Akuter Myokardinfarkt

Prof. Christoph Kaiser Kardiologie

USB

Patient, männlich, 64 Jahre Vorstellung in der Hausarztpraxis

Ø  Akute Thoraxschmerzen seit 2 Stunden Ø  Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie,

Nikotinabusus Ø  Keine regelmässigen Medikamente

Patient, männlich, 64 Jahre

Ø  EKG

Was machen Sie ?

(A)  250mg Aspégic iv, 5’000 IE Heparin iv, 60mg Prasugrel po, Verlegung mit Ambulanz auf nächstgelegene Notfallstation

(B)  Bestimmung des Troponins, weitere Massnahmen je nach Ergebnis

(C)  250mg Aspégic iv, Verlegung mit der Ambulanz ins nächstgelegene Herzkatheterlabor

(D)  500mg Aspirin po, Neubeurteilung mit Echo durch Kardiologen morgen

(E)  250mg Aspégic iv, Verlegung mittels Ambulanz auf Intensivstation des nächstgelegenen Spitals mit Herzkatheterlabor

Patient, männlich, 64 Jahre

Definition

„Klinisches Ereignis mit Evidenz für myokardiale Nekrose“ Ø  typische Dynamik von Biomarkern der Myokardnekrose

(Troponin) + eines der folgenden Kriterien Ø  ischämische Symptome Ø  Auftreten von Q-Wellen im EKG Ø  ischämische EKG-Veränderungen (STé, STê od LSB) Ø  Verlust von viablem Myokard in Bildgebung (Echo, CMR) Ø  Angiographischer oder autoptischer Nachweis von

intrakoronarem Thrombus

Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33: 2506–7

Klinische Klassifizierung

Ø  Typ 1: Folge einer Koronarpathologie Ø  Typ 2: é O2-Bedarf oder ê O2-Angebot

(Koronarspasmen, Anäme, Hyper-/Hypotonie, Arrhythmien, Embolie)

Ø  Typ 3: unerwarteter plötzlicher Herztod Ø  Typ 4a: assoziiert mit PCI

4b: assoziiert mit Stentthrombose Ø  Typ 5: asoziiert mit CABG

Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33: 2506–7

Akute Koronarsyndrome

V.a. akute myokardiale Ischämie Ruhe-AP (> 15‘) New Onset AP

zunehmende AP

EKG +/- STê STé

Troponin negativ positiv positiv

Diagnose UAP NSTEMI STEMI

Verteilung 38-42% 25% 30-33%

ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598–660

Akuter Myokardinfarkt Rolle der Troponine

Roger VL. Circulation 2010;121:863-9

Akuter Myokardinfarkt

High Sensivitiy Troponine Genauere und frühere Infarktdiagnose !

Reichlin T. N Engl J Med 2009;361:858-67

N Engl J Med 2014; 370:178-182

Zeit = Ueberleben

Frühe Diagnose rettet Leben ! Ø  Spätes “ rule-in “: Morbidität und Mortalität Ø  Spätes “ rule-out “: Zeit für ED und Kosten   Patientenkomfort Ø  3 key tools: Anamnese EKG Hs-Troponin

0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h

ECG cTn cTn

ESC 2011: hs-cTn hs-cTn

1h-algo: hs-cTn hs-cTn

Hs-Troponin: frühere Diagnose

Rule-out ! Rule-in "##

Hs-Troponin ohne ACS

PCR-EAPCI Textbook, 2012

ACS: praktisches Vorgehen

ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598–660

Vorgehen bei STEMI

Nach erstem medizinischen Kontakt Ø  Diagnose STEMI <10‘ Ø  Schmerzbehandlung Ø  antithrombotische Therapie Ø  hämodynamische Stabilisierung Ø  Reperfusion < 120‘ Ø  b-Blocker (wenn keine KI)

PCI vs Thrombolyse

Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13

death death excl. SHOCK

data

nonfatal MI recurrent ischemia

total stroke hemorrh. stroke

major bleed death, non- fatal reinfarction,

stroke

(%)

Metaanalyse von 23 Trials mit 7739 STEMI-Patienten, randomisiert zu Thrombolsyse oder primärer PTCA. SK in 8, fibrinspezifische Lyse in 15 Trials. Stents in 12, GPIIb/IIIa-Hemmer in 8 Trials.

Akuter Myokardifarkt

Prognose nach akutem Myokardinfarkt

Mortalität bis Spitaleintritt 35-40%

ESC-Textbook of Cardiovascular Medicine, 2006 PCR-EAPCI Textbook, 2012

Radovanovic D et al. Eur Heart J, Acute Cardiovasc Care 2012

ACS: praktisches Vorgehen

ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598–660

GRACE Risk Score bei NSTEMI / UAP

www.outcomes-umassmed.org

Eur Heart J 2011;32: 2999–3045

ESC Task Force for the management of ACS without ST-segment elevation

Risiko-Stratifizierung NSTEMI / UAP

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Eur Heart J. 2014; 35:2541-619

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Thrombozytenhemmung nach ACS

Eur Heart J. 2014; 35:2541-619

Aktuelle Debatten Duale Tc-Hemmung > 12 Monate ????

Mauri L, et al. N Engl J Med 2014;371:2155-66 Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015; epub ahead

DAPT Pegasus

Aktuelle Debatten II Pre-Treatment ??

Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013;369:999-1010

ACCOAST

ATLANTIC

Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:1016-27

AMI: Zusammenfassung

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Literatur 1)  Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33: 2506–7 2)  ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting

without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2011;32:2999–3045 3)  ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with

ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-691 4)  2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on

Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2014; 35:2541-619

5)  Roger VL, Weston SA, Gerber Y, Killian JM, Dunlay SM, Jaffe AS, Bell MR, Kors J, Yawn BP, Jacobsen SJ. Trends in incidence, severity, and outcome of hospitalized myocardial infarction. Circulation. 2010;121:863-9.

6)  Reichlin T, Schindler C, Drexler B, Twerenbold R, Reiter M, Zellweger C, Moehring B, Ziller R, Hoeller R, Gimenez MR, Haaf P, Potocki M, Wildi K, Balmelli C, Freese M, Stelzig C, Freidank H, Osswald S, Mueller C. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172:1211-1

7)  Huber K, Bates ER, Valgimigli M, Wallentin L, Kristensen SD, anderson JL, Lopez Sendon JL, Tubaro M, Granger CB, Bode C, Ohmann EM, Steg PG. Antiplatelet and anticoagulation agents in acute coronary syndromes: what is the current status and what does the future hold? Am Heart J 2014;168:611-21

8)  www.amisplus.ch