Akut koroner sendromlar: ilk yaklaşım

Akut koroner sendromlar:ilk yaklaşım

Prof. Dr. Zeki Öngenİ. Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

65 yaşında, erkek

Sigara +

Hipertansiyon +

Diyabet +

Dislipidemi +

BKİ = 36, göbek çevresi 114 cm

Hergün karşılaşılabilecek bir olgu

Akut koroner sendromlar

Birden başlayan soluk darlığı

2.5 saat sonra acile gitmeye karar veriyor

Ventrikül fibrilasyonu: Tedavi (2000 yılı kılavuzu)Defibrilatör gelinceye kadar kardiyopulmoner resüsitasyon uygulayın

•A “airway”: Hava yolu açın.•B “breathing”: Pozitif basınçlı soluk verin.•C “circulation”: Göğüs duvarına baskı uygulayın

•D “Defibrilasyon.Sonuç alıncaya kadar önce 200J, sonra 200-300J, en sonunda 360J 3 kez

Şok sonrasında ritm nedirDüzelmiştir Asistol

Süregelen-tekrarlayan VT / VF

Trakeaya tüp, intravenöz kateter yerleştirin; ikincil ABCD çalışması


Ventrikül fibrilasyonu: Tedavi (2000 yılı kılavuzu)•Epinefrin: 1 mg İ.V hızla verin, her 3-5 dakikada tekrarlanır.•Vazopresin: 40 Ü İ.V tek doz, 1 kez.

Yeniden defibrile edin30 saniye içinde 1 kez 360J şok verin.

Antiaritmik ilaç düşünAmiodaron (IIb), lidokain, prokainamid (IIb, tekrarlayan VT/VF), magnezyum

(hipomagnezemi varsa), tomponlayıcı maddeler

Başarısız

Başarısız

Yeniden defibrile edin (360J)İlaç şok ilaç şok…...


İskemik ağrı

ST elevasyonsuz(Sürekli ST yükselmesi

olmayan)

ST elevasyonlu

Kararsız angina pektoris

Q dalgasızMİ

Q dalgalıMİ

AKUT KORONER SENDROMLAR


Göğüs ağrısı nedenleri

Kalp - damar sistemi.

•Miyokard infarktüsü

•Angina pektoris

•Miyokardit

•Perikardit

•Aort darlığı

•Aort disseksiyonu

•Hipertrofik kardiyomiyopati

Solunum sistemi.

•Plörit ya da pnömoni

•Trakeobronşit

•Pulmoner emboli

•Pulmoner hipertansiyon

•Pnomotoraks

•Tümör


Sindirim sistemi.

•Özöfajit

•Reflü

•Özöfagus spazmı

•Peptik ülser

•Pankreatit

•Safra koliği

•Kolesistit

İskelet-kas :

•Kosto kondrit

•Fibrozit

•Kosta kırığı

•Herpes

Psikiyatrik :

•Anksiyete

•Panik bozukluk

•Somatizasyon

Solunumsistemi

Sindirimsistemi

Psikiyatrikİskelet-kassistemi

Akut koroner sendrom

Akut koroner sendromPulmoner emboliAort diseksiyonu

Pnömotoraks

İzleme

İzleme

Ölüm

Göğüs ağrısı hangi durumda öncelik taşır?

Göğüs ağrısı

Circulation 2000;102:1193

Akut koroner sendrom düşündüren semptom

12 derivasyonlu

EKGFizik

muayeneAnamnez Kalp

markerleri


• Boyuna, omuzlara, sırta, kollara, çeneye yayılabilen retrosternal ağrı, baskı, dolgunluk

• Göğüste huzursuzlukla birlikte hazımsızlık, bulantı, kusma

İyi bir anamnez


Anamnez

Yayıldığı yerler

Hazımsızlık

Batıcı ağrı

Plöritik ağrı

Soluk darlığı

Eur Heart J 2002;23:1089-40


Akut koroner sendromlu olguların %40’tan fazlası atipik semptomlar ile başvurabilir.

KAH risk faktörleri

Anamnez

Am J Cardiol 2004;93:606-608

Akut miyokard infartüsü geçiren hastaları hastaneye getiren semptom

Göğüs ağrısı 54 69 <0.001

Solunum sistemi 20 16 0.012

Kadın % Erkek % p


TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar

1427,8

12,416,7

11,816,7

0 10 20 30

Dispne

Senkop

Kusma

KadınErkek




12 derivasyonlu

EKGFizik

muayeneAnamnez Kalp

markerleri


İskemik tipte göğüs ağrılı hasta

12 derivasyonlu EKG kaydı


•Aspirin 160-325mg çiğnetilmeli• Serum markerleri için kan alınmalı•Fizik muayene

10 dakika

• Şok ya da akciğer ödemi bulguları.• Kalp hızı >100 vurum/dak.• Sistolik kan basıncı <100 mmHg• Önceden geçirilmiş Mİ, koroner arter “by-

pass” cerrahisi olması.

İyi bir fizik muayene


•Yüksek risk göstergeleri

•Acil koşullarda girişim yapılabilen merkeze gönderilmeli





10 dakika

Normal12 saatEKG

Marker

Normal

İskemik ağrı

ST elevasyonsuz(Sürekli ST yükselmesi olmayan)

ST elevasyonlu


Q dalgasızMİ

Q dalgalıMİ






İskemik ağrı


ST elevasyonlu


Q dalgasızMİ

Q dalgalıMİ




Lümeni tam tıkamayan trombüs

+-

ST segment çökmesi

İskemik ağrı


ST elevasyonlu


Q dalgasızMİ

Q dalgalıMİ



İskemik ağrı


ST elevasyonlu


Q dalgasızMİ

Q dalgalıMİ



Lümeni tam tıkayan trombüs

-+

Akut koroner sendromlarST segment yükselmesi

İskemik ağrı



Q dalgasızMİ

AKS: kanıta dayalı yaklaşım

ST elevasyonlu

Q dalgalıMİ

AMİ: Tanım

•Miyokrd markerlerinde (troponin, CK-MB) tipik yükselme ve inmeye aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi:

»İskemik semptomlar.

»EKG’de patolojik Q dalgalarının oluşması.

»EKG’de ST segment değişiklikleri.

»Koroner arterlere yönelik girişim.

•AMİ’nin patolojik bulgularıEur Heart J 2000;21: 1502-1513.


• Kötüleşen angina pektoris: en az bir CCS sınıfı ilerlemesi ya da en az CCS III.

• Dinlenme anginası: > 20 dakika.• Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve

en az CCS III.• İnfarktüs sonrası angina: Akut

miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina.

Kararsız angina pektoris: tanımı


•CCS I: Aşırı siddetli eforda angina

•CCS II: Şiddetli olağan eforda angina

•CCS III: Hafif olağan eforda angina

•CCS IV: Dinlenme konumunda bile angina

İskemik ağrı



Q dalgasızMİ


Miyokard markerlerinde artış

ST elevasyonlu

Q dalgalıMİ

CK-MB ve kalp troponinleri (cTn)

Kalp troponinleri

(cTn)↑

Antitrombotik tedavi

Reperfüzyon tedavisi


Anti-iskemik tedavi:

Beta bloker, nitrat

Anti trombotik tedavi

AKS: kanıta dayalı yaklaşımKanıtlar ışığında ST yükselmesiz AKS tedavisi

ASA, klopidogrel, UF heparin / DMAH, beta bloker, nitrat

cTn (+), ST , TIMI RS 3, KY, tekrarlayan iskemi, revask.

öyküsü (+), DM, aritmi

Yüksek riskli

GP IIb/IIIa antg

Erken girişimli strateji

EKG (+), markerler , EF<%40, stres +

ASA, klopidogrel, beta bloker, ACE-İ, statin

Konservatif strateji

Düşük riskli

EKG (-), markerler (-), TIMI RS = 0-2

Repefüzyonu sağlama olanağı var mı?

Olanaklı

Trombolitik Mekanik revaskülarizasyon

ABD’de bile olguların ancak % 25’i


Acil’e gelişten sonraki en geç

30. dak damlamalı

Acil’e gelişten sonraki en geç

90. dak balon şişmeli

Koroner bakım ünitesi öncesi dönemde, koroner bakım ünitesi döneminde ve trombolitik tedaviden sonra AMİ’de

erken dönemde ölüm oranları (%).

0

5

10

15

20

25

30

KBÜ öncesi KBÜ Tromboliz

Akut koroner sendromlarZaman=kas

Akut koroner sendromlarSONUÇ

Akut koroner sendromlara yaklaşım Etkili, Yoğun ve İvedi olmalıdır.

Akut koroner sendromlara yaklaşım “EYİ” olmalıdır.



ST yükselmesi ya da yeni LBBB

ST çökmesi ya daT dalgası tersleşmesi

Normal EKG

•Anti-iskemik tedavi•Reperfüzyon teda-visi adayı

Anti-iskemik tedavi Yakın gözlem



10 dakika


• Oksijen• Nitrogliserin• Aspirin• Yeterli analjezi


Hastane öncesi tedavi

Oksijen:• İlk 2 saat içinde komplikasyonu olmayan

bütün hastalar.• Akciğer ödemi bulunan hastalar.• Arter kanı oksijen satürasyonu <%90 ise.


Nitrogliserin (1):• Uzayan göğüs ağrısı ve ST yükselmesi var ise

dilaltı (SL) nitrogliserin. Beşer dakika ara ile 3 kez.

• SL nitrogliserine yanıt yoksa iskemi geri dönüşlü değildir. AMİ düşünülmelidir. Hipotansiyon, taşikardi ya da bradikardisi olmayan bütün hastalarda ilk 24-48 saatte.


Nitrogliserin (2):• Kullanılmaması gereken durumlar: Sistolik kan

basıncı < 90 mmHg, ya da kalp hızı < 60 vurum/dak.

• Dikkatli davranılması gereken durumlar: Sağ ventrikül infarktüsü eşlik ettiği zaman tehlikeli hemodinamik bozukluklar oluşabilir.


Aspirin:• Gerçek aspirin allerjisi bulunmadıkça bütün

hastalara 160-325 mg hemen verilmelidir.


Analjezi:• İntravenöz morfin ile yapılır. 2-4 mg İV; 5 dak bir

tekrarlanabilir.• Ağrı sempatik sinir sisteminde hiperaktivasyona

neden olur. Artmış sempatik tonus hem miyokard oksijen tüketimini arttırır hem de aritmi oluşturarak birden ölüme neden olur.

• Bu nedenle ağrının KBÜ’ye gitmeden önce giderilmesi gerekir.


Bu hastayı KBÜ’ye gönderir iken aritmi profilaksisi yapmak

gerekir mi?

• Hastane öncesi ölümlerin büyük çoğunluğu ventrikül fibrilasyonundan olduğuna göre akılcı olabilir.

• Çalışmalarda ventrikül fibrilasyonu sıklığını %33 azaltmasına karşın mortaliteyi arttırdığı gösterilmiş.


Uygulanmamalıdır

Aritmi profilaksisi


İskemik tipte göğüs ağrısı


10 dakika içinde•Aspirin 160-325 mg•Markerler için kan

ST yükselmesiYeni LBBB

ST çökmesiT dalgası (-)

Normal EKG

Trobolitikkontrindike mi

30 dak içindetedavi

Antiiskemikantikoagülan

tedaviNormal

Evet

ST çökmesi

ST yükselmesi

12 saat

Hayır


Repefüzyonu sağlama olanağı var mı?

Olanaklı

Trombolitik Mekanik revaskülarizasyon

ABD’de bile olguların ancak % 25’i


İNDİKASYONLARI(1)KULLANILMASININ KESİN YARARLI OLDUĞU

DURUMLAR

1) En az iki ardışık derivasyonda 1 mm’den fazla ST yükselmesi olan 75 yaşın altındaki hastalarda ilk 12

saat içinde;

2) Sol dal bloku olan hastalarda akut miyokard infaktüsü düşündüren anamnez varlığında.

Akut koroner sendromlarTrombolitik tedavi

İNDİKASYONLARI(2)KULLANILMASININ YARARLI OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN

DURUMLAR

• 75 yaş ve üzerindeki ST yükselmesiyle başvuran hastalar*

*Bu grupta trombolitik tedavi ile sağlanan mortalite azalması genç hastalara kıyasla daha azdır. 75 yaşın üzerinde trombolitik uygulanan 1000 hastanın 10’unun yaşamı kurtarılır.


İNDİKASYONLARI(3)KULLANILMASININ YARARLI OLDUĞU KUŞKULU

DURUMLAR

1) ST yükselmesi olan tedavi başlangıcına kadar olan sürenin 12 saati geçtiği durumlar;

Bu durumda trombolitik tedavi iskemik ağrının veya belirgin ST elevasyonunun devam ettiği hallerde düşünülmelidir.

2) Başvuru anında kan basıncının sistolik>180 mmHg ve/veya diyastolik >110 mmHg olduğu yüksek riskli

olgular.


İNDİKASYONLARI(4)KULLANILMAMASI GEREKEN DURUMLAR

1) ST yükselmesi olup tedavi başlangıcına kadar

geçen sürenin 24 saati geçtiği durumlar;

2) Sadece ST çökmesi olan olgularV1-V4 arası ST çökmesi olan hastalarda bu EKG değişikliğinin

sirkumfleks arter tıkanmasına bağlı posteriyor infarktüsün resiprok değişiklikleri olabileceği düşünülmelidir.


KONTRAİNDİKASYONLARI(1)MUTLAK KONTRAİNDİKASYONLAR

1) Herhangi bir zamanda geçirilmiş hemorajik inme veya son 1 yıl içinde geçirilmiş SVO

2) Bilinen intrakranyal neoplazi

3) Aktif iç kanama

4) Aort diseksiyonu kuşkusu


KONTRAİNDİKASYONLARI(2)GÖRELİ KONTRAİNDİKASYONLAR

1) Başvuru anında yüksek (>180/110 mmHg) ve kontrol edilemeyen kan basıncı

2) Mutlak kontraindikasyonlara girmeyen, geçirilmiş SVO veya intrakranyal patoloji hikayesi

3) 2-4 hafta içinde geçirilmiş travma (>10 dak. veya travmatik CPR dahil) veya majör cerrahi (<3 hafta)

4) Baskı uygulanamayan damar ponksiyonu


KONTRAİNDİKASYONLARI(3)GÖRELİ KONTRAİNDİKASYONLAR

5) İNR’yi 2-3 arasında tutacak antikoagulan tedavi kullanımı veya bilinen kanama diyatezi

6) 2-4 hafta içinde geçirilmiş iç kanama 7) Aktif peptik ülser 8) Gebelik 9) Kronik ağır hipertansiyon hikayesi 10) SKZ/Anistreplaz için 5 gün ile 2 yıl içinde

uygulanmış olması


TROMBOLİTİK TEDAVİYE ELVERİŞLİ HASTALARIN BELİRLENMESİNDE KULLANILACAK ÇİZELGE

EVET HAYIRSüregelen göğüs ağrısı(20 dak- 12 saat) �Bilinç açık �Yaş >35 (>40 kadın) �İnme ya da TİA öyküsü �Bilinen kanama bozukluğu �Son 2 haftada aktif iç kanama �Son 2 haftada geçirilmiş cerrahi veya �Bir başka hastalığın terminal dönemi �Sarılık, hepatit, böbrek yetersizliği �Önceden antikoagulan kullanımı �Kan basıncı


mmHg

Bu konuda yapılan çalışmalar:

• FTT

• TIMI-II

• GREAT (n=311)

• EMIP (5469) Randomize

• MITI (360)

AMİ’de hastane öncesi trombolitik tedavi


GREAT 5. Yıl sonuçları:

• Trombolitik tedavinin 1 saat geciktirilmesi gelecek 5 yılda 43/1000 ek ölüm (p<0.012).

• Trombolitik tedavide 30 dakikalık gecikme ortalama yaşam beklentisini yaklaşık 1 yıl kısaltır.

• Resusitasyonun hastane dışında uygulanması ile 10-30/1000 yaşam kurtulur.

JACC 1997; 30: 1181-6



• Meta analizlerde mortalitede %17’lik azalma.• En belirgin yarar 60-90 dak. içinde uygulanan

hastalarda. • Ek donanım - yetkin personel gerektireceğinden

maliyeti artırır.• Koroner bakım birimine ulaşması 90 dak.

aşacak yüksek riskli hastalarda uygulanabilir.



Akut koroner sendromlarda hasta izleme akım çizelgesi

Tekrarlayan iskemi ve/ya da ST segment değişikliği ya da derin ters T dalgaları ya da kalp markerlerinin pozitif olması

-Aspirin -Beta bloker -Nitratlar-Antitrombin tedavi -GP IIb/IIIa inhibitörü -Ritm, iskemi izlemesi

Hasta stabilize oldu•Tekrarlayan semptomlar / iskemi•Kalp yetersizliği•Ciddi aritmi

Acil anjiyografi

Sol ventrikül fonksiyonu

EF<0.40 EF0.40

Stres testi

Düşük riskli

Tıpsal tedavi

Yüksek riskli

Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı

Prof. Dr. Zeki Öngenİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz?

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı

İngiltere’de 8000 erkek hasta

%38

Çağrı merkezlerine yapılan tüm başvuruların

%25

Göteburg’da acil cerrahi dışındaki başvuruların

%20

İ.Ü CerrahpaşaTFAcilbirim’e tüm başvurularınakut koroner send. oranı

%5

Eur Heart J 2002;23:1153-76

Farklı ortamlarda göğüs ağrısının nedenlerine göre dağılımı


Kalp 20 60 69 45

İskelet-kas 43 6 5 14

Solunum 4 4 4 5

Sindirim 5 6 3 6

Psikiyatrik 11 5 5 8

Öbür 16 19 18 26

Pratis

yen

Çağrı

merke

zi

Ambulan

s

Acil

Eur Heart J 2002;23:1153-76

%

Göğüs nasıl değerlendirmeli?

•Hastanın özellikleri.

•Ağrının niteliği.

•Eşlik eden semptomlar.

•Fizik muayene bulguları.

•Basit laboratuar incelemeleri


Solunum sistemi: Plevra ağrıları

Tutulan alanı yansıtır

Yereldir ve solunum ile

ilişkilidir

İrritasyon sürdükçe

vardır

Soluk almakla

artar

•Dispne

•Öksürük

•Ateş

•Matite

•Raller

•Tuber sufl

•Plevra frotmanı

Yerleşimi Niteliği Süresi

Azaltan- artıran

faktörler

Eşlik eden bulgu ve belirtiler


Solunum sistemi: Pulmoner emboli

Retrosternal ya da akciğer infarktüsünün yerleştiği alanın üzerinde

Plöritiktir ya da angina pektorise benzer

Birden başlar ve dakikalar sürer. Genellikle 1 saatten kısadır.

Soluk almakla artarabilir

•Dispne

•Taşikardi

•Taşipne

•Hipotansiyon

•Sağ kalp yetersizliği

•Ral, frotman

•Hemoptizi


Azaltan- artıran

faktörler



Solunum sistemi: Pnömotoraks

Hemitoraks Plöritik Birden başlar Eforla ilişkili olabilir

•Dispne

•Travma

•Solunum seslerinde azalma


Azaltan- artıran

faktörler



Kalp-damar sistemi: Aort disseksiyonu

Göğüs ön duvarı, sırta yayılabilir

Yırtıcı, batıcı,

parçalayıcı

Birden başalar

hiçbir ağrı kesici

teadaviye yanıt vermez

•Hipertansiyon

•Marfan sendromu

•Aort yetersizliği üfürümü

•Nabız farklılığı

•Kan basıncı farklılığı

•Nörolojik bulgu


Azaltan- artıran

faktörler



Kalp-damar sistemi: Perikardit ağrısı

Sternum üzerinden ya

da kalp tepesinden

başlar, boyuna, sol

omuza yayılır,

anginadan daha

sınırlıdır.

Keskin, bıçak batar

gibi.

Birkaç saatten

birkaç güne kadar.

Azalıp artabilir.

Soluk almakla, sırt üstü yatmakla artar. Dik oturmak,

öne eğilmekle

azalır

•Perikard frotmanı


Azaltan- artıran

faktörler



Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı


O2 sunumu

O2 istemi

Tipik iskemik ağrı

Kararlı angina pektoris


Akut miyokard infarktüsü

AKUT KORONER SENDROM

Kalp-damar sistemi: Angina pektoris

Retrosternal, kollara, boyuna, çeneye,

epigastriyuma sırta

yayılabilir.

Ağırlık, basınç, sıkışma, yanma, ezilme,

hazımsızlık

10 saniye ile 10 dakika

Egzersiz, soğuk hava, emosyonel

stres uyarır.

Dinlenme ve

nitratlarla geçer.

Ağrı sırasında

•S4

•Üfürüm


Azaltan- artıran

faktörler



JACC 1999;33:2092-197


Kalp-damar sistemi: Angina pektorisin klinik sınıflaması

Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arter hastalığı olma olasılığı kestirilebilir.

1- Tipik angina pektoris.

2- Atipik angina pektoris.

3- Angina dışı göğüs ağrısı.

JACC 1999;33:2092-197



1- Ağrı retrosternal mi yerleşiyor?

2- Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor?

3- Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu?

3 Evet

Tipik angina pektoris

2 Evet

Atipik angina pektoris

1 Evet

Angina dışı göğüs ağrısı



Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı

•Klinik sınıfa

•Yaşa

•Cinsiyete

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıKlinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 12 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

Yaş Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

Angina dışı göğüs ağrısı

Atipik angina pektoris

Tipik angina pektoris

%

Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı


O2 sunumu

O2 istemi

Tipik iskemik ağrı




AKUT KORONER SENDROM











Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıKalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü

Retrosternal, angina

pektorisin yayıldığı yerlere yayılır.

Ağırlık, basınç, sıkışma, yanma, ezilme,

huzursuzluk

Birden başlar, 30 dakikadan uzun sürer

Dinlenmeye ya da

nitratlara yanıt

vermez.

•Dispne

•Halsizlik

•Terleme

•Bulantı, kusma

•Senkop


Azaltan- artıran

faktörler


Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıBaşvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner

sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)?


• Geçmeyen soluk darlığı• Aşırı halsızlık, başdönmesi, bilinç yitmesi,

terleme

İskemik ağrı eşdegeri bulgular

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıBaşvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner

sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)?

Atipik semptom

Yüksek risk

•Yaş

•Hipertansiyon

•Hiperkolesterolemi

•Aile öyküsü

•Sigara

Tıpsal öykü

•İskemik kalp hastalığı

•Karotis hastalığı

•Periferik arter hastalığı

•Karın aortu anevrizması

•Diyabet

Hemodinami-ritm

•Hipotansiyon

•Taşikardi

•Bradikardi

•Konjesyon bulguları

•S3, yeni üfürüm duyulması

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıSONUÇ: Acil birimde göğüs ağrılı hastaya yaklaşım. Bir akım çizelgesi önerisi

Göğüs ağrısı

Tipik iskemik ağrı mı?

Akut koroner sendrom mu?

EVET

Angina eşdeğeri mi?

HAYIR



EVET


İZLE

YATIR

İZLE

HAYIR

EVET

HAYIR

HAYIR

Yüksek risk +

Öykü +

Ritm-hemodinami +

EVET

OLGU 3:•72 yaşında kadın, hafif olağan efordan sonra retrosternal göğüs ağrısı, ağrının 15. d’de acil birime varıyor ve kapıda bilincini yitiriyor

Sinüs ritmine döndürüldükten sonra KBÜ alınıyor

İskemik ağrı



Q dalgasızMİ




ST elevasyonlu

Q dalgalıMİ

Major koroner olay: %5-40

AKS’li her hastanın erken dönem riski eşit

mi?



ACC / AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-segment Elevation

Myocardial Infarction

ESC: Management of acute coronary syndromes: Acute coronary syndromes without persistent ST elevation

AKS ve ST yükselmesiz Mİ’de TIMI Risk Puanlaması

Tek değişken ile

Yedi farklı değişkenin etkileşimi ile

AKS ve ST yükselmesiz Mİ’de risk düzeyi belirlenmesi


Yaş 65 0 1

3 koroner arter hastalığı risk faktörü 0 1

Koroner arter stenozu %50 0 1

Başvuru EKG’sinde ST segment sapması 0 1

Son 24 saatte 2 angina 0 1

Son 7 günde aspirin kullanılması 0 1

Serum kalp markerlerinde yükselme 0 1

VarYok

Antmann et al. JAMA 2000; 284: 835-842


05

1015202530354045

0-1 puan 2 puan 3 puan 4 puan 5 puan 6-7 puan


Ma j

or o

lay

g örü

lme

sık l

ığı (

%)


Düşük Orta, yüksek

AKS’da antitrombotik

tedavi seçenekleri

nelerdir?


Eski cephanelik•Unfraksiyone heparin•Kumadin

•Aspirin•Dipiridamol•Tiklopidin

•Streptokinaz•t-PA•APSAC

Yeni cephanelik•DMAH heparin•Trombin inhibitörleri

•Clopidogrel•GPIIb/IIIa antagonisti

•r-PA•TNK•n-PA

Antitrombotik

Antiagregan

Trombolitik


AHA / ACC kılavuzları 2002: ST yükselmesiz AKS


Düşük riskli

EKG (-), Markerler (-) TIMI RS 0-2


cTn (+), ST , TIMI RS 3, KY, tekrarlayan iskemi,

revask. öyküsü (+)

Yüksek riskli

GP IIb/IIIa antg

İnvasif strateji


ESC kılavuzları 2002: ST yükselmesiz AKS

ASA, klopidogrel, DMAH, beta bloker, nitrat

Düşük riskli

cTn: 6-12 saat

EKG (-) ya da T , Markerler

(-)


cTn (+), ST , KY, tekrarlayan iskemi,

diyabet, aritmi

Yüksek riskli

GP IIb/IIIa antg

İnvasif strateji


AKS’da düşük molekül ağırlıklı

heparinler, standart heparin

kadar etkili ve güvenli mi?


Standart heparinHeparin+aspirin Aspirin

daha iyi daha iyi

Theroux , 1988

RISC grubu 1990

Cohen, 1990

Cohen, 1994Holdright, 1994

-0.2 -0.1 1 0.1 0.2

Gurfinkel, 1995

Genel değerlendirme

RR=0.67

JAMA 1996; 276: 811-815.


AKS: kanıta dayalı yaklaşımST yükselmesiz AKS’de DMAH-standart heparin karşılaştırması

FRIC Dalteparin

FRAXIS Nadroparin

ESSENCE Enoxaparin

TIMI 11B Enoxaparin

1JAMA 2003; 289:331-342

DMAH iyi StandartHeparin iyi

AKS’da antitrombosit tedavide ne

değişti?


Koroner arter hastalıklarında antitrombosit tedavi işe yarıyor mu?

Antitrombosit iyi Antitrombosit kötü

Eski Mİ

Akut Mİ

Kararsız angina

Kararlı angina

1Antitrombotik Çalişmacılar İşbirliği Grubu BMJ 2002; 324: 71-86.

AKS


Koroner arter hastalıklarında hangi antitrombosit tedavi işe yarıyor?

Öbürantitrombosit iyi Aspirin iyi

Dipiridamol

Tiklopidin

Klopidogrel

1 BMJ 2002; 324: 71-86.

ASA+dipiridamol

ASA+öbürantitrombosit iyi Aspirin iyi

ASA+tiklopidinASA+İ.V GP IIb/IIIa

antagonistleri

TOPLAM RR azalması %15


Aspirin + İ.V GPIIb/IIIa

antagonistleri hangi

durumlarda işe yarıyor?


Perkütan girişim uygulanan olgularda GP IIb/IIIa antagonistlerinin ölüm ve Mİ üzerine 30 günlük etkisi

EPIC 2.099 9.6% 6.6%

IMPACT II 4.010 8.5 7.0

EPILOG 2.792 9.1 4.0

CAPTURE 1265 9.0 4.8

RESTORE 2.141 6.3 5.1

EPISTENT 2.399 10.2 5.2

ESPRIT 2.064 10.2 6.3

Toplam 16.770 8.8 5.6

0 0.5 1 1.5 2

IIb/IIIa daha iyi plasebo daha iyi

p<0.00000001

Plasebo 2b/3a N


Perkütan girişim uygulanmayan olgularda GP IIa/IIIb antagonistlerinin ölüm ve Mİ üzerine 30 günlük etkisi

GP IIb/IIIa antgdaha iyi Plasebo daha iyi

PRISM

PRISIM-Plus

PURSUIT

PARAGON-B

1

GUSTO-IV

TOPLAM RR azalması %9

Lancet 2002; 389:189-98.Troponin + RR azalması %15


GP IIa/IIIb antagonistlerinin kılavuzlardaki yeri

AHA / ACC kılavuzları 2002

Sınıf I:Perkütan koroner girişim(PKG) planlananlar.

Sınıf IIa:PKG planlanmayan yüksek riskli hastalarda tirofiban ya da eptifibatid.

Sınıf IIb:PKG planlanmayan yüksek riski olmayan hastalarda tirofiban ya da eptifibatid.

Sınıf III:PKG planlanmayan olgularda absiksimab kullunılmamalı.


AKS tedavisinde Aspirin +

klopidogrel birlikteliği işe yarıyor mu?


Aspirin + klopidogrel birlikteliğinin etkili ve güvenli olduğuna ilişkin bulgular.

CAPRIE1 çalışması: Klopidogrel en az aspirin kadar etkili.

Stent 2,3 çalışmaları: Klopidogrel + aspirin etkili ve güvenli.

1Lancet 1996; 348:1329-39. 2Circulation 2000; 101:590-3. 3Circulation 2000;102:624-9.


CURE çalışması• 12562 kararsız angina pektoris ya da Q dalgasız akut

miyokard infarktüsü olgusu.• 28 merkez, 3-12 ay izleme.• Standart tedaviye (aspirin) plasebo ya da 300mg+75mg

clopidogrel ekleniyor.• Birincil son nokta: Ölüm, miyokard infarktüsü, inme.• İkinci birincil son nokta: Birincil son noktalar + refrakter

iskemi.• İkincil son noktalar: ağır iskemi, kalp yetersizliği,

revaskülarizasyon.


5,4 5,16,2 5,7

1,4 1,2

11,59,3

18,816,5

0

5

10

15

20

KV ölüm Mİ İnme Birincil SN 2. BirincilSN

Plasebo Clopidogrel

*

*

*p=0,001

RR= 0,92 RR= 0,77

RR= 0,85

RR= 0,80

RR= 0,86

NEJM 2001;345:495. SN: son nokta

Klopidogrelin birincil son nokta üzerine etkileri


0

5

10

15

20

25

Refrakteriskemi

Ağır iskemi Kalp yetersizliğ Girişim

Plasebo Klopidogrel

Gör

ülm

e or

anı %

p = 0,028p =0,003p = 0,007

p = 0,03

Klopidogrelin ikincil son noktalar üzerine etkileri


Klinik özellikler

Tümü

Tanı

Kalp markeri

ST >1.0 mm

Diyabet

Geçirilmiş Mİ

Q ’suz MI

Kararsuz angina

ÖbürYok

VarYok

Var

Yok

Var

Yok

Var

0.6 0.8 1.0 1.2

Klopidogrel iyi Plasebo iyi

Klopidogrelin hangi hasta gruplarında etkili


Aspirin + klopidogrel

birlikteliğinden yararlanmak için

ödenen klinik bedel ne?


3,7

2,72,2

1,8 1,50,9

2,82,2

5,9

2,5

0

1

2

3

4

5

6

Majorkanama

Yaşamıtehdit

Öbür > 2 Ü kan Minor

Klopidogrel Plasebo

p>0,05

*

* Gastrointestinal, arter ponksiyon yerinde

CURE çalışmasında kanama oranları

%


4,45,3

9,6

6,3

0

2

4

6

8

10

Klop (-) > 5 gün 5 gün içinde

Klopidogrel Plasebo

p=0,06

CURE çalışmasında KABG giden olgularda büyük kanama oranları

%


Klopidogrel de, GP antagonistleri gibi

sadece yüksek riskli hastalarda

mı etkili ?CURE çalışmasının TIMI risk derecelendirmesine göre değerlendirilmesi


Klopidogrelin farklı risk düzeylerindeki etkileri

Circulation 2002;106:1622-1626

5.7

11.4

20.7

4.1

9.8

15.9

0

5

10

15

20

25

Düşük risk Orta risk Yüksek risk

MI,

inm

e or

vas

küle

r öl

üm (%

)

Plasebo

Klopidogrel

p = 0.03

p = 0.02

p = 0.003

n = 3,276

n = 7,297

n = 1,989

ARR* 1.6 1.6 4.8 RRR† 29% 15% 27%

*Absolut risk azalması †Relativ risk azalması


ST yükselmesiz AKS’de, tıpsal

tedavide elde edilen başarı, girişimli

tedavide de elde edildi mi?


Edildi ise“herkese erken girişim” mi yoksa “seçici

erken girişim” mi?

Erken girişimin eski ve yeni yüzü


TIMI IIIB

VANQWISH

Eski yüz

RITA-3

FRISC II

TACTICS TIMI 18

Yeni yüz

VANQWISHTIMI IIIB

TIMI IIIB† ve VANQWISH † † sonuçları


Tutucu %18.1 %12.2 %3.3 %18.5

Girişimci %16.2 %10.8 %7.7 %24.0

Erken

p>0.05

Geç*

p>0.05

Geç

p=0.05

Erken

p=0.004*Egzersiz testi dışında

† Circulation 1994;89:1545-56. † † NEJM 1998;338:1785-92.

Yeni yüz: FRISCII †, TACTICS TIMI-18 † †, RITA-3 † † †


Tutucu %42.2 %19.4 %14.5

Girişimci %13.3 %15.9 %9.6

FRISC II TACTICS

† Lancet 1999;354:708-15. † † NEJM 2001;344:1879-87. † † † Lancet 2002;360:743-51. *Lancet 2002;360:738-39.

RITA-3

6 ay - 1 yıl birincil son nokta görülme sıklığı*

Birincil son nokta: ölüm, Mİ, angina ya da yeni girişim için hastaneye baş vurma

ST yükselmesiz AKS’de

“herkese erken girişim” mi

yoksa “seçici erken girişim”

mi?


AKS: kanıta dayalı yaklaşımErken girişimli tedavi yöntemi her hastada etkili mi?

FRISC II

TACTICS

RITA-3

ST çökmesi +

Troponin +

Erkek

Troponin +

TIMI 3

Erkek

3,9 2,2

3,5 2,3

3,9 4,6

Tutucu Girişim

Ölüm

ST yükselmesiz AKS’de girişim

ne zaman yapılmalı?


AKS: kanıta dayalı yaklaşımErken girişimli tedavi ne zaman yapılmalı?

FRISC II

TACTICS

RITA-3

10 gün içinde

4-48 saat (22 s)

72 saat (48 s)

AKS: kanıta dayalı yaklaşımBu konuda yeni bulgu: ISAAR-COOL*

ST yükselmesiz AKS:

cTn + ve / ya da ST

Yoğun antitrombotik tedavi 72-120 saat

Yoğun antitrombotik tedavi < 6 saat

Girişim Girişim

Ölüm + Mİ

%11,6

Ölüm + Mİ

%5,9p=0,04

*AHA Kasım 2002, Şikago.

AKS: kanıta dayalı yaklaşımKanıtlar ışığında ST yükselmesiz AKS tedavisi


cTn (+), ST , TIMI RS 3, KY, tekrarlayan iskemi, revask.

öyküsü (+), DM, aritmi

Yüksek riskli

GP IIb/IIIa antg

Erken girişimli strateji

EKG (+), markerler , EF<%40, stres +

ASA, klopidogrel, beta bloker, ACE-İ, statin


Düşük riskli

EKG (-), markerler (-), TIMI RS = 0-2

Koroner anjiyografi: ~ 4200 hasta

AKS: kanıta dayalı yaklaşımSONUÇ

ST yükselmesiz AKS, Etkili, Yoğun ve İvedi tedavi edilmelidir.

ST yükselmesiz AKS, “EYİ” tedavi edilmelidir.

Akut Koroner Sendromlara Akut Koroner Sendromlara GirişGiriş

Prof.Prof. Dr.Dr. ZekiÖngenZekiÖngen

GP IIb/IIIa reseptörü Fibrinojen

Endotel

Trombositler ve trombosit agregasyonu

GP Ib reseptörü

Fizyopatoloji: Hasarlı endotel-trombosit ilişkisi

Salgılama

ADP, TxA2

Fosfolipid

Pıhtılaşma kaskadı

Pıhtılaşma kaskadıİntrensek yol Ekstrensek yol

XII XIIaKininojenPrekallikrein

XI XIa

X

IXa

Xa

Xa

XVIIIaVIII

Protrombın TROMBİNVa

V

Damar yaralanması

Doku faktörü + VIIa

IX IX

İskemik ağrı



Q dalgasızMİ




ST elevasyonlu

Q dalgalıMİ



12 derivasyonlu

EKGFizik

muayeneAnamnez Kalp

markerleri


• Boyuna, omuzlara, sırta, kollara, çeneye yayılabilen retrosternal ağrı, baskı, dolgunluk


• Geçmeyen soluk darlığı• Aşırı halsızlık, başdönmesi, bilinç yitmesi

İyi bir anamnez


Uzayan iskemik ağrı ya da eşdegeri bulgular

Akut koroner sendromlu olguların %40’tan fazlası atipik semptomlar ile başvurabilir.

Yayıldığı yerler

Hazımsızlık

Batıcı ağrı

Plöritik ağrı

Soluk darlığı

Akut koroner sendromların tanıtıcı semptomu angina pektoris yerleşimi ve yayılımı gösteren tipik ağrıdır.

• Şok ya da akciğer ödemi bulguları.• Kalp hızı >100 vurum/dak.• Sistolik kan basıncı <100 mmHg• Önceden geçirilmiş Mİ, koroner arter “by-

pass” cerrahisi olması.

İyi bir fizik muayene


•Yüksek risk göstergeleri

•Acil koşullarda girişim yapılabilen merkeze gönderilmeli

AMİ: Tanım

•Miyokrd markerlerinde (troponin, CK-MB) tipik yükselme ve inmeye aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi:

»İskemik semptomlar.

»EKG’de patolojik Q dalgalarının oluşması.

»EKG’de ST segment değişiklikleri.

»Koroner arterlere yönelik girişim.

•AMİ’nin patolojik bulgularıEur Heart J 2000;21: 1502-1513.
















10 dakika

İskemik ağrı



Q dalgasızMİ



ST elevasyonlu

Q dalgalıMİ

CK-MB ve kalp troponinleri (cTn)

Kalp troponinleri

(cTn)↑

Akut koroner sendromların tanı ve tedavisi:

Güncel bir yaklaşım

Prof. Dr. Zeki Öngenİ. Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Documents

Akut koroner sendromlar: ilk yaklaşım