491

Muhammet Sayan, Abdullah İrfan Taştepe

Akciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

GirişGelişmiş ülkelerde akciğer kanserine bağlı ölümler kalp hastalıklardan sonra ikinci sı-rada gelmektedir[1]. Diğer organ kanserlerinde olduğu gibi akciğer kanserlerinde de evreleme hem uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi hem de hastanın sağka-lımının öngörülmesi amacıyla önem arzetmektedir. Akciğer kanserli olguların değer-lendirilmesinde kullanılan yönteme göre çeşitli evreleme tipleri tanımlanmıştır Tablo 1’ de bu evreleme tipleri gösterilmiştir[2].

Akciğer kanserinde sağkalımın en önde gelen belirtecinin tümörün evresi olduğu hat-ta bunun histopatolojik tipinden daha önemli olduğu belirtilmiştir[3]. IASCL (Interna-tional Ascociation Stufy of the Lung Cancer) tarafından 1990 ve 2000 yılları arasın-da toplanan 68463 küçük hücreli dışı akciğer kanserli ve 13032 küçük hücreli has-taya hastaya ait veriler tümör boyutu, lenf nodu durumu ve metastaz varlığına bağlı olarak analiz edildi. Sağkalımdaki farklılıklara dayanarak[6]. TNM sınıflamasında bazı değişikliklere gidilmesi öngörüldü. Bu değişiklikler özetle şöyleydi; T1 tümörlerin bo-yutuna göre T1a ve T1b olarak ayrılması, T2 tümörlerin T2a ve T2b olarak alt grup-lanması, en büyük çapı 7 cm den büyük olan tümörlerin başka kriter aranmaksızın T3 olarak gruplanması, aynı lobta yer alan metastatik nodülün T3 sınıfına dahil edilmesi, aynı akciğer farklı lobta yer alan ve önceki sınıflamada metastaz olarak değerlendi-rilen tümör nodülü varlığının T4 grubuna dahil edilmesi, daha önce T4 olarak değer-

Tablo 1. Evreleme türleri

c Klinik Evreleme Tedavi uygulamadan önce fizik muayene, görüntüleme yöntemleri, bronkoskopi, medi-astinoskopi vs ile evreleme

p Patolojik Evreleme Rezeksiyon sonrası patoloğun deperlendirmesiyle yapılan evreleme

y Yeniden Evreleme Bir kısım ya da tüm tedavi modalitesini takiben yeniden evreleme

r Rekürrens Evreleme Nüks tümörlerde yeniden evreleme

a Otopsi Evrelemesi Otopsi esnasında yapılan evreleme

50

Akciğer Kanserinde 7.TNM EvrelemesiAkciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

2

lendirilen malign plevral efüzyonun M1a grubunda değerlendirilmesi. 1997 de yayınlanan[5]. TNM sınıflaması ve 2002 de yayınlanan 6.TNM sınıflaması büyük çoğunlukla cerrahi yapılan hastalara dayanıyordu[4]. Bu sınıflamanın seçilmiş hastalardan oluşması, belli bir cografi konumla sınırlandığı için dünya genelini tem-sil etmemesi, tüm tümörlerin benzer klinik ve patolojik özelliklerde olması gibi olum-suz özellikleri vardı[5]. Mevcut sınıflamanın bu olumsuzluklarını dikkate alan ISC (In-ternational Staging Committee), dünya çapında akciğer kanserli hasta verilerini top-lamak amacıyla multidisipliner bir komite olan IASLC yi kurdu. UICC (Union for In-ternational Cancer Control) ve AJCC(American Joint Committe on Cancer), bu komi-tenin verileri üzerinde fikir birliğine vararak bulguları yedinci TNM sınıflaması adıy-la 2009 da yayınladı[6].ISC tarafından 1990 la 200 arasında akciğer kanserli 100,869 hastanın verileri top-landı. Bu veriler Asya, Avrupa, Avusturalya ve Kuzey Amerika kıtalarında yer alan 20 den fazla ülkeden elde edildi. Hastaların % 53 üne tek tedavi ya da birlikte kemote-rapi ve/veya radyoterapi olmak üzere cerrahi uygulanmıştı. Bronkojenik karsinom dı-şındaki kanserler, rekürrens olanlar ve tanı konulamayanlar dışlanarak objektif kri-terleri sağlayan 69,463 küçük hücreli dışı karsinom ve 13,032 küçük hücreli karsinom olmak üzere toplam 81,495 hasta çalışmaya alındı. Veriler toplanarak CRAB (Cancer Research And Biostatics) tarafından analiz edildi[6]. Tümör boyutu (T), nodal tutulum (N) ve metastaz (M) durumu belirlendi.

T FaktörüCRAB a ulaşan total 100, 869 hastanın verisinden 38,162 i küçük hücreli dışı akciğer kanserinde M0 olguları yani T faktörünü değerlendirme kriterini taşıyordu. Bunlar-dan 5760’ı yeterli klinik T tanımlayıcı faktörü bilgisine sahipti. Bu hastaların % 68’i klinik olarak N0, % 5’i N1, % 21’i N2, % 4’ü N3 ve %3’ü T4 olarak dağılmıştı. Verile-rin sağkalımla ilişkilendirilerek altıncı TNM sınıflamasında T faktöründe birtakım de-ğişikliklikler tanımlandı[7]. Tablo 2’de yedinci TNM sınıflamasındaki T faktörü gös-

Tablo 2. T faktörü, (Primer Tümör)

Tx Balgam ya da bronkoalveloler lavaj sitolojisinde malign hücreler tespit ediliyor fakat görüntüleme yöntem-leri ya da bronkoskopide tümör gösterilemiyor

T0 Primer tümör kanıtı yok.

Tis Karsinoma in situ

T1 Tümör en büyük çapı ≤ 3 cm, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili,lober bronşun daha proksimaline invaz-yon bulgusu yok (Bronşun yüzeyel duvarıyla sınırlı süperfisyal tümörler ana bronla ulaşsa bile T1 olarak de-ğerlendirilir)

T1a: Tümör en büyük çapı ≤ 2 cm

T1b: 2 cm < tümör en büyük çapı ≤ 3 cm

T2 3 cm < tümör en büyük çapı ≤ 7 cm , karinaya 2 cm ve daha fazla uzaklıkta ana bronş tutulumu, visseral plev-ra invazyonu, hilusa uzanan fakat tüm akciğeri kapsamayan obstrüktif atelektazi ya da pnömoni

T2a: 3 cm<tümör en büyük çapı ≤ 5 cm

T2b: 5 cm <tümör en büyük çapı ≤ 7 cm

T3 Tümör en büyük çapı < 7 cm, göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir, medias-tinal plevra, parietal perikard invazyonu, ana bronşun karinaya 2 cm den daha az yakınlıkta invazyonu (kari-na tutulumu yok), tüm akciğeri kapsayan total atelektazi ya da obstrüktif pnömoni, aynı lobta tümördenano-tomik olarak ayrı tümör nodülleri varlığı

T4 Her hangi bir boyuttaki tümörde Mediasten, kalp, büyük damar, trakea, rekürren laringeal sinir, özofagus, vertebra korpusu, karina, aynı taraf farklı lobta tümör nodül ya da nodülleri varlığı.

51

Akciğer Kanserinde 7.TNM EvrelemesiAkciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

3

terilmiştir[8]. ICS çalışmasında klinik olarak M0 olan lenf nodu tutulumu olan ve cerrahi uygulan-dıktan sonra patolojik olarak lenf nodu durumu kesinleştirilen yeterli sayıda hasta verisi değerlendirildi. Ayrıca neoadjuvan ya da adjuvan tedavi almayan ve R0 rezek-siyon uygulanabilen patolojik olarak N1 ve N2 olarak evrelenen yeterli sayıda hasta verisi alt gruplar açısından incelendi Çalışmada hastaların N durumuna göre 1 ve 5 yıllık sağkalım oranları belirlendi. Ayrıca primer tümörün yerleşimi ile tek lenf bezi tu-tulumu olan N2 tutulumu incelendiğinde sağ üst lob kanserlerinde sağ alt paratrake-al lenf nodu (#4), sol üst lob kanserlerinde subaortik ve paraaortik lenf nodu(#5,#6), orta lob kanserlerinde ise subkarinal lenf nodu (#7) nun en çok tutulduğu görüldü . N1 hastalarda subgruplar arasında (#10, #11, #12, # 14) sağkalım açısından belirgin fark saptanmadı9]. Tüm incelemeler sonunda N tanımlayıcısında[6]. TNM sınıflama-sına göre değişiklik yapılmaması öngörüldü[10,11]. Tablo 3 ve Resim 1’de Mountain-Dresler sınıflamasına göre lenf nodu haritası ve tablo 4’te yedinci TNM sınıflaması-na göre lenf nodu faktörü gösterilmiştir[12,13,14].

Tablo 3. Mountain-Dresler Lenf Nodu haritası

#1: Yüksek mediastinal lenf nodları Sol brakiosefalik venin trakeayı çarprazladığı yerin üzerinden çekilen ho-rizontal çizginin üzerinde kalan lenf nodları

#2:Üst paratrakeal lenf nodları Aortik arkın üst kenarından çekilen horizontal çizgi ile 1 nolu nodların ara-sında yerleşen lenf nodları

#3:Prevasküler & retrotrakeal lenf nodları Büyük damarların önünde ya da trakeanın arkasında yeralan orta hat lenf nodları

#4:Alt paratrakeal lenf nodları Sağda sağ üst lob bronşunun ana bronşu kestiği yerin üst sınırından çeki-len çizgi ile arkus aortanın üst kenarından çekilen çizgi arasında yerleşen ve mediastinal plevra ile kaplı lenf nodlarıSolda aynı sol üst lob bronşunun sol ana bronşu kestiği yerin üst kenarı ile aortik arkın üst kenarı arasında ve ligamentum arteriosum mediainde kalan ve mediastinal plevra ile kaplı lenf nodları(Bazı araştırmacılar azigos venin sefalik kenarından çekilen horizontal çizgi ile her iki tarafta alt paratrakeal lenf nodları superior ve inferior olarak ayırmaktadırlar)

#5:Subaortik lenf nodları Ligamentum arteriosum lateralinde ya da aorta ile sol pulmoner arasın-da ya da pulmonar arter ile ilk dalı arasında seyreden, mediastinal plev-ra ile kaplı lenf nodları

#6:Para-aortik (asendan aorta ya da frenik) lenf nodları

Asendan aortun anterior ve lateralinde, ya da brakiosefalik arterin, arkus aortadan geçen teğetin altında olmak üzere önündeki lenf nodları

#7:Subkarinal lenf nodları Karinanın altında yerleşen fakat alt lob bronşu ya da parenkim içindeki pulmoner arterlerle ilişkili olmayan lenf nodları

#8:Paraözofagial lenf nodları Özofagus duvarı boyunca yerleşen, mediastinal plevra ile örtülü, subkari-nal lenf nodu haricindeki lenf nodları

#9:Pulmoner ligament lenf nodları Pulmoner ligaman civarı yerleşen lenf nodları. İnferior pulmoner venin alt bölgesindeki lenf nodları da bu gruptadır.

#10:Hiler lenf nodları Lob bronşlarının proksimalinde yerleşen, mediastinal plevra ile örtülme-miş lenf nodları. Sağda intermedier bronşa bitişik olan lenf nodları da bu gruptadır

#11:İnterlober lenf nodları Lober bronşlar arasında yerleşen lenf nodları

#12:Lober lenf nodları Lob bronşunun distalindeki lenf nodları

#13:Segmental lenf nodları Segment bronşuna bitişik lenf nodları

#14:Subsegmental lenf nodları Subsegment bronşu civarındaki lenf nodları

52

Akciğer Kanserinde 7.TNM EvrelemesiAkciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

4

 

Resim 1. Mountain-Dresler lenf nodu haritası

Tablo 4. Yedinci TNM sınıflamasında N faktörü

Nx Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi

N0 Bölgesel lenf nodu tutulumu yok

N1 Aynı taraf hiler, peribronşial,interlober,lober,segmental, subsegmental lenf nodu tutulumu, (#10, #11, #12, #13, #14)

N2 Subkarinal ve ipsilateral mediastinal lenf nodu (#1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9)

N3 Kontralateral mediastinal, ipsilateral ya da kontralateral skalen ve supraklaviküler lenf nodu

53

Akciğer Kanserinde 7.TNM EvrelemesiAkciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

5

M faktörüISC, yeni sınıflama için M faktörüyle ilişkili klinik olarak T4 ve M1 olan yeterli sayı-da hasta verisini 10 ay, 1 yıl ve 5 yıllık sağkalımıyla ilişkisini değerlendirerek bir ön-ceki sınıflamaya göre bazı değişiklikler önerdi[15]. M faktörü, metastazın torasik ya da ekstratorasik oluşuna göre M1a veya M1b olarak ikiye ayrıldı[16]. M1a ve M1b arasında sağkalım arasında veya evrelemede belirgin fark bulunamadı. Altıncı TNM sınıflamasında T4 olarak kabul edilen malign plevral ve perikardiyal efüzyonun sağ-kalımı düşük bulunarak bu sınıflamada M1a olarak değerlendirilmesi önerildi. Plev-ral ya da perikardiyal efüzyonun tekrarlanan sitolojik incelemelerinde tümör sapta-namazsa, sıvı hemorajik değilse, klinik durum malign plevral efüzyonu düşündürmü-yorsa sıvı dikkate alınmadan evreleme yapılması önerildi. Tablo 5’te yedinci TNM sı-nıflamasına göre M faktörü, Tablo 6’da TNM durumuna göre evreleme önerileri gös-terilmiştir[17].

Küçük hücreli akciğer kanserinde evrelemesinde önerilerKüçük hücreli kanserler tüm akciğer kanserlerinin % 15’ idir18. Önceki sınıflamalar-da küçük hücreli akciğer kanserleri sınırlı ve yaygın hastalık olarak iki grupta evrelen-mekteydi ve yalnızca küçük serilerde rezeksiyon yapılıp TNM durumundan bahsedil-mekteydi. 1989 yılında yayınlanan IASCL nin küçük hücreli akciğer karsinomu evrele-me önerisinde tümör bir hemitoraksta sınırlı, sitolojide malignite tespit edilsin ya da edilmesin ipsilateral plevral efüzyon, ipsilateral ya da kontralateral hiler, mediastinal ya da supraklaviküler lenf nodu metastazı, varlığında ‘sınırlı hastalık’, bu kapsamın

Tablo 5. Yedinci TNM sınıflamasına göre M faktörü

Mx Metastaz değerlendirilemedi

M0 Metastaz kanıtı yok

M1a Malign plevral efüzyon, malign perikardiyal efüzyon,malign plevral yayılım, kontralateral akciğerde metastaz

M1b Uzak organ metastazı

Tablo 6. Yedinci TNM sistemine göre akciğer kanseri evrelemesi

Tümör Lenf nodu Metastaz

Okült karsinom Tx N0 M0

Evre 0 Tis N0 M0

Evre IA T1a,b N0 M0

Evre IB T2a N0 M0

Evre IIA T1a.b N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0 M0

Evre IIB T2b N1 M0

T3 N0 M0

Evre IIIA T1,2 N2 M0

T3 N1,2 M0

T4 N0,1 M0

Evre IIIB T4 N2 M0

Tüm T N3 M0

Evre IV Tüm T Tüm N M1a,b

54

Akciğer Kanserinde 7.TNM EvrelemesiAkciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

6

dışındaki durumlarda ‘yaygın hastalık’ olarak isimlendirilmiştir[19]. Lenf nodu tutulu-mu, IASCL’nin son çalışmasında 8088 olgunun verileri analiz edilmiş ve cerrahi uygu-lanan 349 olguda patolojik evre olarak TNM uygulanabilmiştir[18] . Geri kalan olgu-lar klinik olarak evrelendiği için çalışma sonuçları daha çok klinik evreyi yansıtmak-tadır. Yapılan analiz sonucu TNM evreleme sisteminin sınırlı hastalık grubunda prog-noz açısından alt gruplar oluşturabileceği savunulmuş, özellikle T evresine göre prog-nozun önemli ölçüde değiştiği gösterilmiştir[21].

Akciğer kanseri evrelemesinde N2 hastalarda Ruckdeschel ve arkadaşları tarafından Evre IIIA’ nın subgrupları tanımlanmıştır[22]. Buna göre ;Evre IIIA-1: Rezeksiyon materyalinde patolog tarafından insidental olarak saptanan N2Evre IIIA-2:İntraoperatif saptanan tek istasyon N2Evre IIIA-3: Mediastinoskopi, PET/CT ya da diğer nodal örnekleme yöntemleriyle pre-operatif olarak saptanan tek ya da multipl N2 varlığıEvre IIIA-4:Dev tek ya da fiksasyon gösteren multipl N2 varlığı

Evrelemede özellik arzeden faktörlerAkciğer kanserinde rutin TNM sınıflamasında bahsi geçmeyen birtakım özel durum-lar aşağıda belirtilmiştir[3,23,24,25,26],1) Paryetal plevra invazyonu olmaksızın, göğüs duvarı veya diyafragma lezyonları M1 olarak kabul edilir.2) Süperior sulkus tümörleri T3 olarak kabul edilirken, brakiyal pleksusun geniş bir şekilde tutulmasından kaynaklanan Pancoast sendromu T4 olarak kabul edilir.3) Sempatik zincir ve stellat gangliyonun tutulumu T3 olarak kabul edilir.4) Azigos veni invazyonu T3 olarak kabul edilir.5) Pulmoner arter ve venlerin intraperikardiyal tutulumu T4, ekstraperikardiyal tutu-lumu ise T3 olarak kabul edilir.6) Tümöre bağlı vena kava süperior obstrüksiyonu T4 olarak değerlendirilir. Ancak tümör periferik ise, mediastinal yapılara invazyonu belirgin değilse, ana mediastinal yapılara kompresyon mediastinal lenf nodu metastazına bağlı olabilir. Bu durumda tümör evrelendirilmesi mevcut T ve N kriterlerine göre yapılır.7) Tümörün diyafragmayı geçerek karın içi organlarını direk invaze etmesi T4, kom-şuluk yoluyla olmayan tutulumlar ise M1 olarak kabul edilir.8) Mediastinal organlar tutulmadan sadece mediastinal yağlı doku invazyonu T3 ola-rak kabul edilir. Kaynaklar1. Bailey JE, Lung Cancer Susceptibility Genes, In: Roth JA, Cox JD, Hong WK, Editors. Lung Cancer,3 Th Ed. Texas: Black-well Publishing, 2008; 20-33.2. Frank C. Detterbeck, Daniel J. Boffa, MD; Lynn T. Tanoue, The New Lung Cancer Staging System, CHEST. July 2009;136(1):260-271)3. Işıtmangil T, Balkanlı K. Akciğer Kanserinin Evrelendirmesi. In: Yüksel M, Kalaycı G, Editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup; 2001. S. 161-202.4. Mountain CF, Revisions İn The International System For Lung Cancer. Chest 1997;111: 1710-75. Rami-Porta R, Crowley J,Goldstraw P, The Revised TNM Staging System For Lung Cancer, Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15:4-9.6.Godstraw P, Crowley JJ, The International Ascociation For The Study Of Lung Cancer Internatioanl Staging Project On Lung Cancer. J. Thhorac Oncol 2006;1:281-6. 7. Ramo´N Rami-Porta, David Ball, John Crowley, Dorothy J.Giroux, James Jett, William D. Travis, MD, Masahiro Tsu-boi, MD, Eric Vallie`Res, And Peter Goldstraw, The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals For The Revision Of

55

Akciğer Kanserinde 7.TNM EvrelemesiAkciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

7

The T Descriptors İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification For Lung Cancer, Thorac Oncol 2007;2:593-6028. Peter Goldstraw, FRCS,* John Crowley, Phd,† Kari Chansky, MS,† Dorothy J. Giroux, Msc,† Patti A. Groome, Phd,‡ Ramon Rami-Porta, MD,§ Pieter E. Postmus, Phd,__ Valerie Rusch, MD,¶ And Leslie Sobin, MD, The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals For The Revision Of The TNM Stage Groupings İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification Of Malignant Tumours, Journal Of Thoracic Oncology • ;2007, 2,8:707-14).9. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, Et Al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals For The Revision Of The N Descriptors İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of TNM Classification For Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007;2:603-12.10. Non-Small Cell Lung Cancer Staging: Proposed Revisions To The TNM System Bryan J. Schneider, Cancer Imaging (2008) 8, 181_18511. Treatment İmplications Of The New Lung Cancer Staging System Crıstına P. Rodrıguez, Cleveland Clınıc Journal Of Medıcıne Volume 79 • E-Supplement 1 May 2012, Es7-1012. (Regional Lymph Node Classification For Lung Cancer Staging* Clifton F. Mountain, MD, FCCP; And Carolyn M. Dres-ler, MD, FCCP CHEST 1997; 111:1718-23)13. Peter Goldstraw, The 7th Edition Of TNM For Lung And Pleural Tumours, J Clin Anal Med 2012;3(1):123-7).14. Stagıng classıfıcatıon of lung cancer A Critical Evaluation Clifton F. Mountain,, Clınıcs In Chest Medıcıne, 2002, 23,1:103-12115. Clifton F. Mountain, Revisions İn The International System For Staging Lung Cancer CHEST 1997; 111:1710-17).16. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF Jr, Et Al. The IASLC Lung Cancer Staging Pro-ject: Proposals For Revision Of The M Descriptors İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification Of Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686-9317. (Edmund S. Kassis, MD,A Ara A. Vaporciyan, MD,A Stephen G. Swisher, MD,A Arlene M. Correa, Phd,A B. Nebiyou Beke-le, Phd,B Jeremy J. Erasmus, MD,C Wayne L. Hofstetter, MD,A Ritsuko Komaki,D Reza J. Mehran,A Cesar A. Moran,E Kat-herine M. Pisters,F David C. Rice, MD,A Garrett L. Walsh, MD,A And Jack A. Roth, Application Of The Revised Lung Can-cer Staging System (IASLC Staging Project) To A Cancer Center Population The Journal Of Thoracic And Cardiovascu-lar Surgery C 2009 ,412-8)18. Page NC, Read WL, Tierney RM, Et Al. The Epidemiology Of Small Cell Lung Carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:Abstract 1216.) 19.Stahel R, Ginsberg R, Haveman K, Et Al. Staging And Prognostic Factors İn Small Cell Lung Cancer: A Consensus Re-port. Lung Cancer 1989;5:119-26.)20. (Eric Vallie`Res, MD, FRCSC,* Frances A. Shepherd, MD, FRCPC,† John Crowley, Phd,‡ Paul Van Houtte, MD,§ Pieter E. Postmus, MD, Phd,_ Desmond Carney, MD, Phd,¶ Kari Chansky, MS,‡ Zeba Shaikh, Bsc,# And Peter Goldstraw, FRCS#, Proposals Regarding The Relevance Of TNM İn The Pathologic Staging Of Small Cell Lung Cancer İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification For Lung Cancer, (J Thorac Oncol. 2009;4: 1049–1059)21. (Shepherd FA, Crowley J, Houtte PV, Et Al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals Regarding The Clini-cal Staging Of Small Cell Lung Cancer İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification For Lung Can-cer. J Thoraconcol 2007;2:1067-77.)22. (Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H Jr, Stevens CW, American College Of Chest Physicians. Treatment Of Non-Small Cell Lung Cancer-Stage IIIA: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007 Sep;132(3 Suppl):243S-65S).23 .Mountain CF. Revisions İn The International System For Staging Lung Cancer. Chest. 1997;111:1710-7.24. International Union Against Cancer. TNM Classification Of Malignant Tumors. 5th Ed. New York: Willey-Liss; 1997:93-7.25.Maddaus M. And Ginsberg RJ. Lung Cancer Diagnosis And Staging İn Thoracic Surgery, Churchill Livingstone Inc.Ed. F.G.Pearson; 27: 677-82.26.Carolyn ER, Silvestri GA. Diagnosis And Staging Of Lung Cancer İn: Shields TW, Locicero J, Ronald BP, Rusch VW. Ge-neral Thoracic Surgery. 6th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;Chapter 105,1534-47.