Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymptom … saknas görs palpation och rektoskopi, eventuellt ordineras behandling av de anala besvären, och sedan rekommenderas ny kontakt

ISSN 1102-3805

Forsknings- och utvecklingsenhetenför Närsjukvården i Östergötland

Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymptom enligt svenska

NICE-kriterierna

Finns det risk att diagnostiken av kolorektal cancer fördröjs?

Gabriella Karlsson

Rapport-FoUrnalen2014:7-ST

www.lio.se/fou

Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICE-kriterierna

Finns det risk att diagnostiken av kolorektal cancer fördröjs?

Gabriella Karlsson

Gabriella Karlsson, 2014 Tellogruppen AB, Linköping, Sverige 2014 Rapport-FoUrnalen 2014:7-ST ISSN 1102-3805

Förord I arbetet på vårdcentral möter man som läkare ofta patienter med tarm-symtom av varierande grad och ställs då inför svårigheten att bedöma vilka patienter som behöver remitteras för vidare utredning - när ska man misstänka allvarlig sjukdom? Ett användbart beslutsstöd kan ge en säkrare utredningsgång med kortare tid till diagnos samt bidra till att färre radiologiska undersökningar görs i onödan. I Landstinget i Östergötland genomfördes under 2013 ett projekt med syfte att utvärdera ett beslutsstöd för utredning av patienter med tarmsymtom. Syftet med mitt delprojekt var att närmare studera handläggningen av den grupp av patienter som enligt beslutsstödet inte skulle remitteras för vidare utredning utan där aktiv exspektans rekommenderades. Projektet har genomförts som en del av min specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin. Magnus Falk och Ann-Britt Wiréhn på FoU-enheten för närsjukvården har varit handledare. Gabriella Karlsson ST-läkare Ljungsbro Vårdcentral, Linköping [email protected]

Sammanfattning Kolorektal cancer är en av de vanligaste cancerformerna i Europa och efter lungcancer den vanligaste orsaken till cancerrelaterad död. Vid utredning av symtom från tjocktarmen där frågeställningen i första hand är om tumör föreligger görs i Landstinget i Östergötland datortomografi av kolon (DT kolon). Under åren 2008-2014 var väntetiden för DT kolon i genomsnitt 37 dagar i centrala länsdelen. För att komma till rätta med de långa väntetiderna initierades under 2013 ett projekt, NICE-projektet, där ett beslutsstöd för utredning av tarmsymtom, svenska NICE-kriterierna (sNICE), utformats och utvärderats. Beslutsstödet bygger på de rekommendationer som tagits fram av brittiska NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence, avseende utredning vid misstänkt kolorektal cancer. Rekommendationerna har justerats för svenska förhållanden och ligger till grund för tre olika utredningsalternativ:

1. DT kolon vid förekomst av minst ett sNICE-kriterium (rektalpalpation krävs, men inte rektoskopi)

2. DT buk utan laxering för överblick av bukorganen när sNICE-kriterier saknas.

3. Aktiv exspektans med återbesök efter sex veckor vid låg misstanke om koloncancer.

Syftet med föreliggande delprojekt inom NICE-projektet var att närmare studera handläggningen av den grupp av patienter som omfattas av utredningsalternativet aktiv exspektans avseende omfattning och patientsäkerhet. De specifika frågeställningarna var:

Hur stor andel av den aktuella patientgruppen remitteras för radiologisk undersökning efter sex veckors exspektans?

Finns det risk att aktiv exspektans kan leda till fördröjning av diagnostiken av kolorektal cancer?

Delprojektet genomfördes i form av en retrospektiv journalgransknings-studie vid en av de sex vårdcentraler som ingick i NICE-projektet. För att identifiera under vilka diagnoser patienter med anala besvär kunde finnas gjordes en genomgång av diagnosförteckningarna ICD-10-SE samt KSH97-P. Därefter gjordes en sökning i datajournalen, Cambio Cosmic, där alla patienter ≥18 år som på den aktuella pilotvårdcentralen under perioden 2013-04-01 till 2013-12-31 erhållit någon/några av dessa diagnoser identifierades. Trettiotvå individer inkluderades. Den vanligaste diagnosen var I84: hemorrojder och det dominerande symtomet var blod på toalettpappret. Majoriteten undersöktes med perianal inspektion och rektalpalpation (31 respektive 28 patienter) men endast 14 patienter undersöktes med rekto- eller proktoskopi. I 17 fall, 53%, gjordes någon form av uppföljning. Fyra patienter (12,5%)

remitterades för röntgenundersökning i samband med uppföljningen, samtliga till DT kolon. Man fann inte några malignitetsmisstänkta förändringar hos någon av dem. Sammanfattningsvis tyder resultatet av journalgranskningen på att riktlinjerna för aktiv exspektans inte följs avseende klinisk undersökning och tid till uppföljning men att en god följsamhet finns till att remittering för DT kolon ska ske vid förekomst av sNICE-kriterier. Resultatet talar för att man inte förbiser cancersjukdom eller fördröjer diagnostiken genom att tillämpa sNICE-kriterierna vid bedömning av tarmsymtom. Undersökningen omfattar dock ett mycket begränsat material på en enskild enhet, och motsvarande undersökning skulle behöva utföras på fler enheter som deltagit i NICE-projektet.

Innehållsförteckning Bakgrund .......................................................................................... 1 Syfte ................................................................................................. 5 Metod ............................................................................................... 5

Datainsamling ............................................................................... 5 Etiska överväganden .................................................................... 6

Resultat ............................................................................................. 7 Studiepopulation ........................................................................... 7 Diagnos och symtom .................................................................... 7 Klinisk undersökning ................................................................... 8 Behandling ................................................................................. 10 Uppföljning ................................................................................ 11

Diskussion ...................................................................................... 12 Lärdomar ........................................................................................ 15 Referenser ....................................................................................... 17


1

Bakgrund Kolorektal cancer är den näst vanligaste cancerformen hos kvinnor och den tredje vanligaste hos män med sammanlagt 447 000 fall per år i Europa. Efter lungcancer är det den vanligaste orsaken till cancerrelaterad död.1 I Sverige insjuknar i genomsnitt 3093 män och 2846 kvinnor varje år i sjukdomen och 1350 respektive 1307 avlider till följd av den.2 I 20-25% av alla fall söker patienten akut med dramatiska symtom såsom kolonileus, blödning eller perforation. Majoriteten har dock en svårtolkad symtomatologi med diskreta förändringar i tarmvanorna.3 I ett tidigt skede är kolorektala tumörer ofta asymtomatiska och det finns ingen korrelation mellan symtomduration och patologiskt stadium. Huvud-symtom är ändrade avföringsvanor med omväxlande förstoppning och diarré samt ofta blod och slem i avföringen. Symtomen varierar beroende på tumörens lokalisation och utbredning. Ovanstående symtom dominerar vid tumör i vänsterkolon och ökar ju längre distalt i tarmen tumören är belägen. Typiska symtom vid rektalcancer är trängningar till avföring med blod och slem. Tumörer belägna mer proximalt, i högerkolon, ger ofta mer diffusa symtom såsom viktnedgång, järnbrist-anemi och nedsatt allmäntillstånd. I dessa fall kan tarmsymtom helt saknas.4 I högerkolon utvidgar sig tarmen lätt och tarminnehållet är relativt flytande vilket gör att tumören hinner bli stor innan den ger upphov till obstruktion.5 Vid utredning av symtom från tjocktarmen där frågeställningen i första hand är om tumör föreligger görs i Landstinget i Östergötland dator-tomografi av kolon (DT kolon). Under 2012 genomfördes 4125 DT kolon i länet, varav 1391 undersökningar i centrala länsdelen. Under åren 2008-2014 var väntetiden för DT kolon i genomsnitt 37 dagar i centrala länsdelen.6 Enligt Socialstyrelsens delrapport om väntetider i cancervården är medianväntetiden för koloncancer 39 dagar i Östergötland, från remissbeslut till behandlingsstart.7 Remissbeslut är den tidpunkt då den läkare som patienten söker primärt, i samråd med patienten, beslutar att en bedömning eller behandling behöver göras av en specialist. Remissbeslut sker oftast i samband med ett besök till en primärvårdsläkare och troligtvis har det föregåtts av utredning av patientens symtom, genom tidigare besök och någon form av undersökning, exempelvis DT kolon. Den sammanlagda väntetiden för en patient med koloncancer skulle alltså kunna vara drygt 75 dagar från det att remiss för DT kolon skrivs till dess att någon form av behandling påbörjas. Väntetiden från remissbeslut till behandlingsstart är kortare vid mer allvarlig cancer vilket kan bero på att de svårast sjuka har störst


2

behov av behandling eller att det för patienter med svår sjukdom finns färre utrednings- och behandlingsalternativ att erbjuda och därmed är det lättare att erbjuda vård snabbt.7 Tidig diagnostik av tarmcancer antas ofta förbättra överlevnaden men har inte säkert kunnat visas. Man har sett att behandling som fördröjts mer än 60 dagar är associerad med mer avancerat stadium och sämre långtids-överlevnad för rektalcancer men inte för koloncancer.8-9 Patienter med väldigt kort eller väldigt långt diagnostiskt intervall har setts ha högre mortalitet än övriga, en U-formad association.10-12 Detta överensstämmer med ovanstående, att de med allvarlig sjukdom söker med mer dramatiska symtom vilket då ger kortare tid till diagnos och behandling men också högre mortalitet. Korta förseningar innan remittering påverkar troligen inte överlevnaden.13 Oavsett om väntetiderna påverkar prognosen eller inte vittnar många patienter om att denna tid är mycket påfrestande. I en litteraturöversikt om cancerpatienters upplevelser av att vänta på diagnos och behandling beskrivs att ”perioden från att det varit en misstänkt cancer till diagnos upplevde majoriteten av deltagarna som en svår tid, en del tyckte till och med att det var den värsta perioden. Att vänta dränerade patienterna på energi som de hade behövt senare i sin sjukdomsperiod.”14 För att komma till rätta med de långa väntetiderna till DT kolon har man i centrala länsdelen initierat ett projekt, NICE-projektet15, där ett beslutsstöd för utredning av tarmsymtom utformats och utvärderats. Beslutsstödet bygger på de rekommendationer som tagits fram av brittiska NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence, avseende utredning vid misstänkt kolorektal cancer.16 Rekommen-dationerna har justerats för svenska förhållanden och ligger till grund för tre olika utredningsalternativ:

1. DT kolon vid förekomst av minst ett sNICE-kriterium

(rektalpalpation krävs, men inte rektoskopi)

2. DT buk utan laxering för överblick av bukorganen när sNICE-kriterier saknas.

3. Aktiv exspektans med återbesök efter sex veckor vid låg misstanke om koloncancer.


3

Svenska NICE-kriterier (sNICE):

1. Synlig blödning från tarmen under minst sex veckor.

2. Ständig blödning från tarmen hos individer som är över 60 år och som inte har anala besvär och som inte har tydliga tecken på benign anal sjukdom.

3. Ändrade tarmvanor den senaste tiden med lös avföring och/eller ökat eller minskat antal tarmtömningar. Förändrad tarmtömning under minst sex veckor.

4. Järnbristanemi utan tydlig anledning (Hb lägre än 110 hos män eller lägre än 100 hos postmenopausala kvinnor)

5. Palpabel tumör vid bukpalpation eller rektalpalpation.

6. Hereditär eller familjär belastning. Patient under 60 år, som har symtom från buken och har minst en förstagradssläkting som fått koloncancer före 60 års ålder.17

Det pågående NICE-projektet syftar till att i samverkan mellan primärvården och röntgenkliniken undersöka om sNICE-kriterierna kan utgöra ett användbart beslutsstöd i samband med utredning av patienter med misstanke om kolorektal cancer. Projektet syftar även till att beslutsstödet ska säkra att patienter med stark misstanke om cancer kan garanteras utredning inom tio dagar från första besök i primärvården .15 Beslutsstödet har förankrats på sex vårdcentraler i centrala länsdelen under våren 2013. Detta skedde genom att representanter från projektgruppen åkte ut till respektive vårdcentral och höll informations-möten riktade till läkarna vid dessa. Vid mötena informerades om bakgrunden till NICE-projektet, och beslutsstödet med ingående sNICE-kriterier presenterades och gicks igenom. Efter informationsmötet fick respektive vårdcentral ge sitt samtycke till att delta i projektet, vilket samtliga av dessa valde att göra. Bedömningen utifrån projektet är att en del av de DT kolon som tidigare beställts kommer att styras om till DT buk, alternativt att ingen undersökning görs, vilket skulle leda till färre remisser för DT kolon och därmed kortare väntetider. Det i sig skulle vara en vinst för patienterna men att undvika DT kolon är också en fördel för den enskilda individen. DT kolon är en undersökning som i sig kan upplevas mycket besvärande. Dygnet före undersökningen får patienten inte inta någon fast föda och ska dricka minst tre liter dryck samt genomgå laxering. Under undersökningen fylls tarmen med gas som kan ge spänningar och knipkänslor i magen och mellan de olika bildserierna som tas måste patienten vända sig mellan buk- och ryggläge. I jämförelse är DT buk en mer skonsam och mindre tidskrävande undersökning där fasta och laxering inte krävs.


4

Aktiv exspektans rekommenderas enligt beslutsstödet vid isolerade anala besvär t.ex. ljusrött blod på toalettpappret. Med aktiv exspektans avses att för stunden inte vidta någon ytterligare utredning, men att följa upp symtomen efter en bestämd tid för nytt ställningstagande. Om sNICE-kriterier saknas görs palpation och rektoskopi, eventuellt ordineras behandling av de anala besvären, och sedan rekommenderas ny kontakt efter sex veckor. Om besvären då kvarstår görs nytt ställningstagande till radiologisk utredning.17 Anala besvär, såsom blödning, är vanligt i befolkningen men i de allra flesta fall ofarligt. En studie i Storbritannien visade att inom primärvården sker varje år 15 konsultationer per 1000 patienter på grund av rektal blödning.18 Nittiosju procent av dessa patienter har inte cancer. Benign anal sjukdom innebär i majoriteten av fall att symtomen är övergående medan för patienterna med allvarlig sjukdom kommer symtomen att kvarstå samt successivt försämras. Patienter med låg risk för malign sjukdom kan därför behandlas och följas i primärvården förutsatt att rektalpalpation utförs.13 Att patienten inte undersökts är en orsak till fördröjning av diagnostik och rektalpalpation rekommenderas alltid vid bedömning av rektala symtom.13,16,17,19 Högre risk för cancersjukdom ses när symtomen består av rektal blödning tillsammans med förändrade avföringsvanor, rektal blödning utan perianala symtom eller vid ålder över 60 år.18 I rekommendationerna enligt svenska NICE ska dessa patienter handläggas aktivt med remittering för DT kolon och inte inkluderas i gruppen för exspektans. De patienter som omfattas av utredningsalternativet aktiv exspektans bör vara patienter med låg risk för allvarlig sjukdom. Genom att följa riktlinjerna och inte remittera för vidare utredning besparar man dem förhoppningsvis onödiga besvär i samband med undersökning och kan även minska deras oro. Detta förutsätter dock att riktlinjerna är tillförlitliga och att man inte riskerar att missa någon malignitet.


5

Syfte Syftet med det aktuella delprojektet inom NICE-projektet var att på en av pilotvårdcentralerna närmare studera handläggningen av den grupp av patienter som omfattas av utredningsalternativet aktiv exspektans avseende omfattning och patientsäkerhet. De specifika frågeställningarna var:

Hur stor andel av den aktuella patientgruppen remitteras för radiologisk undersökning efter sex veckors exspektans?

Finns det risk att aktiv exspektans kan leda till fördröjning av diagnostiken av kolorektal cancer?

Metod Datainsamling Då syftet var att studera handläggningen av patienter med anala besvär gjordes en genomgång av diagnosförteckningarna ICD-10-SE samt KSH97-P (primärvårdskoderna) för att identifiera under vilka diagnoser dessa patienter kunde finnas. Nitton diagnoser/diagnosgrupper valdes ut (tabell 1). Därefter gjordes en sökning i datajournalen, Cambio Cosmic, där alla patienter ≥18 år som på den aktuella pilotvårdcentralen under perioden 2013-04-01 till 2013-12-31 erhållit någon/några av dessa diagnoser identifierades. En journalgenomgång genomfördes sedan där följande variabler registrerades:

Kön Födelseår Datum för besök Relevant diagnos Symtom, med tonvikt på anala besvär. Huruvida sNICE-kriterier omnämnts eller kan utläsas i journal-

texten. Om perianal inspektion, palpation per rektum och rekto- eller

proktoskopi utförts och i så fall vilka fynd som gjorts vid dessa undersökningar.

Datum för rekto- eller proktoskopi. Om någon behandling ordinerats och i så fall vilken. Om uppföljning planerats, genomförts och eventuell åtgärd vid

uppföljningen samt datum då uppföljningen genomfördes Om remiss för radiologisk undersökning skrevs vid uppfölj-

ningen och i så fall vilken undersökning, datum för remiss och svar, samt utfall av undersökningen.


6

Patientfall där det inte beskrevs några anala besvär i journaltexten, journaltext saknades eller där vidare utredning initierats redan vid första besöket exkluderades. Tabell 1: Diagnoser från ICD-10-SE samt KSH97-P som valdes ut för sökning i datajournalen

Kod Benämning

I84 Hemorrojder K55 Kärlsjukdomar i tarmen K56 Paralytisk ileus och tarmpassagehinder utan uppgift om

bråck K57 Divertikel i tarmen K58 Irritabel tarm K59 Andra funktionsrubbningar i tarmen K60 Fissur och fistel i stolgångs- och ändtarmsområdet K61 Abscess i stolgång- och ändtarmsområdet K62 Andra sjukdomar i stolgången och ändtarmen K63 Andra sjukdomar i tarmen K64 Hemorrojder och perianal venös trombos L29.0 Pruritus ani L29.3 Anogenital pruritus L29.-P Pruritus UNS R14 Flatulens och besläktade tillstånd R15 Fecesinkontinens R19.4 Förändrade avföringsvanor R19.5 Förändrade fekalier S36.6 Skada på rektum

Etiska överväganden Under projektet genomfördes en genomgång av journaler vilket medför etiska överväganden avseende tillgång till patientinformation utan att en pågående patientrelation är etablerad. Granskningen utfördes som en kvalitetsuppföljning inom ramen för verksamhetsutveckling på uppdrag av verksamhetschefen på vårdcentralen. Vid journalgenomgången användes ett särskilt inlogg i journalen, avsett för kvalitetskontroll. Handläggningen av patienterna påverkades inte av journalgenomgången då denna genomfördes retrospektivt. Vid registrering av data från journalerna avidentifierades alla patienter och erhöll en kod, inga enskilda individers journaluppgifter redovisades. Allt material


7

behandlades konfidentiellt, utdragna patientlistor med diagnoser förvarades i låst rum och förstördes efter att arbetet slutförts. Inga obehöriga kunde ta del av patientuppgifterna. Därmed bedömdes det inte indicerat med etisk prövning.

Resultat Studiepopulation Vid sökning i datajournalen Cambio Cosmic på de utvalda diagnoserna för perioden 2013-04-01 till 2013-12-31 erhölls journaler för 169 enskilda individer. Vid genomgång av journalerna exkluderades 120 patienter för vilka anala symtom ej beskrevs i journaltexten och fem patienter då det inte fanns någon journalanteckning utan endast en diagnos, ställd i samband med recept- eller hjälpmedelsförskrivning. Sammanlagt identifierades 44 enskilda individer med anala symtom, för dessa fanns 58 vårdkontakter registrerade. Tolv av dessa exkluderades då vidare utredning initierats direkt vid första besöket eller redan pågick på annan klinik. Sammanlagt exkluderades 137 av de 169 journaler som erhölls vid sökningen. Följaktligen inkluderades journaler för 32 individer, varav 22 kvinnor och tio män. Åldern varierade mellan 20-95 år med en medelålder på 51,5 år och medianålder på 52,5 år. Kontakten med vårdcentralen som lett till att diagnos ställts bestod i tre fall av besök hos distriktssköterska medan resterande var läkarbesök.

Diagnos och symtom

Genomgång av journalerna visade att den vanligaste diagnosen, ställd i samband med det aktuella besöket, var I84: hemorrojder (tabell 2). I två fall angavs två diagnoser, analfissur och rektal blödning samt colon irritabile och diarré. Det dominerande symtomet var blod på toalett-pappret (tabell 3). Vid genomgången skildes blod på toalettpappret från blödning, när blödning angetts har i journalen riklig blödning rektalt beskrivits. Övriga symtom som angavs, och som då ofta var kontakt-orsaken, var sveda, obehag, klåda och smärta analt samt att patienterna själva känt utbuktningar eller knölar i analområdet. Även läckage, hygienproblem och slem per rektum beskrevs. I elva respektive fyra fall angavs två respektive tre symtom.


8

Tabell 2: Diagnoser som identifierades vid journalsökningen och fördelning av dessa.

Diagnos Diagnoskod Antal

Hemorrojder, perianal hudflik I84 19

Rektal blödning K63, K625 5

Analfissur K61-P 4

IBS/colon irritabile K58-P 4

Diarré A09-P 1

Obstipation K590 1

Tabell 3: Symtom beskrivna i journaltexten och fördelning av dessa

Symtom Antal

Blod på toalettpappret 19

Hemorrojder, utbuktning, knöl, tryckkänsla

9

Sveda, obehag, klåda 8

Smärta 7

Läckage, hygienproblem, slem 5

Blödning 3

Ur journalerna för två patienter kunde ett sNICE-kriterium utläsas vid det första besöket, i båda fallen kriterium nr 3: Ändrade tarmvanor den senaste tiden med lös avföring och/eller ökat eller minskat antal tarmtömningar. Förändrad tarmtömning under minst sex veckor. Journalanteckningarna för båda patienterna beskrev att uppföljning planerades, och i samband med att den genomfördes skickades remiss för DT kolon. Undersökningarna utföll i båda fallen utan anmärkning, man fann inte något malignitetsmisstänkt. Klinisk undersökning Vid journalgenomgången noterades om patienterna undersöktes och på vilket sätt, inspektion av perianala området, palpation per rektum och/eller rekto- eller proktoskopi. Undersökningsfynden redovisas i tabell 4. Inspektion utfördes i samtliga fall utom ett. Denna patient undersöktes inte alls. I fem fall angavs två olika fynd.


9

I fyra fall genomfördes inte palpation. En patient undersöktes inte alls med avseende på de beskrivna anala symtomen. För en patient står palpation ej angivet i journalen men både inspektion och proktoskopi finns beskrivet vilket gör att man kan anta att även palpation är utfört. Fyndet är dock inte beskrivet och redovisas därför som ej utfört. I de två övriga fallen finns det i det ena fallet antecknat att vidare undersökning ej medges på grund av smärta och i det andra fallet framgår inte anledning till att man inte palperat, men inspektion finns beskrivet. I 14 fall genomfördes rektoskopi eller proktoskopi. I tre fall angavs två olika fynd, hemorrojd och lättblödande slemhinna i två fall samt fissur och irritation i ett fall. Åtta av undersökningarna utfördes samma dag, i samband med första besöket, två inom en vecka (efter en respektive tre dagar) och övriga efter 11, 22, 25 samt 37 dagar. I de fall undersökningen gjordes vid ett senare tillfälle planerades detta i samband med det första besöket alternativt bestämdes efter provsvar. I fallet när det dröjde 37 dagar gjordes rektoskopin i samband med uppföljningsbesöket, då patientens symtom inte hade förbättrats.


10

Tabell 4: Fynd vid klinisk undersökning, baserat på journalgranskningen.

Behandling Av de 32 patienterna ordinerades 84 % (27 st.) någon form av behandling (tabell 5). I åtta fall ordinerades två behandlingar, i sju fall kortison & lokalanestetika i kombination med tarmreglerande, i ett fall kortison & lokalanestetika i kombination med alsolspritomslag.

Undersökningsmetod

Perianal

inspektion Palpation per

rektum Rektoskopi/ proktoskopi

Hemorrojd

12 8 9

Irritation, rodnad, förtjockad hud

6 - -

Lättblödande slemhinna, ytliga kärl

- - 2

Ömhet, smärta

- 6 -

Analflik, hudflik

6 - -

Fissur, spricka

2 - 2

Nedsatt tonus

- 2 -

Soiling

1 - -

Irritation

- - 1

Utan anmärkning

9 12 3

Ej utfört 1 4 18


11

Tabell 5: Behandlingar som ordinerades i samband med första besöket

Behandling Antal

Kortison & lokalanestetika 22

Tarmreglerande medel, bulkmedel 9

Hudskyddssalva 2

Alsolspritomslag 1

Medicinjustering 1

Ingen behandling 5

Uppföljning

Uppföljning planerades för tolv av patienterna. Alla planerade uppfölj-ningar genomfördes, men i ett fall genom att meddelande lämnades på patientens telefonsvarare om att ta ny kontakt vid behov. Övriga uppföljningar bestod av direkt kontakt med patienten, antingen genom ett besök eller genom telefonsamtal. För 20 patienter planerades ingen uppföljning men i fem fall genomfördes detta ändå, antingen på grund av att patienten sökte på nytt (fyra fall) eller att läkaren ringde upp och meddelade provsvar (ett fall). Sammanlagt togs ny kontakt i 17 fall, alltså erhöll 53 % av patienterna någon form av uppföljning. Fyra patienter (12,5%) remitterades för röntgenundersökning i samband med uppföljningen, samtliga till DT kolon. Ingen av undersökningarna visade något malignitetsmisstänkt. I ett fall såg man en rektumprolaps. Tiden mellan första besök och uppföljning varierade mellan 4-67 dagar för de planerade uppföljningarna (medelvärde 23 dagar, median 19 dagar). För de uppföljningar som inte var planerade varierade tiden från första besök till uppföljning mellan 56-74 dagar förutom för en individ där tiden till uppföljning var 177 dagar. I det fallet sökte patienten på nytt på grund av kvarvarande symtom och remitterades då för DT kolon vilken utföll utan anmärkning.


12

Diskussion Syftet med detta delprojekt inom NICE-projektet var att närmare studera handläggningen av den grupp av patienter som omfattas av utrednings-alternativ 3 – aktiv exspektans och huruvida det finns en risk att aktiv exspektans kan leda till fördröjning av diagnostiken av kolorektal cancer. Detta bedömdes genom att undersöka hur stor andel som remitterades vidare efter uppföljningen och om utredningen visade någon malignitet. Endast fyra av de 32 patienterna (12,5%) remitterades vidare för röntgen-undersökning i samband med uppföljningen och man fann inte något malignitetsmisstänkt hos någon av dem. Detta pekar mot att man inte förbiser cancersjukdom genom att följa sNICE-kriterierna och rekom-mendationerna för aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom samt att det inte leder till någon fördröjning av diagnostiken. Då studien gjordes retrospektivt medförde det vissa svårigheter att identifiera ”rätt” patienter, de med anala besvär. Det är inte alltid alla symtom kan utläsas i diagnossättningen och därför gjordes en bred sökning som resulterade i många individer av vilka endast ett fåtal kunde inkluderas. Att söka brett bedömdes ändå motiverat för att kunna inkludera så många som möjligt då anala symtom kan ”gömma sig” bakom andra diagnoser. Sammanlagt identifierades 44 unika individer vid sökningen, 32 som inkluderades i studien och tolv som hade remitterats vidare direkt och därmed exkluderades. Antal vårdkontakter då diagnos sattes för dessa 44 individer var 58 stycken. Som tidigare beskrivet sker inom primärvården i Storbritannien varje år ca 15 konsultationer per 1000 patienter på grund av rektal blödning.18 Motsvarande siffra för svenska förhållande har inte kunnat hittas. Den studerade pilotvårdcentralen har ca 10 300 listade patienter vilket utifrån de brittiska siffrorna skulle innebära att rektala besvär föranleder ca 115 besök under en period på nio månader. Att endast 58 vårdkontakter hittades kan tyda på att kriterierna för diagnossökningen var otillräckliga för att identifiera alla patienter med anala besvär eller att de inte registrerades i journalen på ett sätt som möjliggör utsökning av information. En förklaring till detta kan vara att patienter med anala besvär även sökt vård för andra symtom och att de anala besvären inte tagits med vid diagnossättning. Tyvärr finns det då ingen möjlighet att hitta dessa patienter i efterhand. Det var inte möjligt att i journaltexterna avgöra om vårdgivarna använt sig av rekommendationerna från NICE-projektet vid sina bedömningar, men tidsperioden för sökningen i datajournalen sammanföll med den period vårdcentralen var pilotvårdcentral och personalen hade inför detta fått muntlig och skriftlig information angående beslutsstödet och sNICE-


13

kriterierna. Enligt sNICE-kriterierna rekommenderas aktiv exspektans vid isolerade anala besvär men vid journalgenomgången konstaterades att det sällan beskrivs helt isolerade anala besvär, ofta finns även förstoppnings-problematik eller andra tarmrelaterade symtom beskrivna. Dessa patienter har ändå inkluderats då det framgått att den övriga problematiken varit långvarig, alltså inte förändrade tarmvanor enligt sNICE-kriterium 3. De anala besvären har oftast varit det som föranlett kontakten med vårdcentralen. sNICE-kriterium 3 kunde utläsas i journalen i två fall. I båda fallen remitterades patienterna vidare för DT kolon i samband med uppföljning och undersökningarna utföll utan anmärkning. Enligt riktlinjerna skulle man inte ha avvaktat med remittering men sNICE-kriterium 3 kan vara svårt att värdera, dels utifrån patientens beskrivning och minne, dels i journaltexten vid genomgång. Till exempel hade patienten i ett av fallen nyligen avslutat en längre tids antibiotikakur vilket vid det första besöket bedömdes kunna förklara de ändrade tarmvanorna. Det fanns inte noterat i journalerna huruvida man klassade symtomen som sNICE-kriterium eller inte utan denna tolkning gjordes i samband med journal-granskningen. Att sNICE-kriterier inte kunde ses hos fler patienter kan bero på en god följsamhet till riktlinjerna; i de fall kriterier angivits har remittering skett såsom anvisat. Palpation och rektoskopi rekommenderas i anvisningarna för aktiv exspektans. I de flesta fall genomfördes rektalpalpation men rektoskopi gjordes bara i 14 fall. Otillräcklig undersökning är som tidigare beskrivits en orsak till fördröjning av diagnos.19 I den här pilotstudien kunde man inte se att man genom att avstå undersökning missat någon allvarlig sjukdom samtidigt som man måste betona att det rör sig om få patienter. En möjlig orsak till att så få patienter rektoskoperades kan vara tidsbrist; att man inte hunnit utföra undersökningen i samband med det första besöket och att man då avstod att boka in ytterligare besök, dels på grund av brist på bokningsbara tider, dels för att detta skulle innebära besvär för patienten. I några fall kunde man utläsa i journalen att patienten själv avböjt vidare undersökning. Uppföljningstiden för individer som sökte sent under studieintervallet kunde av studietekniska skäl inte bli lika lång som för de som sökte tidigt. Den sista journalgenomgången gjordes 2014-04-01 vilket innebär att en del patienter kunde följas nästan ett år från första besöket och andra endast tre månader. Alla journaler kunde dock kontrolleras tre månader efter första besöket vilket överskrider den rekommenderade tiden för aktiv exspektans på sex veckor.


14

Vid aktiv exspektans rekommenderas enligt sNICE-kriterierna en ny kontakt efter sex veckor. Det framgår inte i instruktionerna vilken typ av kontakt som avses. Vid journalgenomgången registrerades alla typer av kontakt som uppföljning: nytt besök, telefonkontakt och vid ett tillfälle lämnades telefonsvararmeddelande till patienten. Tolv uppföljningar planerades från första besöket och sammanlagt följdes drygt hälften av patienterna upp på något sätt. Innebär detta att man i hälften av fallen inte har följt rekommendationerna för aktiv exspektans? I rekommendationer och riktlinjer menar man ofta att aktiv exspektans inbegriper någon form av aktiv uppföljning/kontakt från vårdgivaren men i den praktiska vardagen sker nog ofta det motsatta – att man lägger ansvaret på patienten. Ett troligt scenario i de fall som granskats är att vårdgivare och patient tillsammans resonerat kring symtom och insatt behandling och att patienten fått instruktioner om att ta ny kontakt med vårdcentralen om symtomen inte ger med sig inom en viss tidsperiod. Detta framgår sällan i journaltexten, ofta finns noterat: ”åter vid behov”. Det viktiga vid denna typ av handläggning är att vårdgivaren försäkrat sig om att patienten förstått och att denne inte drar sig för att söka igen om symtomen kvarstår. Om minsta tvekan angående detta finns bör det vara motiverat att planera någon form av uppföljning, exempelvis en telefonkontakt. Tiden mellan besök och uppföljning varierade men tidsintervallet var kortare då uppföljningen var planerad, i medeltal 23 dagar. Detta är avsevärt kortare tid än de sex veckor (42 dagar) som rekommenderas i riktlinjerna. Den behandling som ordinerades i störst utsträckning i samband med första besöket var kortison i kombination med lokalanestetika, till exempel Xyloproct® och Scheriproct®. Indikation för dessa preparat är behandling av hemorrojder, analfissur samt ytliga ändtarmsirritationer och enligt FASS rekommenderas behandling i tio dagar upp till max tre veckor för Xyloproct® och i en vecka upp till max fyra veckor för Scheriproct®. Att behandla lokala anala besvär i mer än fyra veckor är alltså inte motiverat då man bör se effekt av insatt behandling tidigare. Utifrån detta bedöms det inte vara någon nackdel att uppföljningarna skett tidigare än vad som anvisats i rekommendationerna. Sammanfattningsvis tyder denna journalgranskning på att riktlinjerna för aktiv exspektans inte åtföljs ifråga om klinisk undersökning och tid till uppföljning, men att en god följsamhet finns till att remittering för DT kolon ska ske i de fall där sNICE-kriterier förekommer. Resultatet talar för att man inte förbiser cancersjukdom eller fördröjer diagnostiken genom att tillämpa sNICE-kriterierna vid bedömning av tarmsymtom. Studien omfattar dock ett mycket begränsat material på en enskild enhet och resultaten måste därför tolkas med försiktighet. Motsvarande undersökning skulle behöva utföras på fler enheter som deltagit i NICE-projektet.


15

Lärdomar Detta forskningsprojekt utfördes inom ramen för min specialise-ringstjänstgöring där det ingår att enligt vetenskapliga principer genomföra ett skriftligt individuellt arbete med ett allmänmedicinskt perspektiv. Det var viktigt för mig att hitta ett intressant område med klinisk relevans. Initialt kände jag inte till NICE-projektet men när jag vände mig till FoU-enheten för att få råd kring hur jag skulle kunna påbörja ett arbete fick jag förslag om att delta i projektet. Jag uppfattade det som ett viktigt projekt då man ofta stöter på denna patientgrupp på vårdcentralen och jag kunde se den praktiska nyttan med ett användbart beslutsstöd. Detta gjorde mig intresserad och motiverad under den tid jag arbetade med projektet. Det underlättade också att det var ett redan pågående projekt där jag kunde utforma ett delprojekt. Jag tror att det gjorde att jag lättare kunde avgränsa och utforma mitt arbete så att det var rimligt att genomföra under den tid som är avsatt för FoU-arbete under specialiseringstjänstgöringen. En viktig lärdom för mig har varit betydelsen av en väl genomtänkt projektplan. Eftersom det är en mycket begränsad tid man har till förfogande underlättar det att ha en bra struktur för det arbete man ska genomföra. Detta såg jag särskilt tydligt vid journalgenomgången. Trots att jag försökte vara noggrann i förberedelserna märkte jag att det hela tiden uppstod frågor kring vilka uppgifter från journalerna jag skulle registrera och hur de skulle dokumenteras. Då jag hade ett litet material fanns möjligheten att gå tillbaka och granska journalerna flera gånger, och jag såg detta som ett lärandemoment, men har man ett större material finns det ju inte praktisk möjlighet att göra detta. Under arbetets gång har jag lärt mig mycket om forskningsprocessen och betydelsen av alla små detaljer, från första funderingen om ämnesval till sista redigeringen av rapporten. Den viktigaste lärdomen är att under hela processen ta hjälp av dem med större erfarenhet. Jag har under arbetet haft stor hjälp av mina handledare på FoU-enheten och genom deras tankar och kommentarer lärt mig mycket.


16


17

Referenser

1. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JW, Comber H. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 2013; 49(6): 1374-1403.

2. NORDCAN, Association of the Nordic Cancer Registries. Faktablad Cancerstatistik Sverige Tjock- och ändtarm. Tillgänglig från URL: http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/SW/StatsFact.asp?cancer=520&country=752 (2014-01-10)

3. Påhlman L & Sjödahl R. Kolorektal cancer. I: Hamberger B, Haglund U, red. Kirurgi Liber; 2002. s.271-281

4. Regionala cancercentrum i samverkan. Kolorektal cancer. Nationellt vårdprogram 2008. Tillgänglig från URL: http://www.cancercentrum.se/PageFiles/2823/Kolorektal%20cancer%20nya_vardprogrammet_081120%20(1).pdf. (2014-01-10)

5. Johannessen T (Svensk granskare Agréus L).Matsmältningsorganen. Kolorektal cancer. I: Hunskår S red. & Hovelius B, red. Sverige. Allmänmedicin. Studentlitteratur; 2007. s.227

6. Röntgendiagnostik i Östergötland. Intern statistik från landstinget, Diagnostikcentrum Landstinget i Östergötland.

7. Socialstyrelsen Väntetider i cancervården - väntetider från remiss till behandling i cancervården. Delrapport oktober 2013. Tillgänglig från URL: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19231/2013-10-25.pdf (2014-01-10)

8. Korsgaard M, Pedersen L, Toft Sørensen H, Laurberg S. Delay of treatment is associated with advanced stage of rectal cancer but not of colon cancer. Cancer Detect Prev 2006; 30(4): 341-46

9. Iversen LH, Antonsen S, Laurberg S, Lautrup MD. Therapeutic delay reduces survival of rectal cancer but not of colonic cancer. Br J Surg 2009; 96(10): 1183-89

10. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, Olesen F, Vedsted P. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: A cohort study in primary care. Eur J Cancer 2013; 49(9): 2187-98

11. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, Olesen F, Hamilton W, Vedsted P. Time to diagnosis and mortality in colorectal cancer: a cohort study in primary care. Br J Cancer 2011; 104(6): 934-40

18

12. Tørring ML, Frydenberg M, Hamilton W, Hansen RP, Lautrup MD, Vedsted P. Diagnostic interval and mortality in colorectal cancer: U-shaped association demonstrated for three different datasets. J Clin Epidemiol 2012; 65(6): 669-78

13. Thompson MR, Heath I, Ellis BG, Swarbrick ET, Faulds Wood L, Atkin WS. Identifying and managing patients at low risk of bowel cancer in general practice. BMJ 2003; 327:263-5

14. Boman E, Forsberg E. Att vänta på diagnos och behandling. En litteraturöversikt om cancerpatienters upplevelser av en tid fylld av oro och ångest där stöd behövs. Examensarbete i radiografi. Sahlgrenska akademin; Göteborgs universitet 2012.

15. Projektbeskrivning NICE 2013-01-15 Internt dokument, Ledningsstaben Landstinget i Östergötland. Redovisat i presentation Tillgänglig från URL: http://www.skl.se/MEdiaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=e0df3bd7-d95a-44e1-89c0-c6fb133fbacb&FileName=B%C3%A4ttre+koloncancerv%C3%A5rd+G%C3%B6ran+Henriks.pdf (2014-04-25)

16. National Institute for Health and Clinical Excellene. Referral for suspected cancer. Clinical guideline 27 s.20-22. Tillgänglig från URL: www.nice.org.uk/CG27 (2014-01-10)

17. Landstinget i Östergötland. Svenska NICE-kriterier. 2013-03-04. Tillgänglig från URL: http://lisa.lio.se/Startsida/Vardprocesser/Koloncancerprocessen/Svenska-NICE-kriterier1/ (2014-01-10)

18. Thompson MR, Ellis BG. Factors identifying higher risk rectal bleeding in general practice. Br J Gen Pract 2005; 55(521): 949-55

19. Mitchell E, Macdonald S, Campbell NC, Weller D, Macleod U. Influences on pre-hospital delay in the diagnosis of colorectal cancer: a systematic review. Br J Cancer 2008; 98(1): 60-70

Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: [email protected]. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.lio.se/fou Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet PACSLAC i en population av personer med demenssjukdom Författare:Pernilla Malmfors 2014:6 Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som arbetsverktyg i telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården Författare: Helena Skansén Nyberg 2014:5 Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson, 2014:4 Integrerad diagnostisk utredning och kognitiv beteendeterapi för vuxna med ADHD Författare: Henrik Hindmarsh, 2014:3 Upplevda magtarmsymtom hos patienter med ätstörning Författare: Cecelia Eriksson, Elisabet Bergfors, Bo Göran Olsson, Ewa Grodzinsky, 2014: 2 Från evidens till praktik – Utvärdering av ett nytt arbetssätt för att använda evidens i vårdens förbättringsarbete Författare: Magnus Falk, Thomas Bradley, Morgan Edström, Solveig Johansson-Fredin, Eva Tärning, Per Carlsson, 2014:1 Uppföljning av medicinsk yoga för personer med Parkinsons sjukdom Författare: Anncharlotte Åberg, Lena Admyre, Paul Enthoven, 2013:6 Primärvårdsbaserad hälsoinformation i grupp till ofrivilligt migrerade Författare: Rose-Marie Mossberg-Maghsoudi, Hanna Waldemarson, 2013:5 Psykossjukdom ökar risken för metabolt syndrom – intervention för en hälsosammare livsstil Författare: Berit Gustavsson Dahlgren, Lena Emilsson, Tommy Holmberg, Anna-Carin Jonsson, Jane Wennberg, Anniqa Foldemo, 2013:4 Utvärdering av samtalsbehandling i primärvården – effekter av behandlingen Författare: Rolf Holmqvist, Anniqa Foldemo, 2013:3 Hälsosamtal – Ett föräldracentrerat arbetssätt på Barnavårdscentral med stöd av Hälsokurvan Författare: Margareta Smedberg Handledare: Susan Wilhelmsson 2013:2

Vårdkonsumtion och vårdkostnader för patienter i Dialektisk beteendeterapi – före, under och efter behandling av personer med Borderline personlighetsstörning Författare: Ingrid Falklöf, Birgith Ledström, Annica Lundin, Mikael Åkeborg, Tommy Holmberg, 2013:1 Uppföljning av Ungdomshälsan Författare: Eva-Lena Fredriksson, Lena Rosengren, Tommy Holmberg, Anniqa Foldemo, 2012:3 Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Författare: Marie Ålholm Beijer, 2012:2 ST Vad gör vi på jobbet? En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral Författare: Eva Anskär, 2012:1 Mindfulness för patienter med psykisk ohälsa – uppföljning av behandlingseffekter inom primärvården Författare: Karin Hulting, Tommy Holmberg, 2011:3 Många äldre har biverkningar av simvastatin Författare: Fadi Chedid, 2011:2 ST Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet Författare: Ragnhild Tunehag, 2011:1 ST Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom – En litteraturstudie Författare: Pernilla Malmfors, 2010:2 Förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos medelålders östgötar – En delrapport från studien Livsvillkor, Stress och Hälsa Författare: Hélène Ottosson, Anna-Karin Schöld, Margareta Smedberg, 2010:1 Modell för uppföljning av sjuklighet, medicinska resultat samt vårdkonsumtion och dess kostnader Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, 2009:3 Samtalsbehandling hos primärvårdskurator – utvärdering av behandlingseffekter vid psykisk ohälsa Författare: Marie Sköld, Tommy Holmberg, 2009:2 Vägledd självhjälp vid depression – En pilotstudie av internet- och telefonbaserad kognitiv beteendeterapi inom primärvården Författare: Jonas Almlöv, Anniqa Foldemo, 2009:1 Zebramodellen – rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4 Hemsjukvård i samverkan för äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov Författare: Anita Althén, Gunilla Ivarsson, Susanne Kjellberg, Susan Wilhelmsson, Agneta Andersson, 2008:3 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under åren 1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.

Författare: Gabriella KarlssonST-läkare Ljungsbro vårdcentralLandstinget i Östergö[email protected]

www.lio.se/fouForsknings- och utvecklingsenheten förNärsjukvärden i Östergötland581 85 Linköping

Tfn:Fax:

010-103 85 00010-103 85 01

Handledare: Magnus FalkFoU-handledareForsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergö[email protected]

Ann-Britt WiréhnFoU-handledareForsknings- och utvecklingsenheten förnärsjukvården i Östergö[email protected]

Documents

Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymptom … saknas görs palpation och rektoskopi, eventuellt ordineras behandling av de anala besvären, och sedan rekommenderas ny kontakt