Upload
hoangkhue
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Akut lymfatisk leukemi hos barnThomas WiebeBarnonkologenBarnonkologen
Skånes universitetssjukhus, Lund
Distribution by type of cancer in children under 15 yearsyears
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Akut lymfatisk leukemi hos barn 1y
• Den vanligaste formen av leukemi hos barn
• Incidens 4,5 barn/100.000 barn
• Högst åldersincidens i åldrarna 2 – 5 år
• Cirka 65-70 barn/år i Sverige
• 85 % pre-B-cellsleukemi (10% T-cell, 5% B-cell)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Akut lymfatisk leukemi hos barn 2y
• Kliniska symptom: Lab:• Trötthet/blekhet anemi• Petechier/hematom trombocytopeni
U d i f kti l t i• Upprepade infektioner granulocytopeni• Andra symptom: lymfkörtelförstoring, lever/mjältförstoring,
andningsbesvär/mediastinal förstoringandningsbesvär/mediastinal förstoring
Före 1970 avled praktiskt taget varje barn med leukemi i Sverige p g j goch övriga världen.Idag blir cirka 85% långtidsöverlevande
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur började det?
• 1948 Sidney Farber (Children´s Hospital, Boston,USA): Temporary remissions in acute leukemia in children produced byTemporary remissions in acute leukemia in children produced by aminopterin.
• 1962-1971 Donald Pinkel (St. Jude Children´s Hospital, Memphis USA): ”Total therapy” of childhood lymphocyticMemphis, USA): Total therapy of childhood lymphocytic leukemia.
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
SBLG (Svenska BarnLeukemiGruppen)bildades 1968
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
SBLG (Svenska BarnLeukemiGruppen)bildades 1968
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Begreppet Riskgrupper
• Initialt fick alla barn samma behandling• Svenska barnleukemiregistret löper från 1972.• Genom noggrann registrering av kliniska parametrar och behandling
och resultat (överlevnad) framkom ett antal riskkriterier:• Ålder• Ålder• Blodvita• Mediastinal förstoringMediastinal förstoring• T-cells-ALL• CNS-engagemang• Testes-engagemang
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Normalrisk
N l i k ( d 1970 h 1980 t l t)• Normalrisk (under 1970- och 1980-talet):
Å• Ålder >2 och < 10 år• Låga Blodvita < 10 alternativt < 20• Ej mediastinal tumör• Ej mediastinal tumör• Ej CNS• Ej TestesEj Testes
• Högrisk fick mer intensiv behandling (Adriamycin)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Problem under 1970-talet
• CNS-recidiv var ett stort problem (70-80 % av barnen i benmärgsremission fick CNS-recidiv och avled i detta).
• Infördes:• Kranio-(spinal) bestrålning (18-24 Gy) och( p ) g ( y)• Intrathecal behandling (Methotrexat).• Dessutom:Dessutom:• gavs också testesbestrålning
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur åstadkoms detta? 1
• Kraniell profylaktisk bestrålning (18 – 24 Gy)Kraniell profylaktisk bestrålning (18 24 Gy)samt:
• Mer sofistikerade diagnostiska metoder och fler• Mer sofistikerade diagnostiska metoder och fler prognostiska faktorer analyserades:
• Kliniska parametrar• Kliniska parametrar• Morfologi• Fenotypning (immuncytokemi)• Fenotypning (immuncytokemi)• Cytogenetik och molekylärbiologi
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur åstadkoms detta? 2
• Ändrad behandlingsfilosofi: Syftande till bot. Inga nya cytostatika sedan 1970.y
• Kombination av cytostatika i induktionKombination av cytostatika i induktion
• Behandling riktad mot ”gömställen” (CNS och testes)• Behandling riktad mot gömställen (CNS och testes).
• Riskgruppsbaserad behandlingsintensitet• Riskgruppsbaserad behandlingsintensitet
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Negativa konsekvenser av CNS-profylax med kraniell bestrålningkraniell bestrålning
• Svåra långsiktiga konsekvenser av kraniell profylaktisk bestrålning rapporterades under 1980-talet av:Garwicz S, Lund, Sverige och Shalet S, Manchester, England.
• Bristande längdtillväxt (tillväxthormbrist)
• Nedsatt kognitiv förmåga (framför allt förskolebarn)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Clinical observationClinical observationClinical observation Clinical observation of growth impairement during pubertyof growth impairement during puberty
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Annan profylax mot CNS-leukemi infördes
• Högdos Methotrexat intravenöst (500mg/m2 – 8000 mg/2 på 24 timmar). Moe, Norge.
d ft följ d tid t l k i )med efterföljande antidot - leukovorin)
Intrathecal behandling med Methotrexat• Intrathecal behandling med Methotrexat
• Denna behandling har hittills inte givit några påvisbara• Denna behandling har hittills inte givit några påvisbara långsiktiga biverkningar
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Induktions behandlingInduktions behandling
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Survival in childhood leukemiaSurvival in childhood leukemia
8090
100
607080
4050 ALL
AML
102030
010
1960 1970 1980 1990 2000
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
1960 1970 1980 1990 2000
NOPHO ALL 2008
• Tidigare riskfaktorer:• Ålder• Blod-vita upptill 100• TestesengagemangTestesengagemang• Mediastinalt engagemang
har tappat i betydelse
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Riskstratifierande faktorer i NOPHO ALL 2008
• Blod-vita > 100• T-ALL (10 %)
CNS engagemang• CNS-engagemang• Cytogenetik: t(1;19), hypodiploidi (<45 kromosomer), MLL-
rearranggemang. (sammanlagt representerande cirka 5-7% av alla)gg g ( g p )• Terapirespons/MRD (Minimal Residual Disease) dag 28.
(< 1cell på 1000 celler).
• B-ALL, Infant-ALL<1år, Ph+ ALL behandlas enligt särskilda protokoll.
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008I stora drag:•Tre riskgrupper – SR: 60%, IR: 35 %, HR: 5%.Ri k i•Riskgrupperingen
•Extra delayed intensification för SR/IR•HR ALL blockbehandling.•Ingen kraniell strålbehandling•Ingen kraniell strålbehandling.•Behandlingslängd 2,5 år för alla.
Induction therapyprednisolone
ConsolidationHDM+6MP
Delayed intensification A
Maintenance therapywith HDM and VCR/Dex
Maintenance therapyno itSR
Delayed intensification
A
Induction therapyprednisolone
ConsolidationHDM+6MP
Delayed intensification B
Maintenance therapywith HDM and VCR/Dex
Maintenance therapywith it
FLAMSA Event if M2/3
IR
Maintenance therapy
Pred‐prephase
Induction therapydexamethasone
BlockA
BlockB
BlockC
BlockA
BlockB
BlockC
BlockA
BlockB
BlockC
Maintenance therapywith HDM and i.t. triple
Delayed intensification A
/
HR
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Stem cell transplantation
För att komma längre krävs nya behandlingsprinciperFör att komma längre krävs nya behandlingsprinciper
Överlevnad (%)
80
100Hodgkins lymfom
Wilms tumör
Non-Hodgkin lymfom
Akut lymfatisk leukemi
60
CNS tumörer
Rabdomyosarkom
Neuroblastom
Ben tumörer
Akut myeloisk leukemi
20
40Akut myeloisk leukemi
01950-
55 1955-
60 1960-
651965-
701970-
751975-
801981-
851986-
901991-
951996-2000
2001-2005
Figur 3. Prognos (5 års överlevnad) för vissa diagnoser över tid.
Kemoterapi Strålbehandling Kirurgi
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Tack för uppmärksamheten!
Lycka till med framtidens behandlingsstrategier!!behandlingsstrategier!!
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08