Akreditasi Rumah Sakit Admin & Jemen

UMUMUMUMAkreditasi rumah sakit pengakuan pemerintah

pada rumah sakit karena telah memenuhi standar yang ditentukan.

Akreditasi juga merupakan pengakuan publik melalui badan nasional akreditasi RS atas prestasi RS dalam memenuhi standar akreditasi yang dibuktikan melalui “assement” yang independent.

Salah satu syarat dari sebuah RS yang baik adalah adanya pengakuan/akreditasi pemerintah

UMUMUMUMAkreditasi rumah sakit, bukan mengakreditasi Tim/

Pokja Akreditasi Rumah Sakit tetapi mengakreditasi Rumah Sakit agar akreditasi berhasil sesuai dengan tujuannya, harus ada komitmen dari Pemilik, Pimpinan dan seluruh karyawan RS

Akreditasi untuk bidang Administrasi dan Manajemen, bukan akreditasi TU Rumah Sakit tetapi manajemen RS keterlibatan unit-2 kerja dalam mempersiapkan akreditasi Administrasi & Manajemen sangat penting. Misalnya : Komite Medik, SMF/Dep/Instal, Unit Teknik, rekam medis, keperawatan, logistik dll.

Dalam mempersiapkan dokumen agar mengikuti alur PDCA (Plan, Do, Chek Action). Misalnya dalam program pemeliharaan sarana dan prasarana ada program dan kerangka acuan, pelaksanaan, laporan, evaluasi , rekomendasi dan tindak lanjut.

Setiap program agar dilengkapi dengan kerangka acuan (TOR).

Dokumen evaluasi bisa dalam bentuk laporan atau notulen rapat.

Format SOP menggunakan format baku. Setiap kotak dalam format SOP hars diisi lengkap.

Kebijakan Pimpinan RS yang ada di Administrasi & Manajemen merupakan PAYUNG bagi Pokja lain dalam penyusunan program rumah sakit dan program bidang pelayanan lainnya.

NILAI STANDAR KELULUSANPENILAIAN HASIL SURVEYOR SEBAGAI

PERTIMBANGAN KARSKEPUTUSAN KARS :

TIDAK LULUSLULUS BERSYARAT NILAI TOTAL ≥ 65% ≤ 75%

DAN TIDAK ADA NILAI ≤ 65% DISURVEY ULANG SETELAH SATU TAHUN UTK PELAYANAN YANG NILAINYA ≤ 75%

LULUS UTK 2 TAHUN NILAI RATA-2 ≤ 80% LULUS UTK 3 TAHUN NILAI RATA-2 ≥ 80%

LULUS KENCANA 3 x LULUS

PELAKSANAAN SURVEYPada waktu pelaksanaan survey untuk 5

pelayanan, agar disediakan empat ruangan masing-2 untuk :Administrasi & Manajemen Dan Rekam MedisPelayanan Medis Dan Pelayanan Gawat DaruratPelayanan Asuhan Keperawatan

RS menyediakan pendamping surveyor yang akan menjawab setiap pertanyaan surveyor.

Protap/SOP/Juklak dan dokumen pendukung lainnya yang diminta dalam CP (cara pembuktian) agar disiapkan di ruangan surveyor.

Siapkan pula petugas utk melayani setiap permintaan dokumen

Siapkan operator komputer utk melakukan perbaikan-2 yg diminta oleh surveyor

Rumah Sakit Dikelola efektif dan efisien sesuai Visi, Misi dan Tujuan untuk menjamin tersedianya pelayanan yang dapat dipertanggung jawabkan

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Falsafah dan tujuan Nilai

S1 P1 Ada konsistensi antara Visi, misi dan tujuan RS denganprogram kegiatan yang dilaksanakan.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan :- Visi dan misi- SK Pemilik RS tentang penetapan Visi, misi RS- SK Pimpinan RS tentang kebijakan untuk melandasi dan mendukung tercapainya visi dan misi. Contoh kebijakan a.l ttg keuangan, SDM, Pelayanan dll- Program dan rencana kerja utk mencapai visi & misi. Program dapat berupa Renstra/bussines plan dan rencana kerja dan anggaran tahunan- Setiap program dilengkapi dengan kerangka acuan (TOR) dengan format : Pendahuluan; Latar belakang; Tujuan Umum; Tujuan Khusus; Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan; Cara melaksanakan; Sasaran; Jadwal pelaksanaan kegiatan; Laporan dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan.

Std & Prm Std 1

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Falsafah dan tujuan Nilai

S1 P2 Masyarakat mengetahui keberadaan rumah sakit danpelayanan yang tersedia.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - RS harus menyediakan informasi tentang : - Pelayanan yg tersedia - Unit Kerja yang memberikan pelayanan - Biaya atau tarif pelayanan - Nama dokter dan jadwal pelayanan - Tatacara memperoleh pelayanan - Tata tertib RS, Hak dan kewajiban Pasien/pengunjung- RS hrs mempunyai unit kerja yg mengelola informasi yg bertugas memberikan informasi kepada pasien, pengunjung dan masyarakat.- Evaluasi pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien, pengunjung dan masyarakat.- Bukti yg harus dilampirkan : foto marka/billboard, brosur lama & baru.

Std & Prm Std 1

Adanya peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum mencapai Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Administrasi dan Pengelolaan Nilai

S2 P1 Pemilik menetapkan Struktur Organisasi RS

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK pemilik ttg penetapan Struktur Organisasi RS- Uraian Tugas- Unit kerja yg harus ada dalam Struktur Organisasi : Komite Medis; Bag SDM; Diklat; Keuangan; Sar/Prasar; Keperawatan; rekam medis; farmasi; yanmed; UGD; Jangmed; instal wat inap/jalan; Gizi dll- Evaluasi terhadap struktur Organisasi, apakah ada pekerjaan/fungsi yg tdk terwadai atau duplikasi dll.

Std & Prm Std 2


S2 P2 Pemilik menetapkan Hospital Bylaws (HBL)

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK pemilik ttg penetapan HBL RS HBL hars mengatur 3 unsur pokok entitas RS yaitu pemilik, pengelola dan SMF- HBL disosialisasikan ke semua unit RS Bukti sosialisasi terdiri dari : Proposal Sosialisasi; Panitia; Pembicara; Materi Sosialisasi; Undangan; Absensi peserta dan laporan pelaksanaan.

Std & Prm Std 2


S2 P3 Hubungan kerja sama antara Pimpinan RS dgn pihakketiga diadakan berdasarkan piagam tertulis.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Dokumen perjanjian kerja sama : - Pendidikan - Pelayanan kesehatan - Pemasok Bekal Kesehatan/Alkes; Har Sar/Prasar- Evaluasi atas pelaksanaan kerja sama & rekomendasi- Tindak lanjut rekomendasiCatatan :Ada SK penunjukan Staf RS atau unit kerja yg ditunjuk untuk mengelola kerja sama (misalnya mengelola kerjasama Diklat; Pelayanan Kesehatan dlsb)

Std & Prm Std 2


S2 P4 Direktur RS menetapkan Unit Kerja dan penanggungjawab untuk mengelola program keselamatan pasienRumah Sakit (KPRS).

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK Direktur tentang unit kerja KPRS dan Penanggung jawab program KPRS- Program Kerja dan Kerangka acuan program aksi- Evaluasi atas pelaksana dan tindak lanjut program aksiCatatan :Bila tidak memungkinkan dimasukkan dalam strukturorganisasi, dapat dibentuk semacam Pokjatap yangbertanggung jawab langsung kepada Ka RS

Std & Prm Std 2

Adanya pelimpahan wewenang dari Pemilik kepada Pengelola rumah sakit untuk mengelola sumber daya manusia (SDM)

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Staf dan Pimpinan Nilai

S3 P1 Pemilik menetapkan Pimpinan RS.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK Pemilik tentang pengangkatan Pimpinan RS- Riwayat Hidup Pimpinan RS dan dokumen pendukung (Ijazah S-1; S-2; sertifikat pelatihan/diklat jabatan dll)

Catatan :Nilai 5 apabila Pimpinan RS berijazah S-2 Manajemen

Std & Prm Std 3

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Staf dan Pimpinan Nilai

S3 P2 Kebijakan sumber daya manusia ditetapkan PimpinanRumah Sakit.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Kebijakan dan prosedur pengelolaan SDM : - Rekruitmen pegawai (Perencanaan s/d selekesi) - Pengangkatan - Penggajian - Pembinaan - Penetapan pola ketenagaan- Dokumen pola ketenagaan- Evaluasi kinerja pegawai dan Hasil evaluasi Evaluasi kinerja SDM menggunakan kriteria dan tata laksana tertulis, jelas dan dipahami oleh semua pegawai- Rekomendasi dan tindak lanjut sesuai evaluasi

Std & Prm Std 3

Pemilik dan pengelola rumah sakit bertanggung jawab mengenai sarana, prasarana dan peralatan sedemikian rupa agar dapat tercapai Misi, Fungsi dan Tujuam Rumah Sakit

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Fasilitas dan Peralatan Nilai

S4 P1 Sarana dan prasarana RS harus memenuhi persyaratanyang mengacu pada peraturan perundang-undangan &standar K-3

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Perijinan sarana, prasarana yg harus ada : IMB, IPB, Undang Undang Gangguan, Rekomendasi Dinas Keba- karan, Ijim Deepwell, Ijin Lift, Ijin Instal Listrik, Ijin pemakaian disel/genset, ijin/rekomendasi instalasi penangkal petir, ijin pemakaian boiler, ijin alat radiasi dari Bapeten, Ijin pengolahan limbah, Ijin RS.- Program pemeliharaan untuk setiap jenis sarana, prasarana dan peralatan (dilengkapi jadwal Har).- SOP penggunaan sarana/prasarana dan alat RS- SOP perbaikan / Har Rutin- SOP perbaikan diluar jam kerja (Cito)

Std & Prm Std 4

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Fasilitas dan Peralatan Nilai

S4 P2 Tersedia rambu, marka, petunjuk yg mudah dan jelasterbaca oleh setiap orang diberbagai tempat dalamlingkungan rumah sakit.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Papan peta atau billboard yg memuat denah RS- Rambu, marka dan petunjuk yg dpt terbaca dari jarak minimal 10 meter- Rambu, marka dan petunjuk yg minimal di jalan me- nuju rIGD, Tempat rawat inap, rawat jalan, apotik, kmr jenazah, dan unit pelayanan lainnya.- Rambu, marka parkir kendaraan- Rambu larangan dan peringatan (Radiasi dll)- Tata tertib pengunjung

Std & Prm Std 4

Adanya kebijakan dan prosedur tertulis membina dan meningkatkan kemampuan manajemen Rumah Sakit termasuk melindungi kebutuhan pasien

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Kebijakan dan Prosedur Nilai

S5 P1 Masalah medicolegal dan etik di RS dikelola sesuaiperaturan perundangan yang berlaku.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan- Struktur organisasi yang menangani etik dan medico legal (sub komite atau Pokjatap) yg diberi tugas dan kewenangan utk menangani ML dan Etik.- Ketentuan/Juklak/SOP tentang masalah ML dan Etik- Sosialisasi tentang ML & Etik secara teratur.- Bukti pelaksanaan kegiatan penanganan ML & Etik (risalah penanganan kasus & rekomendasinya)- Bukti sosialisasi yang teratur (Rengiat, Undangan dan absensi peserta)

Std & Prm Std 5


S5 P2 Komunikasi selalu diselenggarakan di lingkungan RS

Dokumen/bukti yang harus ada- SK Pimpinan RS ttg penetapan jadwal rapat (Rapat Direksi, rapat Koordinasi, rapat Direktur dgn Komite medik & SMF, rapat Direktur dgn Kabag dlsb)- Undangan rapat- Daftar kehadiran (absensi) rapat- Notulen rapat- Bukti telah dibuat rekomendasi dan tindak lanjutnya. Rekomendasi rapat dapat dituangkan dalam laporan atau notulen rapat. Sedangkan tindak lanjut adalah bukti bahwa rekomendasi telah dilaksanakan.

Std & Prm Std 5


S5 P3 Manajemen keuangan ditetapkan untuk menjaminpelayanan dikelola dengan efisien.

Dokumen/bukti yang harus ada- Pedoman menyusun anggaran (kebijakan, petunjuk & langkah-langkah penyusunan anggaran)- Analisis anggaran (Return of investment, Current Ratio, rasio pendapatan, trend pendapatan)- Perhitungan biaya satuan pelayanan (unit cost)- Hasil audit keuangan internal (oleh SPI) - Hasil audit eksternal (oleh Inspektorat atau akuntan publik)

Std & Prm Std 5


S5 P4 Ditetapkan bahwa dokter penanggung jawab pelayanan(DPJP) wajib memberikan pendidikan kepada pasien ttg hak dan kewajibannya terhadap RS.

Dokumen/bukti yang harus ada- Ada kebijakan Pimpinan tentang DPJP (Skep/SE)- Bukti DPJP telah melaksanakan tugasnya (Formulir khusus DPJP disimpan dalam rekam medis)- Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan DPJP dan rekomendasi serta tindak lanjut dari rekomendasi.

Std & Prm Std 5


S5 P5 Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasiantar profesi kesehatan untuk mendukung programKeselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Dokumen/bukti yang harus ada- Ada kebijakan Pimpinan tentang kebijakan koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja (Skep/SE)- SOP tentang koordinasi & transfer informasi- Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan koordinasi, transfer informasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya

Std & Prm Std 5

Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan program pelatihan Staf untuk menjaga kemampuan dan peningkatan pelayanan

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Nilai

S6 P1 Program pendidikan dan pelatihan pegawai dikeloladengan efisien.

Skor 5 apabila ada unit kerja yg mengelola Diklat, adaprogram diklat terstruktur dan lengkap, sasaran programtercapai 70%

Dokumen/bukti yg harus ada :- Ada unit organisasi yg mengelola Diklat.- Program Diklat yg meliputi program orientasi pegawai baru, program pelatihan pegawai RS.- Diklat meliputi Diklat Administrasi (Staf) & Profesi Sasaran Program Diklat 70% dari pegawai RS.- Bukti pelaksanaan Diklat- Evaluasi pelaksanaan Diklat, Rekomendasi dan tindak lanjut dari rekomendasi

Std & Prm Std 6

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Nilai

S6 P2 Unit Diklat menyelenggarakan Diklat berkala dengantopik khusus "keselamatan pasien RS"

Dokumen/bukti yang harus ada :- Ada unit Diklat- Ada Program Diklat- Ada pelatihan KPRS yang dilengkapi dengan kerangka acuan, diikuti oleh pegawai RS, ada simulasi dan kerjasama Tim dalam melaksanakan KPRS.- Pelaksanaan teratur sesuai jadwal- Evaluasi pelaksanaan program Diklat, rekomendasi dan tindak lanjut

Std & Prm Std 6

Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif

PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai

S7 P1 Pemilik dan Pimpinan RS bertanggung jawab untukmendorong budaya dan upaya peningkatan mutu.

Dokumen/bukti yang harus ada :- SK penetapan organisasi yg mengelola upaya peningkatan mutu pelayanan RS (Komite Mutu) lengkap dgn uraian tugas (diuraikan pula hubungannya dgn sub- komite mutu yg ada dalam komite medik dan Bagwat.- Program peningkatan mutu yg ditetapkan Pimpinan RS dilengkapi kerangka acuan (TOR)Catatan :Paling sedikit ada 2 program peningkatan mutu :- Evaluasi kepuasan pasien 2 tahun berturut-turut- Pengumpulan dan analisis indikator klinik (angka de- cubitus; angka infeksi krn jarum infus; angka infeksi luka operasi; angka kematian ibu krn sepsis; angka keterlambatan pelayanan pertama UGD.

Std & Prm Std 7


S7 P2 Dilakukan secara teratur penilaian terhadap penggu-naan sumber daya di RS

Dokumen/bukti yang harus ada :- Grafik barber johnson, dilengkapi analisa dan rekomendasi dan tindak lanjut rekomendasi.- Laporan keuangan; neraca keuangan- Perhitungan beban kerja

Std & Prm Std 7


S7 P3 Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan dan pela-poran kejadian tidak diharapkan (KTD)

Dokumen/bukti yang harus ada :- Ada sistem yang berlaku diseluruh unit kerja, dan- Sudah dilaksanakan- Laporan, evaluasi dan analisis data KTD Data KTD harus asli (bukan fotokopi)

Std & Prm Std 7


S7 P4 Tersedia informasi tentang analisis masalah kejadianNear Miss (Nyaris Cedera) dan kejadian sentinel.

Dokumen/bukti yang harus ada :- Data KNC dan analisanya.- Data kejadian sentinel dan analisanya.- Hasil analisa disosialisasikan ke semua unit kerja terkait dengan Program KPRS

Std & Prm Std 7

Documents

Akreditasi Rumah Sakit Admin & Jemen