Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar

Semih Halezeroğlu

2

4

Postoperatif plevral komplikasyonlar

• Ampiyem• Pnömotoraks• Rezidüel plevral boşluk• Şilotoraks• Uzayan hava kaçağı• BOS sızıntısı

POSTOPERATİF AMPİYEM

7

Plevral ampiyem insidansı

• Pulmonary infection 57%• Postoperative 20%• After trauma 6%• Spontaneous px 3%• Esophageal perforation 2%• After thoracentesis 2%• Subdiaphragmatic infection 2%• Undetermined 8%

Shields Ed. General Thoracic Surgery, 5th Ed., 2000. Page 710

8

Faktörler

• Tanıda gecikme• Uygunsuz AB• İnflamatuar akciğer hastalıkları• BPF• Yabancı cisim• Kronik enfeksiyon• Yetersiz drenaj• Tüpün erken çıkartılması

9

Postoperatif AmpiyemTorasik• Post-resectional

– Pneumonectomy– Lobectomy– Segmentectomy– Wedge resection

• Non-resectional– Esophageal – Mediastinal– Cysts– Diaphragm– Rupture of lung absecess,

infected pleural bleb

Kardiyak cerrahiAbdominal Cerrahi

– Gastric or pancreatic– Perforated intraabdominal

viscus– Diverticulum of colon– Appendiceal abscess– Peritonitis

10

Tedavinin esasları1. Ampiyem boşluğunun

tedavisi– Chest tube drainage– Irrigation / lavage– Chest physiotherapy– VATS– Open decortication– Myoplasty– Thoracomyoplasty– Eloesser flap

2. Varsa fistülün kapatılması– Reclosure– Transsternal approach– Contralateral approach– Myoplasty– Omentoplasty– Thoracomyoplasty– Carena resection– Transcervical approach

11

Rezeksiyon

• Wedge resection• Segmentectomy• Lobectomy

– Upper lobectomy - serious– Lower lobectomy - mild

• Pneumonectomy– With BPF– Without BPF

12

Pnömonektomiden daha küçük rezeksiyon

Empyema space

BPF - BPF +

AB + chest tube

Stabilize the patient

stable unstable

Sterilize cavity with irrigation

•Observation•Closure(?)

•Irrigation + supportive•Eloesser (?)

Stabilize the patient

stable unstable

•Close the bronchus•myoplasty,

•apical thoracoplastyStoma

myoplasty

succes fail

13

Post-pnömonektomi ampiyem PP empyema space

BPF - BPF +

Acute(space large)

Chronic(space narrow)

•Irrigation•VATS?

•Open drainage

•Irrigation•Rib resection+myoplasty

Chest tube drainage +Proper antibiotics

14

PP empyema space with BPF

Early stageLate admission

Patient stabilized Patient stabilized

Chest tube drainage +Proper antibiotics

Patient unstable

Closure + irrigation

Stoma

Rib resection + myoplasty

If fails

Post-pnömonektomi ampiyem + BPF

15

Bronchogenic carcinoma and postoperative empyema: is survival really enhanced?

• Minasian H; Lewis CT; Evans SJBMJ 2(6148):1329-31• A Peterson, M Kirsh and H Sloan The Annals of Thoracic Surgery, Vol 31, 240-243,

No, it is not!

16

Harabolmuş akciğer için uygulanan pnömonektomi sonrası ampiyem

0

20

40

60

80

100

120

TB Other Left Right Empyema+ Empyema -

All patientsEmpyema +BPF

p<0.03p<0.02

Halezeroğlu et al. Ann Thorac Surg 1997;64:1635-8Halezeroğlu et al. Ann Thorac Surg 1997;64:1635-8

17

Fistülün kapatılması

• Endoscopy– Fibrin glue, Aethoxysklerol

• Open the thorax and reclose the bronchus– Omentoplasty

• Transsternal-transpericardial approach• Closure of left BPF from the right side• Carena resection

18

Postoperatif AmpiyemSureyyapasa: 24 ay (2004&2006)

• Torakotomi sayısı– Lung resection: 804

• Pneumonectomy: 169• Lx, Sx, Wx: 635

– Diğer intratorasik işlemler: 273– Total: 1.077 torakotomi

• Ampiyem: 21/1.077 (1.9%)• PP ampiyem: 11/169 (6.5%)

– +BPF: 8 (4.7%)– - BPF: 3 (1.8%)

• Pnömenektomi harici ampiyem : 10/908 (1.1%)

19

PP ampiyemde mortaliteSureyyapasa: 24 ay (2004&2005)

• 169 hastanın 11’inde ampiyem gelişti (%6,5)– 8’ inde BPF var

• 2 mortalite (%25)– Sağ sleeve pnömonektomi– TB destroyed lung

– 3’ünde BPF yok• Mortalite yok

– %18 mortalite

20

Surgery for postoperative empyemaSureyyapasa: 24 months (2004&2005)

• 5 surgical interventions in 10 patients• Postlobectomy BPF: reclosure, n:2• VATS: 2• Decortication:1• No mortality due to empyema in 10 patients

21

23

Dr. Leo Eloesser1881-1976

Transposition of a tonguelike pedicled skin flap from the chest wall into the depths of an incision that communicates with an empyema or peripheral lung abscess; used to prevent scar closure of the tract to insure long-term mandatory dependent drainage.

24

Stoma

25

26

27

Stoma

28

29

30

31

Plevral boşluğun irrigasyonu

32

33

34

35

Closure of left BPF through right thoracotomy

trachea

R. bronchus

36

BPF closed

37

38

40 y.o., male, right pneumonectomy

BPF 1 month later

Empyema + BPF

39

Thoracoplasty

40

Geç dönem PP ampiyem + BPF

41

Torako-miyoplasti

42

Postoperatif ampiyemden sakınmak için öneriler

• Preoperatif önlemler– Cerrahiden önce hastanın durumunu optimize et

• Hemoglobin level, Albumin level, glycose• Enfeksiyon kontrolü/ balgam üretimi• Hastayı yürürken görg

• Operasyon esnasında dikkat!– Operasyon başlamadan önce profilaksi yapıldı mı sor.– Ameliyat süresini mümkün olduğunca kısalt– Yapışıklıkları ayırırken dikkatli ol– Gereksiz kan transfüzyonu yapma

• Postoperatif önlemler– Neoadjuvan tedavi alanlarda özellikle dikkatli ol– Erken eksübe et– Mümkün olduğu kadar erken mobilize et– Gerektiğinde önleyici plevral irrigasyon yap

Daima olaslığı akılda tut

POSTOPERATİF ŞİLOTORAKS

• Aşırı miktarda lenf sıvısının plevral boşlukta yer alması

• Genellikle duktus torasikusun veya büyük dallarından birinin rüptürüne bağlıdır

• Sebepler– Neoplasmlar, – trauma, cerrahi– İnfeksiyon – venöz tromboz

Duktus torasikus anatomisi• Sisterna şiliden başlar• Toraksa aortik hiatusdan girer• Vertabranın ön yüzünden

yukarı ilerler• Özefagusun arkasında aort ve

azigos arasındadır• T5-T7 seviyesinde aortun

arkasından sola geçer ve ösefagusun solundan yukarı ilerler.

• Klavikulanın üzerinde subclavian-internal jugular ven bileşkesinde venöz sisteme girer

• T5 - T6 seviyesinin altındaki yaralanmalar sağda, bu seviyenin üzerindeki yaralanmalar solda şilotoraksa sebep olur

Postoperatif şilotoraks

• insidansı %1’in altında• Mortalite oranı %50’ye yakındır. • Aşırı miktarda kalori, sıvı ve protein kayıpları

beslenme bozukluluklarına, dehidratasyona ve immunolojik bozukluklara sebep olur.

• Plevral ve perikardiyal sıvı birikimi hastada kardiyoplumoner sorunlara yol açar.

• Bir akciğer rezeksiyonundan sonra gelişen plevral efüzyonlarda şilotoraks akla getirilmelidir.

• Sıklıkla ameliyattan 2 gün ile 4 hafta sonrasında gelişir.

Tanı

• Öykü – cerrahi– Akciğer rezeksiyonu +- mediastinal lenf nodu

disseksiyonu• Sıvının görünümü

– Açık süt görünümünde, vizköz• Laboratuar

– Kan testleri genellikle normal– Plevral sıvı analizi tanıyı doğrular

• Triglyceride > 110 mg/dl (99% sensitive)• Cholesterol/triglyceride <1

Konservatif tedavi

• Başlangıç tedavisi konservatiftir• Göğüs tüp drenajı• Ekspanse akciğer kaçağı bloke edebilir• Yeterli beslenme ve sıvı

– Düşük yağ içerikli ve medium chain-triglyceride ilk tercihtir

– NPO veTPN şilöz üretimi azaltır• %25-75 hasta 10-14 günde düzelir• Etilefrine

Cerrahi tedavi

• 1-3 hafta konservatif tedaviden sonra• Günlük 200-500ml drenaj durumunda• DT’un direkt ligasyonu• DT’un supradiaphragmatic mass ligasyonu• VATS• Pleurodesis• Fibrin glue

Kontrlateral Pnömoraks

• %0.8• KOAH’lı hastalar• Ameliyat öncesi anestezi uyarılmalı

– Azot kullanmaktan sakınmak– Yüksek basınçlı ventilasyondan kaçınmak– Basıncın ani yükselmesi– CO2 yükselmesi

• Acil göğüs tüp drenajı

Rezidüel hava boşluğu

• Genellikle asemptomatik• Seri filmlerle takip• Sıvı birikiminde daha dikkatli olmak• Drenaj nadiren gerekir

Uzayan hava kaçağı

• KOAH’lı hasta grubunda• İnkomplet fissürlerin ayrılmasında• Doku yapıştırıcılar• Proflaktik pnömeperitoneum• Plevral tent