Akutna psihoza nepoznatog uzroka

Dr.sc. Željka Vogrinc

Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku KBC Zagreb

Opis slučaja

• U redovni laboratorij je zaprimljen uzorak lumbalnog likvora B.M. s Klinike za psihijatriju

• Zatražena je kompletna obrada

Nalazi hitnih pretraga likvora:

Rezultat Referetne vrijednosti• Izgled i boja likvora lag. ksantokroman bistar, bezbojan• Ukupan broj stanica 558/3 x106/L do 15/3

Limfociti 37/3 x106/LNeutrofilni granulociti 8/3 x106/LStanice u raspadu 1/3 x106/LNeklasificirane stanice 512/3 x106/L

• Eritrociti 816/3 x106/L 0/3

Rezultat Referetne vrijednostiGlukoza 1,04 mmol/L 2,67-3,95Laktat 6,19 mmol/L 1,20-2,10Ukupni proteini 1,61 mmol/L 0,17-0,37C reaktivni protein <0,3 mmol/L <0,3Laktat dehidrogenaza 129 U/L <24

Biokemijske pretrage likvora

Koji dio nalaza treba hitno javiti liječniku?

• A) Nalaz ukupnog broja stanica• B) Nalaz eritrocita• C) Nalaz laktata• D) Nešto drugo

• Nalaz hitnih pretraga likvora je odmah javljen odjelnom liječniku (psihijatar!)

• Preporuka: zbog nalaza (morfološki) neklasificiranih stanica treba zatražiti nalaz i mišljenje citologa

A. Nalaz stanica (nativno) u Fuchs-Rosenthalovoj komori. B. Nalaz stanica u preparatu obojanom metodom po Pappenheimu

A B

Ostali laboratorijski nalazi:

Ostali laboratorijski nalazi:

• Pacijentica se premješta u drugu ustanovu• Nakon 24 sata vraćena u našu ustanovu

Prikaz slučaja: • B.M., dob: 66 godina• u anamnezi ima liječenu

neoplazmu dojke, ali je više godina s urednim nalazima, bez simptoma bolesti i bez terapije

• unatrag 3 mjeseca: vrtoglavica, glavobolja, mučnina, mutan vid

• više puta pregledana zbog pogoršanja - MSCT uredan (2X)

• zaprimljena putem hitne službe – klinički status: dezorijentirana, agitirana, znakovi teške psihoze...

• uredan nalaz MSCT; isključeno somatsko zbivanje

• smještaj na psihijatrijski odjel• Ne reagira na terapiju! Neurološka obrada

LUMBALNA PUNKCIJA

Kompletna obradalikvora

MR

Meningoencefalitis infektivne ili aseptične/neoplastične

etiologije ? ?

Nalaz hitnih pretraga likvora

• Premještaj u drugu ustanovu• Citološki nalaz iz druge ustanove:

– U razmazima sedimenta likvora nađu se izrazito brojne, pretežno pojedinačne maligne stanice, rjeđe u manjim nakupinama, uvećanih, mjestimice hiperkromatskih jezgara i srednje obilnih citoplazmi.

– Imunocitokemija: maligne stanice pozitivne na BerEP4 i EMA. Mišljenje: stanice adenokarcinoma u likvoru.

• Nalaz odgovara diseminiranoj malignoj bolesti• Pacijentica vraćena u KBC

Nalazi ostalih pretraga likvora:

Rezultat Referetne vrijednosti• Albumin (L) 814 mg/L 144-336• Albumin (S) 27,8 g/L 35,0-52,0• Alb kvocijent (Q) 29,3 <10• IgG (L) 417 mg/L 12- 40• IgG (S) 5,5 g/L 7,0-16,0• IgG kvocijent (Q) 75,8• Oligoklonski IgG Tip 2: oligoklonske IgG vrpce samo u likvoru

(intratekalna sinteza)

REIBERGRAM 3- Disfunkcija barijere uz sintezu IgG unutar SŽS-a

Što se može zaključiti iz rezultata ostalih pretraga likvora?

• A) Nepotrebno ordinirane pretrage• B) Nalazi ne odgovaraju dijagnozi• C) Nalazi odgovaraju dijagnozi• D) Nalaze treba ponoviti zbog moguće

pogreške

Objašnjenje slučaja:• 10-15% bolesnica s Ca dojke – razvoj

metastaza u SŽS• Infiltracija likvora stanicama tumora – širenje u

moždani parenhim ili moždane ovojnice• Ca dojke – metastaze u leptomeninge• MSCT ne otkriva stanje• Nalazi likvora kod metastaza u leptomeninge:

abnormalnosti u više od 90% bolesnika• Citološki nalaz likvora:

– specifičnost >95% – osjetljivost <50%

• Biokemijske pretrage likvora: – Povišena koncentracija proteina– Snižena koncentracija glukoze

• Pretrage likvora su ključne za dijagnozu metastatske bolesti u SŽS*

* smjernice National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

• dodatna komplikacija primarne maligne bolesti kod oko 20% bolesnika je razvoj paraneoplastičnog sindroma (PNS)

• PNS je skup simptoma koji se javljaju kao komplikacija primarne maligne bolesti, a ne mogu se objasniti direktnim djelovanjem tumora i/ili metastaza

• PNS može predstavljati najraniju manifestaciju tumora i/ili imitirati metastasku bolest

• Simptomi su ponekad izrazito teški; smrtnost?• Patogeneza?

– Molekularna mimikrija; autoimuni odgovor

• Može zahvatiti različite organe• Neurološki PNS

Objašnjenje slučaja:

Paraneoplastički neurološki sindromi

Autoimuni odgovor na neuronske proteine/antigene zbog prisutnih onkoneuralnih antigena

Sporo rastući tumori - dojke, jajnika, pluća (“malih stanica”), Hodgkin...

Maligna transformacija: dolazi do ekspresije proteina/antigena koji se

normalno nalaze samo u neuronima → onkoneuralni antigeni

Immunopathogenesis of PNS: A vigorous immune response develops against the normally neuron-restricted antigen. Tissue-resident dendritic cells capture antigens derived from malignant cells (A). T-cells activated in tumor-draining lymph nodes and/or within neoplastic lesions, circulate and acquire the capacity to cross the blood-brain-barrier (D). Neurons become additional targets for specific T-cells, resulting in neuronal tissue damage and the related paraneoplastic neurological manifestations (E).

OncoImmunology 2013;2:12,

Neurološki poremećaji:♦ encefalomijelitis ♦ cerebelarna degeneracija♦ retinopatija ♦ senzorna neuropatija ♦ mijastenični sindrom ...

Neurološki i psihijatrijski poremećaji u PNS:

Nalazi autoantitijela B.M.

Pozitivan nalaz OIgG u likvoru - u 10-15% pacijenata je jedini nalaz koji upućuje na PNS*

J Neurol Neurosurg Psychatry 2010;81

Zaključak

• Slučaj B.M. – diseminacija maligne bolesti u SŽS (nalaz malignih

stanica i patološki nalazi biokemijskih pretraga u likvoru)

– razvoj PNS (nalaz OIgG u likvoru)

• Simptomi psihoze su se razvili kao posljedica meningoencefalitisa i neurodegeneracije (PNS)

• Nalaz likvora: – prvi dokaz da se kod bolesnice ne radi o psihozi– usmjerio je liječnike na daljnju dijagnostičku obradu

→ ispravna dijagnoza

Bonus

380,0 400 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600,0

0,005

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,448

nm

A

Uzorak likvora M.D. sa Zavoda za rinusologiju (ORL)1. dan

2. danNalaz likvora M.D.

Nalazi uzorka iz nosa

Uzorak iz nosa

Uzorak iz nosa

Opis i objašnjenje slučaja

• Uputna dijagnoza: – stanje nakon operacije tumora hipofize– rinolikvoreja

• Bolesnik M.V. je hospitaliziran radi planirane operacije zbog rinolikvoreje koja traje duže vrijeme. Rinolikvoreja je dokazana asijalo transferinom

• Nakon preoperacijske obrade (MR s kontrastom, CT za navigaciju) učinjen je zahvat, nađena likvoreja iz izbočenja prednjeg dijela sele. Prilikom zatvaranja fistule odstranjen rezidualni tumor.

• Uredan tijek oporavka

Zaključak

• Slučaj M.D.– neobična boja likvora je posljedica

dijagnostičkog preoperativnog i intraoperativnog postupka

• Nalaz likvora:– Kontrola uspješnosti zahvata

• Nalaz uzorka iz nosa:– Indicirao operativni zahvat