Embed Size (px)
Citation preview
Akut szívelégtelenség Akut szívelégtelenség Akut szívelégtelenség Akut szívelégtelenség ---- a kardiológus szemévela kardiológus szemévela kardiológus szemévela kardiológus szemével
Dr. Becker Dávid
Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika
Akut szívelégtelenség
A „problémás pontok”:
• Diagnózis
• Speciális (invazív) kardiológiai teendők
• A jelen és a jövő….
Akut szívelégtelenség
• A diagnózis problémái• Nehézlégzés/fulladás – SZÍVelégtelenség?
• Ha igen – mi az oka?
Akut szívelégtelenség
• A diagnózis problémái – tényleg szívelégtelenség?• Anamnesis (megelőző szívbetegség)• Klinikum (orthopnoe)• Fizikális vizsgálat
• dagadt lábak! – az esetek 50%-a CHF akut decompensatioja, sokszor a beteg nem is veszi észre
• Pangás• aorta stenosis!!
• EKG – ACS? Egyéb? (pl. bardycardia)• Laboratórium:
• Ha kérdés a kardiális eredet – pro-BNP• Troponin – ACS (kicsit biztos pozitív, ha > 5x emelkedés –
gyanús ACS-re. Kérdés esetén ismétlés.
Akut szívelégtelenség
• A diagnózis problémái
• Echocardiographia (STEMI kivételével „sajnos” hozzátartozik a diagnosztikához
• Csökkent EF / megtartott EF
• Aorta stenosis (!!!)
• Egyéb (akut) billentyűhiba – pl.mitralis inhúrruptúra
• Falmozgászavar
Akut szívelégtelenség
• Diagnózis
• Speciális (invazív) kardiológiai teendők
• ACS - coronarographia - de kinek és mikor?
• Akut balszívfél elégtelen beteg nem tud feküdni!
• Kritikus aorta stenosis – ballonos tágítás
• Keringéstámogató eszköz
Invazív kivizsgálás indikációja és időzítése
AZONNAL! (< 2 ó)• Th. refrakter fájdalom• „Mozgó” EKG• V 2-4-ig mély ST
depressio• Hemodynamikai
instabilitás/Szívelégtelenség
• Malignus ritmuszavar• Resustitatio!
AZONNAL! (< 2 ó)• Th. refrakter fájdalom• „Mozgó” EKG• V 2-4-ig mély ST
depressio• Hemodynamikai
instabilitás/Szívelégtelenség
• Malignus ritmuszavar• Resustitatio!
< 24 ó
• GRACE ≥ 140• Közepes-magas GRACE
rizikócsoport• Többszörös ischaemias
rizikófaktor
< 24 ó
• GRACE ≥ 140• Közepes-magas GRACE
rizikócsoport• Többszörös ischaemias
rizikófaktor
< 72 ó
• Kezdetben alacsony rizikó
• De visszatérő tünetek• Pozitív terheléses
vizsgálat
< 72 ó
• Kezdetben alacsony rizikó
• De visszatérő tünetek• Pozitív terheléses
vizsgálat
Reperfúziós kezelés mellkasi fájdalmat/diszkomfortotés ST eleváció vagy (valószínű) újkeletű BTSZB esetén <12 óra
12 órán túl (primer PCI) perzisztáló mellkasi fájdalom/diszkomfort esetén
12 és 24 óra között stabil, panaszmentes betegnél
FENNÁLLÓ (PERZISZTÁLÓ) ISCHAEMIA!
ACS
Atípusos megjelenés
• Nincs vagy enyhe fájdalom
• émelygés/hányás, légszomj, palpitáció, syncope
• 30%!
• Nők, diabetes, idősek
• Késlekedő terápia
• Lényegesen alacsonyabb reperfúzió, „guideline” kezelés!
• =MAGAS RIZIKÓJÚ CSOPORT!
Atípusos EKG
• BTSZB
• Pacelt ritmus
• Posterior infarctus
• Perzisztáló fájdalom, de nincs (még) típusos ST eleváció
• Izolált ST eleváció aVR-ben(kiterjedt inferolateralis ST depressioval főtörzs occlusio jele lehet!!!)
Szívelégtelenség/kardiogen shock –a teljes revascularisation túl
• Lélegeztetés (ne akkor kezdjük intubálni, amikor bradycardia lép fel a hypoxiától)
• Keringéstámogatás
– IABP
– ECMO:
• Állapot stabilizálódásáig (stunning)
• Vagy döntésig: kezelés befejezése vagy BIVAD�HTX
• Vesepótló kezelés – rel. liberális alkalmazása (nem mindig jó megvárni az akut dialysis klasszikus indikációit)
• Infekció/sepsis – korai észlelés és kezelés
ECMO
• elsőként választható eszköz mech. keringéstámogatásra• hasonló effektivitású, mint a többi keringétámogató th.• relatív olcsó• max. 30 nap• Veno-venosus (O2)• Veno-arteriosus (O2, perctérfogat)• Helyszínen
Hátha van még valami a kardiológus tarsolyában… (vagy lesz☺)
• Milrinon
• Endothelin receptor antagonisták
• Levosimendan
• Vasopressin antagonista
• Neseritide (BNP)
• Serelaxin
Hogyan kezelünk ma?
CSAK BÉTABLOKKOLÓT NE!
Short-Term Use of Inodilator Treatment- Milrinone
OPTIME-CHF investigators:- randomized 941 patients (mean age- 65 years) - patients with an exacerbation of systolic HF with NYHA
class III to IV HF and an LVEF <0.40 (mean LVEF, 0.23)
- studied the effect of short-term Milrinone infusion (48 to 72hrs) - primary outcome:
- cumulative days of hospitalization within 60 daysof randomization
- secondary outcomes:-adverse events and mortality
Halálozás: egyforma
Hypotonia, PF több!
Hemodynamikai paraméterek jobbak voltak
Hemodynamikai paraméterek jobbak voltakSzubjektív tünetek jobbak voltak
16 %-kal több kamrai RZ!
Klinikai végpontok tekintetében semleges
Klinikai végpontok tekintetében rosszabb!(ischaemias szívelégtelen betegek voltak!)
Hemodynamikai paraméterek: egyforma
Hemodynamikai paraméterek: jobb a milrinon
Hemodynamikai paraméterek: egyforma
Hemodynamikai paraméterek: vegyes, pulmonalis nyomást jobban csökkenti
www. Clinical trial results.org
Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support
SURVIVE-WSURVIVE-W
Presented atThe American Heart Association Scientific Sessions,
November 2005
Presented by Dr. Alexandre Mebazaa
LEVOSIMENDAN
www. Clinical trial results.org
SURVIVE-W: Background
• Levosimendan, a calcium-sensitizing agent that has both vasodilator and inotropic effects, has been proposed as an alternative to the standard treatment of dobutamine
• Two small pilot trials, LIDO and CASINO, showed lower rates of mortality with levosimendan compared with dobutamine and placebo
• The goal of the trial is to compare treatment with levosimendan to treatment with dobutamine in patients with acute heart failure who are in need of intravenous inotropic support
• SURVIVE is the first prospective randomized mortality trial of IV drug therapy in acute decompensated heart failure
Levosimendan(12 µg/kg bolus plus 0.1-0.2
µg/kg/min infusion for 24 hours)n=663
Levosimendan(12 µg/kg bolus plus 0.1-0.2
µg/kg/min infusion for 24 hours)n=663
Endpoints:� Primary – All cause mortality at 6 months� Secondary – All-cause mortality at 31 days, BNP at 24 hours, days alive out of
hospital, change in patient dyspnea assessment, change in patient global assessment
Endpoints:� Primary – All cause mortality at 6 months� Secondary – All-cause mortality at 31 days, BNP at 24 hours, days alive out of
hospital, change in patient dyspnea assessment, change in patient global assessment
SURVIVE-W: Design
Dobutamine(≥5 µg/kg/min infusion for ≥ 24
hours)n=664
Dobutamine(≥5 µg/kg/min infusion for ≥ 24
hours)n=664
1327 patients with acute decompensated heart failure, left ventricular ejection fraction ≤ 30%, clinical need for inotropic therapy after
intravenous diuretics and/or vasodilators
1327 patients with acute decompensated heart failure, left ventricular ejection fraction ≤ 30%, clinical need for inotropic therapy after
intravenous diuretics and/or vasodilators
www. Clinical trial results.org
SURVIVE-W: Primary endpoint
27,9%26,1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Levosimendan Dobutamine
27,9%26,1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Levosimendan Dobutamine
• There was no significant difference in the primary endpoint of all-cause mortality between the levosimendan and dobutamine groups
All-Cause Mortality at 6 months(% of treatment arm)
ESC 2005ESC 2005
p = 0.401
www. Clinical trial results.org
SURVIVE-W: Secondary Endpoint
11,9%
13,7%
0%
5%
10%
15%
Levosimendan Dobutamine
11,9%
13,7%
0%
5%
10%
15%
Levosimendan Dobutamine
ESC 2005ESC 2005
All-cause mortality at 31 days (% of treatment arm)
HR 0.85; p = NSThere was no difference in all-cause mortality between treatment groups at 31 days
www. Clinical trial results.org
SURVIVE-W: Summary
• Among patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic
support, treatment with levosimendan did not significantly reduce all-cause
mortality compared with treatment with dobutamine
• There was no difference in all-cause mortality at 31 days or at 5 days though
in the subgroup of patients with a history of heart failure, mortality did trend
lower at 5 days
• BNP at 24 hours was significantly lower (p=<0.001) in the levosimendan
group compared with the dobutamine group. BNP dropped by almost 50%
after the infusion and stayed low for at least five days
• There were no differences in hypotension or ventricular tachycardia.
However, atrial fibrillation occurred more often in the levosimendan group
(9% vs 6%) while cardiac failure occurred less often in the levosimendan group
(12% vs 17%)
• Among patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic
support, treatment with levosimendan did not significantly reduce all-cause
mortality compared with treatment with dobutamine
• There was no difference in all-cause mortality at 31 days or at 5 days though
in the subgroup of patients with a history of heart failure, mortality did trend
lower at 5 days
• BNP at 24 hours was significantly lower (p=<0.001) in the levosimendan
group compared with the dobutamine group. BNP dropped by almost 50%
after the infusion and stayed low for at least five days
• There were no differences in hypotension or ventricular tachycardia.
However, atrial fibrillation occurred more often in the levosimendan group
(9% vs 6%) while cardiac failure occurred less often in the levosimendan group
(12% vs 17%)
ESC 2005ESC 2005
www. Clinical trial results.org
25
Efficacy of Vasopressin antagonism in hEart failuRE: outcome Study with Tolvaptan (EVEREST)
Marvin A. Konstam, MD; Mihai Gheorghiade, MD; John C. Burnett, Jr., MD; Liliana Grinfeld, MD; Aldo P. Maggioni, MD; Karl Swedberg, MD; James E. Udelson, MD;
Faiez Zannad, MD; Thomas Cook, PhD; John Ouyang, PhD; Christopher Zimmer, MD; Cesare Orlandi, MD; for the EVEREST Investigators & Committee Members
0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
Physician-assessed Signs and Symptoms (% Patients with Improvement)
Dyspnea
Fatigue Edema
** * *
Orthopnea
** *
* * ** * *
* P<0.05
Tolvaptan Placebo
Outcome Trial All-Cause Mortality
Meets criteria for non-inferiority
TLV
PLC
Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68TLV 30 mgPLACEBO
Pro
port
ion
Aliv
e
0.00.10.20.30.40.50.60.7
0.80.91.0
Months In Study
0 3 6 9 12 15 18 21 24
2072 1812 1446 1112 859 589 404 239 97
2061 1781 1440 1109 840 580 400 233 95
HR 0.98; 95%CI (.87-1.11)
Median follow-up 9.9 months
TolvaptanPlacebo
After Discharge (wk)Inpatient
–2
0
2
4
6
8
10
12
Day1
Day 7 orDischarge
1 4 8 16 24 32 40 48 56
TLVPLC
159159
143140
114115
9793
8085
6473
5159
3951
3242
153148
Body Weight (kg)
Serum Na +
(mEq/L)(baseline <134 mEq/L)
Day 1
Day 7 or Discharge
–4
–3
–2
–1
019981997
TLVPLC
18991887
16951695
14851479
12851300
10591069
889887
753752
605592
19471949
1 4 8 16 24 32 40 48 56
Changes in Body Weight and Serum Sodium by Visit
Inpatient Outpatient
ESC 2012 guideline: hyponatraemiasszívelégtelenség esetén adható
Összefoglalás
• Akut szívelégtelenség
• Diagnózis – kardialis eredet
• Szükséges-e azonnali intervenció a gyógyszeres kezelés mellett
• A jövő
