลอกเปน LPV/r รวมกบ IDV หรอ 18

SQV เทานน 19

20

21

22

23

เลอก 1 PI ในสตรยาใหม 14

ฉบบราง

Page 100: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

29

ตารางท 4[10] การเลอกใช PIs ในสตรยาใหม 1

PI ขอด ขอดอย

LPV/r

- มชนดยานาและยาเมด

- มฤทธในการลดเชอเอชไอว ไดด - เปนยา PI ตวเดยวทมยา RTV รวมอยดวยทาใหมระดบยาในเลอดสง ดอยาคอนขางยาก

- มขนาดยามาตรฐานสาหรบเดกทกอาย

- ยานาตองแชตเยน มแอลกอฮอลล 43% รสชาตไมด - ยาเมดไมตองแชตเยน สามารถหกแบงเมดได - ทาใหไขมนในเลอดสง

ATV/r – การใชรวมกบ RTV ทาใหระดบยา ATV สงขน

- สามารถรบประทานวนละครงได -ใชในผปวยเดกอาย 6 ปขนไปได - มผลตอไขมนในเลอดนอยกวา LPV/r และ IDV/r

- ไมมยาชนดนาสาหรบเดก

- ตองรบประทานรวมกบ RTV

- ควรรบประทานพรอมอาหาร

- มขอควรระวงในผปวยทมปญหาดานโรคหวใจ conduction system defect มากอน เชน prolong PR

interval

- ทาใหเกดภาวะ indirect hyperbilirubinemia ได ซงทาใหตาเหลอง

SQV/r – การใชรวมกบ RTV ทาใหระดบยา SQV สงขน

– มฤทธในการลดเชอเอชไอวไดด

- มผลเพมไขมนในเลอดนอยกวา LPV/r และ IDV

- สามารถใชรวมกบ LPV/r เปนสตร double

boosted PIs ได โดยไมตอตานกน

- ยงไมอนมตใหใชในเดกและไมมยาชนดนา

- ตองรบประทานรวมกบ RTV

- พบอาการขางเคยงทางระบบทางเดนอาหารได - มราคาแพง - ควรใชเฉพาะกรณทใชสตร double boosted PIs หรอไมสามารถใชยา PIs ตวอนได ควรใชขนาด 50 mg/kg ทก 12

ชม.

IDV/r

– การใชรวมกบ RTV ทาใหระดบยา IDV สงขน

– มฤทธในการลดเชอเอชไอว ไดด

- สามารถใชรวมกบ LPV/r เปนสตร double

boosted PIs ได โดยไมตอตานกน

- ยงไมอนมตใหใชในเดกและไมมยาชนดนา

- ตองรบประทานรวมกบ RTV

- มผลขางเคยงตอไต ตองดมนามาก

- ควรใชเฉพาะกรณทใชสตร double boosted PIs หรอไมสามารถใชยา PIs ตวอนได และควรใชขนาดตา คอ 220-

300 mg/m2/ครง ทก 12 ชม.

- ควรตรวจระดบยาในเลอดหลงจากเรมใชยาประมาณ 2

สปดาห โดยควรใหระดบ trough ไมตากวา 0.1 µg/L และระดบยาหลงกน 2 ชวโมง ไมสงกวา 10 µg/L

2

3

ฉบบราง

Page 101: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

30

แผนภมท 4[4] การพจารณาเลอกยาตานไวรสใหมสาหรบผปวยเดกทไดรบการวนจฉยการรกษาลมเหลว 1

2

3

4

สง genotyping ถา viral load >1000 copies/ml 5

หลงไดยาอยางนอย 6 เดอน 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

ยาสตรแรก

d4T หรอ AZT + 3TC + NVP หรอ EFV

เลอก 2NRTIs2

TDF+3TC หรอ TDF+ABC หรอ TDF+AZT

อาจพจารณาเพม AZT เปน NRTIตวท 3

TDF+3TC+AZT หรอ TDF+ABC+AZT

กลมท 2 ดอยาปานกลาง

TAMs > 4 หรอ Q151M หรอ 69i

แตไมม K65R และผปวยม Tanner > 4

หรอนาหนก > 30 kg

กลมท 1 ดอยานอย

TAMs < 4 และไมม Q151M, 69i, K65R

ddI+3TC, ddI+AZT,

ABC+3TC

ถา Tanner > 4 อาจใช TDF+3TC,

TDF+AZT, TDF+ABC ได

ควรปรกษาผเชยวชาญทกครง

หลงจากปรบยาสตรแลวตองตดตามผลการรกษาอยางใกลชด ใหเจาะ viral load ภายใน 3-6 เดอนหลงการปรบสตรยา โดยมทางเลอกสตรยาดงน - สตร single boosted PI โดยให NRTIs ทแมจะดอยาแตอาจยงไดผลอยบาง เชน ddI+ABC, ddI+3TC หรอ

ddI+ AZT รวมกบ LPV/r หรอ ATV/r

- สตร double boosted PIs ไดแก SQV/LPV/r หรอ IDV/LPV/r โดยอาจให 3TC, AZT+3TC, ABC+3TC รวมดวย

เลอก 1 boosted PI

ทางเลอกหลก: LPV/r

ทางเลอกรอง: ATV/r

กลมท 3 ดอยามาก

TAMs > 4 หรอ 69i และ ม K65R

และผปวยม Tanner < 4

หรอนาหนก< 30 kg

ยาสตรท 2 2NRTIs ตาม genotype + 1 boosted PI

ฉบบราง

Page 102: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

31

4.7.4 การรกษาเดกทดอยาทง 3 กลม คอกลม NRTIs, NNRTIs และ PIs[39]

ในการเลอกสตรยาสาหรบเดกทดอยาทง 3 กลมแลวควรพยายามหายาทยงไมดอหรอดอนอย 2 ตวขนไปในยา2

สตรใหม การเลอกยาควรพจารณาจากประวตการใชยาตานไวรส ผลการตรวจ drug resistance ระหวางทประสบการ3

รกษาลมเหลวในสตรตางๆ ทเดกเคยได รวมกบคาแนะนาจากผเชยวชาญ เดกกลมนอาจตองใชยาใหมๆ เชน FTC 4

(NNRTI), DRV/r (PI), RAL (INSTIs), maraviroc (CCR5 inhibitor) ในยาใหมเหลานมเพยง DRV/r ทอนมตใหใชในเดก5

แลวโดยทใชไดในเดกทอาย 6 ปขนไป หลงจากเปลยนเปนยาสตรใหมควรตรวจ viral load ท 6 เดอน ถา viral load 6

>1,000

(Level III) 1

4.7.5 แนวทางการรกษาในผปวยเดกทไดรบยาสตรทม NRTIs 2 ตว (dual NRTIs therapy) 12

copies/ml ควรปรกษาผเชยวชาญ 7

กรณทยงไมสามารถเปลยนเปนยาสตรใหมได อาจพจารณาใหยาเดมไปกอนถาผปวยทนยาไดด เพอชะลอการลด8

ของ CD4 หรอในกรณทผปวยมอาการด และ CD4 คอนขางสง อาจพจารณาใหยา 3TC ตวเดยว ระหวางรอเปลยนยา9

เพอลดโอกาสการเกด mutation เพมขน แตจะตองตดตามอาการและ CD4 อยางใกลชด (อยางนอยทก 3 เดอน) 10 11

ในระยะแรกทเรมมการใชยาตานไวรสในผปวยเดก มผปวยบางรายทไดรบยาตานไวรสชนดสองตว ซงยาสตร13

ดงกลาวมกมประสทธภาพในการควบคมไวรสเพยงระยะเวลาสนๆ หลงจากการรกษาประมาณ 1-2 ปพบวาผปวยเดก14

กลมนมความเสยงสงในการเกดเชอดอตอยากลม NRTIs ดงนนแนะนาวาในเดกทม viral load<50 copies/ml ควรปรบ15

ยาเปนสตร 2NRTIs+NNRTI แตในเดกทตรวจพบ viral load ควรตรวจ genotype และปรบสตรยาดงน 16

17

4.7.6 การเลอกสตรยาใหมกรณมการรกษาลมเหลวจากยาสตร dual NRTIs

1) ทางเลอกหลก : 2NRTIs จาก genotyping + RTV-boosted PI โดยใชหลกการพจารณาเลอก NRTIs และ 19

PIs เดยวกบการรกษาลมเหลวจากสตร 2NRTIs+NNRTI 20

(Level III) 18

2) ทางเลอกรอง ม 2 ทางเลอกคอ 21

2.1) 2NRTIs + NNRTI พจารณาใชกรณทม TAMs< 4 และ ไมม multi NRTI mutation เนองจากยา 22

กลม NNRTIs ดองายถาใชรวมกบยา NRTIs ทดอแลว 23

2.2) NNRTI+ RTV-booosted PI + 1/2NRTIs (recycle) พจารณาใชในกรณทผปวยเดกดอตอ NRTIs 24

หมดทกตว คอม TAMS 4 ตาแหนงขนไป หรอม multi-NRTI mutation แตการใชยาสตรนทาให ไม25

เหลอยากลมใหมใหเลอกใชหากดอยาสตรน รวมทงอาจตองปรบขนาดยาของ NNRTIs และ PIs 26

เนองจากยาสองกลมนอาจมฤทธเพมหรอลดระดบยาในเลอดซงกนและกน 27 28

4.7.7 การตดตามการรกษาหลงเปลยนยาตานไวรสเปนยาสตรใหม 29

1) การตดตามผลขางเคยง

2)

ควรนดผปวยเดกอยางนอยทก 1 เดอน ในระยะ 3 เดอนแรกของการเปลยนยาเพอ30

เฝาระวงผลขางเคยงและตดตาม adherence ยากลม PIs มผลขางเคยงทาง metabolic คอนขางมาก จงควรตรวจทาง31

หองปฏบตการคอ lipid profile อยางนอยปละ 2 ครง ถาไดรบยา TDF หรอ IDV ควรตรวจ urinalysis, Cr (คานวณ 32

creatinine clearance) และ blood sugar ทก 6 เดอน 33

การตดตามผลการรกษา ควรตดตามอาการทก 1 เดอน ในระยะ 3 เดอนแรก หลงจากนนทก 2-3 เดอน ควร34

ตรวจ CD4 หลงเปลยนยา 3-6 เดอน หลงจากนน ทก 6 เดอน ถาเปนไปไดควรตรวจ viral load หลงเปลยนยา 6 เดอน 35

เพอใหแนใจวายาไดผลดและไมเกดเชอดอตอยา กรณท viral load >1,000 copies/ml หลงเปลยนยา 6 เดอน ควร36

ปรกษาผเชยวชาญเกยวกบแนวทางการรกษาในขนตอไป 37

ฉบบราง

Page 103: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

32

3) การตรวจระดบยาในเลอด

6

การตรวจระดบยาในเลอดของยา PIs อาจมประโยชนใน 2 กรณ ไดแก การลด1

ขนาดยาในผปวยเดกทมผลขางเคยงจากยากลม PIs และการใชยาสตรทไมเปนมาตรฐาน เชน การใช double boosted 2

PIs หรอใชยาตานไวรส ทไมมขนาดยามาตรฐานในผปวยเดก เชน การใช IDV/r หรอ การใช SQV/r ในผปวยเดกทนาหนก3

นอยกวา 25 kg การตรวจระดบยา PIs ในเลอดสามารถตรวจไดหลงเรมยาตงแต 2 สปดาหเปนตนไป ควรตดตอ4

หองปฏบตการกอนเจาะเลอดเพอขอขอมลปรมาณเลอด หลอดเลอดและเวลาทควรเจาะเลอด 5

4.8 การฉดวคซนกระตนซา ในผปวยเดกตดเชอเอชไอว ทมสขภาพดจากการรกษาดวยยาตานไวรส 7

เดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทย มกจะเคยไดรบการฉดวคซนตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวง8

สาธารณสขในระยะแรกมากอนแลว การตอบสนองของภมคมกนตอวคซนในเดกเหลานไมดเทากบเดกปกต เนองจากการทางาน9

ของระบบภมคมกนของรางกายทง T cell และ B cell บกพรองไป กอนทจะไดรบยาตานไวรส ทาให การสรางภมคมกนในเลอ ด10

ตอวคซนชนดตางๆ ทไดอาจลดลงและหมดไปเรวกวาเดกปกต ตอมาเมอเดกทมภมตานทานบกพรองมาก มระดบ CD4 ตามาก 11

ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสจนม ระดบภมตานทานอยในเกณฑดแลว จงควรพจารณาใหฉดวคซนกระตนซา [40-45] (Level II) 12

เชนเดยวกบทมคาแนะนาสาหรบเดกทไดรบการปลกถายไขกระดก หรอไดรบยาเคมบาบด แนวทางนไดมาจากการศกษาเกยวกบ13

เรองนในตางประเทศ และในเดกไทย ทขณะเรมยาตานมภมตานทานตามาก คอมระดบ %CD4 <15 จงแนะนาวาในเดกเหลาน14

เมอไดรบประทานยาตานไวรส จนกระทงมระดบภมตานทานดขน ไดแก CD4 เพมขนจนมากกวา 25% หรอ มากกวา 350 15

cells/mm3 (เดกอาย > 5 ป) อยางนอย 6 เดอน[40-45] (level II) หรอ %CD4>15 และม viral suppression <400 copies/ml นาน16

กวา 1 ป (Level III)

ระยะเวลาหลง

ฉดเขมแรก

วคซน

ควรไดรบวคซนจาเปนกระตนซาเพมเตมดงในตารางตอไปน ในเดกทมประวตไดรบวคซนไมครบถวน หรอไม17

ชดเจน ควรใหวคซนในแผนของกระทรวงใหครบถวน โดยเรวทนททระดบ CD4 เปนดงขางตน 18

สาหรบผปวยเดกทเรมไดรบยาตานไวรสกอนทระดบ %CD4 จะลดตากวา 15 ยงไมมคาแนะนาในการใหวคซนกระตนซา 19

สวนวคซนอนๆ ทอยนอกแผนฯ ของกระทรวงสาธารณสข ยงไมมคาแนะนาและการศกษาทชดเจนในเดกไทย 20 21

ตารางท 4[11] ตารางวคซนกระตนสาหรบกรณทเคยไดวคซนจาเปนมากอนและเรมยาตานไวรสเมอ %CD4 นอยกวา 15 22

เขมแรก 1 เดอน 2 เดอน 6 เดอน จานวนครง

HBV vaccine HBV1 HBV2 HBV3 3

JE vaccine* JE1 JE2 2

Measles vaccine** MMR1 1

dT vaccine

ในเดกอาย >7 ป ใหทก 10 ป

*วคซนไขสมองอกเสบเจอชนดเชอตาย ยงไมมขอมลการศกษาสาหรบวคซนไขสมองอกเสบชนดเชอเปน 23

** หรอจะใช MMR แทนกได 24 25

4 .9 การดแลดานสงคมและจตใจของเดกทตดเชอเอชไอว 26

การใชยาตานไวรส ซงนบเปนหวใจสาคญของการเปลยนแปลงในการรกษา จากโรคทมกเสยชวตเปนโรคเรอรงทรกษาได27

และตองการการดแลรกษาระยะยาวตลอดชวต โดยเดกทตดเชอมโอกาสเตบโตเปนผใหญและมคณภาพชวตทใกลเคยงกบเดก28

ปกตP[46] Pจาเปนตองมการดแลแบบองครวม คอ ดแลทงมตดานรางกาย จตใจ และสงคม P

[47]P 29

ฉบบราง

Page 104: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

33

4.9.1 การดแลเดกตดเชอเอชไอวแบบเปนองครวมP

[48]P 1

การดแลเดกทตดเชอ เอชไอว โดยยดเดกเปนศนยกลาง ทมแพทยควรทาความเขาใจเดกดวยการฟงและให2

คาปรกษาเพอหาทางออกทดทสดสาหรบเดกและสงเสรมศกยภาพมากกวาทจะใชวธการพดเพอชนาและอบรมสงสอนให3

เปนไปตามทเราคาดหวง ความตองการและความไมตองการหลกอย 4 ประการคอ 1) ตองการรกษาความลบ 2) ตองการ4

ทจะทาอะไรไดเหมอนคนอน 3) ไมตองการถกตตรา ทมแพทยตองพยายามทาใหเดกไมมความรสกวาเขาถกตตรา 4) 5

ตองการความเขาใจไมวาจะเปนการเขารวมกจกรรมตางๆ การมครก 6 7

4.9.2 การเปดเผยการวนจฉยโรคกบเดกP

[49, 50]P 8

ทมแพทยควรประเมนความพรอมของผดแลตงแตเดกอายยงนอยวาเขามความคดเหนอยางไรกบการเปดเผย ใน9

เดกเลกอาจสอสารแบบงายๆรองความเจบปวยโดยไมตองเอยคาวา เอชไอวหรอเอดส โดยทวไปเดกทอายตงแต 10 ปขน10

ไปมกมความเขาใจแบบสมเหตสมผลบางแลวและรจกการรกษาความลบ การชวยจดเวลาพดคยเฉพาะกบผดแลและเดก 11

ทาใหเดกและครอบครวสามารถรบทราบขอมลไดอยางถกตอง 12

หลงจากไดมการเปดเผยสภาวะแลว ควรมการประเมนและพดคยใหคาปรกษา ตดตามผปวยตอเนอง ในบางครง 13

เมอเดกมอายมากขน หรอเขาสชวงวยรน อาจเผชญกบปญหาทางอารมณและจตใจ P

[51]P 14

15

4.10 การรบประทานยาตานไวรสอยางสมาเสมอและตอเนองในผปวยเดก 16

(adherence to antiretroviral treatment in children) 17

การใหยาตานไวรสเพอใหควบคมปรมาณเชอ เอชไอวได และใหเกดการดอตอยานอยทสดนน ผปวยจาเปนตองมความ18

รวมใจในการกนยาหรอ adherence ทดมาก คอรบประทานยาอยางถกตอง ครบถวน และตอเนองสมาเสมอถงรอยละ 95 P

[52] (Level 19 III)

P ควรจดใหมการประชมในทมอยางสมาเสมอเพอการสอสารขอมลภายในทมงานของผใหบรการ เพอสรปประเดนสาคญ การ20

รกษาตอและแกปญหาทงทางดานการรกษาและทางจตสงคมของเดก 21

การดาเนนการใหเกด adherence ทดในการรบยาตานไวรสของเดกสรปได 5 ขนตอนดงน 22

ขนตอนท 1 เตรยมผปวยในทางคลนก กอนการเรมยาตานไวรส : แพทยประเมนขอบงช ในการรบประทานยา ทม23

ผใหการรกษาประเมนผดแลและผปวย ตลอดจนใหความรเบองตน 24

ขนตอนท 2 เตรยมความพรอมกอนเรมยาตานไวรส : ประเมนความสามารถในการกนยา การรบร ปญหาทางจต25

สงคม และใหการรกษาทจาเปน และวางแผนการดแล ใหครอบครวเลอกผดแล 1- 2 คน ชวยดแลการรบประทานยา และอาจใช26

เทคนคใหรบประทานยาตอหนา DOTซงใชไดดมากในผปวยเดกกอนวยรน อาจใหฝกรบประทานยาเชน TMP-SMX หรอ วตามน27

ใหตรงเวลา 2-4 สปดาหกอนเรมยาจรง 28

ขนตอนท 3 วนเรมยาตานไวรส: อาจนดเดกมาเปนกลมเพอจดการเรยนรตอเนองในกลม เลอกสตรยาทเหมาะสม ควรเปน29

สตรทไมยงยาก มประสทธภาพด เลอกเวลาใหสอดคลองกบชวตประจาวน ควรเลอกใชยารวมเมด (fixed dose combination) 30

หรอใชยาวนละครง ตวอยางเชน กรณวยรนให TDF+3TC+EFV และใหผดแลฝกซอมการแบงยา จดเตรยมยา และบรรจยา31

ลงในกลอง พรอมมอบอปกรณชวย เชน กลองยาสาหรบจดยาเปนชดทมขอมลสาคญ เชน อาการอนตรายทตองตดตอทมรกษา 32

และเบอรโทรศพททตดตอไดกรณฉกเฉน 33

ขนตอนท 4 ตดตามประเมนผลในระยะแรก ( เดอนแรก) : ปญหาการรบประทานยาสวนใหญเกดขนตงแตในชวง34

สปดาหแรก ดงนนควรมการตดตามผลการรบประทานยาและผลขางเคยงทอาจเกดขนอยางใกลชด 35

ขนตอนท 5 ชวยเหลอในระยะยาวใหเกดการปฏบตตวทเหมาะสมตอเนอง : ควรประเมน adherence ในทกครง36

ควรสงเสรมใหผปวยและผดแลมสวนรวมใหมากทสดโดยอาจจดกจกรรมกลม หรอใหมการเยยมบานในรายทจาเปน 37

ฉบบราง

Page 105: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

34

การสงผปวยเพอไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลชมชนใกลบาน : ในระยะยาว การสงตอผปวยเพอไปรบยา1

ตอเนองในโรงพยาบาลชมชนใกลบานจะชวยใหผปวยสะดวกขน จงตองสรางเครอขายการดแลเดกทเขมแขง ระหวางโรงพยาบาล2

ตตยภมและโรงพยาบาลชมชน โดยทมโรงพยาบาลตตยภม เปนผทาหนาทถายทอดความรและกระบวนการดแลเดกทชดเจนแก3

ทมโรงพยาบาลชมชนสงเสรมและเปนพเลยงใหแกทมสหสาขาทรบผดชอบจากโรงพยาบาลชมชน 4 5

4.11 การดแลผปวยวยรนและการสงตอ 6

ปญหาหลกทพบบอย ในวยรนทตดเชอเอชไอวมดงน (5Ds) ซงทมแพทยควรใหการดแลชวยเหลอ 7

1) D1: การเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวใหกบเดก ทมแพทยควรเรมพดคยกบเดกเกยวกบโรค ตงแตอาย 8

9-10 ป โดยอาศยขบวนการดงนคอ 1.การสรางความสมพนธทดกบครอบครวและเกบขอมลพนฐาน 2.การใหความรเบองตน 9

3.การกาหนดเวลาทเหมาะสมรวมกนกบผปกครองเพอทจะบอกเดกและ 4.การเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอว โดยใช10

วธการทเหมาะสม 5.การตดตามผลอยางตอเนอง เดกเหลานควรมทกษะในการบอกผลเลอดใหกบครกP

[53] 11

2) D2: ภาวะซมเศรา ซงพบไดในเดกกลมน ไดรอยละ 13 P

[54]P ในเดกวยรนซงอาจสงผลตอการกนยาตานไวรสและ12

การเรยน รวมถงการปรบตวเขาสสงคม 13

3) D3: ยา วนยในการกนยา ผลขางเคยงของยา และการดอยา ตานไวรส นอกจากนควรดแลเรองยาคมกาเนดท14

เดกใชอย อาจมผลตอยาตานไวรส แพทยควรตรวจสอบเสมอ 15

4) D4: ความอนตรายทางดานพฤตกรรมเสยง บคลากรทางการแพทยควรใหคาปรกษาเกยวกบเพศศกษา16

ขนตน การดแลตนเองเมอเขาสวยรนเมออายประมาณ 9-12 ป และควรใหคาปรกษาเกยวกบเพศศกษาขนสง เชน การม17

เพศสมพนธ การปองกนตนเอง รวมถงทกษะการปฏเสธการมเพศสมพนธ เมอวยรนอายประมาณ 12-14 ป 18

5) D5: ชวตประจาวน การเตรยมความพรอมเดกใหเขาสคลนกผใหญ โดยอาศยหลกการเพมศกยภาพการดแล19

ตนเอง P

[55]P 20

21

การสงตอเขาสคลนกผใหญP[56]P 22

หลกการโดยทวไปของคลนกผใหญคอ เดกควรมความสามารถในการบอกอาการเจบปวยของตนเองใหกบแพทย23

ไดอยางมประสทธภาพ เขาใจเรองโรคของตนเอง และยาตานไวรส เดกกลมนมการเจบปวยอยางรนแรงตอเนองมานาน 24

ซงอาจมการพฒนา ทางสมองชากวาเดกทวไป ดงนนควรใหความสาคญถงอายสมองของเดกเสมอ ดงนน หากมความ25

จาเปนเดกกลมนควรไดรบการประเมนการพฒนาการและไอคว 26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

ฉบบราง

Page 106: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

35

หนงสออางอง 1

1. CDC. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-infected children. 2

Recommendaions from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of 3

America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58 4

(No. RR-11). 5

2. Chokephaibulkit K, Wanachiwanawin D, Chearskul S, et al. Pneumocystis carinii severe pneumonia among human immunodeficiency 6

virus-infected children in Thailand: the effect of a primary prophylaxis strategy. Pediatr Infect Dis J 1999;18:147-52 7

3. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the use of antiretroviral 8

agents in pediatric HIV infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf; Access 24 9

November, 2009. . 10

4. สานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข กาหนดการใหวคซนแกเดกกรณทพลาดการไดรบวคซน11

ในชวงอาย 1 ปแรกและเรมใหในชวงอาย 1-6 ป และกรณทพลาดการไดรบวคซนในชวงอาย 6 ปแรกเรมใหตงแต 7 ปขนไป 12

ในรองศาสตราจารยแพทยหญง กลกญญา โชคไพบลยกจ ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยมกดา ตฤษณานนท นายแพทย13

ศภมตร ชณหสทธวฒน แพทยหญงปยนตย ธรรมาภรณพลาศ บรรณาธการ ตาราวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรค พ.ศ. 14

2550 สานกงานกจการโรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก พมพครงท 1 2550 หนา 69-70. 15

5. Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. N Engl J Med 16

2008;359:2233-44 17

6. Walker AS, Mulenga V, Sinyinza F, et al. Determinants of survival without antiretroviral therapy after infancy in HIV-1-infected 18

Zambian children in the CHAP Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:637-45 19

7. Markers for predicting mortality in untreated HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis. Aids 2008;22:97-105 20

8. Dunn D. Short-term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving no antiretroviral therapy or zidovudine 21

monotherapy: a meta-analysis. Lancet 2003;362:1605-11 22

9. WHO antiretroviral therapy for infants and children 2008 ; April 23

2008. http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/WHO_Paediatric_ART_guideline_rev_mreport_2008.pdf; Access November 24, 2009. 24

10. Puthanakit T, Aurpibul L, Oberdorfer P, et al. Sustained immunologic and virologic efficacy after four years of highly active 25

antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus infected children in Thailand. Pediatr Infect Dis J 2007;26:953-6 26

11. Lapphra K, Vanprapar N, Chearskul S, et al. Efficacy and tolerability of nevirapine- versus efavirenz-containing regimens in HIV-27

infected Thai children. Int J Infect Dis 2008;12:e33-8 28

12. Eshleman SH, Hoover DR, Hudelson SE, et al. Development of nevirapine resistance in infants is reduced by use of infant-only 29

single-dose nevirapine plus zidovudine postexposure prophylaxis for the prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. J Infect 30

Dis 2006;193:479-81 31

13. Chalermchockcharoenkit A, Culnane M, Chotpitayasunondh T, et al. Antiretroviral resistance patterns and HIV-1 subtype in 32

mother-infant pairs after the administration of combination short-course zidovudine plus single-dose nevirapine for the prevention of 33

mother-to-child transmission of HIV. Clin Infect Dis 2009;49:299-305 34

14. Palumbo P, Violari A, Lindsey J et al. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-ritonavir (LPV/r)-based antiretroviral therapy (ART) in single 35

dose nevirapine (sdNVP)-exposed HIV-infected infants: preliminary results from the IMPAACT P1060 trial. 5th International AIDS 36

Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, South Africa, 19-22 July 2009 (Abstract 37

LBPEB12). 38

15. Coovadia A, Abrams E, Strehlau R et al. Randomized clinical trial of switching to nevirapine-based therapy for infected children 39

exposed to nevirapine prophylaxis. 15th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape 40

ฉบบราง

Page 107: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

36

Town, South Africa, 19-22 July 2009 (Abstract MOAB103). 1

16. Puthanakit T, Aurpibul L, Oberdorfer P, et al. Hospitalization and mortality among HIV-infected children after receiving highly active 2

antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2007;44:599-604 3

17. Velasco M, Castilla V, Sanz J, et al. Effect of simultaneous use of highly active antiretroviral therapy on survival of HIV patients 4

with tuberculosis. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;50:148-52 5

18. WHO. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the management of tuberculosis in children 6

2006. http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/htm_tb_2006_371/en/index.html; Access 24 November, 2009. 7

19. Manosuthi W, Mankatitham W, Lueangniyomkul A, Chimsuntorn S and Sungkanuparph S. Standard-dose efavirenz vs. standard-8

dose nevirapine in antiretroviral regimens among HIV-1 and tuberculosis co-infected patients who received rifampicin. HIV Med 9

2008;9:294-9 10

20. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Thakkinstian A, et al. Plasma nevirapine levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients 11

receiving nevirapine-based highly active antiretroviral therapy with or without rifampicin. Clin Infect Dis 2006;43:253-5 12

21. Lonergan JT, Barber RE and Mathews WC. Safety and efficacy of switching to alternative nucleoside analogues following 13

symptomatic hyperlactatemia and lactic acidosis. Aids 2003;17:2495-9 14

22. Van Dyke RB, Wang L and Williams PL. Toxicities associated with dual nucleoside reverse-transcriptase inhibitor regimens in HIV-15

infected children. J Infect Dis 2008;198:1599-608 16

23. Moyle GJ, Sabin CA, Cartledge J, et al. A randomized comparative trial of tenofovir DF or abacavir as replacement for a thymidine 17

analogue in persons with lipoatrophy. Aids 2006;20:2043-50 18

24. McComsey G, Bhumbra N, Ma JF, Rathore M and Alvarez A. Impact of protease inhibitor substitution with efavirenz in HIV-19

infected children: results of the First Pediatric Switch Study. Pediatrics 2003;111:e275-81 20

25. Mobius U, Lubach-Ruitman M, Castro-Frenzel B, et al. Switching to atazanavir improves metabolic disorders in antiretroviral-21

experienced patients with severe hyperlipidemia. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:174-80 22

26. Shah I. Adverse effects of antiretroviral therapy in HIV-1 infected children. J Trop Pediatr 2006;52:244-8 23

27. Tebruegge M, Ritz N, Connell T and Curtis N. Human immunodeficiency virus-infected boy with Stevens-Johnson syndrome 24

caused by nevirapine. Pediatr Infect Dis J 2008;27:1041-2 25

28. Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med 2008;358:568-79 26

29. Hetherington S, McGuirk S, Powell G, et al. Hypersensitivity reactions during therapy with the nucleoside reverse transcriptase 27

inhibitor abacavir. Clin Ther 2001;23:1603-14 28

30. Plipat N, Cressey TR, Vanprapar N and Chokephaibulkit K. Efficacy and plasma concentrations of indinavir when boosted with 29

ritonavir in human immunodeficiency virus-infected Thai children. Pediatr Infect Dis J 2007;26:86-8 30

31. Puthanakit T, Oberdorfer P, Akarathum N, Wannarit P, Sirisanthana T and Sirisanthana V. Immune reconstitution syndrome after 31

highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected thai children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:53-8 32

32. Boulware DR, Callens S and Pahwa S. Pediatric HIV immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr Opin HIV AIDS 33

2008;3:461-467 34

33. Johnson VA, Brun-Vezinet F, Clotet B, et al. Update of the Drug Resistance Mutations in HIV-1. Top HIV Med 2008;16:138-45 35

34. Ramos JT, De Jose MI, Duenas J, et al. Safety and antiviral response at 12 months of lopinavir/ritonavir therapy in human 36

immunodeficiency virus-1-infected children experienced with three classes of antiretrovirals. Pediatr Infect Dis J 2005;24:867-73 37

35. Macassa E, Delaugerre C, Teglas JP, et al. Change to a once-daily combination including boosted atazanavir in HIV-1-infected 38

children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:809-14 39

36. Bunupuradah T, van der Lugt J, Kosalaraksa P, et al. Safety and efficacy of a double-boosted protease inhibitor combination, 40

ฉบบราง

Page 108: Aids Guideline

Chapter 4 Pediatric [CrossCutting 4/2/53]

37

saquinavir and lopinavir/ritonavir, in pretreated children at 96 weeks. Antivir Ther 2009;14:241-8 1

37. Hazra R, Gafni RI, Maldarelli F, et al. Tenofovir disoproxil fumarate and an optimized background regimen of antiretroviral agents 2

as salvage therapy for pediatric HIV infection. Pediatrics 2005;116:e846-54 3

38. Welch S, Sharland M, Lyall EG, et al. PENTA 2009 guidelines for the use of antiretroviral therapy in paediatric HIV-1 infection. 4

HIV Med 2009;10:591-613 5

39. Sohn AH, Ananworanich J. Highly active antiretroviral therapy for children with treatment failure. HIV Therapy 2009.3(5):485-499. 6

40. Siriaksorn S, Puthanakit T, Sirisanthana T and Sirisanthana V. Prevalence of protective antibody against hepatitis B virus in HIV-7

infected children with immune recovery after highly active antiretroviral therapy. Vaccine 2006;24:3095-9 8

41. Lao-araya M, Puthanakit T, Aurpibul L, Sirisanthana T and Sirisanthana V. Antibody response to hepatitis B re-vaccination in HIV-9

infected children with immune recovery on highly active antiretroviral therapy. Vaccine 2007;25:5324-9 10

42. Puthanakit T, Aurpibul L, Yoksan S, Sirisanthana T and Sirisanthana V. Japanese encephalitis vaccination in HIV-infected children 11

with immune recovery after highly active antiretroviral therapy. Vaccine 2007;25:8257-61 12

43. Aurpibul L, Puthanakit T, Siriaksorn S, Sirisanthana T and Sirisanthana V. Prevalence of protective antibody against measles in 13

HIV-infected children with immune recovery after highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2006;7:467-70 14

44. Aurpibul L, Puthanakit T, Sirisanthana T and Sirisanthana V. Response to measles, mumps, and rubella revaccination in HIV-15

infected children with immune recovery after highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2007;45:637-42 16

45. Melvin AJ, Mohan KM. Response to immunization with measles, tetanus, and Haemophilus influenzae type b vaccines in children 17

who have human immunodeficiency virus type 1 infection and are treated with highly active antiretroviral therapy. Pediatrics 18

2003;111:e641-4 19

46. กลกญญา โชคไพบลยกจ. โรคตดเชอเอชไอว/เอดสในเดก. กรงเทพฯ: บรษทประชาชนจากด, 2551. 20

47. ชษณ พนธเจรญ. การใหความชวยเหลอผปวยเดกทตดเชอเอชไอวดานจตใจและสงคม. ใน:ชษณ พนธเจรญ , ทว โชต21

พทยสนนท, อษา ทสยากร, บรรณาธการ. โรคเอดสในเดก. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2545:325-31. 22

48. ปยะธดา สมทระประภต, ชษณ พนธเจรญ. คมอการดแลเดกทไดรบผลกระทบจากเอดส, กรงเทพฯ: ธนาเพรส, 2552. 23

49. เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร. การดแลเดกตดเชอเอชไอวจากมารดาทเขาสวยรน. ใน: ดสต สถาวร , ฤดวไล สามโกเศศ , 24

สมศกด โลหเลขา, บรรณาธการ. Advances in Pediatrics. กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ, 2552:205-13. 25

50. ชษณ พนธเจรญ , ธนยวร ภธนกจ , จรงจตร งามไพบลย. คมอทกษะการสอสารเพอดแลผตดเชอเอชไอวและครอบครว. 26

กรงเทพฯ: ธนาเพรส, 2552. 27

51. ชษณ พนธเจรญ. การใหการปรกษาแนะนาสาหรบครอบครวของเดกทตดเชอเอชไอว. Healthy Children - Healthy World. 28

ใน: สชาดา ศรทพยวรรณ, ชษณ พนธเจรญ, อษา ทสยากร, บรรณาธการ. กรงเทพฯ: ธนาเพรส, 2548:203-10. 29

52. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann 30

Intern Med 2000;133:21-30 31

53. Oberdorfer P, Puthanakit T, Louthrenoo O, Charnsil C, Sirisanthana V and Sirisanthana T. Disclosure of HIV/AIDS diagnosis to 32

HIV-infected children in Thailand. J Paediatr Child Health 2006;42:283-8 33

54. Lee B, Oberdorfer P. Risk-Taking Behaviors Among Vertically HIV Infected Adolescents in Northern Thailand. J Int Assoc 34

Physicians AIDS Care (Chic Ill) 2009 OnlineFirst, published on July 13, 2009 as doi: 10.1177/1545109709341082. 35

55. Oberdorfer P, Charnsil C, Louthrenoo O et al. What HIV-infected adolescents think and feel about moving to an adult HIV-36

clinic.5th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, South Africa, 19-22 37

July 2009 (Abstract TUPED086). 38

56. British HIV infection. Guidance on transition and long term follow up services www.bhiva.org/chiva/worddocs/2006/transition.doc. 39

40

ฉบบราง

Page 109: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [16/03/53]

Page | 1

บทท 5 การปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกดวยยาตานไวรส 1

(Prevention of Mother-to-Child Transmission) 2 3

บทนา 4

การตดเชอเอชไอวจากแมสลก เปนสาเหตหลกของการตดเชอเอชไอวในผปวยเดก ถาไมมการปองกนผปวยเดก5

ทคลอดจากแมทตดเชอเอชไอว รอยละ 25-40 จะตดเชอเอชไอว ในประเทศไทยเรมมรายงานการตดเชอเอชไอวในหญง6

ตงครรภตงแตป พ.ศ.2531 จากการขยายตวอยางรวดเรวของปญหาการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก กระทรวงสาธารณสข7

มนโยบายระดบประเทศใหสถานบรการของรฐดาเนนงานการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกโดยผสมผสานเขากบ8

ระบบบรการของโรงพยาบาล ตงแตป พ.ศ.2543 โดยใหบรการดแลหญงระหวางตงครรภซงประกอบดวย การใหบรการปรกษา9

กอนและหลงการตรวจเลอดเอชไอว ดวยความสมครใจ ( voluntary counseling and testing, VCT) สาหรบหญงตงครรภทก10

คน การใหยาตานไวรสสาหรบหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว ตงแตระยะตงครรภจนถงระยะคลอด สาหรบทารกทเกดจาก11

หญงทตดเชอเอชไอว ใหยาตานไวรสหลงคลอด และใหนมผสมเพอทดแทนนมแมหลงคลอด หญงหลงคลอดทตดเชอและ12

ครอบครว จะไดรบบรการปรกษาและใหการดแลรกษาตามความเหมาะสมอยางตอเนอง 1 จากรายงานการเฝาระวงของสานก13

ระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ประเทศไทย พบวา คามธยฐาน การตดเชอเอชไอวในหญงตงครรภในป 14

พ.ศ.2551 คดเปน รอยละ 0.7 22 จากรายงานขอมลการประเมนผลการปองกนการถายทอดเชอเอชไอว จากแมสลกใน15

ระดบชาตของกระทรวงสาธารณสขในป พ .ศ.2550 พบอตราการตดเชอเอชไอวจากแมสลกเหลอรอยละ 2.83 จากเดกทไดรบ16

การวนจฉยทางหองปฏบตการทงหมด แตหากรวมเดกทเสยชวตดวยพบอตราการตดเชอเอชไอวจากแมสลกรอยละ 5.63 17

อปสรรคทสาคญทอตราการตดเชอเอชไอวจากแมสลกในประเทศไทยยงสงอย เนองมาจากหญงตงครรภรอยละ 563 ไมไดรบ18

การตรวจระดบ CD4 ในขณะมาฝากครรภทาใหหญงตงครรภเหลานไมไดรบสตรยาทเหมาะสม ตามขอแนะนา ของกระทรวง19

สาธารณสข นอกจากนผลการประเมนยงพบวามเดกเพยงรอยละ 543 ทไดรบการวนจฉยการตดเชอเอชไอว 20

จากขอมลของกรมอนามยพบวาใน หญงตงครรภทวไปมอตราฝากครรภมากกวารอยละ 954 ในจานวนนผทเขา21

มาฝากครรภกอนอายครรภ 12 สปดาหมเพยงรอยละ 395 อยางไรกตามหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวมอตราการฝากครรภตา22

กวาหญงตงครรภทวไปคอมาฝากครรภเพยงรอยละ 873 โดยคามธยฐานของอายครรภทหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวมาฝาก23

ครรภอยท 19 สปดาห6 โดยเกอบ 1 ใน 4 ของหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวมาฝากครรภหลงจากอายครรภ 28 สปดาหไปแลว 6 24

ในจานวนหญงตงครรภทมาฝากครรภและไดรบการตรวจ CD4 พบวาประมาณครงหนงมระดบ CD4 > 350 cells/mm3 25

WHO ไดกาหนดเปาหมายของการดาเนนงานโครงการปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลกทวโลก เพอเพม26

อตราการอยรอดของแมและลก โดยการทาใหการดแลดานการปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลกมความครอบคลม27

กวางขวางและมเปาหมายใหไมมทารกตดเชอรายใหมภายในป ค .ศ.20157

สตรยาปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลกในประเทศไทยระหวางป พ.ศ.2547 ถง พ.ศ.2552 แนะนาใหสตร 32

AZT + single-dose NVP (SD NVP) สาหรบหญงตงครรภทมระดบ CD4 มากกวา 200 cells/mm

เพอใหบรรลเปาหมายดงกลาว สตรยาทใชในการ28

ปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลก ควรสามารถลดอตราการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกลงใหตาสด โดยควรเปนสตร29

ยาทปลอดภยตอแมและลก และไมกอใหเกดปญหาเชอดอยา NNRTIs ในหญงหลงคลอดและทารกทตดเชอ นอกจากนควร30

เปนสตรยาทสามารถเขาถงได ไมซบซอนและปฏบตไดจรง 31

3 รวมกบการให AZT + 33

ฉบบราง

Page 110: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [16/03/53]

Page | 2

3TC กนหลงคลอดนาน 7 วนเพอปองกนการดอยา NNRTIs อยางไรกตามสตรยาดงกลาวยงไมสามารถลดปญหาการเกดเชอ1

ดอยา NNRTIs ในหญงหลงคลอดและทารกทตดเชอไดทงหมด นอกจากนประสทธภาพในการลดการตดเชอเอชไอวจากแมส2

ลกจากสตรยาดงกลาวยงไมดทสด โดยอตราการตดเชอเอชไอวจากแมสลกจากสตร AZT + SD NVP คดเปนรอยละ 1.98 สวน3

อตราการตดเชอเอชไอวจากแมสลกเมอใหสตรยา HAART ทมใชในตางประเทศมรายงานวาตากวารอยละ 19 ดงนนเพอให4

บรรลเปาหมาย ขางตน กระทรวงสาธารณสข รวมกบสมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย และ Health Intervention and 5

Technology Assessment Program (HITAP) โดยการสนบสนนทางงบประมาณจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 6

(สปสช) ไดทาการศกษานารองการใชยาสตร 3 ตว (highly active antiretroviral therapy, HAART) ในหญงตงครรภทกราย7

เพอดความเปนไปไดของการใหยา HAART แกหญงตงครรภทกราย ในพนท 4 จงหวด ไดแก ศรสะเกษ นครสวรรค สระแกว 8

และสตล นอกจากนยงไดทาการวเคราะหทางเศรษฐศาสตรเพอหาสตรยาทม ความคมทนทสด ของประเทศไทย สาหรบหญง9

ตงครรภทมระดบ CD4 มากกวา 250 cells/mm3 . ซงจากการวเคราะหพบวาการใหยา HAART มความคมทนมากกวาการใช10

ยาสตร AZT+SD NVP ในหญงตงครรภกลมทม CD4 มากกวา 250 cells/mm3. และการใหยาสามารถปฏบตในพนทได 10 ซง11

จากผลการศกษาน สปสช. จะใหการสนบสนนดานงบประมาณและยา โดยจะ ประสานกบกรมอนามยเพอวางแผนการขยาย12

การใชยาสตร HAART แกหญงตงครรภทกรายโดยใหสามารถปฏบตไดในปงบประมาณ 255411 13

แนวทางการใหการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกฉบบน ไดเสนอถง แนวทางการดาเนนงานการ14

ปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลก การปรกษาแบบค และสตรยาทแนะนาโดยผเชยวชาญทางดานเอชไอว สวนการดาเนน15

โครงการเพอใหครอบคลมพนทตางๆ นน กรมอนามย จะเปนหนวยงานทดาเนนการอ ยางตอเนองตอไป เนองจากการ16

ดาเนนการตองใชเวลาดงนนในพนททยงไมมความพรอมหรอยงไมสามารถดาเนนงานไดใหใชแนวทางการปองกนการตดเชอ17

เอชไอวจากแมสลกตามขอแนะนาของกรมอนามยเดม 1 รวมกบใหยา HAART ในหญงตงครรภทม CD4 ≤ 350 cells/mm3 18

ทกราย สาหรบสถานททมความพรอมในการดาเนนงานทงในดานการบรหารจดการ การเฝาระวงผลขางเคยงจากยา และการ19

ดแลตดตามผปวยสามารถปฏบตตามขอแนะนาในแนวทางปฏบตนไดเลย 20 21 5.1 บรการทหญงมครรภและสามทกคนควรไดรบระหวางมาฝากครรภครงแรก มดงน 22

5.1.1 ประเมนประวตการตงครรภ ประวตรบวคซนบาดทะยก คดกรองภาวะเสยง ประวตสขภาพ ประวตการตรวจหา23

การตดเชอเอชไอวในอดต ชงนาหนก วดสวนสง วดความดน ตรวจปสสาวะและประเมนความเครยด 24

5.1.2 ใหการปรกษาเพอการตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวแบบค * โดยสมครใจในคลนกฝากครรภ ดงแผนภมท 1 25

สาหรบหญงตงครรภทสามไมมาดวยควรใหการปรกษาและสขศกษาเปนรายบคคล หรอกลมและแนะนาให ชกชวนสามมารบ26

บรการในครงตอไป สาหรบหญงทไมไดมาฝากครรภใหการปรกษาเพอการตรวจเลอดดงแผนภมท 2 27

5.1.3 นอกเหนอจากการตรวจคดกรอง anti HIV ระหวางการใหการปรกษาแบบคแลว หญงตงครรภและสามของหญง28

ตงครรภควรไดรบการคดกรองโรคตางๆ และผลเลอดพนฐาน โดยเชอมโยงกบโครงการสายใยรก12 ดงน 29

- หญงตงครรภ ตรวจ Hct/CBC, VDRL, HBsAg, blood gr, Rh, anti HIV, thalassemia screening 30 - สามตรวจ anti HIV, VDRL, thalassemia screening (ในรายทภรรยาเปนพาหะ thalassemia) 31

5.1.4 ใหบรการอนตามปกต ไดแก ใหวคซนปองกนบาดทะยก วตามนเสรม กรดโฟลก ธาตเหลก เสรมไอโอดนในรายท32

มขอบงช สงตรวจฟนและนดหมายครงตอไป 33

ฉบบราง

Page 111: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [16/03/53]

Page | 3

* การใหการปรกษาแบบค หมายถง การใหการปรกษาทประกอบดวยผใหการปรกษาและผรบการปรกษาท1

ประกอบดวยหญงตงครรภและสามของหญงตงครรภ โดยมจดประสงคเพอใหทงคไดเรยนรและรวมกนดแลสขภาพของมารดา 2

ทารก และ แกไขปญหาทเกยวของกบการตดเชอเอ ชไอว โดยใหความสาคญกบการหาสงทเปนสวนรวมของทงคมากกวา3

ประเดนทเปนเรองสวนตวของแตละฝาย โดยเฉพาะประเดนทแตกตางกนและทาใหเกดปญหาการขดแยงกน และเนนถงการ4

มองปญหาปจจบนและการแกปญหามากกวาการคนหาเรองราวในอดตทไมมประโยชน13 การใหการปรกษาแบบคสามารถทา5

ไดทงแบบทละคหรอทาเปนกลมกได12

11

การใหคาปรกษาแบบคจะชวยลดปญหาการเปดเผยผลเลอดตอคไดดขน และทาใหเกด6

การดแลคทตดเชอ หรอคทมผลเลอดตางไดอยางเหมาะสม การใชศกยภาพของคหรอครอบครวจะสามารถแกปญหาไดดกวา7

การใชศกยภาพของหญงตงครรภแตเพยงผเดยว 8 9

แผนภมท 5[1] แนวทางการใหการปรกษากอนตรวจเลอดในกรณทมาฝากครรภทคลนกแบบค 10

ไมใช

- ใหการปรกษาและใหขอมลการปองกนโรคตดตอทางเพศสมพนธเพอใหผลเลอดเปนลบตลอดไป

- ดแลฝากครรภตามปกต

- ดแลตามแนวทางการปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลก

ผลเลอด negative

ผลเลอด positive ทง

ผลเลอดตาง

ดแลตามแนวทางของ

PMTCT และสงตอเขาสระบบการรกษา

เอชไอว

ภรรยาเลอด positive สาม

เลอด negative

ภรรยาเลอด

negative

สามเลอด

หญงตงครรภและสาม

ใหการปรกษากอนตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวแบบค

สมครใจตรวจเลอด ไมสมครใจตรวจเลอด (ทงค/คนใดคนหนง)

ตรวจเลอด ใหการปรกษาและขอมลการตรวจ

เลอดเพอดแลบตรในครรภ

ยนยนไมตรวจเลอด

ตดตามใหการปรกษาตอเนอง มพฤตกรรมเสยงตอการ

ตดเชอเอชไอว/อยใน window period

ใช

- ใหการปรกษาและใหขอมลการปองกนโรคตดตอทางเพศสมพนธ - แนะนามาตรวจเลอดซาอก 3 เดอนตอมา

สงตอสามเขาสการรกษาและดแลภรรยาตามขอแนะนากรณพเศษท 5

- หากมความเสยงในระยะ window period พจารณาตรวจเลอดซาอก 3 เดอนตอมา จากนนตรวจซาทก 6 เดอน

- เนนการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวไปสค และการใชถงยางอนามยอยางสมาเสมอ

- คดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธจากค

ฉบบราง

Page 112: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [16/03/53]

Page | 4

แผนภมท 5[2] การบรการคลอดหญงทไมมผลการตรวจเชอเอชไอวและกรณไมไดฝากครรภ 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

คาอธบายแผนภมท 2 22 (a) ควรใช “rapid test” ในการตรวจครงท 1 เพอใหไดผลเรวกอนทเดกจะคลอดและนาไปสการใหยาตานไวรส เพอปองกนการตดเชอเอชไอ23

วจากแมสลกอยางเหมาะสมและทนทวงท 24 (b) การตรวจครงท 2 เปนการตรวจเลอดหลงคลอดตามแนวทางการตรวจวนจแยกการตดเชอเอชไอวในหองปฏบตการ เพอยนยนผลเลอดท25

ตรวจดวย rapid test กอนคลอด หรอตรวจในรายทไมไดรบการตรวจเลอดกอนคลอด ควรตรวจยนยนโดยเรวทสดเพอพจารณาการใหยา26 ตอเนองในทารก 27

(c) ในกรณทผลการตรวจเลอดครงท 1 และ 2 ไมตรงกนควรตรวจเลอดซา (ดรายละเอยดในบทท x) 28 (d) ในหญงตงครรภทไมไดรบการฝากครรภและมาคลอดลก แนะนาใหทาการตรวจ rapid test ในชวงทมาคลอดถาหญงตงครรภปฏเสธ 29

หรอไมสามารถตรวจเลอดกอนคลอด แนะนาใหตรวจ Anti-HIV หลงคลอดเรวทสดเทาทจะทาได ถาทาไดควรทาการตรวจดวย rapid 30 test เพอใหไดผลเรวภายใน 48 ชวโมงหลงคลอด ถาเปนผลบวกควรรบเรมยาตานไวรสในทารกท นท เพอลดการถายทอดเชอจากแม 31 สลก 32

ใหคาปรกษาและแนะนาใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวในชวงเจบครรภคลอด

ใหคาปรกษาและแนะนาใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวหลงคลอด

ไมตรวจ

ยนดตรวจ

ตรวจเลอดครงท 1(a)

negative positive

ยนดใหตรวจ(d)

• ใหการดแลหลงคลอดตามปกตและใหการปรกษาหลงตรวจเลอด

- แจงผลเลอด หากมความเสยงตอการตดเชอ หรออยใน window period

แนะนาใหมาตรวจเลอดซาใน 3–6 เดอน

- ใหคาปรกษาเพอปองกนการตดเชอตอไปในอนาคต

- แนะนาใหสามรบคาปรกษาและตรวจเลอด

ใหการปรกษาเบองตนเพอแจงผลเลอดบวก

เรมใหยาตานเอชไอวแกหญงตงครรภและทารก

งดใหนมแม

ตรวจเลอดครงท 2(b)

ผลบวก

ตรวจเลอดครงท 3(c)

ผลลบ

negative positive

• ใหการปรกษาหลงตรวจเลอด

• หยดการใหยาตานเอชไอวแกทารก

• เรมใหกนนมแม

• ใหการปรกษาหลงตรวจเลอด

- แจงผลเลอด

- ปองกนการถายทอดเชอโดยการมเพศสมพนธอยางปลอดภย

- แนะนาใหสามรบคาปรกษาและตรวจเลอด

- ใชวดทศนหรอภาพพลกในการใหสขศกษาตามความจาเปน

• ใหยาตานเอชไอวแกทารกจนครบ

• งดใหนมแม

ไมยนด

ตรวจเลอดทารก

ฉบบราง

Page 113: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [16/03/53]

Page | 5

5.2 การใหยาตานไวรส เพอปองกนการถายทอดเชอจากแมสลก 1

กอนเรมยาตานไวรสควรมการใหขอมลกบหญงตงครรภและสาม (ในกรณทสามทราบผลเลอด ) ในเรองประโยชนทจะ2

ไดรบจากการกนยาตานไวรส ผลขางเคยงของยาตานไวรส ความสาคญของการกนยาอยางสมาเสมอ รวมทงความจรงทวา3

ถงแมจะไดรบยาแลว อาจจะยงมการถายทอดเชอ เอชไอวจากแมสลกได หากหญงตงครรภ มความสมครใจในการ4

รบประทานยาและมความร และเขาใจขอมลทกๆ ดานของการไดรบยาตานไวรส ควรประเมนอาการ ระยะของโรค ระดบ CD4 5

และผลการตรวจทางหองปฏบตการ เพอใชเปนแนวทางในการเลอกสตรยาทเหมาะสมสาหรบหญงตงครรภแตละราย โดยการ6

ใหยาตานไวรสจะไดผลดทสดหากใหยาในระยะตงครรภโดยเรว รวมกบใหยาระหวางคลอด และหลงคลอดในทารก โดยมการ7

สนบสนนการกนยาใหเปนไปอยางตอเนองสมาเสมอ แนวทางการเลอกสตรยาตานไวรส มดงน 8

5.2.1. ขณะตงครรภ 9

กรณท 1 หญงตงครรภไมไดรบยาตานไวรสกอนเรมตงครรภ ใหพจารณาตามคา CD4 เพอเรมยาสตรท10

เหมาะสม และระยะเวลาในการใหยาทเหมาะสมดงตารางท 1 11

ตารางท 5[1] สตรยาตานไวรส และระยะเวลาในการใหยาตานไวรสสาหรบหญงตงครรภทไมไดรบยาตานไวรสกอนเรม12

ตงครรภ 13 CD4 count

(cells/mm3

สตรแรกทแนะนา

)

ระยะเวลาการใหยา

การเรมยา การหยดยา #

≤350* AZT + 3TC ทก 12 ชวโมง +

LPV/r** 2 เมด ทก 12 ชวโมง

เรมยาทนทโดยเรวทสด ไมตองหยดยาหลงคลอด โดยใหสงตอเพอรกษาตอเนองกบแผนกอายรศาสตรและเปลยนสตรยาตามแนวทางการรกษาของผใหญ

>350 AZT + 3TC ทก 12 ชวโมง +

LPV/r** 2 เมด ทก 12 ชวโมง

เรมยาเรวทสดเมออายครรภตงแต 14

สปดาหขนไป หยดยาหลงคลอดพรอมกนทกตว

* หญงตงครรภท CD4 >250 cells/mm3อาจมโอกาสเกดตบอกเสบจาก NVP สงกวาหญงตงครรภท CD4 <250 cells/mm314-18 จงแนะนาให 14

LPV/r ทกรายทเรมยาใหมเพอใหงายตอการปฏบต แตหากรายใดไดรบยา HAART มากอนแลวใหกนยา HAART สตรเดมตอ แตควรหลกเลยงสตร 15 EFV ในไตรมาสแรกและควรหลกเลยงการใหยาสตร d4T+ddI ในระหวางตงครรภ 16 ** การใช LPV/r ในหญงตงครรภชาวไทย ไมตองมการปรบขนาดยาในชวงไตรมาสท 3 19 17 # หากหญงตงครรภมาฝากครรภกอนอายครรภ 14 สปดาห ใหรอผล CD4 กอนพจารณาอายครรภทจะเรมยา แตหากมาฝากครรภหลง 14 สปดาห 18 ใหพจารณาเรมยาไปเลยเนองจากใชสตรเดยวกนไมวา CD4 เปนเทาใด การเรมยาเมออายครรภ 14-24 สปดาหจะชวยใหมนใจวาหญงตงครรภจะ19 ไดรบยาตานไวรสโดยไมขาดการตดตามจากระบบและไดรบยาตานไวรสในระยะเวลาทเพยงพอ (อยางนอย 3 เดอน) ในการกดระดบไวรสในเลอด20 ใหตาทสดในระหวางคลอดเพอลดการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก 21 ขนาดของยาทใชบอยในสตรยาเพอการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกมดงน 22 AZT (200-300 mg) = Zidovudine ใชไดในขนาดระหวาง 200-300 mg ทก 12 ชวโมง 23 3TC (150 mg) = Lamivudine ใชขนาด 150 mg ทก 12 ชวโมง 24 NVP (200 mg) = Nevirapine ใชขนาด 200 mg ทก 24 ชวโมงใน 2 สปดาหแรก หลงจากนนใชขนาด 200 mg ทก 12 ชวโมง 25 LPV/r (200/50) = ยาเมดรวม Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg ใชขนาด 2 เมด ทก 12 ชวโมง 26 EFV (600 mg) = Efavirenz ใชขนาด 600 mg ทก 24 ชวโมง 27 ยาเมดรวม GPO-VIR Z 250 = AZT 250 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg 28

ฉบบราง

Page 114: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [16/03/53]

Page | 6

ยาเมดรวม AZT/3TC เชน Zilarvir หรอ Combid = AZT 300 mg + 3TC 150 mg 1

ขอพจารณากรณใหยา HAART แลวมผลขางเคยงหรอไมสามารถทนยาได ใหปฏบตดงน 2

• หากยาสตรแรกเปน AZT + 3TC + LPV/r และทนยา LPV/r ไมได เชน ถายเหลวมาก ใหเปลยนเปน AZT + 3TC + EFV 3

(หามใช EFV ในไตรมาสแรก) 4

• หากไมสามารถทนยา AZT ได เชน ซดมาก ใหเปลยนเปน d4T แทน 5

• หากไมสามารถทน ทง EFV และ LPV/r ไดหรอหญงตงครรภปฏเสธยาสตร HAART ใหสงปรกษาอายรแพทยผเชยวชาญ 6

ในระหวางรอคาปรกษาหญงตงครรภควรได AZT monotherapy เปนอยางนอย โดยใหเรมตงแตอายครรภ 14 สปดาห 7

และให SD NVP ระหวางเจบครรภคลอด21

10

กรณท 2 หญงตงครรภไดรบยาตานไวรสมากอนเรมตงครรภ ไมตองหยดยา ใหพจารณาผลการรกษาโดยเรว จากคา CD4 11

และ viral load 12

โดยจาเปนตองให AZT+3TC นาน 7 วนหลงคลอดดวยเพอปองกนการดอยา 8

NVP 9

• ควรใชสตรยาททาใหระดบไวรสลดลงจนวดไมได จงจะดทสด 13

• หากสงสยการรกษาลมเหลว (detectable viral load โดยเฉพาะถา viral load มากกวาหรอเทากบ 1,000 copies/ml ทงท14

กนยาอยางสมาเสมอเปนเวลานานกวา 6 เดอนแลว) ใหสงปรกษาผเชยวชาญ (ดรายละเอยดในกรณพเศษ) 15

• หากการรกษายงไดผลด ใหพจารณาสตรยาตานไวรสทกาลงกนอย 16

- หากสตรทกนอยไมม AZT ควรพจารณาเปลยนเปนสตรทม AZT เวนแตผปวยเคยมผลขางเคยงจาก AZT ทรนแรง 17

เชน ซด มากอน 18

- หากสตรยาทกนนนเปนสตรยา EFV และการตงครรภอยในชวงไตรมาสแรก ใหพจารณาเปลยนเปนสตร AZT + 19

3TC + LPV/r การไดรบ EFV ระหวางการตงครรภไมไดเปนขอบงชใหยตการตงครรภ 20 21

กรณท 3 หญงตงครรภทไมไดมาฝากครรภหรอทารกทแมไมไดยา ดรายละเอยดในขอ 5.2.4 22 23 5.2.2 ระหวางเจบครรภคลอด 24

• ใหยาตานไวรสตามสตรทไดในระหวางตงครรภดงขางตนตอเนองไปโดยไมตองหยด และใหเพม AZT 300 mg ทก 25

3 ชวโมงหรอ AZT 600 mg ครงเดยวเขาไปดวย ไมวาสตรยาทไดรบอยจะเปนสตรใดกตาม หรอแมวามารดาจะมประวต26

ดอ AZT มากอนกตาม เพอเตรยมระดบยา AZT ในลกใหพรอมสาหรบปองกนการตดเชอระหวางคลอด ไมตองให SD 27

NVP ยกเวนในผทจาเปนตองไดรบ AZT monotherapy ระหวางตงครรภ21

• หลกเลยงการใชยากลม ergot เชน methergine (ใหใช oxytocin แทน) เนองจากในหญงตงครรภทกนยา LPV/r หรอ 29

EFV อยเพราะอาจเกด severe vasoconstriction ได 30

28

31 32

33

34

ฉบบราง

Page 115: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [16/03/53]

Page | 7

5.2.3 การใหยาแมหลงคลอดและลก 1

การใหยาในแมหลงคลอด พจารณาใหยาตอหรอหยดยาตามระดบ CD4 ของหญงตงครรภในชวงมาฝากครรภ ดงตารางท 1 2 3 การใหยาในทารก 4

• ใหยา AZT syrup 4 mg/kg/dose ทก 12 ชวโมง นาน 4 สปดาห โดยใหเรมกนเรวทสด หลงคลอด ไมตองให SD NVP 5

ยกเวนในกรณทมารดาไดรบ SD NVP

• กรณทารกคลอดกอนกาหนด ถาคลอดเมออายครรภ <30 สปดาห ใหยา AZT syrup 2 mg/kg/dose ทก 12 ชวโมง นาน 7

4 สปดาห ถาคลอดเมออายครรภ 30-35 สปดาห ใหขนาด 2 mg/kg/dose ทก 12 ชวโมง 2 สปดาห จากนนเพมขนาดเปน 8

3 mg/kg/dose ทก 12 ชวโมง อก 2 สปดาห

ระหวางเจบครรภคลอด 6

22

10 5.2.4 การใหการดแลหญงตงครรภทเพงทราบวาตดเชอเอชไอวขณะเจบครรภคลอด (no ANC) 11

หญงตงครรภในกรณทไมไดรบยาตานไวรสใดมากอน มโอกาสแพรเชอใหทารกสงมากถงรอยละ 25 -40 จงจาเปนท12

จะตองใหยาในหญงตงครรภโดยเรวทสด เพอหวงผลไปเตรยมระดบยาในตวลกใหสงเพยงพอในขณะคลอด และรบใหยาในลก13

ใหเรวทสดหลงคลอดดวย หากการเจบครรภคลอดไมไดดาเนนไปอยางรวดเรว การผาทองคลอดหลงจากไดรบยาตางๆ ไป 2 14

ชวโมงแลว อาจจะชวยลดโอกาสทลกจะตดเชอลงได 15 16 การใหยาในหญงตงครรภทมาคลอดโดย

9

ไมเคย

• ให NVP 200 mg ครงเดยวในชวงเจบครรภคลอดโดยเรวทสดและให AZT 300 mg ทก 3 ชวโมง จนคลอดหรอ AZT 600 18

mg ครงเดยวในชวงเจบครรภคลอด ในชวงหลงคลอดให AZT + 3TC + LPV/r จนกวาจะทราบผล CD4 จากนนใหปรบยา19

ตามสทธประโยชนการรกษาพยาบาลของหญงหลงคลอด หากพบวาระดบ CD4 > 350 cells/mm

ไดยาตานไวรสมากอน ใหปฏบตดงน 17

3 ควรให AZT + 3TC + 20

LPV/r จนครบ 4 สปดาห แลวจงหยดยาพรอมกนทกตว เพอปองกนปญหาดอยา NVP23 เนองจากในกลมนจะมระดบไวรส21

ทสงและมโอกาสเสยงตอการดอยาสง แตหากระดบ CD4 ≤ 350 cells/mm3

• หากคาดวาจะคลอดภายใน 2 ชวโมง ไมควรใหยา NVP เนองจากยาสงผานไปถงลกไมทนและอาจกอใหเกดการดอยา 24

NVP ในแมโดยไมจาเปนได แตยงควรให AZT ทก 3 ชวโมง จนกวาจะคลอดเสรจ หรอ AZT 600 mg ครงเดยวในชวงเจบ25

ครรภคลอด ในกรณน สามารถหยดยา AZT ไดทนทหลงคลอด และยงไมตองเรมยาตานไวรสจนกวาจะทราบผล CD4 26

และพบวา CD4 ≤ 350 cells/mm

ควรเปลยนยาตามขอแนะนาการรกษาของ22

ผใหญ เชน AZT + 3TC + EFV และใหคาแนะนาเรองการคมกาเนด 23

3

28 การใหยาในทารกทมารดาไมไดรบยาตานไวรสขณะตงครรภควรปฏบตดงน 29

จงคอยเรมใหยาเหมอนคนทวไปทไมตงครรภตามขอแนะนาการรกษาของผใหญ 27

• ควรเรมยาตานไวรสในทารกแรกเกดเรวทสด โดยให NVP syrup 2 mg/kg ทก 24 ชวโมง นาน 7 วน จากนนเพมเปน 30

4 mg/kg ทก 24 ชวโมง อก 7 วน (รวมได NVP 2 สปดาห) รวมกบ AZT syrup 4 mg/kg/dose ทก 12 ชวโมง และ 3TC 31

syrup 2 mg/kg/dose ทก 12 ชวโมง นาน 4 สปดาห24กรณททารกอายนอยกวา 48 ชวโมง และยงไมไดยาตานไวรสใดๆ 32

หลงคลอด ใหเรมยาดงขางตนทนทโดยเรวทสด แตหากทารกอายมากกวา 48 ชวโมงแลว การใหยาปองกนจะไมม33

ประโยชนแลว จงไมแนะนาใหยา25 แตใหตดตามทารกอยางใกลชด เพราะมโอกาสตดเชอสง 34

ฉบบราง

Page 116: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

8

ตารางท 5[2

Antepartum

] ขอแนะนาการใหยาตานไวรสในหญงตงครรภเพอการรกษาและปองกนการถายทอดเชอจากแมสลก

Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมแม + เรมยา)

1. ไมเคยไดรบยา HAART มากอน

- CD4 ≤350 cells/mm3

AZT/3TC 1 เมด ทก 12 ชม. + LPV/r (200/50) 2 เมด ทก 12

ชม. (เรมยาเรวทสดไมวาอายครรภเทาใด)

:

(ถา CD4 <200 cells/mm3

ใหยาชนดเดม + AZT 300 mg ทก 3

ชม. หรอ 600 mg ครงเดยว จนคลอดเสรจ

ให cotrimoxazole 2 เมด ทก 24 ชม.

OD)

สงรบการรกษาดวยยาตานไวรสตอเนอง และปรบสตรยาตาม

แนวทางการรกษาของผใหญ (ถา CD4 <200 cells/mm3

ให

cotrimoxazole 2 เมด ทก 24 ชม.)

1. GA ≥ 35 สปดาห

AZT (syr) 4 mg/kg/dose ทก

12 ชม. x 4 สปดาห

(เรมภายใน 1 ชม. หลงคลอดดทสด)

2. Preterm

2.1 GA < 30 สปดาห

AZT (syr) 2 mg/kg/dose

ทก 12 ชม. x 4 สปดาห

2.2 GA 30-35 สปดาห

AZT (syr) 2 mg/kg/dose

ทก 12 ชม. x 2 สปดาห

จากนน 3 mg/kg/dose ทก

12 ชม. x 2 สปดาห

- CD4 >350 cells/mm3

AZT/3TC 1 เมด ทก 12 ชม. + LPV/r

(200/50) 2 เมด ทก 12 ชม.

(เรมยาเรวทสดตงแต GA 14 สปดาห เปนตนไป) หยดยาทกตวพรอมกน

- ไมทราบ CD4 ท GA ≥ 14 สปดาห

AZT/3TC 1 เมด ทก 12 ชม. + LPV/r (200/50) 2 เมด ทก 12

ชม.

ใหยาตามระดบ CD4 ดงขางตน

ฉบบราง

Page 117: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

9

ตารางท

Antepartum

2 ขอแนะนาการใหยาตานไวรสในหญงตงครรภเพอการรกษาและปองกนการถายทอดเชอจากแมสลก (ตอ)

Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมแม + เรมยา)

2. เคยได รบยา HAART มากอน หากพจารณาแลวไมมการรกษาลมเหลว ใหดสตรยาทกนวาม AZT หรอ EFV

- ถาไมม AZT:

ใหเปลยนเปนสตรทม AZT (ยกเวนเคยมผลขางเคยงจาก AZT

ทรนแรงมากอน เชน ซดมาก)

ใหยาชนดเดม + AZT 300 mg ทก 3 ชม.

หรอ 600 mg ครงเดยว จนคลอดเสรจ

ยาสตรเดมกอนเปลยนหรอสตรยาตามแนวทางการรกษาของผใหญ

เหมอนขางตน

- ถาม EFV และอยในชวงไตรมาสแรก (First trimester)

ใหเปลยนยาเปน AZT/3TC 1 เมด ทก 12 ชม.+ LPV/r

(200/50) 2 เมด ทก 12 ชม. และสามารถเปลยนกลบเปนสตร EFV ไดหลงเขาไตรมาสท 2

ยาสตรเดมกอนเปลยน

3. No ANC

- คาดวานาจะคลอดภายใน 2 ชวโมง (see Intrapartum)

AZT 300 mg ทก 3 ชม. หรอ 600 mg

ครงเดยว

ใหยาตามแนวทางการรกษาของผใหญ

AZT (syr) 4mg/kg ทก

12 ชม. + 3TC (syr) 2mg/kg

ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห รวมกบ NVP (syr) 2 mg/kg )

ทก 24 ชม. x 7 วน แลวเพมเปน 4 mg/kg ทก 24 ชม. อก

7 วน (รวมได NVP 2 สปดาห)

- คาดวาไมนาจะคลอดภายใน 2 ชวโมง (see Intrapartum) AZT 300 mg ทก 3 ชม.หรอ 600 mg

ครงเดยว + SD NVP 1 เมด ชวงเจบ

ครรภคลอด

AZT + 3TC + LPV/r จนกวาจะทราบผล CD4 แลวตอดวยยาตาม

สทธประโยชน สปสช.

- CD4 >350 cells/mm3

- CD4 ≤ 350 cells/mm

ควรให AZT + 3TC + LPV/r จน

ครบ 4 สปดาห แลวจงหยดยาพรอมกนทกตว 3 ควรเปลยนยาตามแนวทางการ

รกษาของผใหญตอเนองและใหคาแนะนาเรองการคมกาเนด

ฉบบราง

Page 118: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

10

ขอพจารณากรณพเศษ 1

1. กรณทแมกนยา HAART และสงสยวามการรกษาลมเหลว หรอมการดอยา 2

ใหปรกษาผเชยวชาญโดยเรว เพอรบปรบเปลยนสตรยาใหเหมาะสม ในการลดระดบไวรสในเลอดใหตาทสด อยางไร 3

กตาม ยงแนะนาใหยา AZT ในระหวางเจบครรภคลอด ถงแมแมดอตอยา AZT เพอสงผานไปยงทารกในระหวาง4

คลอดเพราะเชอทถายทอดมกเปน wild type 5

2. กรณทไมแนใจวาหญงตงครรภจะกนยาไดสมาเสมอหรอไม ควรใชสตรยาอะไร 6

ใหคาปรกษาและสนบสนนการกนยาใหไดตอเนองและสมาเสมอ อาจปรกษาผเชยวชาญ เพอพจารณาสตรยาท7

สามารถกนไดงายกวา เชน ถาไมสามารถกนยาหลายเมด อาจพจารณาใช AZT/3TC/EFV แทน AZT/3TC/LPV/r หรอ8

พจารณาใชสตรทอาจจะมประสทธภาพดอยกวา เชน AZT เรมตงแต 14 สปดาห +SD NVP 21

3. กรณทแมไดยานอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด หรอไดรบยาไมสมาเสมอ หรอ viral load >1,000 10

copies/ml ท 36 สปดาห 11

9

ใหพจารณา elective C/S และใหยา HAART ในลกเชนเดยวกบกรณ no ANC (ในตารางท 2) 12

4. กรณทหญงตงครรภไมทราบผลเลอด หรอผลเลอดเปน negative ในระหวางฝากครรภหรอมาคลอด 13 แตสาม มผลเลอด positive 14

ใหซกประวตเรองการมเพศสมพนธโดยไมไดปองกนในชวง 3 เดอนทผานมา 15

• หากไมมเพศสมพนธ แนะนางดมเพศสมพนธหรอใสถงยางอนามยทกครงทมเพศสมพนธ และทา rapid 16

test ในชวงใกลคลอด (36 สปดาห) และระหวางคลอดซา 17

• หากมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน หรอมความเสยงทจะอยใน window period 18

ในหญงตงครรภทมาฝากครรภแตยงไมคลอด ใหพจารณาเจาะหา HIV antigen โดยควรใหไดผลเรว19

ทสดเพอใหการดแลปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลกทเหมาะสมและปรกษาผเชยวชาญทนท 20

หากพจารณาแลวมความเสยงสงทจะมการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน ใหยาในหญงตงครรภและ21

ลกเหมอนกรณ no ANC (ในตารางท 2) และใหงดนมแม 22

- วธการตรวจหา HIV antigen ทสามารถเลอกตรวจได ไดแก 23

• HIV DNA/RNA assay สามารถตรวจพบการตดเชอไดเรวภายใน 1-2 สปดาหหลงตดเชอ26

o HIV DNA/RNA PCR (qualitative) แตมขอจากดทมตรวจเฉพาะในหองปฏบตการใหญและใน25

สถาบนวจย 26

24

o Viral load ในหญงตงครรภ 26

• HIV Ag/Ab test ในหญงตงครรภ สามารถตรวจหาการตดเชอเอชไอวไดเฉลยหลงการตดเชอ32

ประมาณ 2 สปดาห

โดยวธดงกลาวสามารถตรวจไดในบางหองปฏบตการบางแหง27

และอาจไมไดผลภายในเวลา 1 สปดาห อยางไรกตามวธนใชเพอเปนแนวทางในการใหการ28

ปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลกเบองตนเทานนแตไมสามารถใชในการวนจฉยการตดเชอ29

เอชไอวได จง ตองตรวจตดตาม HIV antibody ในหญงตงครรภตอไปเพอยนยนผลการตดเชอ30

อกครง 31

26

36

ซงเรวกวาการตรวจโดยใช anti HIV ทวไป อยางไรกตาม HIV Ag/Ab 33

test มเฉพาะในหองปฏบตการบางแหงเทานน อยางไรกตามควรตรวจตดตาม HIV antibody ใน34

หญงตงครรภตอไปเพอยนยนผลการตดเชออกครง 35

ฉบบราง

Page 119: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

11

หญงตงครรภทกาลงจะคลอดหรอหลงคลอดไปแลวไมเกน 2 วน หากมพฤตกรรมเสยงทชดเจน 1

ใหขอมลหญงตงครรภและสามเพอพจารณาใหยาตานไวรสไปกอนในหญงตงครรภและ/หรอลกเหมอน2

กรณ no ANC (ในตารางท 2) งดนมแม แลวจงตรวจตดตาม HIV antibody ในชวงหลงคลอดตอไป3

เพอยนยนผลการตดเชอ จากนนจงใหการดแลตามผลทได หากไมแนใจควรปรกษาผเชยวชาญ 4

5

5. กรณทผล HIV antibody อาจเปนผลเลอดบวกปลอม (indetermine) 6

แนะนาใหเจาะ viral load โดยเรวทสด ในขณะทรอผลใหปฏบตเหมอนขอ 4 7

6. กรณตงครรภซา หลงจากทเคยไดยา SD NVP มากอน และขณะนยงไมไดรบยา HAART เพอการรกษา8 ของตนเอง 9

แนะนาใหใชสตร AZT + 3TC + LPV/r ไมวาระดบ CD4 จะเปนเทาไรกตาม เนองจากมโอกาสสงทจะมเชอดอยา 10

NVP อย11

ฉบบราง

Page 120: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

12

ตารางท

ยาตานไวรส

3 ความปลอดภยและผลขางเคยงของยาตานไวรสแตละตวทใชในหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว FDA

pregnancy

category*

การเกดความ

พการจากยาใน

ทารก

ผลขางเคยงทพบบอยในระยะแรก

ของการกนยา แนวทางปฏบตเพอรกษาผลขางเคยง ขอพจารณาพเศษ

กลม NRTIs

AZT C ไมมากกวาประชากรทวไป

- คลนไส อาเจยน

- ซด

- หากคลนไส อาเจยน ใหการรกษาตามอาการ

- หาก Hb <8 g/dl หรอ Hct <24% ใหเปลยน AZT เปน d4T

ตองตรวจ CBC กอนและหลงกนยา (ดตารางท 4)

3TC C ไมมากกวาประชากรทวไป

ไมม ไมม หญงตงครรภทมการตดเชอตบอกเสบบรวมดวย อาจเกดตบอกเสบกาเรบไดหากหยด 3TC หลงคลอด

d4T C ไมมากกวาประชากรทวไป

- ปลายประสาทชา

- Lactic acidosis (โดยเฉพาะเมอใชรวมกบ ddI)

ใหการรกษาตามอาการ และเปลยนเปน NRTIs ตวอน

TDF B ไมมากกวาประชากรทวไป

การทางานของไตผดปกต ลดขนาดยา หรอเปลยนเปน NRTIs ตวอน - ตองตรวจการทางานของไตกอนและหลงกนยา (ดแนวทางของการดแลรกษาผใหญ)

- หญงตงครรภทมการตดเชอตบอกเสบบรวมดวย อาจเกดตบอกเสบกาเรบไดหากหยด TDF หลงคลอด

- ผใหญและเดกทไดรบยานอาจมความหนาแนนของกระดกลดลงได ผลตอกระดกของทารกยงไมมความชดเจน

ddI B อาจจะมากกวาประชากรทวไป หากไดรบยาในไตรมาสแรก

- คลนไส อาเจยน ถายเหลว

- ตบออนอกเสบ ปลายประสาทชา

- Lactic acidosis (โดยเฉพาะเมอใชรวมกบ d4T)

ใหการรกษาตามอาการ และเปลยนเปน NRTI ตวอน ตองกนขณะทองวาง

กลม NNRTIs

NVP B ไมมากกวาประชากรทวไป

- ผน (สวนใหญไมรนแรงเปนปนแดง หรอผนคลายผด)

- หากมผน ใหการรกษาตามอาการดวย antihistamine เชน chlorpheniramine, hydroxyzine รวมกบ topical steroid

ฉบบราง

Page 121: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

13

- ตบอกเสบ (อาจมอาการคลนไส อาเจยน เบออาหาร ตวเหลอง/ตาเหลอง ออนเพลย เปนตน)

เชน 0.1%TA cream/lotion ตรวจ ALT และพจารณาเปลยนเปน LPV/r

- หากผล ALT สงกวา 2.5 เทาของคาปกตสงสด ควรเปลยนเปน LPV/r

EFV D ไมมากกวาประชากรทวไป

- ผน

- ตบอกเสบ

- อาการทางระบบประสาทสวนกลาง เชน มนงง ฝนราย เวยนศรษะ

- ผนและตบอกเสบ ใหการดแลรกษาเชนเดยวกบผลขางเคยงของ NVP ขางตน

- อาการทางระบบประสาทสวนกลางจะคอยๆ ดขนใน 2-4

สปดาห แนะนาใหกนยาหางจากมออาหาร 2 ชวโมง เนองจากอาหารทมไขมนสงจะทาใหการดดซม EFV สงมากเกนไปได

หามใชในไตรมาสแรกของการตงครรภ เนองจากมขอมลการเกดความพการของสตวทดลอง และมรายงานความพการของทารกทคลอดจากหญงตงครรภทไดรบ EFV ในไตรมาสแรก

กลม PIs

LPV/r C ไมมากกวาประชากรทวไป

- อาการทางระบบทางเดนอาหาร เชน ถายเหลว คลนไส อาเจยน ปวดทอง

- นาตาลในเลอดสง

- อาการทางระบบทางเดนอาหารจะคอยๆ ดขนใน 2-4

สปดาห แนะนาใหกนอาหารกอนถงมอยา เพอลดผลขางเคยงน

- ปรกษาสตแพทย หากผลการตรวจ glucose challenge test

ผดปกต

- ตรวจ urine sugar และ 50 gm glucose challenge

test (ดตารางท 4)

- ขอมลเกยวกบการเกดทารกนาหนกแรกคลอดนอย หรอคลอดกอนกาหนด ยงไมมความชดเจน ควรปรกษาผเชยวชาญ หรอเตรยมประสานงานสงตอ หากตรวจพบอายครรภไมสมพนธกบขนาดครรภ หรอคาดวาจะเกดการคลอดกอนกาหนด

- หามใชรวมกบยากลม ergot เชน methergine

*Food and Drug Administration (FDA) Pregnancy Categories:

A – มการศกษาทมกลมควบคมในหญงตงครรภเพยงพอทจะแสดงใหเหนวาไมมความเสยงตอทารกในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ (และไมมหลกฐานทบอกวามความเสยงในไตรมาสท 2 และ 3)

B – ยงไมมการศกษาทมกลมควบคมในหญงตงครรภเพยงพอ แตการศกษาในสตวทดลองแสดงใหเหนวาไมมความเสยงตอทารก

C – ยงไมสามารถระบความเสยงสาหรบการตงครรภในคนได การศกษาในสตวทดลองแสดงใหเหนวาไมมความเสยงตอทารก หรอยงไมมการศกษาในสตวทดลอง ไมควรใชยานยกเวนกรณประโยชนทอาจจะไดรบมมากกวาความเสยงทอาจจะเกดขนตอทารก

D – มหลกฐานวามความเสยงตอทารกจากขอมลอาการอนไมพงประสงคทไดจากการศกษาวจยหรอขอมลหลงการขาย แตประโยชนทอาจจะไดรบจากการใชยาในหญงตงครรภอาจจะเปนทยอมรบได ถงแมอาจจะมความเสยง

X – การศกษาในสตวทดลอง หรอรายงานอาการไมพงประสงค สามารถระบไดวาความเสยงจากการใชยานในหญงตงครรภมมากกวาประโยชนใดๆ ทอาจจะไดรบ

ฉบบราง

Page 122: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

14

5.3 การใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสในหญงตงครรภระหวางตงครรภ มขอแนะนาดงน 1

• ในหญงตงครรภ ทมระดบ CD4 < 200 cells/mm3. ควรปองกนการตดเชอฉวยโอกาส PCP ดวยการกนยา 2

cotrimoxazole 2 เมด วนละ 1 ครง ตามแนวทางการดแลผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย ไมตองหยดยา 3

cotrimoxazole ในหญงตงครรภทไดรบยาอยแลว ถงแมการตงครรภจะอยในชวงไตรมาสแรก และใหเสรมยา folic 4

acid 1 เมด วนละ 1 ครงไปดวย27

• ในหญงตงครรภมระดบ CD4 <100 cells/mm

5

3

8

5.4 การตรวจทางหองปฏบตการในหญงตงครรภทไดรบยาตานไวรสสตรยา HAART 9

ตารางท 5[4] แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการทแนะนาสาหรบหญงตงครรภทไดรบยา HAART 10

ไมแนะนาการปองกนการตดเชอ cryptococcal meningitis ดวยการ6

ใหยา fluconazole ในหญงตงครรภ 7

การตรวจทาง

หองปฏบตการ

กอนเรมยา ระหวางไดรบยา

CD4 count - ตรวจทนทหลงทราบวาตดเชอเอชไอว - ตรวจ 6 เดอนหลงเรมยา Viral load - ตรวจ 1 ครงหากมาฝากครรภกอน 24 สปดาห

และ CD4 count >350 cells/mm3

- ตรวจท 36 สปดาห .*

CBC - ตรวจกอนเรมยาทกราย

- หาก Hb <8 g/dl หรอ Hct <24% ไมควรเรมยา AZT ใหใช d4T แทน

- ตรวจซาหลงไดรบ AZT 4-8 สปดาห - หาก Hb <8 g/dl หรอ Hct <24% ใหเปลยน AZT เปน d4T แต

ชวงคลอด ยงตองให AZT ทก 3 ชวโมงเชนเดม

ALT - ตรวจกอนเรมยาทกราย

- หากผลสงกวา 2.5 เทาของคาปกตสงสด ไมควรใช NVP

- ตรวจซาหากมอาการสงสยตบอกเสบ

- หากผลสงกวา 2.5 เทาของคาปกตสงสด ควรเปลยนเปน EFV

หรอ LPV/r หากกาลงไดรบยา NVP อย Urine sugar - ตรวจกอนเรมยาทกราย - ทกครงทมาตรวจครรภคณภาพ Glucose

challenge test

(GCT) 50 gm **

- ตรวจกอนเรมยาสตร LPV/r ทกราย - ผทไดยาสตร LPV/r ทกรายตรวจท 24-28 สปดาห หรอหลงเรมยา LPV/r อยางนอย 4 สปดาหขนไป หากไดผล blood sugar ท 1

ชม. สงกวา 140 mg% ใหทา OGTT *** ตอหรอปรกษาสตแพทย • หากหญงตงครรภมผล HBs Ag เปนบวกควรปรกษาอายรแพทยกอนหยดยาหลงคลอด 11 * หากทาไมไดใหตรวจ VL อยางนอย 1 ครงท 36 สปดาห กรณ CD4≤350 cells/mm3 ไมจาเปนตองตรวจ เพราะเปนขอบงชในการเรมยาแลว 12 แตกรณCD4>350 cells/mm3

18

ควรตรวจ และหากพบวา viral load 10,000 copies/ml ควรเรมยาเรวทสดหลงอายครรภ 14 สปดาห 13 ** GCT (Glucose challenge test) 50 gm ทาโดยการใหหญงตงครรภกน นาตาล glucose 50 gm เชน ให 50% glucose 100 ml และเจาะด14 ระดบ blood sugar 1 ชวโมงหลงกน glucose 15 *** OGTT (Oral glucose tolerance test) ทาโดยการเจาะเลอดหญงตงครรภ ด ระดบ FBS จากนนใหหญงตงครรภกนนาตาล glucose 100 16 gm และเจาะดระดบ blood sugar ท 1, 2 และ 3 ชวโมงหลงกน glucose หากผลผดปกตดงตารางท 5 ใหปรกษาสตแพทย 17

ฉบบราง

Page 123: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

15

ตารางท 5[5] เกณฑการตรวจคดกรองและแปลผลเบาหวานในหญงตงครรภ โดยวธ GCT และOGTT 1

วธ เวลาทเจาะเลอด ระดบ Plasma Glucose (mg%)

Glucose challenge test 28 1 ชวโมงหลงกน glucose* ≥140

Oral glucose tolerance test29,

30

FBS

≥105

1 ชวโมงหลงกน glucose** ≥190

2 ชวโมงหลงกน glucose** ≥165

3 ชวโมงหลงกน glucose** ≥145

* กนนาตาล glucose 50 gm แนะนาใหตรวจครงแรกเมอฝากครรภและขณะอายครรภ 24-28 สปดาห และเมอตรวจพบ 2

glucosuria ในระหวางฝากครรภ 3

** กนนาตาล glucose 100 gm 4

การแปลผล OGTT 5

1) ในกรณทระดบกลโคสอยในเกณฑปกตทกคาหรอเกนเกณฑปกต 1 คา แปลผลวาผลการตรวจอยในเกณฑ ปกต 6

แนวทางปฏบตคอ ใหทาการฝากครรภตอไปตามปกต และนดตรวจหาเบาหวานขณะตงครรภ ( gestational diabetes 7

mellitus, GDM) ควรมการตดตามภาวะเสยงอยางใกลชดและพจารณาทา OGTT ซาทอายครรภ 32-36 อาทตยเพอ8

วนจฉยGDM 9

2) ในกรณทระดบ glucose เกนเกณฑปกตตงแต 2 คาขนไป แปลผลวา ผลการตรวจอยในเกณฑ ผดปกต และใหการ10

วนจฉยวาเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ ( GDM) แนวทางปฏบตคอ ใหการดแลรกษาและควบคมเบาหวานตอไป โดย11

ปรกษาและสงตอสตแพทยและอายรแพทย 12 13 5.5 วธคลอด 14

5.5.1 การคลอดทางชองคลอด 15

ใหหลกเลยงการทาหตถการทไมจาเปน เชน การตด fetal scalp electrode, forceps extraction, vacuum 16

extraction การเจาะถงนาครา (ยกเวนมขอบงชทางสตศาสตร) เมอจาเปนตองตดฝเยบตองทาดวยความระมดระวง เพอ17

ลดโอกาสทลกจะสมผสกบสงคดหลงและเลอดของหญงตงครรภใหมากทสด และกรณทถงนาคราแตกเกนกวา 4 ชวโมง18

ควรยตการตงครรภดวยวธทเหมาะสมโดยเรวเพอลดโอกาสการตดเชอของลก 19

5.5.2 การผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอด (elective caesarean section) 20

เนองจากการผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอด สามารถลดโอกาสการตดเชอในลกลงไดมากกวาการคลอด21

ทางชองคลอด ดงนนในททมความพรอมควรพจารณาการผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอด ในหญงตงครรภทไมได22

รบ HAART หรอไดรบยานอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด หรอ กนยาไมสมาเสมอ หรอ มผล VL ขณะอายครรภ 36 สปดาห 23

>1,000 copies/ml โดยแนะนาใหนดผาทองคลอดขณะอายครรภ 38 สปดาห ควรให AZT 300 mg ทก 3 ชวโมง อยาง24

นอย 2 ครงหรอ 600 mg ครงเดยว อยางนอย 4 ชวโมง กอนเรมทาการผาตด 25

26

27

ฉบบราง

Page 124: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

16

5.6 การดแลเดกในหองคลอด มขอแนะนาดงน 1

• ใสถงมอทกครงเมอจบตวเดกทปนเปอนเลอดและสงคดหลง 2

• ตดสายสะดอดวยความระมดระวงเลอดกระเดน 3

• เชดตวเดกทนทหลงคลอดเพอลางสงปนเปอนออกไปกอนทจะยายเดกออกจากหองคลอดและกอนจะฉดยาเดกแตควร4

ทาดวยความระมดระวงเนองจากเดกอาจมภาวะ hypothermia ไดถาไมไดใหความอบอนอยางเพยงพอ 5

• หลกเลยงการใสสายยางสวนอาหารในกระเพาะเดกโดยไมจาเปนเพอหลกเลยงการเกดบาดแผล 6

• ใหนมผสมและงดการใหนมแมอยางเดดขาดเพอปองกนการตดเชอจากนมแม หามใหนมแมสลบกบนมผง 7

• เรมยาตานเอชไอวแกทารก (รายละเอยดในขอ 4.2.3 และ 4.2.4 และตารางท 2) 8

• สามารถให vitamin K และฉด BCG vaccine และ HBV vaccineวคซน บ ซ จ ตบอกเสบ บ ไดเชนเดยวกบเดกปกต 9 10 5.7 แนวทางการดแลแมและครอบครวอยางตอเนอง ในชวงหลงคลอด 11

หญงหลงคลอดและครอบครวควรไดรบการดแลดงตอไปน 12

5.7.1. การดแลสขภาพกายในหญงหลงคลอด ไดแก 13

• การดแลตามมาตรฐานของหญงหลงคลอด บางภาวะทควรคานงและใหการดแลเปนพเศษ ไดแก การเฝาระวง14

การตดเชอหลงคลอด ผลขางเคยงทเกดจากการใหยาตานไวรส การใหยาระงบการหลงนานม การปองกนการ15

คดและการอกเสบของเตานม การตรวจหลงคลอดท 4 – 6 สปดาห โดยตรวจ pap smear รวมดวย (และตรวจ16

ซาอยางนอยปละ 1 ครง) 17

• การสงเสรมสขภาพทางดานตางๆ เชน โภชนาการ การออกกาลงกาย 18

• การสงตอแพทยดานอายรกรรมเพอใหการดแลตามแนวทางการดแลผใหญ เชน การประเมนอาการและระยะ19

ของโรค โดยการซกประวต ตรวจรางกาย และ ตรวจ CD4 อยางนอยทก 6 เดอน การรบยาปองกนการตดเชอ20

โรคฉวยโอกาส และใหยาตานไวรส ตามขอบงช 21

5.7.2. การดแลสขภาพจตในหญงหลงคลอด เชน ภาวะซมเศราหลงคลอด รวมทง การใหการสนบสนนทางจตใจและ22

วางแผนการเลยงดลกและครอบครวในระยะยาว 23

5.7.3. การดแลสาม ในกรณทสามยงไมทราบผลเลอด ควรประเมนความพรอมเรองการเปดเผยผลเลอดแกสาม ใหความ24

ชวยเหลอสนบสนนในการเปดเผยผลเลอด และการชกชวนใหสามมาตรวจเลอดเพอหาการตดเชอโดยสมครใจ 25

• ถาสามตดเชอเอชไอว ใหการดแลและรกษาตามแนวทางการดแลผใหญ 26

• ถาสามไมตดเชอเอช ไอว ควรแนะนาใหปฏบตดงน 27

- สงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภยเพอมใหเกดการตดเชอขนในอนาคต โดยเนนการใชถงยางอนามย28

ทกครงทมเพศสมพนธ และการหลกเลยงพฤตกรรมเสยงทจะตดเชอเอชไอว 29

- สงเสรมสขภาพ ในดานโภชนาการ การออกกาลงกาย หลกเลยงสงเสพตด 30

- แนะนาการใชชวตรวมกบภรรยาทตดเชอไดอยางเปนสข 31

- นดสามมาตรวจเลอดเพอหาการตดเชอซาเปนระยะๆ อยางนอยปละ 2 ครงเพอดสถานะการตดเชอเอชไอ32

ว 33

ฉบบราง

Page 125: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

17

5.7.4. การปองกน การถายทอด เชอและการรบเชอเอชไอวเพมเตม ไมวาคสามภรรยาจะมผลเลอด positive 1

เหมอนกนหรอผลเลอดตาง ควรสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภยทเหมาะสมสาหรบแตละค เชน การใชถงยางอนามย2

อยางถกวธ การมเพศสมพนธโดยไมสอดใส เปนตน 3

5.7.5. การวางแผนครอบครว ใหประเมนความประสงคของคสามภรรยาในการมลก และใหการแนะนาการคมกาเนด4

และการชวยวางแผนการมลกตามแนวทางการดแลผใหญ ในบทท 3 5

5.7.6. การวนจฉยการตดเชอเอช ไอวในทารกและการดแลทารกทตดเชอเอชไอว 6

• ใหยาตานไวรส จนครบดงตารางท 2 7

• ใหกนนมผสม และใหคาปรกษาแนะนาเกยวกบการใหนมผสมแกทารก ในปจจบนกรมอนามยใหการ8

สนบสนนนมผสมสาหรบทารกทคลอดจากแมทตดเชอฟรนาน 18 เดอน (รายละเอยดวธการใหนมผสมดใน9

ภาคผนวก ฌ) 10

• ตดตามดผลขางเคยงจากยาตานไวรสหรออาการทเกยวกบการตดเชอเอช ไอว 11

• ใหภมคมกนโรค (ดรายละเอยด บทท 3 หวขอ 3.13) 12

• ให TMP-SMX prophylaxis (ขนาด TMP 150 mg/m2 ของพนทผวกายตอวน และ SMX 750 mg/m2 ของพนท13

ผวกายตอวน) กน 3 วนตอสปดาห โดยเรมยาทอาย 4-6 สปดาหและใหยาตอเนองจนกวาจะทราบการวนจฉย14

วาเดกไมตดเชอเอชไอวโดยวธ PCR หรอเดกอายมากกวา 6 เดอนและไมมอาการ จงหยดยาได สาหรบเดกท15

ตดเชอเอชไอวใหกนยาจนอาย 1 ป แลวประเมนความจาเปนในการใหยาปองกนตอเนองตามระดบ CD431

• การตรวจการตดเชอในทารก ตองอาศยการตรวจ PCR ใหดรายละเอยดในบทการดแลรกษาเดก (บทท 3) 18

(ด16

รายละเอยด บทท 3) 17

• ถาเดกตดเชอ ใหการดแลเกยวกบการตดเชอ หรอสงตอตามความเหมาะสม (ดรายละเอยดบทท 3) 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

ฉบบราง

Page 126: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

18

เอกสารอางอง 1

1. กรมอนามย. แนวทางดาเนนงานเพอปองกนการถายทอดเชอเอชไอว จากแมสลก และการดแลแมลกและ2

ครอบครวทตดเชอเอชไอว โดยกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข พฤษภาคม 2550 3

2. Results of HIV Sero-surveillance, Thailand 1989-2008 แหลงขอมล : กลมงานโรคเอดส สานกระบาดวทยา 4

กรมควบคมโรค. Available at http://epid.moph.go.th/. 5

3. Naiwatanakul T, Punsuwan N, Kullerk N, et al. Reduction in HIV transmission risk following 6

recommendations for CD4 testing to guide selection of prevention of mother-to-child (PMTCT) regimens, 7

Thailand, 2006-2007. In: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Capetown, South Africa. 8

4. รายงานการประเมนผลงานสงเสรมสขภาพในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตฉบบท 9 (กมภาพนธ 9

2549) โรงพมพสานกงานกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. 10

5. รายงานเฉพาะกจโครงการสายใยรกแหงครอบครว กรมอนามย. Available 11

at http://www.saiyairakhospital.com/newdemo/admin/user_report.html. (Last accessed Dec 23, 09). 12

6. สานกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรคและศนยความรวมมอไทยสหรฐดาน13

สาธารณสข เอกสารประกอบการประชมนาเสนอผลการประเมนการปองกนการถายทอดเชอ เอชไอวจากแมสลก วนท 2 14

กมภาพนธ 2552 ณ โรงแรมรามาการเดน กรงเทพมหานคร. 15

7. Guidance on global scale-up of the prevention of mother-to-child transmission of HIV. Towards 16

universal access for women, infants and young children and eliminating HIV and AIDS among children. Inter-17

Agency Task Team on Prevention of HIV Infection in Pregnant women, mothers and their children. WHO 2007. 18

8. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. Single-dose perinatal nevirapine plus standard 19

zidovudine to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. The New England journal of medicine 20

2004;351(3):217-28. 21

9. Palombi L, Marazzi MC, Voetberg A, Magid NA. Treatment acceleration program and the experience 22

of the DREAM program in prevention of mother-to-child transmission of HIV. AIDS (London, England) 2007;21 23

Suppl 4:S65-71. 24

10. โครงการประเมนความคมคาและความเปนไปไดของการใชยาตานไวรสสตรยา 3 ตวเปนสตรมาตรฐานของการ25

ปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกในประเทศไทย เสนอตอ คณะกรรมการพฒนาระบบการใหบรการผตดเชอเอช26

ไอวหรอผปวยเอดส วนท 6 พฤศจกายน พศ 2552 โดย Health Intervention and Technology Assessment Program 27

(HITAP). 28

11. สรปการประชมคณะอนกรรมการพฒนาระบบการใหบรการผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเอดส ครงท 7/2552 เมอ29

วนท 6 พฤศจกายน พศ 2552 เวลา 13.30-16.30 ณ หองรบรองชน 5 สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวง30

สาธารณสข. 31

12. กรมอนามยและ UNFPA. คมอการดาเนนงานและรปแบบบรการ การมสวนรวมของผชายในการปองกน HIV 32

และดแลสขภาพมารดา/ทารก. 33

ฉบบราง

Page 127: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

19

13. Centers for Disease Control and Prevention. Couples HIV Counseling and Testing Intervention and 1

Curriculum; Centers for Disease Control and Prevention National Center for STD HIV Viral Hepatitis and TB 2

Prevention, Global AIDS Program, November 2007. 3

14. Timmermans S, Tempelman C, Godfried MH, et al. Nelfinavir and nevirapine side effects during 4

pregnancy. AIDS (London, England) 2005;19(8):795-9. 5

15. Jamisse L, Balkus J, Hitti J, et al. Antiretroviral-associated toxicity among HIV-1-seropositive 6

pregnant women in Mozambique receiving nevirapine-based regimens. Journal of acquired immune 7

deficiency syndromes (1999) 2007;44(4):371-6. 8

16. Marazzi MC, Germano P, Liotta G, et al. Safety of nevirapine-containing antiretroviral triple therapy 9

regimens to prevent vertical transmission in an African cohort of HIV-1-infected pregnant women. HIV 10

medicine 2006;7(5):338-44. 11

17. Kondo W, Carraro EA, Prandel E, et al. Nevirapine-induced side effects in pregnant women: 12

experience of a Brazilian university hospital. Braz J Infect Dis 2007;11(6):544-8. 13

18. Phanuphak N, Apornpong T, Teeratakulpisarn S, et al. Nevirapine-associated toxicity in HIV-infected 14

Thai men and women, including pregnant women. HIV medicine 2007;8(6):357-66. 15

19. Van de Lugdt J and HIV-NAT 093 team. The pharmacokinetics and safety of generic 16

lopinavir/ritonavir (200/50 mg tablets) 400/100 mg every 12 hours in Thai HIV-infected pregnant women. 17

(unpublished data). 18

20. Jourdain G, Mary JY, Coeur SL, et al. Risk factors for in utero or intrapartum mother-to-child 19

transmission of human immunodeficiency virus type 1 in Thailand. The Journal of infectious diseases 20

2007;196(11):1629-36. 21

21. WHO. Rapid advice. Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV 22

infection in infants. November 2009. 23

22. Capparelli EV, Mirochnick M, Dankner WM, et al. Pharmacokinetics and tolerance of zidovudine in 24

preterm infants. The Journal of pediatrics 2003;142(1):47-52. 25

23. Russell VD, Jourdain G, Shapiro D, et al. A Phase II Study of the Incidence of Nevirapine Resistance 26

Mutations in HIV-infected Thai Women Receiving a Single Intrapartum Dose of NVP followed by a Postpartum 27

Tail of ZDV/ddI or ZDV/ddI/LPV/r: IMPAACT P1032 (Abstract number 95aLB). In: CROI 2009. Montreal. 28

24. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, et al. British HIV Association and Children's HIV Association 29

guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV medicine 2008;9(7):452-502. 30

25. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and 31

perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. The New England journal of medicine 32

1998;339(20):1409-14. 33

ฉบบราง

Page 128: Aids Guideline

Chapter 5 PMTCT [CrossCutting 4/2/53]

20

26. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in 1

plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS (London, England) 2

2003;17(13):1871-9. 3

27. Forna F, McConnell M, Kitabire FN, et al. Systematic review of the safety of trimethoprim-4

sulfamethoxazole for prophylaxis in HIV-infected pregnant women: implications for resource-limited settings. 5

AIDS reviews 2006;8(1):24-36. 6

28. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetics Care 2003 26: S104. 7

29. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 2004;27 Suppl 1:S5-S10. 8

30. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the Oral Glucose Tolerance Test in Pregnancy. Diabetes 9

1964;13:278-85. 10

31. Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of 11

Opportunistic Infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the 12

National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the 13

Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep 14

2009;58(RR-11):1-166. 15

32. คมอการสนบสนนวสดอาหาร (นมผงดดแปลง)สาหรบทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว พมพครงท 2 ป 16

2548 โดยสานกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย: โรงพมพชมชนสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจากด. 17

18

19

20

21

22 23

24 ฉบบราง

Page 129: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

1

บทท 6 การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส 1

(Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment) 2 3

6.1 Candidiasis 4

Candidiasis ทพบในผตดเช อเอชไอว มกจะเปน mucosal candidiasis คอ oropharyngeal candidiasis, 5

cervicovaginal candidiasis, esophageal candidiasis และ diaper dermatitis ในเดก สวน invasive candidiasis 6

ทอวยวะภายในอนๆ พบไดนอย และมกพบในผปวย advance AIDS การตดเชอแบบแพรกระจายพบไมบอยในผปวย 7

ทงเดกและผใหญ 8

9

Primary prophylaxis 10

ไมแนะนา 11

12

การรกษา 13

1. Oropharyngeal candidiasis 14

ยาหลก 15

Clotrimazole oral troches 10 mg อมวนละ 4-5 ครง เปนเวลา 7-14 วน 16

ยาทางเลอก 17

1. Nystatin oral solution 500,000 หนวยหยดในปากวนละ 5 ครง หรอ 18

2. Fluconazole 100 mg รบประทานวนละครง หรอ 19

3. Itraconazole capsule 100 mg รบประทานวนละครง หรอ 20

4. Itraconazole oral solution 100 mg รบประทานวนละครง หรอ 21

5. Amphotericin-B 0.3-0.5 mg /kg/day หยดเขาหลอดเลอดดา เปนเวลา 7-14 วน 22

2. Esophageal candidiasis 23

ยาหลก 24

Fluconazole 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา 14-21 วน 25

ยาทางเลอก 26

1. Itraconazole capsule 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง หรอ 27

2. Itraconazole oral solution 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง หรอ 28

3. Amphotericin-B 0.3-0.5 mg/kg/วน หยดเขาหลอดเลอดดา ใหนาน 14-21 วน 29

3. Cervicovaginal candidiasis 30

ยาหลก 31

Clotrimazole vaginal cream 5 gm/day หรอ clotrimazole vaginal suppository tablet 100 mg 32

เหนบ วนละครง เปนเวลา 3-7 วน หรอจนกระทงไมมอาการ 33

ยาทางเลอก 34

1. Miconazole cream 5 gm/day หรอ miconazole vaginal suppository tablet 100 mg เหนบ 35

วนละครง เปนเวลา 7 วน หรอ 36

2. Fluconazole 150-200 mg รบประทานครงเดยว หรอ 37

ฉบบราง

Page 130: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

2

3. Itraconazole capsule 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา 3 วน หรอ 1

4. Itraconazole oral solution 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา 3 วน หรอ 2

5. Ketoconazole 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา 5-7 วน 3

ขอพจารณาเปนกรณพเศษ 4

1. หญงตงครรภและใหนมบตร 5

หลกเลยงการใช fluconazole และ itraconazole ในไตรมาสแรกของการตงครรภ เนองจากม 6

teratogenic effect ในกรณจาเปนใหใช amphotericin-B แทน 7

2. ผปวยเดก 8

ปจจยเสยงสาหรบ oropharyngeal candidiasis ไดแก CD4 <100 cells/mm3, viral load 9

สง WBC <500 cells/mm

- การรกษา oropharyngeal candidiasis ยาหลกทใชจะเหมอนในผใหญ กรณทเรมเปน15

หรอ อาการไมมากอาจใหยาเฉพาะท ไดแก clotimazole troches หรอ oral polyenes (เชน 16

nystatin) ยาทางเลอก ไดแก fluconazole 3-6 mg/kg หรอ itraconazole ชนดนา 2.5 mg/mg 17

รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา 7-14 วน (ไมควรใช itrconazole ชนดแคปซลเพราะการดดซมไม18

ด) หรอ ketoconazole 5-10 mg/kg รบประทานวนละ 1-2 ครง เปนเวลา 14 วน (ยา 19

ketoconazole มการดดซมไมแนนอน จงไมควรใชเปนยาแรกๆ) 20

3 10

Disseminated candidisis พบไมบอยในเดก แตอาจพบไดในกรณทเปน candida 11

esophagitis โดยเฉพาะหากม herpes simplex virus หรอ CMV รวมดวย candidemia พบในเดก12

ทใสสายสวนหลอดเลอดสวนกลางเพอใหสารอาหารหรอยาตานจลชพ อาจตดเชอ non-albicans 13

Candidia spp. ซงดอตอ fluconazole 14

- การรกษา esophageal candidiasis ยาหลกทใชคอ fluconazole 6 mg/kg รบประทาน21

วนละครง ในวนแรก หลงจากนน 3-6 mg/kg วนละครงเปนเวลาอยางนอย 14-21 วน หรอ 22

itraconazole 2.5 mg/kg รบประทานวนละ 2 ครง หรอ 5 mg/kg วนละครง เปนเวลาอยางนอย 23

14-21 วน หรอ amphotericin B 0.3 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดดา วนละครง เปนเวลาอยางนอย 24

7 วน 25

- การรกษา invasive disease ถาเปนการตดเชอในกระแสเลอด ควรถอดสายสวนหลอด26

เลอดสวนกลางออก ยาหลกทใชคอ amphotericin B 0.5-1.5 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดดาวนละ27

ครง. นาน 14-21 วนหลงจากผลเพาะเชอเปนลบและไมมอาการ ยาทางเลอกคอ fluconazole 6 28

mg/kg วนละครง ในวนแรก หลงจากนน 3-6 mg/kg วนละครง เปนเวลาอยางนอย 14-21 วน หาก29

ยงคงมเชอราในกระแสเลอดหลงใหการรกษาใหตรวจสอบวามการตดเชอในอวยวะภายในโดยการ30

ทา echocardiogram, renal หรอ abdominal ultrasound 31

32

Secondary prophylaxis 33

ขอบงช 34

- ผปวยเอดสทม mucosal candidiasis เปนซาบอยๆ และ/หรอมอาการรนแรง 35

- ในผปวยเดกโดยทวไปไมแนะนาใหยาปองกนทกราย เลอกเฉพาะรายทเปนโรครนแรงและหลายครง 36

ฉบบราง

Page 131: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

3

1

สตรยา 2

ให fluconazole ขนาด 100-200 mg หรอ itraconazole oral solution ขนาด 100-200 mg รบประทานวนละ3

ครง 4

ยาทใชในผปวยเดกคอ fluconazole 3 – 6 mg/kg (ไมเกน 200 mg) หรอ itraconazole ชนดนา 5 mg/kg 5

(ไมเกน 200 mg) รบประทานวนละครง 6

การหยดใหยา 7

ผตดเชอเอชไอว ทไดรบยาตานไวรสและระดบ CD4 >200 cells/mm3 หรอ เมอ CD4 อยในระดบ CDC 8

immune category 2 หรอ 1 9 10

6.2 Tuberculosis 11

ในประเทศไทยวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยทสดในผปวยเอดส การตดเชอ เอชไอว เปนปจจยเสยงท12

สาคญทสดตอการเกดวณโรค ดงนน ตองประเมนผตดเชอเอชไอว ทกรายวากาลงปวยเปนวณโรคหรอไม ซงผปวยตดเชอ13

เอชไอวมโอกาสเปนวณโรคนอกปอดหรอมการตดเชอแบบแพรกระจายสงขน ขณะเดยวกนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน14

วณโรคควรไดรบการตรวจหาการตดเชอเอชไอวทกราย การวนจฉยวณโรคดวยการยอม AFB ไมสามารถแยกวณโรคจาก 15

nontuberculous mycobacteria ไดจาเปนตองทาการเพาะเชอและตรวจหาความไวของเชอตอยา 16

การวนจฉยวณโรคในผปวยเดกจะยากกวาในผปวยผใหญ เพราะโอกาสทจะตรวจคนพบเชอจากเสมหะมนอย ใน17

ผปวยเดกทตดเชอเอชไอวทาใหการวนจฉยยากขน เนองจากผตดเชอเอชไอว เมอตดเชอวณโรคปฏกรยา tuberculin มก18

เปน negative การวนจฉยอาศยประวตสมผสโรค และการแยกโรคทคลายคลงออก ผปวยเดกทเปนวณโรคสวนใหญไดรบ19

เชอวณโรคจากพอแม หรอบคคลในบาน ดงนน ควรคนหาและรกษาคนทแพรเชอดวย 20

การรกษาดวยระบบ Directly Observed Therapy (DOT) และปรบยาเมอทราบผลความไวของเชอตอยาเปนสง21

สาคญในการรกษาวณโรคใหหายขาด ปองกนการเกดวณโรคดอยา ปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรคแกผอนใน22

ชมชน และลดการลกลามของการตดเชอเอชไอว 23

ในกรณทผปวยมระดบ CD4 ตามาก ๆ (< 50 cells/mm3

1. ในประเทศไทยไมแนะนาใหตรวจ TST ในผตดเชอเอชไอวทกราย เนองดวยปจจบนยงมความเหน29

แตกตางกนในเชงวชาการและความเปนไปไดในทางปฏบต อยางไรกตามกรณท มประวตสมผสหรอ30

ใกลชดกบผปวยวณโรคปอดระยะแพรเชอหรอวณโรคของกลองเสยงทมอาการ หรอมผล TST ตรวจดวย31

วธ mantoux ฉดนายา tuberculin 5 unit intradermal ใหผล positive (induration > 5 mm) รวมกบ ไม32

มอาการและอาการแสดงของวณโรค และภาพรงสปอดปกต 33

) และไมตอบสนองตอการรกษาวณโรค ควรพจารณาให24

การรกษา MAC รวมดวย 25

26

Primary prophylaxis 27

ขอบงช 28

2. ในผปวยเดก ทกรายทมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรคปอดระยะตดตอ โดยไมคานงถงปฏกรยา 34

TST (โดยทวไปไมแนะนาใหทาการตรวจ TST คดกรองในเดกทไมมประวตสมผส เพราะไมมขอกาหนดท35

แนนอนในการแปลผลเนองจากมปจจยทมผลทาใหปฏกรยาอาจใหญ (เชน BCG vaccine) หรอทาให36

ฉบบราง

Page 132: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

4

ปฏกรยานอย (เชน จากการตดเชอเอชไอว จากเดกอายนอย) แตหากมประวตสมผสควรทาการสบสวน1

โรค คอตรวจภาพรงสปอด และทา TST เพอชวยสนบสนนการวนจฉย หากไมพบวาเปนวณโรค จงใหยา2

ปองกน 3

3. ขอควรระวง

สตรยาและระยะเวลา 7

INH 300 mg วนละครง หรอ INH 10 – 15 mg/kg ในผปวยเดก (ไมเกน 300 mg) รบประทานทกวนเปน8

เวลา 9 เดอน ในผปวยเดกทมประวตสมผสผปวยวณโรคปอดระยะตดตอทมโอกาสเปนเชอวณโรคทดอตอ INH สง ใหใช 9

rifampicin 10 – 20 mg /kg (ไมเกน 600 mg) รบประทานทกวนเปนเวลา 4 – 6 เดอน สวนรายทมประวตสมผสผปวยวณ10

โรคปอดระยะตดตอทมโอกาสเปนเชอวณโรคทดอตอยาหลายขนานใหปรกษาผเชยวชาญ 11

12

การรกษา 13

ยาหลก 14

2IRZE / 4-7IR 15

Dose ยาหลก 16

การใหยาปองกนในผตดเชอทกาลงเปนวณโรคอย โดยทแพทยไมทราบเพราะไมได สบคน4

(เชน ไมไดสงตรวจภาพรงสปอด หรอผตดเชอมไขเรอรง เปนตน) จะมโทษมากกวาประโยชน เพราะทาให5

ผปวยเกดวณโรคดอยาได 6

1. INH (I) 5-8 mg/kg (300 mg) รบประทานวนละครง และ 17

2. Rifampicin (R) 10 mg/kg (450-600 mg) รบประทานวนละครง และ 18

3. Pyrazinamide (Z) 20-30 mg/kg (1.0-1.5 gm) รบประทานวนละครง และ 19

4. Ethambutol (E) 15-20 mg/kg (800-1000 mg) รบประทานวนละครง หรอ 20

5. Streptomycin 10-15 mg/kg (ไมเกน 1 gm) ฉดเขากลามวนละครง 21

Streptomycin ใชแทน rifampicin ในกรณทแพยา rifampicin หรอรบประทานย าตานไวรสกลม Pls 22

รวมดวย พบวาผปวยเอดสมอตราการแพยา rifampicin สงกวาผปวยวณโรคทวไป 23

ในชวง 2 เดอนแรกใหยา 4 ชนด หลงจากนนถาเชอไวตอ INH และ rifampicin ใหยาทง 2 ตว ตออก 4-24

7 เดอน ถามการตอบสนองชา มโพรงฝในเอกซเรยปอด หรอเสมหะยงยอมพบเชอเมอรกษาครบ 2 เดอน 25

ตองใหยาเปนเวลาทงหมด 9 เดอน สาหรบการรกษาวณโรคนอกปอดใหการรกษานาน 6-9 เดอน ยกเวน26

วณโรคระบบประสาท กระดกและขอใหการรกษานาน 9-12 เดอน 27

ใ นกรณทไมสามารถใชยา rifampicin หลงไดรบยา 4 ตว ใน 2 เดอนแรกแลว (เนองจากยา rifampin ม 28

drug interaction ตอยาตานไวรสเอชไอวหลายชนด) มหลกการดงน 29

1. ใหยา INH รวมกบ ethambutol วนละครงตอ รวมระยะเวลาทงหมด 18 เดอน หรอ 30

2. ใหยา INH รวมกบ ethambutol และยากลม quinolone เชน ofloxacin รวมระยะเวลา 31

12-18 เดอน 32

3. การรกษาควรใชวธ DOT โดยเจาหนาทสาธารณสข หรอ อ .ส.ม. แทนคนในครอบครวทกราย และ33

ให pyridoxine 25-50 mg วนละครงรวมดวยกรณให INH 34

ยาทางเลอก 35

1. Kanamycin 15 mg/kg (ไมเกน 1 gm) ฉดเขากลามวนละ 1 ครง ตอไปลดเหลอสปดาหละ 3-4 ครง หรอ 36

ฉบบราง

Page 133: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

5

2. Amikacin 15 mg/kg (ไมเกน 1 gm) ฉดเหมอน kanamycin หรอ 1

3. Ethionamide 15 mg/kg (500-750 mg/day) รบประทานวนละ 2-3 ครง หรอ 2

4. Cycloserine 10 mg/kg (500-750 mg/day) รบประทานวนละ 2-3 ครง หรอ 3

5. PAS 150 mg/kg (8-12 gm/day) รบประทานวนละ 2 ครง หรอ 4

6. Ofloxacin 600-800 mg/day รบประทานวนละครง หรอ 5

7. Levofloxacin 500-750 mg/day รบประทานวนละครง หรอ 6

8. Moxifloxacin 400 mg/day รบประทานวนละครง 7

สตรยาและระยะเวลาในการให ใหปรกษาผเชยวชาญ 8

สาหรบการรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน (Multi Drug Resistant TB or MDR-TB) ซงเชอดออยางนอย9

ตอ INH และ rifampicin ควรใหยาใหม 3-4 ชนดททดสอบแลววาไวตอยานน โดย 1 ชนดเปนยาฉด ระหวาง10

ทรอผลความไวตอยา ยาฉดควรเปน amikacin ไมแนะนาใหใช streptomycin การรกษาวณโรคดอยาหลาย11

ขนาน ใหปรกษาผเชยวชาญ เนองจากถาใหการรกษาไมด อาจทาใหเชอวณโรคดอตอยาสตรสารองหลาย12

ขนานเกดเปนเชอ Extensively Drug Resistant TB (XDR-TB) ได 13

ขอพจารณาในกรณพเศษ 14

1. หญงตงครรภและใหนมบตร 15

ยาทหามใชในหญงตงครรภ ไดแก streptomycin, kanamycin และ ethionamide ยาทควรหลกเลยง 16

คอ ยากลม quinolone, cycloserine, PAS และ pyrazinamide 17

2. ในเดก 18

ยาหลกทใช ในการรกษาใหขนาดดงน 19

- INH 10-15 mg/kg (ไมเกน 300 mg) วนละครง 20

- Rifampicin 10-20 mg/kg (ไมเกน 600 mg) วนละครง 21

- Pyrazinamide 20-40 mg/kg (ไมเกน 2 gm) วนละครง 22

- Ethambutol 15-25 mg/kg (ไมเกน 2.5 gm) รบประทานวนละครงหรอ streptomycin 20-40 23

mg/kg (ไมเกน 1 gm) ฉดเขากลามวนละครง 24

ยาทางเลอก คอ 25

- Amikacin 15-30 mg/kg (ไมเกน 1gm) ฉดเขากลามวนละครง 26

- Ethionamide 15-20 mg/kg (ไมเกน 1 gm) แบงใหรบประทานวนละ 2-3 ครง 27

- Capreomycin 15-30 mg/kg (ไมเกน 1 gm) ฉดเขากลามวนละครง 28

- Cycloserine 10-20 mg/kg (ไมเกน 1 gm) รบประทานวนละครง 29

- Ofloxacin 10-15 mg/kg (ไมเกน 1.5 gm/day) รบประทานวนละ 2 ครง 30

โดยใน 2 เดอนแรกใช ยาหลก 4 ตว หลงจากนนถาไวตอ INH และ rifampicin ใหยา 2 ตวนตอ รวม31

ระยะเวลาทงหมดอยางนอย 6 -9 เดอน ถาเปนวณโรคกระดกและขอ ระบบประสาท หรอวณโรคปอดชนด 32

miliary ควรใหยาอยางนอย 12 เดอน อาจพจารณาให prednisolone 1-2 mg/day เปนเวลา 6-8 สปดาห 33

รวมดวยในกรณทเปนในระบบประสาท วณโรคปอดชนด military มนาในชองปอดหรอเยอหมปอด และ 34

endobronchial TB 35

ฉบบราง

Page 134: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

6

สาหรบการรกษา วณโรคดอยา ควรใหยา 3-6 ตว โดยมยา 2 ตวทมฤทธฆาเชอและเชอมความไวตอยา1

นนๆ การรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน ใหปรกษาผเชยวชาญ 2 3

Secondary prophylaxis 4

ไมแนะนา 5 6

1. ในผปวยผใหญ มขอบงชเมอ CD4<200 cells/mm

6.3 Pneumocytis pneumonia (PCP) 7

PCP เปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยในผปวยผใหญและบอยทสดในผปวยเดกทตดเชอ เอชไอว เชอทเปน8

สาเหตคอ Pneumocytis jiroveci ซงจดอยในกลมเชอรา มกทาใหเกดปอดอกเสบ โดยผปวยจะมอาการไขเรอรง ไอแหงๆ 9

และเหนอยหอบมากขนเรอยๆ มกตรวจไมพบเชอในเสมหะ แตควรตรวจเสมหะเพอแยกจากเชอกอโรคอนๆ 10

PCP เปนสาเหตของปอดอกเสบไดบอยโดยเฉพาะในผปวยเดกอาย มากกวา 6 เดอน บางรายอาจเปนอาการนา11

เรมแรกสดทผปวยมาพบแพทยนาไปสการวนจฉยการตดเชอเอชไอว จงพบโรคนตงแตระดบ CD4 ของผปวยเดกยงอยใน12

เกณฑปกต สวนทพบในผปวยเดกอาย 6-12 เดอน มกมอาการแสดงอนๆ ของการตดเชอ เอชไอว รวมดวย เชน ตอม13

นาเหลองโตทวไป ตบ มามโต พบ P. jiroveci เปนเชอตนเหตถงรอยละ 30-65 ของโรคปอดบวมทงหมดททาใหตองรบ14

ผปวยเขารกษาในโรงพยาบาล 15

16

Primary prophylaxis 17

ขอบงช 18 3 หรอ <14% หรอ ม oropharyngeal candidiasis 19

หรอ มประวต AIDS-defining illness (ซงรวมถงวณโรค) หรอ มไขไมทราบสาเหต (>37.7 o

2. ในผปวยเดกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวทกราย ควรไดรบยา TMP-SMX เพอปองกน PCP ตงแต22

อาย 4-6 สปดาหโดยไมขนกบระดบ CD4 และหยดเมอสามารถพสจนไดวาผปวยเดกผนนไมไดรบเชอ 23

เอชไอว จากมารดา สวนผปวยเดกรบเชอ เอชไอว จากมารดาจรงหรอยงไมสามารถพสจนทราบได ควร24

ไดรบยาไปจนอาย 12 เดอน หลงจากนนใหดระดบ CD4 ถาไมไดอยในกลมทมการกดภมตานทานรนแรง 25

(CDC immunological category 3) เชนมระดบ CD4≥500 cells/mm

C) นานเกน 2 20

สปดาห 21

3

3. ผปวยเดกอายมากกวาหรอเทากบ 5 ป ควรรบยาปองกนถา CD4<200 cells/mm

ในผปวยเดกอาย 1-5 ป 26

กสามารถหยดยาได 27 3 หรอ %CD4<15 และ28

ควรดเปนรายบคคลดวยวาเปนกลมเสยงของโรค PCP เชนการลดลงของ CD4 เปนไปอยางรวดเรวหรอม 29

clinical category C

ยาหลก 31

30

1. TMP-SMX single-strength tablet (SS) รบประทาน 2 เมด วนละครง หรอ 32

2. TMP-SMX รบประทาน 1 เมด วนละครง แตตองเพมขนาดเปน 2 เมดเมอระดบ CD4<100 cells/mm3

3. ในผปวยเดกใหขนาด trimetroprim 5 mg/kg หรอ 150 mg/m

33

เพอสามารถปองกน toxoplasmosis 34 2/day รวมกบ sulfamethoxazole 750 35

mg/m2

4. ในผปวยเดก รายทเคยแพยา TMP-SMX แบบไมรนแรง ยงแนะนาใหยานไดหลงจากทอาการแพนนหาย37

/day (ไมเกน TMP-SMX, 320/1,600 mg) แบงวนละ 2 ครง รบประทาน 3 วนตอสปดาห 36

ฉบบราง

Page 135: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

7

แลว ในรายทเกดผลขางเคยงของยาเปนไขและผนมกจะสามารถกลบมารบประทานยาได เมอใหแบบ1

คอยๆ เพมขนาดยา (desensitization) หรอใชวธลดขนาดยา /จานวนครงทใหลง พบวารอยละ 70 ของ2

ผปวยเหลานจะกลบมารบยาไดอก 3

5. กรณทไมสามารถทนยา TMP-SMX ไดอก ใหใช ยาทางเลอก 4

ยาทางเลอก 5

1. Dapsone 100 mg รบประทานวนละครง 6

2. ในผปวยเดกอายมากกวาหรอเทากบ 1 เดอน ให dapsone 2 mg/kg รบประทานวนละครง (ไมเกน 100 7

mg) หรอ 4 mg/kg รบประทานสปดาหละครง (ไมเกน 200 mg) 8

3. Pentamidine ใชในผปวยเดก อายมากกวา 5 ปใหขนาด 300 mg พนเดอนละครง 9

4. Atovaquone ผปวยเดกอาย 1-3 เดอนและทมากกวา 2 ป ให 30 mg/kg รบประทานวนละครง ผปวย10

เดกอาย 4-24 เดอนให 45 mg/kgรบประทานวนละครง 11

5. กรณการใชยาเพอปองกนทง PCP และ Toxoplasma gondii แนะนาใหใช dapsone รวมกบ 12

pyrimethamine 13

6. ยาสตรอนๆ ทใชในการรกษาเชน clindamycin รวมกบ primaquine ยงไมมการศกษามากพอทนามาใช14

ในการปองกน อาจพจารณาใหไดเฉพาะกรณทไมมยาทแนะนาขางตนและคดวาการปองกน PCP จาเปน15

มากสาหรบผปวยรายนน 16

การหยดยา 17

ผปวยผใหญทไดรบ ARV จนมระดบ CD4 > 200 cells/mm3 นานอยางนอย 3 เดอน สามารถหยด 18

primary prophylaxis สาหรบ PCP ได และถา CD4 ลดลง < 200 cells/mm3 ควรเรมใหยาปองกนใหม 19

ในผปวยเดก พจารณาหยด primary PCP prophylaxis หลงจากไดรบ HAARTตงแต 6 เดอนขนไป ม 20

CD4 ≥ 15 % หรอ ≥ 200 cells/mm3 ในเดกอาย 6 ปขนไป และ CD4 ≥ 15% หรอ ≥ 500 cells/mm3

1. Clindamycin 600 mg ทางหลอดเลอดดา ทก 8 ชม.หรอ 300-450 mg รบประทานทก 6 ชม + 31

primaquine 30 mg/วน รบประทาน นาน 21 วน 32

ในเดก 1-5 ป 21

เปนเวลา 3 เดอนขนไป สาหรบเดกอาย 1 ปตองใหยาปองกนไมวาจะมระดบ CD4 เทาใด 22

23

การรกษา 24

ยาหลก 25

Co-trimoxazole โดยให trimetroprim 15-20 mg/kg/วน หรอ sulfamethoxazole 75 mg/kg/วน26

รบประทาน ในกรณอาการไมรนแรง หรอใหทางหลอดเลอดดาโดยหยดเขาเสนเลอดดาแต ละครงนานกวา 1 ชวโมง 27

ในกรณอาการรนแรง โดยแบงใหวนละ 3-4 ครง นาน 21 วน ในกรณใหยาทางหลอดเลอดดาเมอผปวยอาการดขนแลว28

เปลยนเปนยารบประทานได 29

ยาทางเลอก 30

2. Pentamidine 3-4 mg ตอ kg วนละ 1 ครง หยดทางหลอดเลอดดานานมากกวา 1 ชม. 33

ผปวย PCP ทม PaO2 < 70 mgHg หรอ (A-a) gradient > 35 mgHg ควรให prednisolone รวมดวย34

โดยเรวทสด เพอจะชวยลดอตราการตาย ในขนาด 40 mg รบประทาน วนละ 2 ครง นาน 5 วน ตอไป 35

ฉบบราง

Page 136: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

8

40 mg วนละครงนาน 5 วน และตอดวย 20 mgวนละครงอก 11 วน ในผปวยเดกให 1

methylprednisolone หรอ prednisolone ขนาด 1 mg/kg ทก 12 ชม. ในวนท 1-5 จากนนลดเหลอ 2

0.5 mg/kg ทก 12 ชม. ในวนท 6-10 จากนนลดเหลอ 0.5 mg/kg วนละครงจนครบ 21 วน 3

ขอพจารณาในกรณพเศษ 4

1. หญงตงครรภและใหนมบตร 5

การรกษา PCP ในหญงตงครรภ และใหนมบตรไม แตกตางจากผปวยท ไมตงครรภ ในทางทฤษฎ 6

การให co-trimoxazole ในชวงใกลคลอดอาจเพมโอกาสในการเกด kernicterus ในผปวยเดก ดงนน7

จงควรแจงแกกมารแพทยผดแลผปวยเดกในการตดตามดระดบ bilirubin ในผปวยเดกแรกเกด 8

2. ในผปวยเดก 9

ประมาณรอยละ 20 ของผปวยเดกทตดเชอ HIV อาจปวยเปน PCP ไดแมวาไดรบยาปองกน เมอพบ10

ผปวยหนกทอาการเขาไดกบ PCP จงตองตดสนใจใหการรกษาไปกอน ดวยยา co-trimoxazole 11

ดงขางตน อาการขางเคยงของยา co-trimoxazole ไดแก ผนทมความรนแรง ตงแตนอยจนรนแรงมาก 12

เชน Stevens-Johnson syndrome นอกจากนอาจพบคลนไส อาเจยน ทองเสย neutropenia 13

thrombocytopenia, megaloblastic anemia หรอ aplastic anemia hepatitis interstitial nephritis 14

อาการขางเคยงในผปวยเดกพบมากกวาในผปวยผใหญ ถาอาการขางเคยงหรอมผนแบบไมรนแรง 15

สามารถหยดยาจนผนหายแลวใหใหมได พบวารอยละ 50 จะกลบมารบยาไดอก 16

ถาแพยา co-trimoxazole หรอรกษาแลวไมไดผลใน 5-7 วนสามารถใช pentamidine isethionate 17

4 mg/kg/วน วนละครงหยดเขาหลอดเลอดนาน 60-90 นาท เมอดขนแลวอาจใหรบประทานยา 18

atovaquone 30-40 mg/kg/day แบงให เชา-เยนรบประทานรวมกบอาหารมน ตอจนครบ 21 วน 19

ในกรณ แพ ยา co-trimoxazole และ ไมมยาทเปนตวเลอกอน ใหทา rapid desensitization 20

21

ขนตอนสาหรบการทา Rapid desensitization โดยใชยา co-trimoxazole แบบนาแขวนตะกอนชนดรบประทาน 22

1. ตองกระทาในโรงพยาบาลหรอสถานททมอปกรณการกชวตพรอม เผอในกรณ เกดภาวะแพอยาง 23

anaphylaxis ขณะทา แนะนาใหเตรยมยา adrenaline ไวขางตวเสมอ ใชยานา แขวนตะกอนชนด24

รบประทานทขนาด 5 mg มตวยา trimetroprim (TMP) 40 mg และ sulfamethoxazole (SMZ) 25

200 mg 26

2. ทายานาแขวนตะกอนนใหมขนาดความเขมขนตาง ๆ ดงน 27

• นายาความเขมขนปกต 1 ml ผสมนา 9 ml (ความเขมขน A) 28

• นายาความเขมขน A 1 ml ผสมนา 9 ml (ความเขมขน B) 29

• นายาความเขมขน B 1 ml ผสมนา 9 ml (ความเขมขน C) 30

• นายาความเขมขน C 1 ml ผสมนา 9 ml (ความเขมขน D) 31

32

33

34

35

ฉบบราง

Page 137: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

9

เวลาทใหรบประทาน ยาความเขมขน ปรมาณ TMP/SMZ (mg) จานวน (ml)

เรมให ชวโมงท 1

ชวโมงท 2

ชวโมงท 3

ชวโมงท 4

ชวโมงท 5

D

C

B

A

ปกต

ปกต

0.004 / 0.02

0.04 /0.2

0.4 / 2

4 /20

40 / 200

160 / 800

5

5

5

5

5

20

1

Secondary prophylaxis 2

ขอบงช 3

เคยเปน PCP มากอน 4

สตรยา 5

เชนเดยวกบ Primary prophylaxis 6

การหยดยา 7

• เมอผปวยมระดบ CD4 เพมขน > 200 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 3 เดอน ตามหลงการได ARV 8

สามารถหยดยา ได แตหากตอมาผปวยม CD4 ลดลง < 200 cells/mm3

• ผปวยทเปน PCP ขณะท CD4 > 200 cells/mm

L แนะนาใหเรมยาปองกน9

ใหม 10

3

• ผปวยเดก ใชหลกเกณฑเชนเดยวกบ primary chemoprophylaxis ไมมการหยด PCP prophylaxis 13

ในทารกอายตากวา 1 ป เดกทหยด prophylaxis แลว หากมอาการทเขาไดกบ PCP ควรไดรบการ14

ประเมนวาเปน PCP หรอไม แมจะมระดบ CD4 ไมตา 15

ควรไดรบยา secondary prophylaxis ไปตลอด 11

ถงแม CD4 จะเพมขนจากการไดรบ ARVแลวกตาม 12

16

17

Cryptococcosis เกดจากการตดเชอ Cryptococcus neoformans เปนการตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอย19

เปนอนดบ 3 ในผปวยเอดสในประเทศไทย และเปนสาเหตสาคญทสดของผปวยทมเยอหมสมองอกเสบ ในผปวยเหลาน20

นอกจาก cryptococcal meningitis แลวอาจพบการตดเชอในอวยวะใดกได เชนปอด ผวหนง ตอมนาเหลอง ตบมาม และ21

ไขกระดก เปนตน การวนจฉยเบองตนทาไดงายโดยการตรวจเลอดหา cryptococcal Ag การตดเชอ Cryptococcus ใน22

ผปวยเดก อาจจะมาดวยเยอหมสมองอกเสบ ปอดอกเสบ หรอเปนแบบแพรกระจาย พบในผปวยเดกโตมากกวา เดกเลก 23

อาการแสดงสวนใหญมาดวย ไข ปวดศรษะ ออนเพลย 24

Primary prophylaxis 25

เนองจากผตดเชอเอชไอวผใหญในประเทศไทยมอบตการณโรคนสงและการศกษาในประเทศไทยพบวา26

ผปวยทไดรบยา fluconazole มอตราการเสยชวตตากวา จงแนะนาให primary prophylaxis ในผปวยตดเชอ HIV/AIDS 27

แตเนองจากมอบตการณของการตดเชอนตาในผปวยเดก จงยงไมแนะนา primary prophylaxis ในเดก 28

Cryptococcosis 18 ฉบบรา

Page 138: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

10

ขอบงช 1

1. ผปวยทมระดบ CD4 < 100 cells/mm3 2

2. ไมมอาการและอาการแสดงของโรคจากเชอ Cryptococcus neoformans 3

3. มผลตรวจ Cryptococcal antigen ในเลอดเปนลบ (หากสามารถตรวจได) 4

สตรยา Fluconazole 400 mg รบประทาน สปดาหละ 1 ครง 5

การหยดใหยา ผปวยทไดรบยา ARV จนระดบ CD4 เพมขน > 100 cells/mm3 นานมากกวา 3 เดอน 6

7

การรกษา 8

Induction phase: 2 สปดาหแรก 9

ยาหลก 10

Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/วน (maximum 50 mg/dose) หยดเขาหลอดเลอดดา เปนเวลา 14 วน 11

ยาทางเลอก 12

1. Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/วน หยดเขาหลอดเลอดดา + Fluconazole 400 mg/วน 13

เปนเวลา 14 วน 14

2. Fluconazole 400-800 mg/วน รบประทานเปนเวลา 14 วน ในผปวย Cryptococcal infection 15

without meningitis หรอ ผปวย cryptococcal meningitis ทไมสามารถทน amphotericin B ได 16

Consolidation phase : 8-10 สปดาห หรอจนกวาเพาะเชอใน CSFไมขน 17

ยาหลก: Fluconazole 400 mg/วน รบประทานวนละครง 18

ยาทางเลอก: Itraconazole 200 mg/วน รบประทานวนละ 2 ครง 19

ขอพจารณาในกรณพเศษ 20

1. หญงตงครรภและใหนมบตร 21

เนองจาก Fluconazole และ Itraconazole ม Teratogenic effect ในสตวทดลอง ดงนนจงไมควรใชยา22

ทง 2 ตวนในหญงตงครรภในชวงไตรมาสแรก ใหใช Amphotericin B แทน 23

2. ในผปวยเดก 24

รกษาคลายผใหญดงขางตน คอ ใช Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg ทางหลอดเลอดดา วนละ 1 ครง 25

เปนเวลาอยางนอย 14 วนตามดวย Fluconazole 12 mg/kg ในวนแรก ตามดวย 6-12 mg/kg/วน 26

ฉดเขาหลอดเลอดดา หรอ รบประทาน เปนเวลาอยางนอย 8 สปดาห 27

ถาเปนการตดเชอเฉพาะท รวมทง isolated pulmonary cryptococcosis ใช Fluconazole 12 mg/kg 28

ในวนแรก วนตอมาให 6-12 mg/kg (ไมเกน 600 mg) ฉดเขาหลอดเลอดดา หรอ รบประทาน จนคม29

อาการได แลวให Fluconazole 5-6 mg/kg วนละครงอก 8 สปดาห 30

Secondary prophylaxis 31

ขอบงช ผปวยเอดสทม Cryptococcosis ทกรายทไดรบยาในชวง induction และ consolidation แลวตอง32

ไดรบ secondary prophylaxis เสมอเพอปองกนการกลบเปนซา 33

ยาหลก 34

Fluconazole 200 mg/วน รบประทานวนละครง ในผปวยเดกใชขนาด 6 mg/kg (ไมเกน 200 mg) 35

ยาทางเลอก 36

ฉบบราง

Page 139: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

11

Itraconazole 200 mg/วน รบประทานวนละครง ในผปวยเดกใชขนาด 5 mg/kg (ไมเกน 200 mg) 1

การหยดยา 2

ผปวยทไดรบการรกษา Cryptococcosis จนครบถวนแลว ไมมอาการ และ อาการแสดง ของการตดเชอ 3

Cryptococcosis และไดรบ ARV จน CD4 > 200 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน พจารณาหยด4

ยาได 5

ในเดกไมมขอมลจากการศกษายนยน จงแนะนาใหพจารณาเปนรายๆไป อาจพจารณาหยดยาในเดกอาย 6

6 ปขนไปทไดรบ HAART นานกวา 6 เ ดอน ม CD4 ≥ 200/มม3 7

8

Penicilliosis และ Histoplasmosis 9

Penicilliosis และ Histoplasmosis เปน Systemic mycoses ทมกพบในผปวยเอดสท CD4 < 100 10

cells/mm3 อาการทางคลนกจะมลกษณะไมจาเพาะคลาย ๆ กน แตผปวย Penicilliosis จะพบ papulonecrotic skin 11

lesions บรเวณหนาและแขนมากกวา ในขณะท Histoplasmosis จะพบรอยโรคทปอดและเยอบทางเดนอาหารมากกวา 12

การวนจฉยเบองตนอาศยการขดหรอ ตดชน เนอบรเวณรอยโรคทผวหนงและยอม Wright stainการวนจฉยทแนนอนอาศย13

การเพาะเชอ 14

ในผปวยเดก Histoplasmosis มกจะมาดวยอาการไขเรอรง ไอ นาหนกลด สวน Penicilliosis มกมาดวย15

อาการไขเรอรง มตอมนาเหลองโต ตบมามโต ซด เมดเลอดขาวตา และสวนใหญพบรอยโรคทผวหนงไดถงรอยละ 65 16

17

Primary prophylaxis 18

ขอบงช 19

1. ผปวยเอดสทระดบ CD4 <100 cells/mm3 ทอยในพนททมเชอนชกชม 20

2. ในผปวยเดกโดยทวไปไมแนะนาใหยาปองกนทกราย เลอกเฉพาะเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองอยาง21

รนแรงและอยในพนททมเชอนชกชม 22

ยาหลก 23

Itraconazole ขนาด 5 mg/kg หรอ ในผปวยผใหญ 200 มก รบประทานวนละครง (หากใช itraconazole 24

ปองกน histoplasmosis หรอ penicilliosis แลวไมตองให fluconazole เพอปองกน cryptococcosis อก) 25

การหยดยา 26

ผปวยเอดสทไดยา ARV และระดบCD4 >100-150 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน 27

28

การรกษา 29

Induction phase 30

ยาหลก 31

Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/วน หยดเขาหลอดเลอดดา เปนเวลา 7-14 วน 32

ยาทางเลอก 33

Itraconazole 200 mg รบประทานวนละ 3 ครง เปนเวลา 3 วน ตามดวย 200 mg วนละ 34

2 ครง เปนเวลา 14 วนในผปวยทมอาการนอยถงปานกลาง 35

Consolidation phase 36

ฉบบราง

Page 140: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

12

ยาหลก 1

Itraconazole* 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา 10-12 สปดาห 2

ยาทางเลอก 3

Amphotericin-B 0.4-0.5 mg/kg/วน หยดเขาหลอดเลอดดาเปนเวลา 10-12 สปดาห 4

*Itraconazole capsule จะดดซมไดดขนเมอรบประทานพรอมหรอหลงอาหาร สวน Itraconazole solution 5

สามารถรบประทานไดตอนทองวาง 6

ขอพจารณาในกรณพเศษ 7

1. หญงตงครรภและใหนมบตร 8

ใหการรกษาเชนเดยวกน ยกเวนหลกเลยงการให Itraconazole ในชวง ไตรมาสแรก เนองจาก Itraconazole 9

ขนาดสงม Teratogenic effect ถาจาเปนพจารณาให Amphotericin B แทน 10

2. ในผปวยเดก 11

- histoplasmosis ให itraconazole ขนาด 6-8 mg/kg/วน นาน 3-12 เดอน ในรายทมอาการรนแรงและ12

จาเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล แนะนาใหใช amphotericin B ขนาด 1 mg/kg นาน 4-6 สปดาห ตอ13

ดวย itraconazole ขนาด 5 mg/kg รบประทานวนละครงตลอดไป 14

- penicilliosis ใช amphotericin B ขนาด 0.7 mg/kg นาน 2 สปดาห ตอดวย itraconazole 10 mg/kg/วน 15

แบงใหวนละ 2 ครง นาน 10 สปดาห กรณทมการตดเชอทกระดกรวมดวย อาจตองให amphotericin B 16

นานกวา 2 สปดาหขนอยกบอาการทางคลนก 17

18

Secondary prophylaxis 19

ขอบงช 20

ผปวยเอดสทไดรบการรกษา Penicilliosis หรอ Histoplasmosis จนครบแลว เพอปองกนการกลบเปนซา 21

ยาหลก 22

Itraconazole 200 mg รบประทานวนละครง ในเดกใช Itraconazole ขนาด 5 mg/kg 23

ยาทางเลอก 24

Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/สปดาห ทางหลอดเลอดดาในผปวยทม ภาวะ Malabsorption 25

การหยดยา 26

ผปวยทไดรบ ARV และระดบ CD4 >100-150 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน พจารณาหยดยาได 27 28

Toxoplasmic encephalitis 29

Toxoplasmic encephalitis เปนสาเหตทพบบอยทสดของ mass lesion ในสมอง ทาใหผปวยมอาการ30

ผดปกตเฉพาะทของระบบประสาท เชน แขนขา ออน แรงครงซก ประสาทสมองพการ แตอาการเหลานอาจกลบคนมาเปน31

ปรกตไดหลงการรกษา 32

33

Primary prophylaxis 34

ขอบงช 35

ผปวยทม CD4 <100 cells/mm3 36

ฉบบราง

Page 141: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

13

ในกรณผปวยเดก ขอบงชคอม IgG antibody ตอ toxoplasma และมภาวะภมคมกนบกพรองอยางรนแรง 1

ยาหลก 2

1. Co- trimoxazole single strength tablet 2 เมด วนละครง หรอ double strength 1 เมดวนละครง 3

สปดาหละ 3 วน 4

2. ในผปวยเดก ให co- trimoxazole ขนาด 150/750 mg/m2

1. Dapsone 50 mg ตอวน + pyrimethamine 50 mg ตอสปดาห รวมกบ folinic acid (leucovorin) 7

25 mg/สปดาห หรอ 8

/วน หรอ 6/30 mg/kg/วน แบงใหวนละ2 ครง 5

ยาทางเลอก 6

2. Dapsone 200 mg + pyrimethamine 75 mgตอสปดาห รวมกบ folinic acid 25 mg/สปดาห 9

หมายเหต : การให co-trimoxazole ในผปวยเอดส เปน Primary prophylaxis สาหรบ PCP สามารถ10

ปองกน Toxoplasmosis ได แต dapsone อยางเดยว ไมใหผลในการปองกน 11

การหยดยา 12

ผปวยทไดยา ARV และระดบ CD4 เพมขน > 200 cells/mm3

1. Co-trimoxazole 5-10 mg/kg/วนของ trimetroprim ทางหลอดเลอดดาหรอ รบประทาน 21

อยางนอย 3 เดอน สามารถหยดยาได 13

14

การรกษา 15

ยาหลก 16

Pyrimethamine 200 mg 1 ครง ตามดวย 50 mg/วน (BW < 60 kg) หรอ 75 mg/วน (BW > 60 kg) + 17

sulfadiazine 1กรม (BW < 60 kg) หรอ 1.5 กรม (BW > 60 kg) วนละ 4 ครง รวมกบ folinic acid 10-25 18

mg/วน อยางนอย 6 สปดาห 19

ยาทางเลอก 20

2. Pyrimethamine ตามขนาดใน ยาหลก + clindamycin 600 mg ทก 6-8 ชวโมง 22

3. Pyrimethamine ตามขนาดใน ยาหลก + azithromycin 1000-1250 mg/วน 23

ขอพจารณาพเศษ 24

1. หญงตงครรภและใหนมบตร 25

ใชสตรเดยวกน แตใหแจงกมารแพทย ใหทราบ ถาหญงตงครรภตองไดยากลมซลฟาจนคลอด เนองจาก26

ผปวยเดกอาจม hyperbilirubinemia และ kernicterus ได 27

2. ในผปวยเดก 28

ขอบงชของการรกษาคอ ทารกทคลอดจากหญงตงครรภทมอาการและอาการแสดงของ Toxoplasmosis 29

หรอผปวยเดกทตดเชอHIVทมอาการและอาการแสดงของ Toxoplasmosis 30

สาหรบ Congenital toxoplasmosis ใช Pyrimethamine 2 mg/kg/วน นาน 2 วน ตามดวย 1 mg/kg/วน 31

นาน 2-6 เดอน หลงจากนนให 1 mg/kg 3 ครง/สปดาห รวมกบ sulfadiazine 50 mg/kg 2 ครง/วน 32

รวมกบ folinic acid รกษานานประมาณ 12 เดอน 33

สาหรบ acquired CNS ocular or systemic toxoplasmosis ใช pyrimethamine 2 mg/kg/วน นาน 3 วน 34

ตามดวย 1 mg/kg/วน รวมกบ folonic acid 10-25 mg/วน รวมกบ sulfadiazine 25-50 mg/kg 4 ครง/วน 35

ฉบบราง

Page 142: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

14

รกษานานประมาณ 6 สปดาหหรอมากกวาขนอยกบอาการทางคลนกและการเปลยนแปลงจากการตรวจ1

ทางรงสวนจฉย 2

ในรายทแพ sulfadiazine สามารถใช clindamycin 5-7.5 mg/kg รบประทาน 4 ครง/วน (ไมรบประทานเกน 3

600 mg/ครง) รวมกบ pyrimethamine และ folinic acid 4

อาจให dexamethasone ในระยะแรก ในกรณทมสมองบวมมากจนมผลกดเบยดและใหหยดทนททหมด5

ความจาเปน ยากนชกใหเมอผปวยมอาการชกรวมดวยเทานน 6

7

Secondary prophylaxis 8

ขอบงช ผปวยทเคยเปนสมองอกเสบจาก toxoplasma มากอน 9

ยาหลก 10

Pyrimethamine 25-50 mg/วน + sulfadiazine 500-1,000 mg วนละ 4 ครง รวมกบ folinic acid 10-25 11

mg/วน กรณทใหยา co-trimoxazole อยางเดยวยงไมมขอมลวาควรจะใหขนาดยาเทาใดเมอรกษาครบ 12

6 สปดาหแลว อาจพจารณาลดยาลงเหลอ 2-4 เมด ตอวน 13

ในผปวยเดก ให Sulfadiazine 85-120 mg/kg/วน แบง ให 2-4 ครง /วน รบประทานทกวน รวมกบ 14

pyrimethamine 1 mg/kg หรอ 15 mg/m2 (ไมเกน 25 mg) รบประทานทกวน รวมกบ leucovorin 5 mg 15

รบประทานทก 3 วน 16

ยาทางเลอก 17

Pyrimethamine 25-50 mg/วน + clindamycin 300-450 mg ทก 6-8 ชวโมง รวมกบ folinic acid 10-25 18

mg/วน ในผปวยเดกใหใช Clindamycin 20-30 mg/kg/วน แบงใหวนละ 4 ครง รบประทานทกวนรวมกบ 19

pyrimethamine 1 mg/kg รบประทานทกวน รวมกบ leucovorin 5 mg รบประทานทก 3 วน 20

การหยดยา 21

ผปวยทไมมอาการของสมองอกเสบแลว ไดยา ARV และระดบ CD4 เพมขน > 200 cells/mm3 อยางนอย 22

6 เดอน สามารถหยดยาปองกนได 23

24

Cytomegalovirus infection 25

Cytomegalovirus (CMV) เปนเชอไวรสสาคญทกอใหเกดโรคในผปวยเอดส โดยเฉพาะ ผปวยทมระดบ26

CD4 < 50 cells/mm3

CMV retinitis เปนการตดเชอของตาทพบไดบอยทสดในผปวย HIV โดยเฉพาะในรายทมระดบ CD4 <100 34

cells/mm

ตาแหนงทพบการตดเชอไดบอยทสด คอ retina ตาแหนงอนทพบไดคอ ทางเดนอาหาร ระบบ27

ประสาท และ ปอด 28

โรคตดเชอ CMV พบในผปวยเดกไดนอยกวาในผปวยผใหญ แตอยางไรกตามในผปวยเดกทเปนโรคนจะ29

พบอตราความพการและอตราตายสง สวนใหญตดเชอทอายนอยกวา 1 ป การตดเชอโดยการสมผสนาลาย ปสสาวะ 30

สารคดหลง หรอไดรบเลอด และตดเชอจากมารดาตงแตอยในครรภ สามารถทาใหเกดโรคกบหลายอวยวะ เชน 31

จอประสาทตาอกเสบ ปอดอกเสบ ลาไสอกเสบ หลอดอาหารอกเสบเปนตน เมอมการตดเชอครงหนงแลว เชอจะอยใน32

รางกายตลอดไป เมอรางกายมภมตานทานลดลงเชอจะทาใหเกดโรคตางๆ ขนไดอก 33

3 ในระยะตนของโรคอาจไมแสดงอาการอะไร จนเมอเปนมากขนจงมาพบแพทยดวยอาการมองไมเหน 35

ฉบบราง

Page 143: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

15

โดยเฉพาะในผปวยเดกเลกทมกไมมอาการ วนจฉยจากการตรวจ fundus เทานน ดงนนในผปวยเดกทตดเชอ HIV ทม1

ภาวะภมคมกนบกพรองอยางมากคอ CD4 <15% ควรสงตรวจตาทก 4-6 เดอน 2

3

Primary prophylaxis 4

ไมแนะนาเนองจากยามราคาแพงและประสทธผลในการปองกนการเกดโรคยงไมดเทาทควร และม5

ผลขางเคยงมาก 6

7

การรกษา 8

ยาหลก 9

1. Ganciclovir ขนาด 5 mg/kg ทก 12 ชม.หยดทางหลอดเลอดดาเปนเวลา 2-3 สปดาห หรอจนกวา10

ผปวยจะมอาการดขนหรอคงท ถามการตดเชอของระบบประสาทหรอทางเดนอาหาร อาจตองใหการ11

รกษาในชวงแรกนาน 3-6 สปดาห 12

2. Valganciclovir ขนาด 900 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา 2-3 สปดาห 13

ยาทางเลอก 14

1. Ganciclovir intravitreous 200 µg/ครง โดยฉด 2-3 ครง/สปดาหในชวง 2-3 สปดาหแรก และหลงจาก15

นนฉดทก 1-2 ครง/สปดาหจนครบ 3-6 สปดาห หรอ 16

2. Ganciclovir implant เปนการผาตดใสยาขนาด 4.5 mg เขาไปในลกตา ยาจะคอยๆ ถกปลอยออกมา17

อยใน vitreous และอยไดนาน 6-8 เดอน การใหยา ganciclovir แบบเฉพาะทน ใชรกษา เฉพาะ 18

Retinitis เทานน ไมสามารถใชรกษาการตดเชอ CMV ทตาแหนงอนได หรอ 19

3. Valganciclovir ขนาด 900 mg รบประทานวนละครง 20

การให ART ซงจะทาใหผปวยมภมตานทานหรอระดบ CD4 เพมขน สงผลใหพยาธสภาพของการตดเชอ 21

CMV ทตาดขนแมวาผปวยจะไมไดรบการรกษาดวยยาทมฤทธตอ CMV โดยตรงและการใหยาไมไดชวยใหพยาธสภาพท22

ตากลบมาเปนปกต แตเปนการปองกนโรคไมใหโรคลกลามมากขน กรณไมมยา ganciclovir ควรรบใหยา ARV เพอเพม23

ระดบ CD4 และลดปรมาณไวรสลงใหเรวทสด 24

ขอพจารณาพเศษ 25

1. หญงตงครรภและใหนมบตร มหลกการเชนเดยวกบผปวยทไมตงครรภ 26

2. ในผปวยเดก 27

- ในผปวยเดก โรคตดเชอ CMV ชนดแพรกระจาย รวมทง CMV retinitis ใชยา ganciclovir 5 mg/kg 28

ฉดเขาเสน ทก 12 ชวโมง เปนเวลา 2-3 สปดาห สาหรบ congenital CMV infection ทมอาการ ใหยา29

เปนเวลา 6 สปดาห 30

- กรณทดอ ganciclovir ใหใช foscarnet 60 mg/kg ฉดเขาเสน ทก 8 ชวโมง 31

32

Secondary prophylaxis 33

ขอบงช 34

ผปวยเอดส ทมการตดเชอ CMV retinitisหลงจากรกษาในชวงแรกแลว ควรไดรบยาปองกนตอเนองจนกวา 35

จะมระดบ CD4 สงขน 36

ฉบบราง

Page 144: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

16

ยาหลก 1

Valganciclovir ขนาด 900 mg รบประทานวนละครง 2

ยาทางเลอก 3

Ganciclovir ขนาด 5 mg/kg หยดทางหลอดเลอดดาวนละครง หรอ 4

Ganciclovir intravitreous 200 µg ทก 1-2 สปดาห 5

การหยดยา 6

ผปวยทไมมอาการของ retinitis หรอ อาการคง ทแลว ไดยา ARV จนระดบ CD4 เพมขน >100 7

cells/mm3อยางนอย 3-6 เดอน 8

9

Mycobacterium avium complex (MAC) infection 10

MAC เปนกลมของเชอ nontuberculous mycobacterium ทพบไดทวไปในธรรมชาตและเปนสาเหตของ11

โรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยขนในผปวย AIDS ทระดบ CD4 <50 cells/mm3 และเปนสาเหตทพบบอยของการ12

เสยชวตของผปวยระยะสดทาย MAC ทเกดในผปวย AIDS จะเปนชนดแพรกระจายไปตามอวยวะตางๆ เชน ตอม13

นาเหลอง ไขกระดก ตบ การวนจฉยทสะดวกคอ การเพาะเชอ mycobacteria จากกระแสเลอด 14

การตดเชอ MAC ในผปวยเดก มกพบในเดกโตมากกวาเดกเลก สวนใหญเปนแบบแพรกระจาย อาการ15

แสดง ไขเรอรง นาหนกลด ออนเพลย ทองเสยเรอรง และเมดเลอดขาวตา มสวนนอยทเปนการตดเชอเฉพาะท เชน ตอม16

นาเหลองอกเสบ ปอดอกเสบ 17

18

Primary prophylaxis 19

ขอบงช 20

1. ผปวยทมระดบ CD4 < 50 cells/mm3 และผปวยตองไมมลกษณะทางคลนกบงชหรอสงสยวาจะมการ21

ตดเชอน 22

23

2. ในผปวยเดก 24

- ผปวยเดกอาย 6 ปขนไป ทมระดบ CD4 < 50 cells/mm3 25

- ผปวยเดกอาย 2-5 ป ทมระดบ CD4 < 75 cells/mm3 26

- ผปวยเดกอาย 1 – 2 ป ทมระดบ CD4 < 500 cells/mm3 27

- ผปวยเดกอายนอยกวา 1 ป ทมระดบ CD4 < 750 cells/mm

1. Clarithromycin ขนาด 500 mg รบประทานวนละ 2 ครง ในเดก ขนาด 7.5 mg/kg/ครง 30

3 28

สตรยา 29

2. Azithromycin ขนาด 1000-1,250 mg รบประทานสปดาหละครง ในเดก ขนาด 20 mg/kg/ครง 31

(สงสด 1,200 mg) สปดาหละครง หรอ Azithromycin ขนาด 5 mg/kg (สงสด 250 mg) วนละครง 32

การหยดยา 33

พจารณาหยดยาได ในกรณผปวยผใหญ หรอ เดก > 6 ป ทไดรบยา ARV จนระดบ CD4 เพมขน > 100 34

cells/mm3 นานมากกวา 3 เดอน สาหรบเดกอาย 2-6 ป ใชเกณฑ CD4 > 200 cells/mm3 สาหรบเดกอาย 35

ฉบบราง

Page 145: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

17

< 2 ป ยงไมมคาแนะนาทชดเจน แตอาจพจารณาใหหยดได เหมอนเดกโต เมอมระดบ CD4 มากกวาระดบ1

ทตองเรมใหยา 2

3

การรกษา 4

ยาหลก 5

Clarithromycin 500 mg รบประทานวนละ 2 ครง รวมกบ Ethambutol 15 mg/kg/วน 6

ยาทางเลอก 7

Azithromycin 500 mg / วนรบประทานวนละ 1 ครง รวมกบ Ethambutol 15 mg/kg/วน 8

ในกรณทอาการรนแรงหรอการรกษาไมไดผล ผลเพาะเชอจากเลอดยงคงใหผลบวก หลงการรกษา 4-8 9

สปดาห ควรใชยาอนรวมดวย ไดแก Quinolones (Ciprofloxacin 500-750 mg รบประทานวนละ 2 ครง 10

หรอ Levofloxacin 500 mg วนละครง หรอ Moxifloxacin 400 mg วนละครง) รวมกบ Amikacin 15 11

mg/kg เขาทางหลอดเลอดดา วนละครง 12

ขอพจารณาในกรณพเศษ 13

1. หญงตงครรภและใหนมบตร ควรหลกเลยง Clarithromycin เนองจากพบวาในสตวทดลองมผลตอทารก14

ในครรภ ใหใช Azithromycin แทน 15

2. ในผปวยเดก 16

- เนองจากมปญหาเรองเชอดอยา อาจจาเปนตองใชยา 3-4 ตวขนไป ถาไมดอยาใหใชยา 2-3 ตวได 17

ควรใหยานานอยางนอย 1 ป 18

- ยาหลกทใชคอ Clarithromycin 7.5-15 mg/kg (ไมเกน 500 mg) รบประทานวนละ 2 ครงหรอ 19

Azithromycin 10-12 mg/kg (ไมเกน500 mg) รบประทานวนละครง รวมกบ Ethambutol 15-25 mg/kg 20

(ไมเกน 2.5 g) รบประทานวนละครง 21

- ยาทางเลอก ไดแกยากลม Quinolone เชน Ciprofloxacin 10-15 mg/kg (ไมเกน1.5 g) ฉดเขาเสนหรอ22

รบประทานวนละ 2 ครง หรอ Moxifloxacin 10 mg/kg (ไมเกน 400 g) รบประทานวนละครง ยากลม 23

Aminoglycoside เชน Amikacin 15-30 mg/kg (ไมเกน 1.5 g) ฉดเขาเสนวนละครง 24

กรณอนๆ 25

Clarithromycin เปนยาทถกทาลายโดย Cytochrome P3A4 และขณะเดยวกน ยบยงการทางานของ 26

Cytochrome P3A4 ดวย จงมปฏกรยาระหวางยากบยา ARVโดยเฉพาะกลม PI ควรตรวจสอบขอมล drug-27

drug interaction และไมควรใช Clarithromycin รวมกบ Rifampin Ergot alkaloids carbamazepine 28

cisapride ขณะท Azithromycin มปฏกรยาระหวางยานอยกวา และ สามารถใชรวมกบ Rifampin ได 29

30

Secondary prophylaxis 31

ขอบงช 32

ผปวยทเคยปวยเปน disseminated MAC มากอน 33

สตรยา 34

เหมอนในกรณใหการรกษาทกประการ 35

การหยดยา 36

ฉบบราง

Page 146: Aids Guideline

Chapter 6 OI [16/3/53]

18

หลงจาก ไดรบยารกษา MAC มาอยางนอย 12 เดอน และไมมอาการของโรค สามารถหยดยารกษา MAC ได 1

หลงจากทไดรบยา ARV จนมระดบ CD4 สงขนแลวอยางนอย 6 เดอน โดย iในผใหญและเดกอาย > 6 ปใชเกณฑ CD4 > 2

100 cells/mm3 ในเดก อาย 2- 6 ป ใชเกณฑ CD4 > 200 cells/mm3 สาหรบเดกอาย <2 ป ยงไมมคาแนะนาทชดเจน แต3

อาจพจารณาใหหยดได เหมอนเดกโต เมอมระดบ CD4 มากกวาระดบทตองเรมใหยา 4

5

ตารางสรปเกณฑคา CD4 ในการหยด primary และ secondary prophylaxis ของโรคตดเชอฉวยโอกาสในผปวย6

ผใหญ และเดก อาย > 6 ป 7

OI Primary prophylaxis Secondary prophylaxis

PCP CD4 > 200 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน CD4 > 200 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน

Toxoplasmosis CD4 > 200 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน CD4 > 200 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน

Cryptococcosis CD4 > 100 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน CD4 > 200 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน

Penicilliosiis/

Histoplasmosis

CD4 > 100-150 cells/mm3 นานกวา 6

เดอน

CD4 > 100-150 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน

MAC CD4 > 100 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน CD4 > 100 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน

CMV Not applicable CD4 > 100 cells/mm3 นานกวา 3-6 เดอน

8

ตารางสรปเกณฑคา CD4 ในการหยด primary และ secondary prophylaxis ของโรคตดเชอฉวยโอกาสในเดก 9

อาย 1- 6 ป 10

OI Primary prophylaxis Secondary prophylaxis

PCP CD4 > 500 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน CD4 >500 cells/mm3หรอ > 15% นานกวา 3 เดอน Toxoplasmosis %CD4 > 15 นานกวา 3 เดอน %CD4 > 15 นานกวา 6 เดอน

Cryptococcosis Not applicable %CD4 > 15 นานกวา 6 เดอน

Penicilliosiis/

Histoplasmosis

Not applicable %CD4 > 15 นานกวา 6 เดอน

MAC ในเดก 2-6 ป CD4>200 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน

ในเดก < 2 ป อาจพจารณาใหหยดได ถา CD4 สงกวาระดบทเรมยา (1-2 ป <500

cells/mm3, นอยกวา 1 ป <750 cells/mm3)

นานกวา 3 เดอน

ในเดก 2-6 ป CD4>200cells/mm3 นานกวา 6 เดอน

ในเดก < 2 ป อาจพจารณาใหหยดได ถา CD4 สงกวาระดบเรมยา (1-2 ป <500 cells/mm3, นอยกวา 1 ป <750 cells/mm3) นานกวา 6 เดอน

CMV Not applicable CD4>15% or >500 cells/mm3 นานกวา 3-6 เดอน

11

ฉบบราง