Akutní formy ICHS

Jana Šmalcová

II. interní klinika

kardiologie a angiologie

Komplexní kardiovaskulární centrum

VFN a 1. LF UK

Praha

DEFINICE A POJMY

• ischémie myokardu - přechodný nepoměr mezi

zásobením myokardu kyslíkem a spotřebou

kyslíku myokardem

• nejčastější příčina ATEROSKLERÓZA

• délka trvání - sekundy až hodiny

• porucha kontraktility - reverzibilní – hibernace

- ireverzibilní – nekróza

Akutní formy ICHS

• náhlá srdeční smrt při maligní arytmii v důsledku

ischemie nebo IM

• akutní koronární syndrom

- s elevace ST úseku : QIM

- bez elevací ST úseku : nonQIM

nestabilní angina

Náhlá srdeční smrt (NSS) - definice

• akutně vzniklá ztráta zástava oběhu

• úmrtí z kardiální příčiny bez varovných příznaků

do 1hodiny od rozvoje symptomů

• v USA 450 000 úmrtí ročně

• nejčastější mechanismus – hemodynamicky

netolerovaná KT degenerující do fibrilace komor

s následnou asystolií ( 95%)

Náhlá srdeční smrt - etiologie

1. KORONÁRNÍ PŮVOD

• 50% - primomanifestace ICHS

• akutní uzávěr koronární arterie

• anatomický arytmogenní substrát

• největší riziko NSS v první hodině IM nebo NAP

• velké riziko NSS – maligní arytmie po IM, SS

Náhlá srdeční smrt - etiologie

2. NEKORONÁRNÍ PŮVOD

• hypertrofická a dilatační KMP (10-15%)

• stenóza aortální chlopně

• plicní embolie

• myokarditidy (5%)

• vrozené srdeční vady

• elektrofyziologické abnormality , aj.

EKG

elektrofyziologické abnormality

Brugada sy

Hyperkalémie

Náhlá srdeční smrt -EKG

PEA

PEA

TdP

Prevence NSS

Primární prevence

- rozšíření znalostí kardiopulmonální resuscitace v

populaci

- odstranění rizikových faktorů NSS

- hypertenze

- DM

- hyperlipoproteinémie

- obezita

- kouření

- emoční stres

Prevence NSS

• Sekundární prevence

- manifestní ICHS - agresivní léčba ischemie

- revaskularizace

- betablokátory

- ACEI

- zajištění ICD ev. RFA arytmogenního substrátu

- implantace trvalého kardiostimulátoru

Nestabilní angina pectoris- definice

• forma AKS

• ischemická bolest

• nespecifický EKG obraz

• normální hodnota kardiomarkerů

• riziko vzniku AIM nebo NSS

• u 1/3 pacientů přijatých pro AIM

Nestabilní angina pectoris -

patofyziologie

• přechodná, opakovaná subendokardiální nebo

transmurální ischemie

• princip přechodu stabilní AP do nestabilní

- poškození AS plátu fisurou

- aktivace aseptické zánětlivé reakce v místě

plátu

- mimokoronární příčina - tachykardie, anémie ,

hypotenze

Nestabilní angina pectoris –

patofyziologie

• agregace trombocytů v místě fisury AS plátu

• spasmus cévy

• oblenění krevního proudu

• embolizace trombu do periferie

• stupeň a délka doby kritického průtoku ,

kolaterální oběh

Nestabilní angina pectoris –

klinický obraz

3 hlavní klinické typy:

- nově vzniklé záchvaty

- záchvaty se zvyšující se frekvencí , intenzitou a

délkou trvání

- klidové záchvaty

• nejzávažnější - klidová bolest posledních 48h

Nestabilní angina pectoris –

klinický obraz

• bolest podobná jako u stabilní AP, jiná kvalita

• častější,silnější , trvá déle

• po námaze ustupuje pomaleji

• vzniká i v klidu

• větší spotřeba NTG nebo jeho neúčinnost

• pocit těžšího dechu

• palpitace

• prekolapsové stavy , vegetativní doprovod

Nestabilní angina pectoris –

laboratorní vyšetření

• základní vyšetření

• opakovaně normální hodnoty kardiomarkerů

- troponin , MB frakce kreatinkinázy

Fyziologické rozmezí : Troponin I – 0.00 - 0.03 ug/l

CK MB mass - 0.6 - 6.3ug/l

CK - 0.43 – 3.21ug/l

Myoglobin - 14-66 ug/l

Nestabilní angina pectoris

EKG

• při záchvatu bolesti

- denivelizace ST úseku – horizontální deprese

- vzácněji elevace ST

- depresi ST často provází současná přechodná

negativita vln T

MIZÍ DO 6 - 12 HOD

= projev subendokardiální ischemie (ST deprese)

= projev transmurální ischemie (ST elevace)

• v klidu normální EKG nález

Nestabilní angina pectoris

vyšetření

• Holterovo monitorování

• echokardiografické vyšetření

• v době akutních potíží ergometrie, scintigrafie

myokardu kontraindikovány

• koronarografie

Nestabilní angina pectoris –

konzervativní léčba

• cíl – zabránění vzniku IM a NSS

• klidový režim, monitorace na JIP

• omezení vyšší spotřeby O2 myokardem (infekce, horečka, tachyarytmie, tyreotoxikóza, hypertenze, srdeční selhání,

hypotenze, anémie , hypovolémie)

• farmakoterapie

Nestabilní angina pectoris

farmakoterapie

• nitráty iv. , sl.

• heparin

• kyselina acetylsalicylová – po., iv.

• clopidogrel, tikagrelor – vysycovací dávky

• betablokátory ev. blokátory kalciových kanálů

• ACEI

• statiny

Nestabilní angina pectoris

invazivní terapie

• perkutánní transluminální angioplastika (PTCA)

• CABG ( coronary artery bypass grafting)

- postižení kmene ACS

- postižení 3 tepen, dysfce LK

- postižení 1,2,3 tepen + významná mitrální

aortální vada

Nestabilní angina pectoris

invazivní terapie

Kazuistika

• pacient 56let

• muskuloskeletární bolesti na hrudi , VAS C, Lp

arteriální hypertenze

nadváha

porucha glukózové tolerance

• kuřák 10/den

• bratr IM ve 48letech

Kazuistika

• poslední dny nově opakovaně vzniklé klidové

bolesti na hrudi za sternem, bez propagace , po

cca 15min spontánně odeznívající

• 2x bolesti při vstupu z tepla do zimy

• při bolestech někdy opocení, pocit dušnosti

Kazuistika

• v době vyšetření na ambulanci opět bolest,

silnější , t.č. trvající cca 30 min, po aplikaci

nitrátu sl. odeznívající

• fyzikální vyšetření bez pozoruhodností

• TK 110/55 TF 65/min SpO2 97%

• Lab: CK 1.89, CK MB mass 3.3, 2.5, TnI 0.01, 0.01 , myoglobin 28

• celk.cholesterol 6,84 , HDL 1,83, LDL 3,86, TG 2,44

Kazuistika - EKG

Kazuistika - SKG

Kazuistika – terapie

Medikace: • Anopyrin 100mg tbl.1xdenně - doživotně

• Trombex ( clopidogrel) tbl. 1xdenně – 12 měsíců

• Concor (bisoprolol) 5mg tbl. 1xdenně

• Piramil (ramipril ) 2.5mg tbl. 1xdenně

• Atoris (atorvastatin) 40mg tbl. 1xdenně

• Režimová patření

- redukce váhy, kontrola lipidů, glykémie, zákaz kouření

Závěr

• nestabilní angina pectoris a náhlá srdeční smrt

spolu s AIM jsou akutními formami ICHS

• aktivní prevence a akutní řešení

• NSS – zásadní význam dobré provedení KPCR

• NAP, NSS ischemické etiologie - řešení příčiny

ischemie