Akurasi Ultrasonografi Dalam Diagnosis

Apendisitis Akut Pada Pasien Dewasa:

Sebuah Kajian LiteraturFabio Pinto, Antonio Pinto, Anna Russo, Francesco Coppolino, Renata Bracale,

Paolo Fonio, Luca Macarini, Melchiorre Giganti

Abstrak

Latar Belakang: USG adalah teknik banyak digunakan dalam diagnosis

apendisitis akut. namun, pemanfaatannya masih tetap kontroversial.

Metode: Dengan mencari literatur-literatur yang berkaitan dengan ketepatan

teknik USG dalam diagnosis apendisitis akut pada pasien dewasa.

Hasil: gold standard untuk diagnosis apendisitis masih tetap menunggu

konfirmasi patologis setelah appendectomy. Dalam literatur yang diterbitkan,

tingkat kompresi USG telah menunjukkan akurasi diagnostik yang sangat

bervariasi dalam mendiagnosis apendisitis akut (kisaran sensitivitas dari 44%

sampai 100%, spesifisitas berkisar dari 47% menjadi 99%). Hal ini terjadi karena

berbagai alasan, termasuk kurangnya keterampilan operator, peningkatan

kandungan gas dalam saluran cerna, obesitas, varian anatomis, dan keterbatasan

untuk mengeksplorasi pasien dengan laparotomi sebelumnya.

Kesimpulan: tingkat kompresi USG masih tetap menjadi metode lini pertama

kami pada pasien yang secara klinis dicurigai apendisitis akut: namun, karena

akurasi diagnostik yang bervariasi, skill individu diminta bukan saja untuk

melakukan pemeriksaan yang sukses, tetapi juga untuk triase yang masih samar-

samar dalam kasus itu, setelah itu, pasien masih perlu menjalani assessment

dengan menggunakan Computed Tomography.

Latar Belakang

Apendisitis merepresentasikan salah satu penyebab paling umum dari

nyeri perut pasien dewasa yang dirujuk ke unit gawat darurat. Lebih dari 250.000

kasus apendisitis telah didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan

appendectomy adalah operasi yang paling sering muncul dilakukan di seluruh

dunia. Terlepas dari prevalensi, diagnosis apendisitis bisa menjadi sulit dipahami

dan penuh dengan jebakan karena tidak adanya tanda atau gejala patognomonik,

nilai prediktif yang buruk berhubungan dengan tes laboratorium, dan presentasi

diagnosis yang bervariasi. Tingkat laparotomi yang tidak diperlukan pun masih

tinggi: untuk menyeimbangkan tingkat laparotomi yang positif dapat diterima

dengan diagnosa tertunda atau salah yang minimal, klinisi harus

memperhitungkan semua temuan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik yang

tersedia, data laboratorium, dan metode pencitraan yang tepat. Pada kenyataannya,

mengikuti kemajuan yang signifikan dalam akurasi, pencitraan adalah bagian

penting dari pemeriksaan modern appendicitis, yang tetap menjadi penyakit

berisiko tinggi untuk diagnosis tertunda atau salah di unit gawat darurat.

Di antara metode pencitraan saat ini digunakan dalam praktek klinis, USG

adalah alat yang berharga. Pertama kali diperkenalkan oleh Puylaert pada tahun

1986, yang menggambarkan "kompresi tingkat" teknik cenderung lebih baik

dalam memvisualisasikan appendix yang meradang, dengan menggunakan teknik

kompresi bertingkat sebuah transduser yang frekuensi tinggi linear ditempatkan

pada kuadran kanan bawah dan tekanan diterapkan secara bertahap ketika

pencitraan, menggantikan atasnya gambaran berisi gas saluran cerna. Selain itu,

pilihan non-invasif ini dapat diulang, menghindari paparan radiasi nonionizing

dan bisa lebih murah dibandingkan dengan biaya Computed Tomography (CT)

Scan. Pada USG, temuan-temuan sugestif apendisitis meliputi, dinding yang

menebal, lumen yang non-kompresibel, luar diameter apendiks yang lebih besar

dari 6 mm, tidak adanya gas dalam lumen, appendicoliths, echogenic inflamasi

disertai perubahan lemak pada periappendiceal, dan aliran darah yang meningkat

pada dinding appendix . Jika dibandingkan untuk tes diagnostik lainnya, USG

lebih rendah dibanding CT Scan untuk sensitivitasnya, karena nilainya yang

rendah untuk prediktif negatif pada apendisitis, hal itu mungkin tidak begitu

bermanfaat kecuali pada apendisitis. Baru-baru ini, warna dan kekuatan

pemeriksaan Doppler pada apendiks telah terbukti menjadi tambahan yang

berguna untuk meningkatkan sensitivitas dengan menunjukkan peningkatan aliran

pada appendiks meradang.

Memang, USG tidak diterima di seluruh dunia untuk menyingkirkan

apendiks akut yang meradang: kualitas pemeriksaan USG membaik dengan

pengalaman operator dan skill yang memadai. Dengan demikian, tujuan dari

penelitian ini adalah untuk mengetahui akurasi diagnostik metode USG dalam

diagnosis apendisitis akut dari pasien dewasa seperti dalam literatur-literatur

dilaporkan.

Hasil dan diskusi

Meskipun USG sering digunakan untuk mendiagnosa apendisitis akut,

keakuratan tes pencitraan ini masih belum jelas karena variabilitas yang besar

dalam kinerja yang dilaporkan. Tinjauan ulang berbasis bukti dari peran USG

dengan kompresi bertingkat untuk diagnosis apendisitis dilakukan oleh Terasawa

dan rekan kerja: mereka menemukan bahwa 14 studi USG dengan kompresi

bertingkat bisa memenuhi kriteria inklusi mereka: Ultrasonografi menunjukkan

sensitivitas secara keseluruhan dari 0,86 dan spesifisitas 0,81, nilai prediksi positif

84%, dan nilai prediksi negatif 85%.

Di Korea, sebuah penelitian meta analisis besar pada peran USG dengan

kompresi yang bertingkat dalam diagnosis apendisitis akut telah dilakukan sejak

beberapa tahun yang lalu, seperti yang terdapat pada 22 artikel Korea. Sensitivitas

dan spesifisitas keseluruhan adalah 86,7% dan 90,0%, untuk masing-masing.

Secara khusus, penelitian mereka menunjukkan bahwa USG dapat berguna untuk

diagnosis apendisitis akut, terutama ketika pasien usia muda, laki-laki, dan dengan

gejala klinis yang sangat mendukung.

Dalam seri lainnya yang dipublikasikan, sensitifitas secara keseluruhan

USG pada pasien dewasa dan remaja adalah 86%, spesifisitas 81%, nilai prediksi

positif USG dengan kompresi bertingkat adalah 84% (berkisar antara 46% sampai

95%), dan nilai prediksi negatif USG dengan kompresi bertingkat adalah 85%

(berkisar dari 60% menjadi 97). Sementara kisaran akurasi yang telah dilaporkan

sebesar (82% sampai 96%) untuk USG pada anak-anak yang telah diterima,

sensitivitas (44% sampai 100%) dan spesifisitas (47% sampai 99%) ini cukup

bervariasi, juga, tingkat visualisasi bervariasi secara luas dalam literatur yang

diterbitkan, dari yang rendah 22% sampai yang tertinggi 98%. Beberapa faktor

mungkin diperhitungkan sebagai penyebab variasi ini. Pertama, karena USG

adalah teknik yang bergantung pada operator, dengan kurva belajar yang curam,

skill yang memadai individu mungkin merupakan faktor penting untuk

menentukan akurasi diagnostik sangat bervariasi dari appendicitis. Selain itu,

kesulitan-kesulitan untuk memindai populasi perempuan usia subur mungkin

terkait dengan tumpang tindih yang luas dan gejala-gejala yang sering pada

kondisi nyeri perut akut. Pada pasien obesitas, serta pada individu yang menjalani

laparotomi sebelumnya, kompresi yang memadai dari kuadran kanan bawah,

sesuai dengan teknik kompresi bertingkat, tidak dapat senantiasa diperoleh.

Variabilitas pada lokasi apendiks merupakan penyebab tersering pada

misdiagnosis klinis, dan false negative dari diagnosis USG dapat terjadi,

misalnya, dalam kasus lokasi retrocecal pada apendiks, yang tidak dapat secara

tepat dapat divisualisasikan. Memang, sebagian besar diagnosis negatif palsu pada

Hasil USG adalah dari tak tervisualisasinya apendiks atau dari peradangan

terbatas pada ujung appendix. Ketika temuan USG positif memiliki nilai prediksi

positif yang relatif tinggi, identifikasi dari appendix normal ini terkadang sulit.

Hasil yang memuaskan telah dicapai di center yang terpilih, dengan tak

tervisualisasinya dari appendix yang dilaporkan saja telah memiliki nilai prediksi

negatif sebesar 90%. Hasil tersebut memerlukan banyak skill dan pengalaman,

bahkan, di banyak center yang tak tervisualisasi pada apendiks ini dianggap

samar-samar.

Kesimpulan

Pencitraan diperlukan pada pasien dewasa yang dirujuk dengan klinis yang

dicurigai mengarah pada apendisitis akut: pada kenyataannya, ada kesepakatan

yang luas bahwa hasil apendisitis akut yang terbaik bersama dengan diagnosis

dini. USG dengan kompresi bertingkat tetap metode lini pertama kami dalam

evaluasi pasien yang dirujuk dengan klinis yang dicurigai mengarah pada

apendisitis akut. Hal ini dapat dilakukan setiap saat, tanpa persiapan khusus di

suatu pasien. Namun demikian, karena akurasi diagnostik variabel, skill yang

memadai individu dibutuhkan tidak hanya untuk melakukan pemeriksaan yang

sukses, tetapi juga untuk triase kasus-kasus yang samar-samar, kemudian,

setelahnya harus menjalani assessment dengan Computed Tomography (CT

Scan).

References

1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R: Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am 2008, 46(4):755-71.

2. Macarini L, Stoppino LP, Centola A, Muscarella S, Fortunato F, Coppolino F, Della Valle N, Ierardi V, Milillo P, Vinci R: Assessment of activity of Crohn’s disease of the ileum and large bowel: proposal for a new multiparameter MR enterography score. Radiol Med 2013, 118(2):181-195.

3. Pittman-Waller VA, Myers JG, Stewart RM, et al: Appendicitis: why so complicated? Analysis of 5755 consecutive appendectomies. Am Surg 2006, 66:548-555.

4. Addis DG, Shaffer N, Fowler BS, et al: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990, 132:910-918.

5. Vissers RJ, Lennarz WB: Pittfals in appendicitis. Emerg Med Clin N Am 2010, 28:103-118.

6. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R: Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33(4):308-17.

7. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccoli Asabella A, Di Maggio P, Fonio P, Losco M, Rubini G: Multidetector CT for the assessment of the groin region. Recenti Prog Med 2012, 103(11):483-8.

8. Puylaert JB: Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986, 158:355-360.

9. Quillin SP, Siegel MJ: Appendicitis: efficacy of color Doppler sonography. Radiology 1994, 191:557-560.

10.Pinto F, Lencioni R, Falleni A, et al: Assessment of hyperemia in acute appendicitis: comparison between power Doppler and color Doppler sonography. Emerg Radiol 1998, 5:92-96.

11.Reginelli A, Mandato Y, Cavaliere C, Pizza NL, Russo A, Cappabianca S, Brunese L, Rotondo A, Grassi R: Three-dimensional anal endosonography in depicting anal-canal anatomy. Radiol Med 2012, 117(5):759-71.

12.Angelelli G, Moschetta M, Cosmo T, Binetti F, Scardapane A, Stabile Ianora AA: CT diagnosis of the nature of bowel obstruction: morphological evaluation of the transition point. Radiol Med 2012, 117(5):749-58.

13.Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ: Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004, 141:537-5466.

14.Yu SH, Kim CB, Park JW, et al: Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by meta-analysis. Korean J Radiol 2005, 6:267-277.

15.Birnbaum BA, Wilson SR: Appendicitis at the millennium. Radiology 2000,

215:337-348.

16.Angelelli G, Moschetta M, Sabato L, Morella M, Scardapane A, Stabile Ianora AA: Value of “protruding lips” sign in malignant bowel obstructions. Eur J Radiol 2011, 80(3):681-5.

17.Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile Ianora AA: Gatrointestinal imaging with multidetector CT and MRI. Recenti Prog Med 2012, 103(11):493-9.

18.Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile Ianora AA: Role of multidetector CT in the evaluation of large bowel obstruction. Recenti Prog Med 2012, 103(11):489-92.

19.Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, Jeffrey RB Jr: Imaging for suspected appendicitis: Negative appendectomy and perforation rates. Radiology 2002, 225:131-136.

20.Hormann M, Scharitzer M, Stadler A, et al: Ultrasound of the appendix in children: Is the child too obese? Eur Radiol 2003, 13:1428-1431.

21.Kessler N, Cyteval C, Gallix B, et al: Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US. Doppler US, and laboratory findings. Radiology 2004, 230:472-478.

22.Cappabianca S, Reginelli A, Iacobellis F, Granata V, Urciuoli L, Alabiso ME, Di Grezia G, Marano I, Gatta G, Grassi R: Dynamic MRI defecography vs. entero-colpo-cysto-defecography in the evaluation of midline pelvic floor hernias in female pelvic floor disorders. Int J Colorectal Dis 2011, 26(9):1191-6.

23. Pinto A, Caranci F, Romano L, Carrafiello G, Fonio P, Brunese L: Learning from errors in radiology: a comprehensive review. Semin Ultrasound CT MRI 2012, 33:379-382.