Manajemen Jalan Nafas
KONSEP KUNCI
Kesalahan pada saat melakukan teknik sungkup muka dapat
mengakibatkan penyusutan kantong sungkup ketika katup penyesuai
tekanan ditutup, hal ini ditandai dengan adanya kebocoran gas
disekitar sungkup. Sebaliknya, pemberian gas anestesi bertekanan
melalui mesin sirkuit anestesi dengan atau tanpa kenaikan dinding
dada dan suara nafas yang minimal menandakan adanya obstruksi jalan
nafas.
LMA ( Laryngeal Mask Airway) atau sungkup laring melindungi
laring dari sekresi faring (tetapi tidak dari cairan regurgitasi
lambung), alat ini harus tetap berada pada tempatnya sampai semua
refleks jalan nafas pasien kembali normal.
Setelah dilakukan pemasangan pipa endotrakhea (intubasi), cuff
dikembangkan dengan sejumlah udara yang dapat menciptakan sebuah
segel selama pemberian ventilasi tekanan positif dan untuk
meminimalisasi tekanan yang diberikan cuff pada trakhea.
Deteksi CO2 oleh kapnograph dapat digunakan sebagai penanda
intubasi trakhea, tetapi hal ini tidak dapat menyingkirkan
terjadinya intubasi bronkhial. Manifestasi awal dari intubasi
bronkhial adalah peningkatan tekanan inspirasi puncak.
Saat intubasi, cuff pada pipa endo tracheal (PET) tidak boleh
berada diatas tulang krikoid, karena penempatan cuff intralaring
yang berkepanjangan dapat mengakibatkan terjadinya suara serak
pasca operasi dan meningkatkan resiko terjadinya ekstubasi
spontan.
Pencegahan intubasi esophageal yang tidak disengaja dapat
dilakukan dengan cara melihat visualisasi ujung PET saat melewati
pita suara, auskultasi yang teliti untuk mendengar adanya suara
nafas pada kedua paru dan tidak adanya suara udara pada gaster,
analisa gas ekspirasi untuk mengetahui adanya kandungan CO2 (metode
paling terpercaya), foto thorax dan penggunaan FOB (Fiber Optik
Bronkhoskopi).
Petunjuk adanya intubasi bronkhial antara lain suara nafas pada
satu sisi paru, adanya hipoksia yang terlihat pada pulse oksimetri
(tidak dapat diandalkan pada pemberian oksigen inspirasi dengan
konsentrasi tinggi), ketidakmampuan untuk meraba cuff PET pada
lekukan tulang sternum, dan penurunan compliance kantong sungkup
(tekanan inspirasi puncak yang tinggi).
Tekanan intrathorax negatif yang terjadi pada pasien yang
mengalami laringospasme dapat mengakibatkan edema paru bahkan pada
orang dewasa muda yang sehat.
Keahlian dalam penatalaksanaan jalan nafas merupakan hal yang
sangat penting untuk seorang Ahli Anestesi. Bab ini mengulas
mengenai anatomi saluran nafas bagian atas, menjelaskan fungsi
alat-alat bantu nafas, menyajikan teknik pembebasan jalan nafas,
dan mendiskusikan komplikasi dari laringoskopi, intubasi, dan
ekstubasi. Keselamatan pasien tergantung pada pemahaman yang
menyeluruh dari masing-masing topik ini.
ANATOMI Selain menghilangkan rasa nyeri pasien, tidak ada
karakteristik lain yang dapat mendefenisikan seorang ahli anestesi,
selain kemampuannya untuk mengelola sebuah jalan nafas dan
pernafasan pasien. Keberhasilan intubasi, ventilasi, krikotirotomi,
dan anestesi regional pada laring membutuhkan pengetahuan mendetail
tentang anatomi saluran nafas. Terdapat dua pintu pada jalan nafas
manusia; hidung, yang mengarah ke nasofaring (pars nasalis), dan
mulut, yang mengarah ke orofaring (pars oralis). Pada bagian
anterior, keduanya dipisahkan oleh palatum, tetapi pada bagian
posterior keduanya bergabung di faring (Gambar 1). Faring merupakan
suatu struktur fibromuskular berbentuk U yang memanjang dari dasar
tengkorak ke tulang rawan krikoid pada pintu masuk esofagus.
Struktur ini berhubungan dengan rongga hidung, mulut, laring,
nasofaring, orofaring dan laringofaring pada daerah anterior.
Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh sebuah garis imajiner
yang memanjang ke posterior. Epiglotis memisahkan orofaring dan
laringofaring (atau hipofaring) pada dasar lidah. Epiglotis
mencegah aspirasi dengan menutup glotis (pintu laring) selama
proses menelan. Laring merupakan struktur tulang rawan yang diikat
oleh ligamen dan otot rangka. Laring terdiri dari sembilan tulang
rawan (Gambar 2): tiroid, krikoid, epiglottic, dan (sepasang)
aritenoid, kornikulata, dan kuneiforme.
Gambar 1. Anatomi nafas.
Gambar 2. Struktur kartilago yang membentuk laring (Diubah dan
direproduksi, dengan izin, dari Mayo Clinic and Foundation from
O'Connell F: Management of the airway and endotracheal intubation.
Dalam: Critical Care Medicine: Perioperative Management. Murray MJ,
Coursin DB, Pearl RG, Prough DS [editor]. Lippincott-Raven
Publishers, 1997.) Jalur saraf sensoris saluran nafas atas berasal
dari saraf kranialis (Gambar 3). Selaput mukosa hidung bagian
anterior diinervasi oleh cabang ophtalmikus (V1) dari saraf
trigeminus (nervus ethmoidalis anterior) dan pada bagian posterior
oleh cabang maxillaris (V2) (nervus sphenopalatina). Nervus
palatina memberikan jaras sensoris dari nervus trigeminus pada
permukaan superior and inferior palatum durum dan palatum molle.
Nervus lingualis (cabang mandibularis (V3) nervus trigeminus) dan
nervus glossofaring (saraf kranial kesembilan) menginervasi 2/3
anterior dan sepertiga posterior dari lidah. Cabang dari nervus
facialis (VII) dan glossofaring memberikan sensasi rasa ke daerah
lidah tersebut. Nervus glossofaring juga menginervasi atap faring,
tonsil, dan permukaan bawah dari palatum molle. Nervus vagus (saraf
kranial kesepuluh) menginervasi daerah jalan nafas di bawah
epiglotis. Cabang nervus laringeus superior dari nervus vagus
terbagi menjadi jaras eksternal (motorik) dan jaras internal
(sensoris) yang memberikan saraf sensoris ke daerah laring antara
epiglotis dan pita suara. Cabang lain dari nervus vagus, nervus
laringeus rekurent, menginervasi daerah laring di bawah pita suara
dan trakhea.
Gambar 3. Jaras sensorik jalan nafas.
Otot-otot laring diinervasi oleh nervus rekurent laringeus
kecuali otot krikotiroid, yang diinervasi nervus laringeus
eksternal (motorik), cabang dari nervus laringeus superior. Otot
krikoaritenoid posterior berfungsi sebagai abduktor pita suara,
sedangkan krikoaritenoid sebagai adduktor. Fonasi merupakan suatu
proses yang berlangsung simultan dan kompleks dari beberapa otot
laring. Kerusakan pada saraf motorik yang menginervasi laring
mengakibatkan berbagai jenis gangguan bicara (Tabel 1). Denervasi
unilateral pada otot krikotiroid mengakibatkan gejala klinis yang
susah ditemukan. Bilateral palsy pada nervus laringeus superior
mengakibatkan suara serak dan pita suara yang mudah lelah. Tetapi
hal ini tidak mengganggu kontrol jalan nafas.
Tabel 1. Efek dari cedera N. laringeus pada proses fonasi.
NervusEfek akibat trauma nervus
Nervus Laringeus Superior Unilateral BilateralEfek minimalSuara
parau, suara mudah lelah
Nervus Laringeus Rekurent Unilateral Bilateral Akut KronisSuara
parau
Stridor, distress nafasAfoni
Nervus vagus Unilateral BilateralSuara parauAfoni
Paralisis unilateral dari nervus laringeus rekurent
mengakibatkan terjadinya paralisis pada daerah pita suara
ipsilateral, yang ditandai dengan adanya penurunan dari kualitas
suara. Dengan asumsi bahwa nervus laringeus superior berfungsi
dengan baik, paralisis akut dari nervus laringeus rekurent
bilateral mengakibatkan terjadinya stridor dan distress pernafasan,
akibat dari menetapnya tekanan oleh otot krikotiroid. Masalah jalan
nafas jarang terjadi pada kerusakan kronis dari nervus laringeus
rekurent bilateral, karena adanya berbagai mekanisme kompensasi
(misalnya, atrofi dari otot-otot laring)
Cedera nervus vagus bilateral mempengaruhi baik nervus laringeus
superior dan nervus laringeus rekurent. Oleh karena itu, denervasi
nervus vagus bilateral mengakibatkan flasiditas dan midposisi dari
pita suara, hal yang sama terjadi pada pemberian suksinil kolin.
Pada pasien ini, jarang terjadi masalah pada jalan nafas walaupun
terjadi gangguan berat pada proses fonasi.
Suplai darah pada laring berasal dari cabang-cabang arteri
tiroid. Arteri krikotiroid berasal dari arteri tiroid superior yang
merupakan cabang pertama dari arteri karotis eksternal, arteri ini
berjalan melintasi membran krikotiroid atas, yang memanjang dari
kartilago krikoid ke kartilago tiroid. Arteri tiroid superior
berjalan sepanjang tepi lateral membran krikotiroid. Ketika akan
melakukan krikotirotomi, anatomi arteri tiroid dan arteri
krikotiroid harus diperhatikan dengan baik tetapi hal ini jarang
mempengaruhi saat pelaksanaannya. Cara yang terbaik adalah tetap
berada pada garis tengah, yaitu di antara kartilago tiroid dan
kartilago krikoid.
PERALATAN
Jalan nafas oral & nasal Kehilangan tonus otot saluran nafas
bagian atas (misalnya, kelemahan otot genioglossus) pada pasien
yang teranestesi mengakibatkan lidah dan epiglotis jatuh menutupi
dinding posterior faring. Reposisi kepala atau rahang bawah
merupakan teknik yang dipilih untuk membuka jalan nafas. Untuk
mempertahankan pembukaan jalan nafas, dilakukan intubasi melalui
mulut atau hidung, yang dapat menciptakan sebuah lorong udara
antara lidah dan dinding posterior faring (Gambar 4). Pada pasien
yang sadar atau teranestesi ringan, dimana refleks laring masih
utuh, dapat timbul batuk atau laringospasme pada saat insersi alat
bantu nafas. Penempatan alat bantu nafas oral / OPA (Oro Pharngeal
Airway), terkadang dapat dilakukan dengan menekan timbulnya refleks
jalan nafas atau menekan lidah dengan spatel lidah. OPA untuk
dewasa memiliki beberapa ukuran antara lain ukuran kecil (80 mm
[Guedel No 3]), sedang (90 mm [Guedel No 4]), dan besar (100 mm
[Guedel No 5]).
Gambar 4.A: OPA di mulut. Bentuknya mengikuti kelengkungan
lidah, menarik lidah dan epiglotis menjauhi dinding posterior
faring, membentuk saluran untuk lewatnya udara nafas. B: NPA (Naso
Pharyngeal Airway) di hidung. Alat ini masuk melalui hidung dan
memanjang sampai tepat di atas epiglotis. (Diubah dan direproduksi,
dengan izin, dari Face Mask and Airways. Dalam: Understanding
Anesthesia Equipment, 4th ed. Dorsch JA, Dorsch SE (editor).
Williams & Wilkins, 1999.)
Panjang NPA dapat diperkirakan dengan mengukur jarak dari hidung
ke meatus acusticus externus, dengan ukuran kira-kira 2-4 cm lebih
panjang dari OPA. Karena adanya resiko terjadinya epistaxis, NPA
tidak boleh digunakan pada pasien dengan terapi antikoagulan atau
pada anak-anak dengan hipertrofi adenoid. Selain itu, alat ini
tidak boleh digunakan pada pasien dengan kecurigaan adanya Fraktur
Basis Cranii. Alat apapun yang dimasukkan melalui hidung (NPA, NGT,
NTT) harus dilubrikasi dan dimasukkan menyusuri dasar rongga
hidung, tidak dengan gerakan yang cepat, menuju puncak rongga
hidung untuk menghindari trauma pada conchae atau atap hidung. NPA
lebih dipilih untuk dipasang pada pasien yang teranestesi
ringan.
Teknik dan desain sungkup mukaPenggunaan sungkup muka dapat
memfasilitasi pemberian oksigen atau gas anestesi dari sirkuit
pernafasan ke pasien dengan menciptakan suatu segel kedap udara
dengan wajah pasien (Gambar 5). Pinggiran sungkup muka dibentuk
sesuai dengan kontur wajah. Sungkup muka dengan lubang berukuran 22
mm terhubung dengan sirkuit mesin anestesi melalui sebuah konektor
yang bersudut siku-siku. Sungkup muka tersedia dalam beberapa
desain. Sungkup muka yang transparan memungkinkan untuk
dilakukannya pengamatan terhadap uap gas ekspirasi dan muntahan
pasien yang terjadi tiba-tiba. Sungkup muka plastik berwarna hitam
cukup lentur untuk disesuaikan dengan struktur wajah yang
berbeda-beda. Kait yang ada pada sekeliling lubang sungkup dapat
dihubungkan dengan sebuah tali yang dapat diikatkan ke kepala,
sehingga sungkup tersebut tidak perlu dipegang oleh ahli anestesi
terus-menerus. Beberapa sungkup muka pediatrik didesain untuk
meminimalisasi adanya ruang rugi.
Gambar 5. Sungkup muka dewasa.
Gambar 6. Sungkup muka pediatrik Rendell-Baker-Soucek memiliki
ukuran yang kecil dan ruang rugi minimal.
Ventilasi efektif membutuhkan sungkup muka yang sesuai dan jalan
nafas yang paten. Teknik sungkup muka yang salah dapat
mengakibatkan penyusutan kantong sungkup ketika katup penyesuai
tekanan ditutup, hal ini ditandai dengan adanya kebocoran gas
disekitar sungkup. Sebaliknya, pemberian gas anestesi bertekanan
melalui mesin sirkuit anestesi dengan atau tanpa kenaikan dinding
dada dan suara nafas yang minimal menandakan adanya obstruksi jalan
nafas. Kedua masalah ini dapat teratasi dengan penggunaan teknik
yang benar. Jika sungkup muka dipegang menggunakan tangan kiri,
maka tangan kanan dapat digunakan untuk menghasilkan ventilasi
tekanan positif dengan memompa kantong sungkup. Sungkup ditempelkan
pada wajah dan diberikan sedikit tekanan ke arah wajah menggunakan
ibu jari dan telunjuk. Jari tengah dan jari manis memegang
mandibula untuk menghasilkan ekstensi sendi atlantooccipital.
Tekanan jari ditempatkan pada tulang mandibula, bukan pada jaringan
lunak yang ada pada dasar lidah, yang dapat mengakibatkan obstruksi
jalan nafas. Jari kelingking ditempatkan dibawah sudut rahang bawah
dan digunakan untuk mendorong mandibula ke anterior, suatu maneuver
yang penting dilakukan untuk memberikan ventilasi kepada
pasien.
Gambar 7. Teknik sungkup muka dengan satu tangan
Pada situasi sulit, penggunaan dua tangan diperlukan untuk
melakukan maneuver jaw thrust dan memberikan sungkup muka yang
adekuat. Oleh karena itu, diperlukan seorang asisten untuk memompa
kantung sungkup. Dalam kasus tersebut, kedua ibu jari menekan
sungkup ke muka dan jari yang lain menarik rahang bawah kearah
anterior (Gambar 8). Obstruksi selama ekspirasi dapat terjadi
akibat tekanan sungkup ke wajah yang terlalu besar atau akibat efek
ball-valve yang terjadi pada saat dilakukan maneuver jaw thrust.
Penyebab pertama dapat dihilangkan dengan menurunkan tekanan pada
sungkup, sedangkan yang kedua dapat dilakukan dengan melepaskan
rahang bawah selama fase ekspirasi dari siklus pernafasan.Terkadang
sulit untuk memberikan sungkup muka yang adekuat pada pasien dengan
gigi ompong. Mempertahankan gigi palsu pada tempatnya (tidak
direkomendasikan) atau memberikan kassa di sekeliling mulut dapat
membantu. Pemberian tekanan ventilasi positif dibatasi hingga 20 cm
H2O untuk menghindari pengembangan gaster.
Gambar 8. Kesulitan jalan nafas terkadang dapat diatasi dengan
teknik dua tangan. Kebanyakan jalan nafas pasien dapat
dipertahankan dengan menggunakan sungkup muka, OPA atau NPA.
Ventilasi sungkup muka yang berkepanjangan dapat mengakibatkan
trauma tekanan pada cabang nervus trigeminus atau nervus facialis.
Karena tidak adanya tekanan positif pada jalan nafas selama nafas
spontan, hanya diperlukan tekanan yang ringan untuk menciptakan
segel yang adekuat. Jika sungkup dan tali sungkup digunakan untuk
jangka waktu yang lama maka posisinya harus secara teratur diubah
untuk mencegah cedera. Lakukan perawatan untuk menghindari tekanan
pada mata, dan mata harus diberi penutup untuk meminimalisasi
resiko terjadinya abrasi kornea. Desain dan teknik pemasangan LMA
(Laryngeal Mask Airway)LMA semakin sering digunakan sebagai
pengganti sungkup muka atau PET selama pelaksanaan anestesi, selain
itu untuk membantu ventilasi dan pemasangan PET pada pasien dengan
kesulitan jalan nafas, dan untuk membantu ventilasi selama
penggunaan FOB ataupun saat pemasangan FOB. LMA telah menyaingi
Combitube sebagai perangkat pilihan untuk pengelolaan kesulitan
jalan nafas. Terdapat empat jenis LMA yang sering digunakan yaitu
LMA reusable, LMA disposable, LMA ProSeal yang memiliki lubang
tempat memasukkan NGT dan memberikan tekanan ventilasi positif, dan
LMA Fastrach yang dapat digunakan untuk memfasilitasi pasien dengan
kesulitan jalan nafas.
LMA merupakan suatu alat berbentuk tabung dengan lubang
berkaliber besar yang ujung proksimalnya dapat dihubungkan dengan
sirkuit pernafasan melalui suatu konektor standar berdiameter 15
mm, dan ujung distalnya terhubung dengan cuff berbentuk ellips yang
dapat dikembangkan melalui sebuah pilot tube. Cuff yang kempes
diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam hypofaring, lalu
dikembangkan. Cuff akan membentuk suatu segel bertekanan rendah
disekitar pintu masuk laring. Pemasangan LMA membutuhkan kedalaman
anestesi yang lebih besar dibandingkan pada pemasangan PET.
Walaupun pemasangannya terkesan sederhana (Gambar 9), akan tetapi
atensi pada detail yang tepat akan meningkatkan angka keberhasilan
(Tabel 2). Idealnya, LMA berbatasan dengan dasar lidah di daerah
superior, sinus pyriform di daerah lateral, dan bagian atas
sphinter esophagus di daerah inferior. Regurgitasi dan distensi
gaster dapat terjadi jika esophagus terletak pada tepi cuff.
Variasi anatomi pada beberapa pasien mengakibatkan fungsi dari LMA
menjadi tidak adekuat. Namun, jika usaha untuk memasang LMA yang
sesuai gagal, maka sebagian besar para ahli akan menggunakan LMA
dengan satu ukuran lebih kecil atau lebih besar. Kegagalan
pemasangan banyak terjadi akibat terlipatnya epiglotis atau cuff
bagian distal, oleh karena itu, insersi LMA dengan visualisasi
langsung menggunakan bantuan laringoskop atau FOB memiliki
keuntungan lebih besar terutama pada kasus kesulitan jalan nafas.
Selain itu, pengembangan sebagian besar cuff juga dapat membantu.
Sebagai pengamannya dapat digunakan perekat seperti pada PET. LMA (
Laryngeal Mask Airway) atau sungkup laring melindungi laring dari
sekresi faring (tetapi tidak dari cairan regurgitasi lambung), alat
ini harus tetap berada pada tempatnya sampai semua reflek jalan
nafas pasien kembali normal. Hal ini biasanya ditandai dengan
adanya batuk dan mulut terbuka dengan perintah. LMA reusable, yang
mana dapat disterilisasi dengan autoklaf, terbuat dari karet
silikon (bebas latex) dan tersedia dalam berbagai ukuran. (Tabel
3).
Tabel 2. Kesuksesan Insersi LMA bergantung pada atensi pada
beberapa detail.
1. Pilih LMA dengan ukuran yang sesuai (Tabel 3) dan periksa
adanya kebocoran sebelum insersi2. Ujung dari cuff tidak boleh
terlipat dan arahnya menjauhi apertura (Gambar 9A)3. Beri pelumas
hanya pada bagian belakang cuff4. Pastikan pasien mendapatkan
anestesi yang cukup (anestesi umum atau blok nervus regional)
sebelum dilakukan insersi. Propofol dan opioid dapat memberikan
kedalaman yang cukup dibanding tiopental.5. Tempatkan kepala pasien
pada posisi sniffing (Gambar 9B dan Gambar 16)6. Gunakan telunjuk
untuk mengarahkan cuff menyusuri palatum durum dan bergerak ke
bawah menuju hipofaring sampai dirasakan adanya tahanan (Gambar
9C). Garis hitam longitudinal harus selalu ditujukan secara
langsung ke arah kepala (cth, menghadap bibir atas pasien)7.
Kembangkan cuff dengan sejumlah udara yang cukup (Tabel 3)8.
Pastikan kedalaman anestesi selama memposisikan pasien9. Obstruksi
setelah insersi biasanya diakibatkan terlipanya epiglotis ke bawah
atau terjadinya laringospasme transien10. Hindari penghisapan
faring, deflasi cuff, atau pelepasan LMA sampai pasien bangun (cth,
membuka mulut dengan perintah)
Tabel 3. Beberapa variasi LMA dengan berbagai ukuran cuff yang
berbeda tersedia untuk bermacam-macam pasien.
Ukuran LMAUkuran PasienBerat (kg)Volume cuff (mL)
122 345InfantAnak-anakAnak-anakDewasa kecilDewasa normalDewasa
besar< 6,56,5 2020 30> 30< 70> 702 4 Sampai dengan
10Sampai dengan 15Sampai dengan 20Sampai dengan 30Sampai dengan
30
Gambar 9. A: LMA siap untuk diinsersikan. Cuff harus dikempeskan
dengan bagian tepi menghadap ke arah yang menjauhi apertura LMA.
Tidak boleh ada lipatan di dekat ujung cuff LMA. B: Insersi awal
dari LMA. Dengan melihat langsung, ujung LMA ditekan menyusuri
palatum durum. Jari tengah dapat digunakan untuk mendorong
mandibula ke bawah. LMA ditekan ke arah depan menuju faring untuk
mempertahankan ujung LMA tetap datar dan menghindari lidah. Segera
setelah LMA berada pada posisinya, mandibula dipertahankan. Tangan
kiri yang bebas dapat digunakan untuk menstabilkan posisi occiput.
C: Dengan menarik jari lain dan melakukan sedikit pronasi pada
lengan bawah, biasanya LMA akan terdorong sepenuhnya dengan sekali
tekanan. Perhatikan bahwa kepala dijaga pada posisi ekstensi dan
leher pada posisi flexi. D: LMA dipegang menggunakan tangan lain
dan jari telunjuk yang sebelumnya ditarik. Tangan yang memegang
LMA, memasukkan LMA dengan lembut sampai ditemukan tahanan.
(Direproduksi, dengan izin, dari LMA North America.)
LMA memberikan alternatif pemberian ventilasi selain melalui
sungkup muka atau PET (Tabel 4). Kontraindikasi penggunaan LMA
meliputi kelainan faring (misalnya abses), obstruksi faring, perut
yang penuh (misalnya pada kehamilan, hernia hiatal), atau
compliance paru yang berkurang (misalnya penyakit paru restriktif)
yang membutuhkan tekanan inspirasi puncak lebih dari 30 cm H2O.
Penggunaan LMA dihindari pada pasien dengan bronkhospasme atau
resistensi jalan nafas yang tinggi, namun bukti baru menunjukkan
bahwa karena LMA tidak ditempatkan di trakhea, maka penggunaannya
kurang dikaitkan dengan insiden terjadinya bronkhospasme dibanding
pada penggunaan PET. Meskipun jelas jika penggunaan LMA bukan
sebagai pengganti intubasi trakhea, tetapi LMA telah terbukti
bermanfaat sebagai alat ventilasi sementara pada pasien dengan
kesulitan jalan nafas (pada pasien yang tidak bisa diventilasi atau
diintubasi) karena kemudahan insersi dan angka keberhasilannya yang
cukup tinggi (95-99%). LMA telah digunakan sebagai saluran pembantu
untuk pemasangan stylet intubasi (misal gum elastic bougie), stylet
jet ventilasi, FOB flexible, atau PET dengan diameter yang kecil
(6,0 mm). Beberapa LMA yang tersedia telah dimodifikasi untuk
memfasilitasi pemasangan PET yang memiliki diameter lebih besar,
dengan atau tanpa menggunakan bantuan FOB. Pemasangan dapat
dilakukan dengan bantuan anestesi topikal dan blok nervus laringeus
superior bilateral jika jalan nafas harus diamankan sementara
pasien harus tetap sadar. Tabel 4. Kelebihan dan Kekurangan
penggunaan LMA dibandingkan sungkup muka atau intubasi trakhea
KeuntunganKerugian
Perbandingan dengan sungkup mukaTeknik hands-freeSegel yang
lebih baik pada pasien berjambangLebih mudah untuk operasi ENTLebih
mudah untuk mempertahankan jalan nafasMelindungi dari sekresi jalan
nafasTrauma mata dan nervus facialis lebih sedikitLebih
invasifLebih beresiko terhadap trauma jalan nafasMembutuhkan
keterampilanMembutuhkan anestesi yang lebih dalamMembutuhkan
mobilitas TMJDifusi N2O ke dalam cuff
Perbandingan dengan intubasi trakheaPolusi ruang operasi lebih
sedikitKurang invasifSangat berguna pada kesulitan intubasiSedikit
trauma laring dan gigiJarang terjadi laringospasme dan
bronkospasmeTidak leher membutuhkan mobilitasTidak ada resiko
intubasi esofagus atau endobronkhialBerbagai
kontraindikasiMeningkatnya resiko aspirasi GILebih aman pada posisi
supinasi atau jack knifeAdanya pembatasan PPV maksimalKurang
melindungi jalan nafasResiko tinggi kebocoran dan polusiDapat
mengakibatkan distensi gaster
ENT : Ear, Nose, Throat; TMJ : Temporo Mandibular Joint; PPV :
Positive Pressure Ventilation
Desain dan teknik pemasangan Combitube Esofagus TrakheaCombitube
esofagus-trakhea terdiri dari dua tabung yang menyatu, dimana
terdapat konektor berukuran 15 mm pada ujung proksimal
masing-masing tube. Tabung yang lebih panjang, berwarna biru,
memiliki ujung distal yang tertutup, sehingga jika diberi aliran
gas maka gas akan keluar melalui lubang lain yang terdapat pada
sisi samping tabung. Tabung yang lebih pendek, berwarna bening,
memiliki ujung distal yang terbuka dan tidak memiliki lubang pada
sisi sampingnya. Alat ini biasanya dimasukkan secara blind melalui
mulut sampai dua cincin hitam yang terletak pada poros Combitube
berada diantara gigi atas dan gigi bawah. Combitube memiliki 2 cuff
yang dapat dikembangkan, dengan volume 100 mL pada cuff bagian
proksimal dan 15 mL pada cuff bagian distal, dimana keduanya harus
dikembangkan segera setelah insersi. Lumen bagian distal dari
Combitube biasanya akan masuk ke esofagus, terjadi pada kira-kira
95% pemasangan, sehingga ventilasi melalui tabung biru akan
mengakibatkan gas keluar melalui lubang samping tabung dan masuk ke
laring. Tabung yang lebih pendek dapat digunakan sebagai dekompresi
lambung. Atau jika Combitube memasuki trakhea, ventilasi pada
tabung yang lebih pendek akan mengarahkan gas langsung ke dalam
trakhea. Walaupun Combitube masih terdaftar sebagai salah satu
pilihan untuk penatalaksanaan kesulitan jalan nafas pada Algoritma
ACLS (Advanced Cardiac Life Support), ahli anestesi lebih memilih
penggunaan LMA atau perangkat lain pada kasus kesulitan jalan
nafas.
Pipa Endo Trakhea (PET)PET dapat digunakan untuk memberikan gas
anestesi langsung ke dalam trakhea dan memungkinkan dilakukannya
kontrol terhadap ventilasi dan oksigenasi. Terdapat standar
manufakturisasi pada pembuatan PET (American National Standard For
Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). PET umumnya terbuat dari
polivinil klorida. Di masa lalu, PET diberi tanda "I.T." atau
"Z-79" untuk mengindikasikan bahwa alat tersebut telah diuji kadar
nontoksisitasnya. Bentuk dan kekakuan dari PET dapat diubah dengan
menyisipkan stylet. Ujung PET yang mengarah ke pasien dibuat miring
untuk membantu visualisasi dan pemasangan saat melalui pita suara.
Pipa trakhea murphy memiliki lubang (Mata Murphy) untuk mengurangi
risiko oklusi, dan letak pipa bagian distal harus berbatasan dengan
carina atau trakhea (Gambar 10)
Gambar 10. Pipa trakhea Murphy.
Resistensi terhadap aliran gas utamanya bergantung pada diameter
pipa, tetapi juga dipengaruhi oleh panjang pipa dan
kelengkungannya. Ukuran PET biasanya dinyatakan dalam mm dari
diameter pipa bagian dalam, atau yang sangat jarang, menggunakan
skala French (diameter pipa bagian eksternal dalam mm dikali 3).
Diameter pipa dipilih dengan pertimbangan antara memaksimalkan
aliran dengan penggunaan PET berukuran besar dan meminimalisasi
trauma jalan nafas dengan penggunaan PET berukuran kecil (Tabel
5).
Tabel 5. Pedoman ukuran PET.
UmurDiameter dalam (mm)Panjang (cm)
Infant Full Term
Anak-anak
Dewasa Perempuan Laki-laki3.5 4 + Umur 4
7.0 7.5 7.5 9.012
14 + Umur 2
2424
Kebanyakan PET yang digunakan untuk orang dewasa memiliki cuff
pengembang, dan terdiri dari katup, pilot balon, pipa pengembang,
dan cuff (Gambar 10). Katup berfungsi untuk mencegah bocornya udara
setelah cuff dikembangkan. Pilot balon merupakan tempat untuk
mengisi udara untuk mengembangkan cuff. Pipa pengembang
menghubungkan katup dengan cuff dan terletak pada dinding PET.
Dengan menciptakan sebuah segel trakhea, PET mampu digunakan untuk
memberikan ventilasi tekanan positif dan mengurangi kemungkinan
terjadinya aspirasi. PET tanpa cuff biasanya digunakan pada
anak-anak untuk meminimalisasi resiko cedera dan batuk pasca
intubasi.
Terdapat dua jenis cuff yang utama : bertekanan tinggi (volume
rendah) dan bertekanan rendah (volume tinggi). Cuff bertekanan
tinggi sering dihubungkan dengan terjadinya iskemik pada mukosa
trakhea dan kurang cocok untuk intubasi jangka panjang. Cuff
bertekanan rendah meningkatkan kemungkinan terjadinya sakit
tenggorokan (area kontak mukosa yang lebih besar), aspirasi,
ekstubasi spontan, dan kesulitan insersi (karena bentuk cuff yang
lebar). Walaupun demikian, karena insiden kerusakan mukosa yang
lebih sedikit, cuff bertekanan rendah lebih banyak
direkomendasikan.
Tekanan cuff bergantung pada beberapa faktor : volume udara
pengembang, diameter cuff dalam hubungannya dengan trakhea,
compliance cuff dan trakhea, tekanan intrathorax (tekanan cuff
meningkat saat batuk). Tekanan cuff dapat meningkat pada saat
pemberian anestesi umum sebagai hasil dari difusi N2O (Nitrous
Oksida) dari trakhea ke dalam cuff PET.
PET telah dimodifikasi untuk berbagai aplikasi khusus.
Fleksibel, spiral-wound, PET yang diperkuat dengan kawat (PET lapis
baja) sehingga tidak mudah untuk ditekuk, dan dapat dipergunakan
pada prosedur pembedahan di daerah kepala dan leher atau pada
pasien dengan posisi pronasi pada saat pembedahan. Bila PET lapis
baja tersebut tertekuk akibat tekanan yang tinggi (misalnya
tergigit pasien), maka lumen PET cenderung untuk tetap teroklusi,
sehingga PET harus diganti. PET khusus lain seperti PET
microlaringeal (lihat Bab 39), PET RAE (Gambar 39-1 dan 39-3), dan
PET Double Lumen (Gambar 24-8). Saat ini terdapat PET Parker
FlexTip yang memiliki ujung distal yang lebih elastis. Semua PET
memiliki garis yang akan tampak seperti bayangan opaque pada foto
radiologi yang memungkinkan visualisasi in situ
Laringoskop rigidLaringoskop merupakan sebuah alat yang
digunakan untuk memeriksa laring dan untuk memfasilitasi
pelaksanaan intubasi trakhea. Gagangnya berisi baterai untuk
menyalakan lampu yang terdapat pada ujung blade (Gambar 11), atau
sebagai alternatif untuk menyalakan lampu fiberoptik yang terdapat
pada ujung blade. Cahaya dari FOB cenderung lebih terfokus dan
kurang tersebar. Juga, laringoskop dengan FOB pada ujung bladenya
dapat digunakan bersamaan dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging).
Merek Macintosh dan Miller merupakan jenis blade lengkung dan lurus
yang paling sering digunakan, terutama di Amerika Serikat.
Pemilihan jenis blade bergantung pada pilihan masing-masing dokter
dan anatomi pasien. Karena tidak ada blade yang sempurna untuk
berbagai situasi, seorang ahli anestesi harus mahir dan terbiasa
menggunakan berbagai jenis blade (Gambar 12)
Gambar 11.Laringoskop kaku.
Gambar 12. Berbagai jenis blade laringoskop.
Laringoskop khususDalam 15 tahun terakhir, dua laringoskop baru
telah dikembangkan untuk membantu dokter anestesi mengamankan jalan
nafas pada kasus kesulitan jalan nafas Laringoskop Bullard dan Wu
(Gambar 13). Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptik dan bilah
lengkung dengan ujung yang panjang dan didesain untuk membantu
dokter melihat pembukaan glotis pada pasien dengan lidah berukuran
besar atau pada pasien dengan pembukaan glotis di daerah anterior.
Banyak ahli anestesi percaya jika alat ini lebih disukai untuk
pengelolaan kasus kesulitan jalan nafas yang terprediksi.
Bagaimanapun juga, seperti halnya perangkat lain yang digunakan
untuk mengelola jalan nafas, keahlian dalam penggunaannya harus
diperoleh melalui pasien normal sebelum digunakan pada pasien gawat
darurat yang mengalami kesulitan jalan nafas.
Gambar 13. Bilah laringoskop khusus untuk pengelolaan jalan
nafas sulit. A: Laringoskop Wu, dengan PET pada jalur pipa, kateter
suction pada lumen PET, dan pipa oksigen yang terhubung dengan
sumber oksigen. B: Versi terbaru (Elite) dari Bullard Laringoskop.
Pegangannya telah dibentuk kembali. Terdapat pengatur fokus
built-in pada lensa matanya. Terdapat lengan pada gagang yang
memiliki mekanisme pegas untuk memegang stylet multifungsi (Milik
dari Circon ACMI, sebuah divisi dari Circon Corp)
Fiberoptik Bronkhoskopi Fleksibel Dalam beberapa situasi -
misalnya, pasien dengan tulang servikal yang tidak stabil atau
dengan rentang gerakan sendi temporomandibular yang sempit atau
pasien dengan anomali jalan nafas kongenital dan didapat
pelaksanaan laringoskop direk menggunakan laringoskop kaku mungkin
mengalami kesulitan. Sebuah FOB Fleksibel memungkinkan visualisasi
tidak langsung dari laring pada beberapa kasus atau pada kasus
kesulitan intubasi yang diprediksi (Gambar 14). Bronkoskop terdiri
atas serat fiber glass yang menghantarkan sinar dan gambar melalui
pantulan internal misalnya jika sebuah sinar terjebak pada serat
tersebut, maka sinar akan keluar pada ujung serat tanpa perubahan.
FOB meliputi 2 bundel serat. Yang masing-masing terdiri atas
10.000-15.000 serat. Satu bundel serat mentransmisi cahaya dari
sebuah sumber sinar (bundel sumber sinar), yang terdapat baik di
luar alat atau berada pada gagangnya (Gambar 14B), sementara yang
lain memberikan gambar dengan resolusi tinggi (bundel gambar).
Manipulasi langsung pada pemasangan FOB dicapai dengan melakukan
penekukan kawat FOB. Saluran aspirasi memungkinkan untuk
dilakukannya penghisapan terhadap lendir, memberi tambahan oksigen,
atau memberi obat anestesi lokal. Saluran aspirasi ini dapat dengan
mudah dibersihkan, walaupun begitu, alat ini dapat menjadi sumber
bakteri, yang oleh karena itu, membutuhkan pembersihan dan
sterilisasi berkala setelah digunakan.
Gambar 14. A: Potongan melintang dari sebuah FOB. B: Fleksibel
FOB dengan sumber cahaya yang tetap.
TEKNIK PELAKSANAAN LARINGOSKOP DIREK DAN INTUBASI
Indikasi Intubasi Insersi PET ke dalam trakhea menjadi bagian
yang rutin dalam pelaksanaan anestesi umum. Intubasi bukan
merupakan prosedur yang tanpa komplikasi, bagaimanapun juga, tidak
semua pasien yang mendapatkan anestesi umum membutuhkan intubasi
trakhea, tetapi PET pada umumnya digunakan untuk memproteksi jalan
nafas atau untuk akses jalan nafas. Pada umumnya, intubasi
diindikasikan untuk pasien yang memiliki resiko terjadinya aspirasi
dan untuk mereka yang menjalani prosedur pembedahan melibatkan
rongga badan, kepala dan leher. Ventilasi menggunakan sungkup atau
LMA memberikan kepuasan pada prosedur pembedahan minor seperi
sistoskopi, pemeriksaan di bawah pengaruh anestesi, operasi hernia
inguinalis, dll.
Persiapan untuk Laringoskop RigidPersiapan untuk intubasi
meliputi pemeriksaan peralatan dan penempatan posisi pasien dengan
benar. PET harus diperiksa. Fungsi sistem pipa pengembang dapat
diuji dengan cara mengembangkan cuff menggunakan spuit 10 cc.
Pemeriksaan tekanan cuff setelah spuit dilepas dari pipa pengembang
dapat digunakan untuk memastikan berfungsinya katup dan cuff pada
PET. Beberapa ahli anestesi memotong PET untuk mengurangi
panjangnya sehingga resiko intubasi bronkhial atau oklusi akibat
tertekuknya PET berkurang (Tabel 5). Konektor harus disambungkan ke
PET sedalam mungkin untuk menghindari lepasnya konektor dari PET.
Jika menggunakan penuntun, maka alat tersebut dimasukkan ke dalam
PET, yang kemudian dibentuk menyerupai tongkat hoki. Bentuk ini
memfasilitasi intubasi pada posisi laring di anterior. Ukuran blade
yang akan digunakan, disambungkan dengan gagangnya dan fungsi lampu
diperiksa. Intensitas cahaya harus tetap konstan walaupun lampu
tergoyang. Sinar yang hilang timbul memandakan kontak elektrik yang
kurang, dimana sinar yang meredup menandakan energi baterai yang
berkurang. Gagang ekstra, bilah ekstra dan PET dengan satu ukuran
lebih kecil dan penuntun harus tersedia. Suction yang menyala
diperlukan untuk membersihkan jalan nafas pada sekresi yang
berlebihan, adanya darah dan muntahan.
Gambar 15. Sebuah PET dengan stylet di dalamnya ditekuk
menyerupai tongkat hoki
Intubasi sukses sering bergantung pada ketepatan posisi pasien.
Kepala pasien harus sejajar dengan pinggang ahli anestesi atau
lebih tinggi untuk mencegah strain pada punggung selama pelaksanaan
laringoskopi. Laringoskop kaku menyisihkan jaringan lunak di faring
untuk menciptakan garis pandang yang lapang dari mulut ke glotis.
Elevasi kepala ringan (5-10 cm diatas meja operasi) dan ekstensi
pada sendi atlantooccipital menempatkan pasien pada posisi sniffing
yang diinginkan (Gambar 16). Bagian bawah servikal diflexikan
dengan menempatkan kepala di atas bantal.
Gambar 16. Posisi sniffing dan intubasi menggunakan bilah
Macintosh (Diubah dan direproduksi, dengan izin, dari Dorsch JA, SE
Dorsch : Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care,
and Complications. Williams & Wilkins, 1991.)
Persiapan untuk induksi dan intubasi melibatkan preoksigenasi
rutin. Preoksigenasi dengan beberapa (empat pada kapasitas paru
total) tarikan nafas dalam menggunakan oksigen 100 % memberikan
margin keamanan tambahan jika pasien tidak mudah diventilasi
setelah dilakukan induksi. Preoksigenasi dapat diabaikan pada
pasien yang menolak diberikan sungkup muka, tidak ada riwayat
penyakit paru, dan yang bukan termasuk kasus kesulitan jalan nafas.
Setelah melakukan induksi, seorang ahli anestesi menjadi penjaga
dari pasien tersebut. Karena anestesi umum menghilangkan refleks
perlindungan kornea, maka selama periode anestesi tersebut perlu
dilakukan perawatan dengan cara tidak memberikan trauma pada mata
pasien secara sengaja. Jadi, secara rutin mata ditutup, setelah
sebelumnya diberkan salep mata berbasis minyak.
Intubasi orotrakheal Laringoskop dipegang dengan tangan kiri.
Dengan mulut pasien yang terbuka lebar, bilah dimasukkan ke sisi
kanan orofaring dengan hati-hati menghindari gigi. Lidah disapu ke
kiri dan menaiki lantai faring oleh bilah laringoskop. Ujung dari
bilah lengkung biasanya dimasukkan ke dalam valecula, sedangkan
pada blade lurus, ujungnya menutupi epiglotis. gagang dinaikkan dan
digerakkan ke arah lateral secara tegak lurus ke arah mandibula
untuk memperlihatkan pita suara (Gambar 17). Hindari menjepit bibir
diantara gigi dan bilah. PET dipegang menggunakan tangan kanan, dan
ujungnya dimasukkan melewati pita suara yang terabduksi. Cuff PET
harus berada ditrakhea bagian proximal, tetapi tetap berada di
bawah laring. Laringoskop ditarik, dengan hati-hati untuk
menghindari kerusakan gigi. Cuff dikembangkan dengan sejumlah kecil
udara yang dapat menciptakan segel selama pemberian ventilasi
tekanan positif untuk meminimalisasi tekanan yang diberikan ke
mukosa trakhea. Merasakan tekanan pada pilot baloon bukan metode
yang dapat tepat untuk mengetahui keadekuatan tekanan pada cuff
PET.
Gambar 17Visualisasi dari glotis selama laringoskop menggunakan
bilah lengkung.(Diubah dan direproduksi, dengan izin, dari Barash
PG: Clinical Anesthesia, 4th ed. Lippincott, 2001.)
Segera setelah intubasi, dilakukan auskultasi di daerah dada dan
epigastrium dan penggunaan capnografi dilakukan untuk memastikan
apakah PET terletak dalam trakhea (Gambar 18). Apabila terdapat
keraguan apakah PET berada dalam esofagus atau trakhea, segera
tarik kembali PET dan lakukan ventilasi menggunakan sungkup muka.
Jika tidak, tabung diikat menggunakan perekat untuk mengamankan
posisinya. Walaupun deteksi CO2 terus-menerus oleh kapnograph
merupakan konfirmasi yang terbaik untuk mengetahui letak PET,
tetapi tidak dapat mengeksklusikan adanya intubasi bronkhial.
Manifestasi awal dari intubasi bronkhial adalah peningkatan tekanan
inspirasi puncak. Ketepatan letak PET dapat dikonfirmasi dengan
meraba cuff pada lekukan tulang sternum sedangkan tangan yang lain
menekan pilot baloon. Saat intubasi, cuff pada pipa endotrakheal
tidak boleh berada diatas tulang krikoid, karena penempatan cuff
intralaring yang berkepanjangan dapat mengakibatkan terjadinya
suara serak pasca operasi dan meningkatkanresiko terjadinya
ekstubasi spontan. Posisi PET dapat didokumentasikan dengan
menggunakan rontgen dada, kecuali dalam unit perawatan
intensif.
Gambar 18. Daerah auskultasi berada di daerah apex paru dan
epigastrium.
Deskripsi yang disajikan di sini jika pasien tidak sadar.
Intubasi oral biasanya kurang ditoleransi oleh pasien dalam keadaan
sadar. Jika perlu, pada keadaan sadar, dapat diberikan, sedasi
intravena, aplikasi spray analgetik lokal di orofaring, blok saraf
regional, dan KIE yang baik akan meningkatkan penerimaan
pasien.
Kegagalan intubasi tidak boleh diikuti oleh usaha intubasi
berulang karena hasilnya kurang lebih sama. Perubahan harus
dilakukan untuk meningkatkan kemungkinan keberhasilan, seperti
reposisi pasien, mengganti ukuran PET, menggunakan bantuan stylet,
memilih ukuran bilah yang berbeda, mencoba rute nasal, atau meminta
bantuan dokter anestesi lain. Jika ventilasi menggunakan sungkup
muka sulit dilakukan, terdapat bentuk-bentuk alternatif pengelolaan
jalan nafas lain yang dapat dilakukan (misalnya, LMA, Combitube,
krikotirotomi dengan jet ventilasi, trakheostomi). Pedoman ini
dikembangkan oleh American Society of Anesthesiologist untuk
pengelolaan kesulitan jalan nafas termasuk algoritma rencana terapi
(Gambar 19)
Gambar 19. Algoritma kesulitan jalan nafas dikembangkan oleh
American Society of Anesthesiology. * Konfirmasi intubasi trakhea
atau LMA dengan hembusan CO2 saat ekspirasi. (Direproduksi, dengan
izin, dari American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of The Difficult Airway. Pedoman praktis pengelolaan
kesulitan jalan nafas : sebuah laporan terkini oleh American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of The
Difficult Airway. Anesthesiology 2003 ; 98:1269.)
Intubasi nasotrakhea Intubasi nasal mirip dengan intubasi
trakhea kecuali bahwa pada intubasi nasal, PET dimasukkan melalui
hidung ke nasofaring lalu orofaring sebelum dilakukan laringoskopi.
Bagian hidung yang dipilih dan dipersiapkan adalah yang paling
mudah digunakan untuk bernafas. Tetes hidung phenylephrine (0,5%
atau 0,25%) digunakan sebagai vasokonstriktor pembuluh darah dan
penyusutan mukosa. Namun, pemberian yang berlebihan dapat
mengakibatkan hipertensi, takikardia, dll. Jika pasien sadar,
penggunaan tetes hidung anestesi lokal, dan blok anestesi lokal
dapat dimanfaatkan (lihat Diskusi Kasus dalam bab ini).
PET yang telah diolesi dengan jelly yang larut air dimasukkan
melalui hidung berjalan sepanjang lantai rongga hidung, di bawah
konka inferior, dengan sudut yang tegak lurus dengan wajah. Bevel
PET diarahkan ke lateral menjauhi konka. Untuk memastikan bahwa PET
melewati dasar rongga hidung, maka ujung proksimal PET harus
ditarik ke arah cephalad. PET dimasukkan bertahap sampai ujungnya
terlihat di orofaring. Laringoskop, seperti yang telah dibahas,
digunakan untuk melihat pita suara yang terabduksi. Seringkali,
bagian distal dari PET dapat dimasukkan ke trakhea tanpa ada
kesulitan. Jika terjadi kesulitan, penempatan ujung PET pada pita
suara dapat difasilitasi menggunakan forceps magill, dengan
hati-hati agar tidak merusak cuff. Penempatan pipa apapun melalui
hidung baik PET, NPA, NGT berbahaya pada trauma parah tulang
tengkorak karena adanya resiko penempatan ke intrakranial (Gambar
20).
Gambar 20. Rontgen kepala menunjukkan PET berukuran 7.0 mm masuk
melalui cribiformis ke ruang intrakranial pada pasien dengan
fraktur basis cranii.
Intubasi Nasal Fiberoptik Fleksibel Kedua lubang hidung
dipersiapkan menggunakan tetes obat vasokonstriksi. Dilakukan
persiapan pada lubang hidung yang mana pasien mudah untuk bernafas.
Oksigen dapat diberikan melalui saluran penghisap dan aspirasi dari
FOB untuk memperbaiki oksigenasi dan meniupkan cairan sekresi
menjauhi ujung FOB. Alternatif lain, dapat diinsersikan NTT
berukuran besar (misalnya, 36F) ke dalam lubang hidung
kontralateral. Sirkuit nafas dapat dihubungkan secara langsung ke
ujung distal pipa NTT untuk memberikan oksigen 100% selama
laringoskopi. Jika pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan,
mulut dapat ditutup dan ventilasi diberikan melalui NTT. Saat
teknik ini digunakan, perlu dilakukan konfirmasi menggunakan
kapnograph dan pulse oksimetri untuk mengetahui keadekuatan
ventilasi dan oksigenasi. PET dilumasi dan dimasukkan ke dalam
lubang hidung yang lain. Batang FOB yang dilumasi dimasukkan ke
dalam lumen PET. Selama endoskopi, sangat penting untuk memajukan
FOB ke dalam lumen, jangan memasukkan lebih jauh jika yang terlihat
hanya dinding PET atau membran mukosa hidung. Sangat penting untuk
mempertahankan batang FOB tetap lurus (Gambar 21) sehingga kepala
FOB berotasi pada satu arah, dan ujung distal akan bergerak dengan
sudut yang sama dan ke arah yang sama. Ketika ujung dari FOB telah
melewati ujung distal dari PET, epiglotis atau glotis harus dapat
dilihat. Ujung dari bronkoskop dimanipulasi seperlunya agar dapat
melewati pita suara yang terabduksi.
Gambar 21. Teknik yang benar untuk memanipulasi sebuah FOB
melalui tabung trakhea ditampilkan di panel atas; hal yang membuat
manipulasi menjadi sulit jika kita menghindari lengkungan dari
bronkoskop.
Tidak perlu terburu-buru karena pasien yang sadar dapat menjaga
ventilasinya tetap adekuat dan pada pasien yang teranestesi, jika
ventilasi atau oksigenasinya tidak adekuat, maka FOB dapat ditarik
agar pasien dapat diventilasi menggunakan sungkup muka. Dengan
asisten yang menarik mandibula ke depan atau melakukan tekanan pada
tulang krikoid dapat memperbaiki visualisasi pada kasus-kasus
sulit. Jika pasien bernafas spontan, menarik lidah ke depan dengan
penjepit dapat memfasilitasi intubasi.
Setelah FOB berada di dalam trakhea, FOB dimasukkan hingga
mencapai carina. Terlihatnya cincin trakhea dan carina merupakan
petanda bahwa penempatan FOB sudah benar. PET didorong melewati
FOB. Sudut tajam pada cartilago aritenoid dan epiglotis mungkin
menjadi halangan saat pemasukan PET. Penggunaan PET yang berlapis
baja dapat mengurangi resiko ini karena fleksibilitas lateralnya
lebih besar dan ujung distalnya lebih menekuk. Penempatan PET yang
sesuai dikonfirmasi dengan melihat ujung distal PET berada di atas
carina sebelum FOB ditarik.
PROFIL PADA PRAKTEK ANESTESI PHILIP C. LARSON, JR, MD, CM
Penatalaksanaan jalan nafas
American Society of Anesthesologist (ASA) mengembangkan pedoman
praktek dan sebuah algoritma untuk membantu ahli anestesiologi
ketika berhadapan dengan pengelolaan kesulitan jalan nafas.
Meskipun pada awalnya berguna, menurut saya algoritma tersebut
tidak lagi menyediakan petunjuk yang efektif untuk menangani
kesulitan jalan nafas dengan beberapa alasan. (1) Hal ini terlalu
rumit untuk diingat ketika menghadapi intubasi sulit yang tidak
terduga. (2) Tidak ada perbedaan penting antara kesulitan intubasi
dan ventilasi (yang cukup berbeda). (3) Penjelasan yang kurang
spesifik mengenai apa yang harus dilakukan selanjutnya. (4)
Kurangnya pertimbangan waktu, dan waktu sangat penting ketika kita
menghadapi keadaan darurat. (5) Yang terakhir dan yang paling
penting, algoritma tidak dapat dipraktekkan dalam keseluruhannya
secara teratur untuk mempertahankan pengetahuan dan keterampilan
dalam penerapannya. Sebagai alternatif lain dari algoritma ASA,
saya telah mengembangkan teknik yang lebih aman, lebih efektif, dan
lebih dapat diandalkan daripada algoritma tersebut. Metode ini
meliputi penggunaan empat rencana: Rencana A, B, C, dan D yang
digunakan secara berurutan.
Rencana A: Laringoskopi standar menggunakan bilah pilihan. Ahli
anestesi harus mengetahui selama intubasi pertama dimana
laringoskopi konvensional dan intubasi trakhea tidak mungkin
dilakukan. Usaha kedua dengan menggunakan bilah yang lain adalah
wajar, tetapi tidak lebih dari dua kali. Setiap kali usaha ulangan
meningkatkan resiko untuk terjadinya perdarahan di mulut, sekresi
yang berlebihan, ketidakadekuatan anestesi dan perubahan dari tidak
dapat diventilasi dan diintubasi menjadi dapat diventilasi dan
dapat diintubasi
Rencana B: Laringoskopi direk dan insersi sebuah kateter
intubasi Cook (Frova) melalui pembukaan glotis. Kateter intubasi
Cook memiliki panjang 70 cm; alat ini memiliki tanda ukuran
eksternal setiap 5 cm dari ujung proximal sampai ujung distalnya
sepanjang 40 cm, stylet yang dapat diambil untuk mempertahankan
kelengkungan, pada bagian distal membulat dengan dua lubang, dan
dua snap-on adaptor untuk menghubungkan dengan sirkuit anestesi,
garis sampling gas, atau jarum suntik. Styletnya sepanjang 61 cm,
dengan sisa 9 cm kateter fleksibel, yang membuatnya aman untuk
dimasukkan secara blind tanpa khawatir akan terjadi perforasi
jaringan. Kateter intubasi Cook lebih baik daripada Gum Elastic
Boogie (yaitu, Eschmann) karena ukurannya yang lebih panjang,
kemampuannya untuk mempertahankan kelengkungan, kemampuannya untuk
menghantarkan oksigen, dan kemampuannya untuk beradaptasi ke
monitor sampling gas.
Selama laringoskopi direk, sangat penting untuk melihat
epiglotis tetapi tidak pembukaan glotis untuk memasukkan kateter
Cook dengan aman. Kateter tersebut dimasukkan tepat dibawah
epiglotis pada garis tengahnya, dan tangan dilemaskan sehingga
kateter akan mengikuti kontur epiglotis ke arah pembukaan glotis.
Karena ujung PET kecil (5 mm o.d), bundar, dan fleksibel, akan
sangat sulit untuk melubangi jaringan lunak pada pemasangan blind.
Setelah kateter dimasukkan, ada tiga cara untuk mengkonfirmasi
letaknya di trakhea. Pertama, seorang asisten yang meletakkan
tangannya di bagian anterior biasanya dapat merasakan kateter yang
bergerak melalui pita suara dan masuk ke trakhea. Kedua, setelah
kateter mencapai carina, yang biasanya sekitar 40 cm pada orang
dewasa, tidak akan masuk lebih jauh; jika berada dalam
kerongkongan, ia akan masuk dengan mudah sampai ujung proksimal
kateter di mulut. Ketiga, dengan menghubungkan garis sampling
monitoring gas ke konektor jarum menghasilkan kadar karbondioksida
yang terukur saat dada bagian atas dikompresi dengan lembut.
Setelah ditetapkan bahwa Kateter Cook terletak di laring, PET
berukuran berkisar 5-8 mm dapat dimasukkan dengan penuntun kateter
cook ke dalam laring. Cara terbaik adalah dengan memutar PET
berlawanan dengan arah jarum jam; benjolan yang berbeda biasanya
dapat dirasakan sebagai PET yang melewati pita suara. Kateter Cook
dapat membantu pada kasus kesulitan intubasi, dan seharusnya
menjadi peralatan yang selalu tersedia.
Rencana C: Insersi dari LMA dan pemasangan ke mesin anestesi.
Ventilasi mekanik diberikan untuk mengoptimalisasi oksigenasi dan
pengeluaran karbon dioksida. Ahli anestesi juga harus memanggil
bantuan, yang menyediakan FOB, PET tanpa cuf dengan ukuran 5,5 atau
6,0 mm, kateter pertukaran udara ukuran medium (salah satu yang
akan dapat membantu memasukkan PET berukuran 5,0-menjadi 8,0-mm).
Ketika peralatan tiba, PET berukuran 5,5-atau 6.0-mm dimasukkan ke
dalam FOB setelah memastikan bahwa konektor pada PET berfungsi. FOB
dimasukkan ke dalam trakhea menggunakan LMA sebagai panduan. PET
dilubrikasi dan dengan lembut dimasukkan sepanjang fiberoptik ke
dalam trakhea. Mungkin diperlukan untuk memutar tabung > 90
untuk maju ke dalam trakhea. Scope pada FOB diambil kemudian PET
dengan ukuran 5,5 atau 6,0 mm dihubungkan dengan mesin anestesi.
Ventilasi sangat mudah, tetapi aliran gas tinggi harus digunakan
untuk mengatasi kebocoran antara LMA dan tabung. Kebocoran ini
dapat diminimalkan baik dengan menempatkan jari-jari tangan pada
jaringan lunak antara mandibula dan tulang rawan tiroid dan
menekannya dalam satu garis atau menutup hidung dan mulut dengan
tangan yang lain.
Setelah ventilasi, oksigenasi, dan kedalaman anestesinya cukup,
maka kateter pertukaran udara berukuran medium dilumasi dan kateter
dimasukkan melalui PET berukuran 5,5-sampai 6.0 mm ke dalam
trakhea. Kateter ini biasanya menemui hambatan di ujung PET,
biasanya pada tanda 30 cm pada kateter. Mungkin perlu untuk memutar
PET > 90 sambil mendorong kateter maju sampai melebihi tanda 30
cm. Hal ini karena kateter berbatasan dengan dinding anterior
trakhea, kecuali PET diputar untuk mengubah sudut penyisipan
kateter. Setelah kateter berada pada posisinya, tabung dan LMA
ditarik secara en blok, hanya menyisakan kateter dalam trakhea. PET
ini kemudian dimasukkan melalui kateter dan maju dalam modus yang
berlawanan ke dalam trakhea.
Rencana C tidak boleh digunakan hanya bila rencana B telah
gagal, tetapi juga merupakan solusi yang cocok untuk melakukan
intubasi trakhea ketika pelaksanaan intubasi fiberoptik pada pasien
sadar tidak berhasil karena ketidakmampuan untuk mencapai anestesi
topikal yang memadai. Apabila Rencana C gagal, dan itu tidak di
banyak ratusan usaha, baik dalam keadaan darurat dan pilihan,
lanjutkan ke Rencana D.
Rencana D: Rencana ini memiliki dua pilihan. Yang pertama adalah
untuk membatalkan operasi, mengakhiri anestesi, dan membangunkan
pasien. Operasi akan dijadwalkan untuk hari lain, dan dilakukan
intubasi fiberoptik. Kedua dengan meminta ahli bedah melakukan
intervensi surgikal (yaitu, trakheostomi). Saya tidak harus
mengambil jalan ke rencana D karena kegagalan Rencana A-C, tapi itu
adalah bijaksana untuk memiliki alternatif ini.
Keuntungan dari algoritma ini adalah bahwa ia menyediakan
rencana dengan urutan yang jelas dan berurutan ketika menemui kasus
kesulitan intubasi yang tak terduga pada pasien yang teranestesi.
Rencana ini sangat sederhana untuk diingat, efektif dalam mencapai
tujuan intubasi trakhea, dan aman karena tidak ada usaha yang
dilakukan secara blind dan paru-paru pasien dapat diberi ventilasi
dan oksigen pada dua interval ketika beralih ke rencana C.
Akhirnya, dan yang paling penting , rencana A-C dapat dipraktekkan
dalam pembiusan pasien pada kasus yang bukan kasus kesulitan jalan
nafas, sehingga ketika ditemukan kesulitan jalan nafas dan intubasi
yang sulit, ahli anestesi yang berpengalaman dan mampu melaksanakan
tugas dengan cepat dan mudah.
1. Practice guidelines for management of the difficult airway :
a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway.edoman praktek pengelolaan jalan
nafas yang sulit: sebuah laporan oleh American Society of ahli
anestesiologi Satuan Tugas Pengelolaan Sulit Airway. Anesthesiology
1993; 78:597. 2. Pedoman praktek pengelolaan jalan nafas yang
sulit: sebuah laporan terbaru oleh American Society of ahli
anestesiologi Satuan Tugas Pengelolaan Sulit Airway. Anesthesiology
2003; 98:1269.
Teknik Ekstubasi Keputusan untuk melepas PET adalah bagian dari
seni dalam ilmu anestesiologi yang berkembang dengan pengalaman.
Ini adalah bagian yang sangat penting dalam praktek sebagai mana
banyak komplikasi muncul selama ekstubasi, dan segera setelah
intubasi. Secara umum, ekstubasi sebaiknya dilakukan ketika pasien
berada pada keadaan anestesi dalam atau sadar. Dalam kedua kasus,
pemulihan dari obat pelumpuh otot harus ditetapkan sebelum
dilakukan ekstubasi. Jika obat pelumpuh otot digunakan, pada pasien
yang menggunakan ventilasi mekanik, maka harus dilakukan penyapihan
dari ventilator sebelum dilakukan ekstubasi.
Ekstubasi selama anestesi ringan (yaitu, sebuah keadaan antara
anestesi dalam dan sadar) dihindari karena meningkatkan resiko
terjadinya laringospasme. Perbedaan antara anestesi dalam dan
ringan biasanya terlihat selama pengisapan faring: reaksi apapun
untuk pengisapan (misalnya, menahan nafas, batuk) menunjukkan
pasien berada pada keadaan anestesi ringan, sedangkan tidak adanya
reaksi menunjukan pasien berada dalam keadaan anestesi dalam.
Demikian pula, membuka mata atau gerakan yang bertujuan menunjukkan
bahwa pasien dalam keadaan sadar.
Ekstubasi pada pasien yang sadar biasanya berhubungan dengan
batuk (bucking) pada PET. Reaksi ini akan meningkatkan denyut
jantung, tekanan vena sentral, tekanan darah arteri, tekanan
intrakranial, dan tekanan intraokular. Hal ini juga menyebabkan
luka sukar menutup dan berdarah. Adanya PET pada pasien penderita
asma yang sadar sering memicu bronkhospasme. Walaupun hal ini dapat
dikurangi dengan pemberian 1,5 mg/kg lidokain intravena 1-2 menit
sebelum pengisapan dan ekstubasi, ekstubasi dalam mungkin menjadi
pilihan yang lebih tepat untuk pasien yang tidak dapat mentolerir
efek ini. Di sisi lain, teknik ekstubasi seperti ini merupakan
kontraindikasi pada pasien yang beresiko aspirasi atau adanya
kesulitan dalam pembebasan jalan nafas setelah PET dilepas.
Terlepas dari apakah tabung akan dilepas pada saat pasien dalam
anestesi dalam atau keadaan sadar, faring pasien harus benar-benar
dihisap sebelum ekstubasi untuk mengurangi resiko aspirasi atau
laringospasme. Selain itu, pasien harus diberi ventilasi dengan
oksigen 100% terutama dalam kasus dimana terdapat kesulitan dalam
mempertahankan jalan nafas setelah PET dilepas. Sesaat sebelum
ekstubasi, perekat PET dilepas dan cuff PET dikempeskan. Memberikan
sejumlah kecil udara bertekanan positif melalui kantong sungkup
yang terhubung dengan PET dapat membantu menarik sekresi yang
mengumpul di bagian atas cuff ke arah faring, untuk lebih
mempermudah penghisapan. Apakah tabung akan dilepas ketika pasien
berada pada akhir ekspirasi atau akhir inspirasi tidak terlalu
penting. Tabung ditarik dalam satu gerakan halus, dan diberikan
sungkup muka dengan oksigen 100% sampai pasien cukup stabil untuk
ditransportasi ke ruang pemulihan. Pada beberapa institusi,
pemberian oksigen melalui sungkup muka dipertahankan selama masa
transportasi.
KOMPLIKASI LARINGOSKOPI & INTUBASI
Komplikasi dari laringoskopi dan intubasi meliputi hipoksia,
hiperkarbia, trauma gigi dan jalan nafas, malposisi PET, dan respon
fisiologis terhadap instrumentasi jalan nafas atau malfungsi PET.
Komplikasi ini dapat terjadi selama laringoskopi dan intubasi,
selama PET di dalam trakhea atau setelah ekstubasi (Tabel 6).
Trauma jalan nafas Instrumentasi dengan bilah laringoskop dari
logam dan insersi PET yang kaku sering mengakibatkan trauma jalan
nafas. Meskipun kerusakan gigi merupakan penyebab utama klaim
malpraktek terhadap ahli anestesiologi, laringoskopi dan intubasi
dapat menyebabkan berbagai komplikasi dari sakit tenggorokan hingga
stenosis trakhea. Sebagian besar disebabkan oleh tekanan eksternal
yang berkepanjangan pada struktur saluran nafas yang sensitif.
Ketika tekanan ini melebihi tekanan kapiler arteriol (sekitar 30
mmHg), terjadi iskemia jaringan yang dapat menyebabkan rangkaian
peradangan, ulserasi, granulasi, dan stenosis. Pengembangan dari
cuff PET dengan tekanan minimum yang diperlukan untuk menciptakan
segel selama pemberian ventilasi tekanan positif (biasanya
sekurang-kurangnya 20 mmHg) mengurangi aliran darah di trakhea
sebanyak 75% pada daerah cuff. Pengembangan cuff lebih lanjut dan
terjadinya hipotensi dapat mengurangi aliran darah di mukosa. Batuk
pasca intubasi disebabkan oleh edema pada daerah glotis, laring,
atau trakhea terutama pada anak-anak. Kegunaan kortikosteroid
(misalnya, deksametason 0,2 mg/kg, sampai maksimum 12 mg) dalam
mencegah edema saluran nafas pasca ekstubasi masih kontroversial,
namun obat ini telah menunjukkan kemanjuran pada anak-anak dengan
batuk akibat penyebab lain. Kelumpuhan pita suara akibat tekanan
cuff atau trauma pada nervus laringeus rekurent mengakibatkan suara
serak dan meningkatkan resiko aspirasi. Beberapa komplikasi ini
dapat dikurangi dengan menggunakan PET yang dapat dibentuk untuk
menyesuaikan diri dengan anatomi jalan nafas (misalnya, Lindholm
Anatomical Tracheal Tube). Insiden suara serak pasca operasi
meningkat dengan kondisi pasien dengan obesitas, kesulitan
intubasi, dan pelaksanaan anestesi yang berdurasi panjang.
Pemberian pelumas larut air atau gel yang mengandung anestesi lokal
ke ujung atau cuff PET tidak menurunkan insiden sakit tenggorokan
atau suara serak pasca operasi. Penggunaan PET ukuran kecil (ukuran
6,5 pada wanita dan ukuran 7,0 pada laki-laki) menurunkan keluhan
sakit tenggorokan pasca bedah yang lebih sedikit. Pengulangan
laringoskopi selama terjadinya kesulitan intubasi dapat menimbulkan
edema periglotis dan ketidakmampuan untuk memberikan ventilasi
dengan sungkup muka, dengan demikian mengubah situasi yang buruk
menjadi mengancam jiwa.
Tabel 6 Komplikasi intubasi. Selama Laringoskopi dan intubasi
Malposisi Intubasi esofagus Intubasi bronkhial Posisi cuff pada
laring Trauma jalan nafas Kerusakan gigi Laserasi mulut, lidah dan
mukosa Sakit tenggorokan Dislokasi mandibula Diseksi retrofaring
Refleks fisiologis Hipoksia, hiperkarbia Hipertensi, takikardi
Hipertensi intrakranial Hipertensi intraokuler Laringospasme
Malfungsi PET Perforasi cuff
Saat PET terpasang Malposisi Ekstubasi spontan Intubasi
bronkhial Posisi cuff pada laring Trauma jalan nafas Ulserasi dan
inflamasi mukosa Ekskoriasi hidung Malfungsi PET Obstruksi Cuff
pecah
Setelah ekstubasi Trauma jalan nafas Edema dan stenosis (glotis,
subglotis atau trakhea) Suara parau (granuloma pita suara atau
paralisis) Malfungsi laring dan aspirasi Laringospasme Edema paru
tekanan negatif
Kesalahan penempatan PET Intubasi esofagus yang tidak disengaja
dapat menghasilkan bencana. Pencegahan intubasi esophageal yang
tidak disengaja dapat dilakukan dengan cara melihat visualisasi
ujung PET saat melewati pita suara, auskultasi yang teliti untuk
mendengar adanya suara nafas pada kedua paru dan tidak adanya suara
udara pada gaster, analisa gas ekspirasi untuk mengetahui adanya
kandungan CO2 (metode paling terpercaya), foto thorax dan
penggunaan FOB (Fiber Optic Bronkhoscopy). Walaupun sudah bisa
dikonfirmasi bahwa tabung berada dalam trakhea, kemungkinan
malposisi dapat terjadi. Insersi yang terlalu dalam pada trakhea
menghasilkan intubasi pada bronkhus sebelah kanan karena bronkhus
ini memiliki sudut yang kurang tajam terhadap trakhea. Petunjuk
adanya intubasi bronkhial antara lain suara nafas pada satu sisi
paru, adanya hipoksia yang terlihat pada pulse oksimetri (tidak
dapat diandalkan pada pemberian oksigen inspirasi dengan
konsentrasi tinggi), ketidakmampuan untuk meraba cuff PET pada
lekukan tulang sternum, dan penurunan compliance kantong sungkup
(tekanan inspirasi puncak yang tinggi).
Sebaliknya, insersi yang kurang dalam mengakibatkan cuff PET
berada pada laring, yang merupakan predisposisi untuk terjadinya
trauma laring. Kedalaman yang tidak memadai dapat dideteksi dengan
meraba cuff di atas tulang rawan tiroid.
Karena tidak ada satu teknik yang dapat melindungi terhadap
semua kemungkinan terjadinya malposisi PET, maka pemeriksaan
minimal harus mencakup auskultasi dinding dada, kapnografi rutin,
dan palpasi cuff.
Jika pasien diubah posisinya, lokasi PET harus dikonfirmasi
kembali. Ekstensi leher dan rotasi ke arah lateral dapat
mengakibatkan PET bergerak menjauhi carina, sedangkan fleksi leher
mengakibatkan PET bergerak menuju carina.
Respon fisiologis terhadap instrumentasi jalan nafas
Laringoskopi dan intubasi trakhea meningkatkan refleks proteksi
pasien yang mengakibatkan terjadinya hipertensi dan takikardia.
Insersi LMA kurang dikaitkan dengan perubahan hemodinamik.
Perubahan hemodinamik ini dapat dikurangi dengan pemberian infus
obat; lidokain (1,5 mg /kg) 1-2 menit, remifentanil (1,0 g/kg) 1
menit, alfentanil (10-20 g/kg) 2-3 menit, atau fentanyl (0,5-1,0
g/kg) 4-5 menit sebelum laringoskopi. Obat agen hipotensif,
termasuk natrium nitroprusside, nitrogliserin, hydralazine, beta
blockers, dan calcium channel blocker, juga telah terbukti efektif
menangani respon hipertensi yang terkait dengan laringoskopi dan
intubasi. Disritmia jantung -terutama ventrikel bigemini- jarang
terjadi selama intubasi dan biasanya menunjukkan keadaan anestesi
ringan.
Laringospasme adalah kejang involunter yang kuat dari otot-otot
laring disebabkan oleh rangsangan nervus laring superior. Stimulasi
yang merangsang termasuk sekresi faring atau melepas PET melewati
laring selama ekstubasi. Laringospasme biasanya dapat dicegah
dengan melakukan ekstubasi saat pasien tertidur dalam atau sadar.
Terapi untuk laringospasme mencakup pemberian ventilasi tekanan
positif dengan kantong sungkup dan sungkup muka dengan menggunakan
oksigen 100% atau pemberian lidokain intravena (1-1,5 mg/kg). Jika
laringospasme berlanjut dan terjadi hipoksia, suksinilkolin (0,25-1
mg/kg [biasanya dengan dosis yang lebih rendah]) harus diberikan
untuk melemaskan otot-otot laring dan memungkinkan dapat
dilakukannya ventilasi terkendali. Tekanan intrathorax negatif yang
terjadi pada pasien yang mengalami laringospasme dapat
mengakibatkan edema paru bahkan pada orang dewasa muda yang
sehat.
Sebagaimana laringospasme menandakan adanya refleks sensitif
yang abnormal, aspirasi dapat disebabkan oleh depresi
berkepanjangan dari refleks di daerah laring sebagai akibat
intubasi dan anestesi umum yang berkepanjangan.
Bronkhospasme merupakan salah satu respon refleks yang paling
sering terjadi pada pasien asma. Bronkhospasme kadang-kadang bisa
menjadi petunjuk adanya intubasi bronkhial. Efek patofisiologi lain
dari intubasi meliputi peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan
intraokuler.
Kerusakan PET PET tidak selalu berfungsi sebagaimana dimaksud.
Risiko terjadinya kebakaran pada PET yang terbuat dari polivinil
klorida dalam lingkungan yang kaya O2/N2O telah disebutkan dalam
Bab 2. Kerusakan cuff atau katup jarang terjadi dan harus
dieksklusikan sebelum insersi. Obstruksi PET akibat tertekuk,
adanya aspirasi benda asing, atau akibat sekresi dalam lumen.
DISKUSI KASUS: EVALUASI & MANAJEMEN SEBUAH KESULITAN JALAN
NAFAS
Seorang gadis 17 tahun mengalami drainage darurat dari abses
submandibula. Apa yang menjadi pertimbangan anestesi yang penting
selama evaluasi pre operatif pada pasien dengan jalan nafas yang
abnormal?
Induksi pada anestesi umum diikuti oleh laringoskopi direk dan
intubasi oral adalah tindakan yang berbahaya, kalau bukan mustahil,
dalam beberapa situasi (Tabel 7). Untuk menentukan teknik intubasi
yang optimal, ahli anestesi harus mencari riwayat jalan nafas dan
melakukan pemeriksaan yang cermat terhadap kepala dan leher pasien.
Catatan anestesia apapun yang tersedia sebelumnya harus ditinjau
ulang untuk mengetahui masalah sebelumnya dalam pengelolaan jalan
nafas. Jika terjadi cacat wajah yang cukup parah yang dapat
menghalangi pemberian sungkup muka dengan baik, ventilasi tekanan
positif mungkin mustahil. Selain itu, pasien dengan penyakit
hipofaring lebih tergantung pada otot yang tidak lumpuh untuk
menjaga patensi jalan nafas. Kedua kelompok pasien seharusnya tidak
diperbolehkan untuk mengalami apneu dengan dengan alasan apapun
-termasuk induksi anestesi, obat penenang, atau kelumpuhan otot-
sampai saluran nafas mereka aman. Tabel 7. Kondisi yang berhubungan
dengan kesulitan jalan nafas.
Tumor Higroma kistik Hemangioma Hematom1Infeksi Abses
submandibula Abses peritonsil EpiglotitisAnomali kongenital Sindrom
Pierre Robin Sindrom Treacher Collins Atresia laring Sindrom
Goldenhar Disostosis kraniofacialBenda asingTrauma Fraktur laring
Fraktur mandibula atau maxila Trauma inhalasi Kerusakan tulang
servikalObesitasEkstensi leher tidak adekuat Rheumatoid arthritis2
Ankylosing spondilitis Halo tractionVariasi anatomi Mikrognathia
Prognathism Lidah besar Arched palate Leher pendek Gigi incisivus
atas yang menonjol
1 Dapat terjadi post operatif pada pasien yang pernah mengalami
operasi leher2 Mempengaruhi aritenoid, menjadikannya tidak
mobile
Jika ada pembatasan yang abnormal dari sendi temporomandibular
yang mungkin tidak membaik dengan pelumpuh otot, pendekatan melalui
hidung menggunakan FOB harus dipertimbangkan. Infeksi terbatas pada
dasar mulut tidak menghalangi intubasi melalui hidung. Jika
hipofaring sampai tulang hyoid terlibat maka setiap upaya
pendekatan melalui translaringeal akan sulit. Petunjuk lain yang
menunjukkan adanya potensi kesulitan laringoskopi apabila terdapat
ekstensi leher terbatas (
