Aktuelle Standards der Reanimation · M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Aktuelle Standards der Reanimation Modul 1.1 – Kurs Notfälle und erste

M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin

Aktuelle Standards der ReanimationModul 1.1 – Kurs Notfälle und erste ärztliche Hilfe

M. RoesslerZentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und IntensivmedizinGeorg-August-Universität Göttingen


Algorithmen zur kardiopulmonalen Reanimation

• International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR)• American Heart Association (AHA)• European Resuscitation Council (ERC)

> Advanced Life Support Working Group of the ERC• Deutscher Rat für Wiederbelebung der

Bundesärztekammer(German Resuscitation Council)


Entstehungsgeschichte der Wiederbelebungs-Leitlinien

1966

1973/74

´80 er1983199219921997

1998

2000

2005

Erste Konferenz über kardiopulmonale WiederbelebungNAS Empfehlungen zur standartisierten AusbildungAHA guidelines schließen Laienausbildung in Herz-Lungen-Wiederbelebung miteinAusbreitung der Wiederbelebungs-Leitlinien in verschiedenen LändernLeitlinien für Neugeborene und KinderPublikation einer Übereinkunft für Leitlinien in Europa durch den ERC Gründung der ILCOREmpfehlungen der ILCOR; erste „universelle“ Leitlinien. Durch UK in dieser Form

übernommen.ERC veröffentlicht die übernommenen ILCOR Empfehlungen mit kleinen

Anpassungen an die Situation im UK Erste Internationale Leitlinien Konferenz; weitreichende Leitlinien mit

umfangreichem evidenzbasiertem BezugLeitlinien Konferenz in Dallas

NAS, National Academy of Science; UK, United Kingdom

Leitlinien des European Resuscitation Council 2000


Klassifizierung von Empfehlungen

Klasse Evidenz Empfehlung Kommentar

I exzellent definitiv empfohlen Defibrillation bei Kammerflimmern

II a gut bis sehr gut Intervention der Wahl Mund-zu-Mund Beatmung

II b mäßig bis gut alternative Intervention Vasopressin bei Kammerflimmern

X unbestimmt neutral „phone fast – phone first“

III nicht akzeptabel nicht empfohlen Lifestick CPR

A consensus on science, Circulation (2000)


Internationale Leitlinien zurkardiopulmonalen Reanimation

2005 ?


Kardiopulmonale Reanimation

• Basismaßnahmen(Basic Life Support = BLS)

• Erweiterte Maßnahmen(Advanced Life Support = ALS)

• Algorithmen für Erwachsene (ab 8 Jahre!)

• Algorithmen für Kinder-, Säuglinge- & Neugeborene


Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin













Die Rettungskette

n. W. Ahnefeld & P. Safar


Phone first, Phone fast

• Empfehlung der Klasse X

• Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach kardialerst Einleitung der Rettungskette, dann CPR-> phone first

- Erwachsene

• Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach ein Problem der Atmung erst CPR für 1 Minute, dann Einleitung der Rettungskette -> phone fast

- Trauma, Ertrinken, Ersticken,Drogen-/Alkoholintoxikation, Säugling/Kind


Phone first, Phone fast

• Bundesärztekammer:

„Phone Fast“ wird nur für Säuglinge und Kleinkinder empfohlen.(Nicht für Trauma, Intoxikation, Ertrinken, Ersticken)

• „Phone Fast“ wird ansonsten als kontraproduktiv in der Laienausbildung angesehen.


Basismaßnahmen (BLS)

Hilferuf Notruf


Einfluss der Ersthelferaktivität

Asystolie Kammerflimmern Einlieferung Entlassung arbeitsfähig0

10

20

30

40

50

60

70

80

ohne Ersthelfermit Ersthelfer

*

*

*

*

*

* = p<0,05

[%]

n = 429

Bahr J, Selbstverlag (1994)













Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung

• Bei einer FiO2 >0,46-7ml/kg KG (400-600 ml)

• Bei einer FiO2 <0,410-15ml/kg KG (700-1000 ml)

• Gilt ebenso bei dem Einsatz vonalternativen Beatmungshilfen:

- Larynxmaske- Combitubus


Reichen auch geringere AZV ?

Ob die empfohlenen AZV bei dem auf10-20% reduzierten HZV notwendig sindist unklar .

Idris AH et al.,Effect of ventilation on acid-base balanceand oxygenation in low blood-flow states

Crit Care Med 1997; 25: 733-36



Bei prolongierten Wiederbelebungsmassnahmensinkt der untere Ösophagussphinkterdruck

konsekutive MagenbeatmungBowman et al.(1995) Ann Emer Med 26: 216-9



"Etablierung des Larynxtubus LT® zur initialenBeatmung während präklinischer Reanimation

im Rettungsdienst der Stadt Göttingen" Barwing, Heuer, Neumann, Roessler


Reanimation „oben ohne“ ?

Thoraxkompressionen ohne Beatmung sind derstandardmäßigen Reanimation derzeit in keinemFall überlegen und können nur in sehr speziellenSzenarien gleichwertig sein.

Markstaller et al.(2004) Anaesthesist 53: 927-936













Basismaßnahmen (BLS)

Suche nach Zeichen des Lebens:Atmung, Husten, BewegungenNicht länger als 10 sec.


Pulscheck durch Rettungspersonal

Wirklicher Pulsstatusdes Patienten

Diagnose desRetters

Kein Puls Puls vorhanden

Kein Puls 53/59

Sensitivität 90%

66/147

Typ-I-Fehler

Puls vorhanden 6/59

Typ-II-Fehler

81/147

Spezifität 55%

Eberle et al., Resuscitation (1996)

> 10% keine CPR begonnen, obwohl kein Puls> 45% CPR begonnen, obwohl Puls


Primäres Vorgehen für den Laien (?)

• Kein Pulscheck

• Suche nach indirekten Zeichen einer bestehenden Zirkulation:

− „Normale“ Atmung

− Husten

− Spontanbewegung

• Beginn CPR, 15:2

• Keine Anwendung von Methodenzur Fremdkörperentfernung


RufAnReanimation unter fernmündlicher Anleitung

Forschungsprojekt

Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- undIntensivmedizin der Uniklinik Göttingen

in Zusammenarbeit mit der Berufsfeuerwehr Göttingen

gefördert durch Deutsche Herzstiftung

Schnappatmung als Zeichendes Lebens fehlinterpretiert













Thoraxkompressionen während der CPR

Koronarer Perfusionsdruck nach 15 Kompressionenhöher als nach 5 Kompressionen.

Kern et al.(1998) Resuscitation 39: 179-188

Ergebnisse bei einer Reanimation um so günstiger,je mehr Kompressionen durchgeführt werden, auch wenn seltener beatmet wird.

Van Hoeyweghen et al. (1993) Resuscitation 26: 47-52Kern et al.(1998) Resuscitation 39: 179-188


Immer 15:2 ?


Herzdruckmassage

Unabhängig, ob Einhelfer- oder Zweihelfermethode:

Herzdruckmassage : Beatmung

Erwachsene 15 : 2 20:2 30:1 ? ?

Frequenz 100/min.

Empfehlung der Klasse II B„Easy to teach, easy to remember, easy to practice“



Präkordialer Faustschlag

ca. 20 Joule ! Indikation:

Kreislaufstillstandbeobachtetoder Patientam Monitor

Kann bei den erweiterten Maßnahmen der Reanimation weiter empfohlen werden


DefibrillationEmpfehlung Klasse I

Bei Kammerflimmern sinkt die Überlebenschancemit jeder Minute therapiefreien Intervalls um 10%

ZielIntervall Kollaps – Defibrillation

im Krankenhaus ca. 3 minim Rettungsdienst ca. 5 min


Was bewirkt die Defibrillation?













Membranpotentiale bei monophasischer Defibrillation

Excitable cells

Zellen am Ende ihrerRefraktärzeit(UNSTABIL)

Excited cells (REFRACTORY)

ExcitationWavefront

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 200

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

monophasischerSchock Membran

Potential

Restladungen, die beim ihrem Abfliessen die Zellen im unstabilen Zustand erregen und neues Flimmern auslösen

A. Cansell, Schiller Medical


Biphasische Defibrillation

Bei einem biphasischen Schock ist das Ziel der zweiten

(negativen) Phase, die von der ersten Phase aufgebauten

elektrischen Ladungen auf der Zelle schnell wieder

abzubauen, damit sie nicht eine Refibrillation verursachen.


Biphasischer Impuls MEDICAL

1

2

Strom in die eine Richtung Strom in die andere Richtung

1

2

ERSTE PHASE (+) ZWEITE PHASE (-)

A. Cansell, Schiller Medical


ES

EZ

200 J

200 J

200 J

FÄHIG zu defibrillieren:Erregungsdauer eingehalten und Erregungsschwelle überschritten

NICHT FÄHIG zu defibrillieren(Erregungsschwelle nicht erreicht)

NICHT FÄHIG zu defibrillieren(Erregungszeit nicht eingehalten)


Biphasische Defibrillation

Schneider T. Circulation 2000;102:1780-1787

0

20

40

60

80

100

1 Sch

ock

1-2 Sc

hock

1-3 Sc

hock

s

MonophasischBiphasisch

Def

ibril

latio

nser

folg

in %

Monophasisch 200- 360JBiphasisch 150 J


Präklinische ErgebnisseORCA Trial (n=115)

Defibrillation mit 200-360 J monophasisch imVergleich zu 150 J biphasisch bei prähospitalemKreislaufstillstand.Primarer Endpunkt: Defibrillation mit ≤3 DefibrillationenZeit von Kollaps bis erste Defibrillation: 8.9 minutes

Outcome Monophasic Biphasic

Erster Defibrillation erfolgreich p<0.0001p<0.0001

36/61 (59%) 52/54 (96%)Dritte Defibrillation erfolgreich 42/61 (69%) 53/54 (98%)Defibrillationserfolg 49/58 (84%) 54/54 (100%) p = 0.003

Sekundäres Überleben 19/61 (31%) 15/54 (28%) p = ns

Gutes Neurologisches Ergebnis 87% p = 0.0453%

Schneider et al. Circulation. 2000; 102:1780-1787.


Defibrillation – Änderungen der Leitlinien ?

• Keine endgültige Empfehlung für die zu wählendeEnergie für ersten und nachfolgende Schocks

• 150 – 200 J für den initialen und 150 – 360 J für dienachfolgenden Defibrillationsimpulse sind effektiv undsicher

• Es kann keine Empfehlung für gleich bleibende odereskalierende Energielevel gegeben werden


„Hands-off“ Zeit bei der Defibrillation

Je kürzer die „Hands-off“ time, desto höher

scheint die Wahrscheinlichkeit zu sein, einen

Spontankreislauf wieder herstellen zu können.Efestol et al; Circulation 2002; 105: 220-73

Alle Studien zeigen:

Die Länge der Unterbrechung für eine Rhythmusanalyse

beeinflusst das Überleben negativ.


Anzahl der Defibrillationen

In Zukunft Klasse I Empfehlung ?

Eine einzelne Defibrillation scheint genauso geeignet,

sicher und effektiv zu sein, wie eine Salve von bis zu

drei Defibrillationen.

Dadurch kürzere Unterbrechung einer Herzdruckmassage.

(Insbesondere bei AED ?)


Reanimation A 3-Phase Time-Sensitive Model

• Elektrische Phase 0 – 4 Minuten− 4 Minuten vom Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes− Sofortige Defibrillation Maßnahme der Wahl

• Zirkulatorische Phase bis 4 – 10 Minuten− Sauerstoffversorgung durch Reanimation vorrangig

• Metabolische Phase− Endotoxin- und Zytokin-induzierte Störungen

myokardialer Funktion− Behandlung / Korrketur metabolischer Störungen

Myron L. Weisfeld, JAMA 2002; 288: 3035 - 3038


Reanimation A 3-Phase Time-Sensitive Model

Elektrische Phase - Defibrillation zuerst

Zirkulatorische Phase - Reanimation zuerst

Metabolische Phase - ALS zuerst

Myron L. Weisfeld, JAMA 2002; 288: 3035 - 3038













Einsatz mechnischer Hilfsmittel zur Reanimatiom

- Aktive Kompressions-Dekompressions (ACD)-CPR

- Interponierte abdominale Kompressions (IAC)-CPR

- Westen (Vest) CPR

- Mechanische (Piston) CPR

- Direkte Herzmassage

- Impedanz-Ventil-CPR (Impedanz threshold valve CPR)

Alle Hilfsmittel sind bewährte AlternativenEmpfehlung II BDatenlage insgesamt unzureichend













Atemwegsmanagement

Endotracheale Intubation ist die optimale Technik zur Atemwegssicherung.

Larynxmaske und Kombitubus sind akzeptable Alternativen.(Empfehlung II A)

Larynxtubus kann bei der Reanimation derzeit noch nicht bewertet werden (Klasse X)


Verifizierung der endotrachealen Intubation

• Empfehlung II B, da in der Literatur erhebliche Fallzahlen für unerkannte Fehlintubationen beschrieben sind:>16% Vincent, BMJ (1989)16% Katz et al., Acad Emerg Med (1998)8,4% Gausche et al., JAMA (2000)

• Verifizierung der endotrachealen Intubation durch:− Qualitative oder quantitative Kapnometrie

(mit perfundierendem Rhythmus) − Ösophagusdetektor

(mit und ohne perfundierendem Rhythmus)


Verifizierung der endotrachealenIntubation

ÖsophagusdetektorAmbu® Tube check

Empfehlung II B


Qualitätsmanagement

Für Rettungsdienste wird empfohlen, dass für

die Anwender die Anzahl der durchgeführten

Intubationen, die Erfolgsrate und die

Komplikationen dokumentiert werden !

Empfehlung der Klasse II b


Die (unerkannte) Fehlintubation ist ein

unentschuldbarerKunstfehler

... daher nie mehr ohne !!!
























Vasopressin vs. Adrenalin

Medikament Aufnahme in die Klinik

24-h-Überleben

Entlassung aus der Klinik

GCS

Adrenalin 7/20 (35%) 4/20 (20%) 3/20 (15%) 11 ± 4

Vasopressin 14/20 (70%) 12/20 (60%) 8/20 (40%) 12 ± 2

p-Wert 0,06 0,02 0,16 0,78

Lindner et al., Lancet (1997)


Vasopressin

• Bei Asystolie ist Vasopressin besser wirksam als Epinephrin.

• Bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärerTachykardie sind 40 IE i.v. Vasopressin sind gleich effektiv wie Epinephrin 1 mg i.v.

Vasopressin gefolgt von Epinephrin könnte zu besseren Ergebnissen führen als Epinephrin alleine

Wenzel et al. (2004), NEJM 850: 105-113

? Neurologisches Outcome ?


Vasopressin – mögliche Empfehlungen

• Asystolie – Empfehlung Klasse II a

Sollte als initiale Substanz gegeben werden,könnte Epinephrin überlegen sein.

• PEA – Empfehlung Klasse II b

Könnte als initiale Substanz gegeben werden,als Alternative zum Epinephrin möglich.

• Kammerflimmern – II a, II b

Sollte als Alternative zum Epinephrin bedacht werden (Klasse II a).

Könnte dem Epinephrin überlegen sein. (Klasse II b)


Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand

ILCOR Advisory Statement• Bewusstlose Patienten mit Spontankreislauf nach

prähospitaler Reanimation sollten für 12 bis 24 Stunden auf 32 – 34 °C gekühlt werden, wenn der erste Rhythmus Kammerflimmern war.

• Die Kühlung kann auch von Nutzen sein wenn ein Kreislaufstillstand bei einem anderen Rhythmus vorlag oder sich der Kreislaufstillstand innerklinisch ereignet hat.

ALS Task Force der ILCOR Oktober 2002


Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand

So früh wie möglich Kühlen !

• 30 ml / kg 4° C kaltes NaCl 0,9% i. v.

• Physikalische Kühlung

• Intravenöse Kühlsysteme Cool-Guard®

• Muskelzittern verhindern> Analgosedierung, ggf. Relaxierung

• Hyperthermie strikt vermeiden

• Passive, langsame Wiedererwärmung> 0,25 – 0,5 ° C / Stunde


Einhaltung von Standards

Monate

0 5 10 15 20 25 300

20

40

60

80[%]

* *

* = p<0,05

Bahr J, Selbstverlag (1994)


Zusammenfassung

Das Überleben nach einem Kreislaufstillstand wird günstig beeineinflusst durch:

• Ersthelfermaßnahmen

• Möglichst kontinuierliche Herzdruckmassage

• Kurze „Hands-off“ Zeit

• Biphasische Defibrillation

• Defibrillation innerhalb der ersten 4 Minuten

• Hypothermie nach primär erfolgreichen Reanimation

Änderungen der Empfehlungen 2005 ?

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