Peter W. RadkeMedizinische Klinik II

Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck

24. Bielefelder Seminar über aktuelle Fragen in der Kardiologie3. Februar 2007

Aktuelle Therapie des akuten Koronarsyndroms

Caspar David Friedrich, 1818Der Wanderer über dem NebelmeerKunsthalle Hamburg

Akutes Koronarsyndrom

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Thorakaler SchmerzPrPrääsentationsentationHamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001

ST ElevationST Elevationkeinekeine ST ElevationST ElevationEKGEKG

NSTEMINSTEMIFinale DxFinale Dx

InstabileInstabile AnginaAngina

Troponinneg pos

STEMI

AkutesAkutes KoronarsyndromKoronarsyndromArbeitsArbeits DxDx

Leitlinien DGK 2004 Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Elevation

Diabetes und akutes KoronarsyndromGP IIb/IIIa-Antagonisten

PRISM(Tirofiban)

PRISM-PLUS(Tirofiban)

PURSUIT(Eptifibatid)

GUSTO IV(Abciximab)

PARAGON A(Lamifiban)

PARAGON B(Lamifiban)

687

362

2163

1677

412

1157

0 0,5 1 1,5 2GP IIb/IIIa-Antagonist

besserPlazebo besser

Mortalität am Tag 30

Roffi M. et al. Circulation 2001; 104: 2767

Gepoolt 6458

p = 0,07

p = 0,17

p = 0,33

p = 0,022

p = 0,51

p = 0,93

p = 0,007

Studie nRisikoreduktion (95% CI)

Sabatine MS et al, JAMA 2005;294:1224

ST Elevations MyokardinfarktPrimäre PTCA versus Lysetherapie

Keeley MC, et al. Lancet 2003;361:13

1000 primäre Interventionen führen im Vergleich zur Lysetherapiezu:

20 geretteten Leben43 verhinderten Re-Infarkten15 verhinderten intrakraniellenBlutungen

Früh

ster

blic

hkei

t(%

)

adaptiert Braunwald E. N Engl J Med. 1997;337:1361

0

10

20

30

40

50

60 Diabetesgesamt

PCI Ära(2000–)

PCIGP IIb/IIIa

ClopidogrelStatine

CCU Ära(1962–1984)

Defibrillation Monitoring

Prä -CCU Ära(<1962)

DigoxinDiuretika

Lyse Ära(1984–2000)

Thrombolyse ß-Blockade

Aspirin

Infarktbehandlung und Diabetes

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Akutes Koronarsyndrom

Blutungskomplikationen und Mortalität

Eikelboom JW, et al. Circulation 2006;114:774

Mortalität (%) über 30 Tage Mortalität (%) über 6 Monate

n=34146 Patienten (OASIS, CURE)

Nutzen- Risiko VerhältnisTherapie des akuten Koronarsyndroms

antithrombotische Therapie

rela

tives

Ris

iko

BlutungsrisikoRisiko ischämischer Ereignisse

Bluttransfusion und Mortalitätbei Myokardinfarkt

Rao SV, et al. JAMA 2004;292:1555

Mortalität (%) über 30 Tage Zeitpunkt der EK- Gabe

ACUITYkombinierter ischämischer Endpunkt

Stone GW, et al. NEJM 23. 11. 2006

Ischämische Ereignisse

Blutungsereignisse

„Netto“- Ergebnis

ACUITYkombinierter ischämischer Endpunkt

Stone GW, NEJM 23. 11. 2006

Tod,

MI,

TVR

nac

h30

Tag

en(%

)

Kastrati A, et al. JAMA 2006;295;1531

0

5

10

15

20

25

30Abciximab (n=1012)Plazebo (n=1010)

Troponin neg.(n=973)

p=0.98

gesamt(n=2022)

p=0.03

Troponin pos.(n=1049)

p=0.02

ISAR-REACT 2 StudieClopidogrel Vorbehandlung bei NSE-ACS

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Akutes Koronarsyndrom

0

10

20

30

40

50

Lyse + PCI PCI

1

2

34

5

6

7

Lyse + PCI PCI

p < 0.001 p = 0.04

ASSENT- 4 StudieÜberlegenheit der direkten Katheterintervention

TIM

I 3 F

luss

(%)

30 T

ages

-Ste

rblic

hkei

t (%

)

ASSENT-4 Investigators Lancet 2006;367:569-78

n=1667

Erei

gnis

-fre

ies

Übe

rlebe

n(%

)

Spaulding C, et al. NEJM 2006:355:1093-104

0

80

85

90

95

100

DES bei MyokardinfarktTYPHOON Studie

Monate

Erei

gnis

rate

(%)

2

4

6

8

10

12

93 6 12 Tod re- PTCAEreignisse

DES (n=355)BMS (n= 357)

p= 1.0

p= <0.001

p<0.001

Späte Rekanalisation der InfarktarterieOAT Studie

Ere

igni

srat

e (%

)

Jahre nach Randomisation

konservativ

invasiv

Hochman J, et al. 2006;355:2395-407

n= 2166p= 0.2

<1 1-3 >3

Ster

blic

hkei

t (%

) 8.06.2

4.7

0

2

4

6

8

10N=27,080

P < 0.00001N=27,080

P < 0.00001

FFäällelle pro pro MonatMonat jeje InstitutionInstitution

NRMI-2/4 RegisterÜberlegenheit grosser Zentren

3.8

UK-SHca. 50

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Leitlinien

Medikation

Strategie

Synopsis

Akutes Koronarsyndrom

• invasive Vorgehensweise + GP IIb/ IIIa

• Bedeutung Blutungskomplikationen

• Risikostratifizierung

• Strategien

• Zentren

Akutes Koronarsyndrom 2007

Danke