BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN LAPORAN JAGA IDENTIFIKASI No. Reg/RM: RI15003304 / 716747 Nama: Ny. S Umur: 53 tahun Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Jl. Bagus Lingkungan No 08 Kayu Agung MRS Poli: 11 April 2015 (Pukul 09.00 WIB) MRS bangsal: 11 April 2015 (Pukul 21.00 WIB) RC 5.6 KELUHAN UTAMA(Autoanamnesis) Badan lemas 1 minggu SMRS RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 1 Tahun SMRSOs mengeluh nyeri pinggang kanan (+), tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-), demam (+) kadang- kadang, sering merasa haus (-), sering merasa lapar (-), nafsu makan turun (+), BB turun (+), BAK berbusa (-), BAK merah seperti cucian daging (-), BAB tidak ada keluhan.Os belum berobat. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 1 minggu SMRSOs mengeluh lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), mual. Muntah (-), Nafsu makan turun (+), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-), demam (-), sering merasa haus (-), sering merasa lapar (-), BAK sedikit (+), BAK berbusa (-), BAK merah seperti cucian daging (-), nyeri pinggang kiri (+), BAB tidak ada keluhan. Os juga badan dan matanya tampak kuning, nyeri pada tulang belakang (+), terutama jika berubah posisiRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT os berobat ke RS RSMH dan dikatakan sakit ginjal, os disarankan untuk menjalani cuci darah 2 x seminggu, tetapi os menolak, os berobat jalan Riwayat menderita Ca servix (+) os sejak 4 tahun yang lalu menderita ca servix, dioperasi angkat rahim, dan dikatakan sudah bermetastase ke tulang, os berobat dan disinar sebanyak 25 x di RSPAD Gatot SubrorotoRIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis Riwayat sakit jantung disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMIOs bekerja sebagai ibu rumah tangga Kesan sosial ekonomi kurang PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM) Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium: kompos mentisTD: 100 / 70 mmHgNadi: 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup RR: 20 kali/menitTemp: 36,5 CTB: 159 cmBB: 40 kgRBW: 75% (kesan: underweight) PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+), mukosa mulut kering (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) THORAX: barrel chest (-) CorI: Iktus kordis tidak terlihat.P : Iktus kordis tidak teraba.P: Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V A: HR : 100/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) Pulmo (anterior) I: Statis dinamis paru kanan = kiriP: Stemfremitus paru kanan = kiri P: sonor, batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 sela iga A: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)Pulmo (posterior) I: Statis dinamis paru kanan = kiriP: Stemfremitus paru kanan = kiriP: sonor A: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-) PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) AbdomenI: datar, tampak scar bekas operasi di midline abdomen setinggi umbilikus sampai suprapubik P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok regio CVA (-), ballotement (-), nyeri gerak Regio lumbalis, murphy sign (-) P: timpani A: bising usus normal PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) Ekstremitas Superior: Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), palmar eritem (-) Pembesaran KGB aksilla (-), turgor kulit turun Inferior:Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal (-), turgor menurun (-), turgor kulit turun PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM, RSMH, tanggal 11-4-2015 DARAH RUTIN Hb 8,9 mg/dl Ht 28 % RBC3,53 juta /mm3 Leukosit16.400 /mm3 Trombosit357 .000/L DC 0/0/0/87/6/7Bil total10,81 mg/dl Bil direk9,32 mg/dlBil Indirek 1,49 mg/dl GDS 116 mg/dlKIMIA DARAH Ureum81 mg/dL Kreatinin2,54 mg/dL Uric Acid 4,60 mg%Kalium 3,0 mg/dlNatrium 128 mg/dl Kalsium7,0 mg/dl MCV78,2 mg/dl MCH25 mg/dl MCHC36 mg/dl LED85 mg/dlSGOT70 mg/dlSGPT 54 mg/dlPEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM, RSMH, tanggal 11-4-2015 Gambaran darah tepiEritrosit: mikrositik hipokoromLeukosit: jumlah meningkat, netrofilia absolutTrombosit : jumlah cukup, penyebaran merata, bentuk normalKesan : Gambaran anemia mikrositik hipokromPEMERIKSAAN PENUNJANGELEKTROKARDIOGRAFI,RSMH , tanggal 11 April 2015

Irama sinus, aksis normal, HR 103x/menit, gel P normal, PR int 0,08 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 35, T inverted v1,v2,v3 Kesan: Ischemic anteroseptal PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG RSMH , tanggal 4 April 2015

Kesan: Nodul metastasis pada ginjal kiri PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN tanggal 6 januari 2015 Kesan: Suspek proses metastase pada vertebra limbal L2-L4 meluas ke intra spinal canal DAFTAR MASALAH 1. AKI stage II ec uropati obstrukctif ec ca servix 2. Ca servix stadium IV meta vertebra L2-L4, ginjal 3. Hipokalemia, hiponatremia 4. Anemia penyakit kronis 5. CAD kompensata6. DLI7. IkterusPENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis Os mengeluh nyeri pinggang kiri (+), tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul, mual (+), muntah (-), demam (+) kadang- kadang, BAK merah seperti cucian daging (+), nyeri pinggang kiri (+). Dari pemeriksaan labor didapatkan USG : nodul metastasis pada ginjal kiri. Ureum 81 mg/dL, Kreatinin 2,54 mg/dL Kalium 3,0 mg/dl, Natrium 128 mg/dl, Kalsium 7,0 mg/dl PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis didapatkan riwayat ca servix (+), riwayat Raiasi (+)Dari pemeriksaan USG ginjal : Nodul metastasis pada ginjal kiri, CT SCAN : Suspek proses metastase pada vertebra limbal L2-L4 meluas ke intra spinal canal PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis Os mengeluh badan lemas, nyeri pinggang kiri (+),, pandangan berkunang-kunang (+) Dari pemeriksaan labor Hb 8,9 mg/dl, GDT : Gambaran anemia mikrositik hipokrom PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis Os keluhan lemas (+), nafsu makan menurun (+). Dari pemeriksaan labor didapatkan Kalium 3,0 mEq/l, Na 128 mEq/L PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis Os keluhan lemas (+), nafsu makan menurun (+). Dari pemeriksaan turgor kulit turun, labor didapatkan Kalium 3,0 mEq/l, Na 128 mEq/L PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis : keluhan nyeri dada (-) Dari pemeriksaan EKG : Iskemik anteroseptal PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis : keluhan badan dan mata kuning sejak 1 minggu Dari pemeriksaan lab : Bil total10,81 mg/dl Bil direk9,32 mg/dl Bil Indirek 1,49 mg/dl SGOT 70 U/L SGPT 54 U/L DIAGNOSIS SEMENTARA AKI stage II ec uropati obstrukctif ec ca servix+Ca servix stadium IV metastase ginjal dan lumbal + suspek metastase hepar +Anemia penyakit kronis+Imbalance eletrolit + DLI + CAD kompensata DIAGNOSIS BANDING Akut on CKD ec uropati obstrukctif ec ca servix+Ca servix stadium IV metastase ginjal dan lumbal + suspek metastase hepar +Anemia penyakit kronis+Imbalance eletrolit + DLI + CAD kompensata PENATALAKSANAAN Non-farmakologis Istirahat Diet BB Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan , terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. PENATALAKSANAAN FarmakologisRehidrasi IVFD NaCl 0,9% gtt xxx/m Asam folat 3x1 tab CaCO3 3x1 tab KSR 1x1 tabTransfusi PRC 450 cc RENCANA PEMERIKSAAN Lab : albumin, globulin, prot. Total, HBsAg, Anti HCV, Urinalisa USG GinjalEchokardigrafiCT scan abdomenKonsul bagian OBGYN, divisi kardiologi, hematologiPROGNOSIS Quo ad Vitam : dubia ad malam Quo ad Functionam : dubia ad malam Quo ad Sanationam: dubia ad bonam