Akutt hjertesvikt: økende forekomst, men 30 år med samme behandling

Akutt hjertesvikt: økende forekomst, men 30 år med samme

behandling

Dan Atarprofessor i kardiologi ved Oslo Universitetssykehus

og forskningssjef ved medisinsk klinikk

Styremedlem av ESC(European Society of Cardiology)

Hjertesvikt konferansen, Litteraturhuset 9. mai 2014

2

Dan Atar er medforfatter av European Society of Cardiology sine guidelines for hjertesvikt (2008)

Dan Atar har mottatt forelesningshonorar og deltatt i ekspertgruppe møter for selskapene:

• Novartis• Astra-Zeneca• Leo pharma

Interessekonflikt

Hjertesvikt

Heart Failure• Hippocrates ca. 460 - ca. 377 f.Kr:

– The flesh is consumed and becomes water, the abdomen fills with water, the feet and legs swell, the shoulders, clavicles, chest and thighs melt away.

(Kjøttet er fortært og blir vann, buken fylles, føttene og leggene svulmer, skuldrene, brystet og hoftene svinner.)

Hjertesvikt – Hjerteinsufficiens – Hydrops - CHF

J.Scultetus Arm Chir 1665

Hjertesvikt – Hjerteinsufficiens – Hydrops - CHF

Hjertesvikt: Definition

1) Symptomer på hjerteinsufficiens, typisk• tungpust• trøtthet i hvile eller under anstrengelser• (ankel)ødemer2) samt objektive tegn på kardiel dysfunktion

i hvile3) understøttende for diagnosen er forbedring

ved behandling med diuretika o.a.

Europæiske kardiologiske selskab ESC

Hjertesvikt prevalens

02468

10121416

45-54 55-64 65-74 75-84 85+ TOTAL

CHFEF<40

%

Davies MK, Lancet 2001; 358, 439-44

Age group____

____

____

____

____

____

____

___

Hospitaliseringer for CHF i Holland

Livskvalitet ved kroniske sygdomme

21

Hjertesvikt selvforsterkende og nedadgående spiral

Kronisk hjertesvikt

Akutt dekompensering – akutt hjertesvikt

Hjertne og nyreskade og inadekvat tilheling av

skadeØkende forverring av

kronisk svikt

Økte risko for dekompensering – akutt

hjertesvikt

22

Time

Func

tiona

l Abi

lity

Akutt forverring

Ved hver akutt svikt episode forekommer det organskade som medfører forverring av sykdom og dårligere prognose.

Forverringer kan medføre redusert prognose

Modified from Poole-Wilson PA. JACC.1993;22(4):SuppA:22A-29A

Akutt forverring

23

OverlevelseKronisk hjertesvikt, ACS og akutt hjertesvikt

Chronic HF

ACS

Acute HF

IN-CHF Investigators. Am J Cardiol 2000; 86: 353-357GISSI-3 J Am Coll Cardiol 1996; 27: 337-344Italian survey on AHF. Eur Heart J 2006; 27: 1207-1215

Impact of pharmacological treatment in secondary prevention after AMI is additive

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Even

t rat

e ov

er 2

yea

rs (%

)

ASA, acetylsalicylic acid; ACE, angiotensin-converting enzyme; MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction.Yusuf. Lancet 2002;360:2–3.

Cardiovascular death, acute MI or stroke

25% RRR

30% RRR

25% RRR

25% RRR

2626

Akutt hjerteinfarkt vs. hjertesvikt 1980-2003

27

Sammenlikning: Akutt koronar syndrom og akutt hjertesvikt

Weintraub Circ 2010

28

Hjerteinfarkt – en suksesshistorie

1910: 4 ukers sengeleie 1965: Egne hjerteenheter (CCU) 1985: Aspirin, trombolyse, beta-blokkere 1990: ACE-hemmere for store infarkter 1995: Statiner 1999: Utblokking (PCI/stent) 2009: Nye medisinavgivende stents 2012: - gode retinigslinjer, godt nettverk og

effektiv tidshåndtering

29

Akutt hjertesvikt.......

1910: 1965: Loop diuretika, nitrater, digitalis, oksygen 1985: 1990: 1995: 1999: 2009: 2014: Loop diuretika, nitrater, oksygen, CPAP

30Ekman Circ CV Outcomes 2010

Hjertesvikt- sentralt i kardiologi - dobbelt så mange hospitaliseringer enn de fleste kreftformer

Patienter med akutt hjertesvikt byr på en rekke diagnostiske og terapeutiske utfordringer:

• Stor heterogenitet av etiologi (årsak) og pato-fysiologi (sykdomsmekanismer) som fører til

akutt hjertesvikt

• Persisterende høy mortalitet i akutt hjertesvikt

• Meget langsomme fremskridt i nye terapier – i motsetning til mange andre hjertesykdommer

EURObservationalResearch Programme

EURObservational Research Program: The Heart Failure Pilot Survey:

preliminary results of the 1-year follow-up

Aldo P Maggioni, Ulf Dahlström, Gerasimos Filippatos, Ovidiu Chioncel, Marisa Crespo Leiro, Jaroslaw Drozdz, Friedrich Fruhwald, Lars Gullestad, Damien Logeart, Marco Metra, John Parissis, Hans

Persson, Piotr Ponikowski, Mathias Rauchhaus, Adriaan Voors, Olav Wendelboe Nielsen, Faiez Zannad, Luigi Tavazzi

on the behalf of the Heart Failure Association of the ESC (HFA)

Disclosures: None

Courtesy Prof A.P.Maggioni

Reality of AHF Treatment Today:

EURObservational Research ProgrammeHeart Failure PILOT

N 6N 6

N 6

M 18 M 24

M 8

W 8W 13

W 6

C 26

C 10

RegionNorthern (N) = 18Eastern (C) = 36Western (W) = 32Southern (M) = 50

Enrollment periodOctober 2009 - May 2010

Follow-up periodJune 2010- June 2011

136 participating centers

W 5


The ESC-HF (EORP) Pilot study was a prospective, observational survey

+ Norge

EURObservationalResearch Programme

METHODS: Eligibility criteria• Out-patients with chronic HF diagnosed

according to the clinical judgment of the responsible cardiologist of the participating centers

• Patients admitted to hospital for acute HF, for whom an IV therapy (inotropes, vasodilators or diuretics) was needed

• No exclusion criteria



Outcome data – entire survey


All-cause mortality(1892 pts with acute HF)

( 3226 pts with chronic HF)

Days from enrollment

Chronic HF: 6.8%

Acute HF: 16.8%



All-cause death or HF hospitalization(1892 pts with acute HF)

( 3226 pts with chronic HF)

Chronic HF: 17.2%

Acute HF: 35.1%

Days from enrollment



Baseline characteristics


Baseline characteristics

Acute HF(n. 1892)

Chronic HF(n. 3226) P value

Age (years), mean±SD median [IQR]

69±1371 [61-79]

66±1368 [58-76] <.0001

Age ≥70 years, % 54.2 46.5 <.0001

Females, % 37.4 29.7 <.0001

Ischemic etiology, %documented by coronary angiography, %

50.764.3

40.584.9

<.0001

BMI (kg/m2), mean±SD 28.2±5.6 27.7±5.0 0.005

SBP (mmHg), mean±SD 133±29 125±20 <.0001

HR (bpm), mean±SD 88±24 72±14 <.0001

EF (%), mean±SD 38±14 38±13 0.86



Clinical historyAcute HF(n. 1892)


Treated hypertension, % 61.8 58.3 0.015Diabetes mellitus, % 35.1 29.0 <.0001History of Atrial Fibrillation, % 43.7 38.6 0.0003Previous stroke/TIA, % 9.8 10.5 0.42PAD, % 9.9 11.2 0.16Renal dysfunction, % 26.0 18.5 <.0001COPD, % 15.2 15.1 0.96PM, % 8.3 7.6 0.38ICD, % 6.0 13.3 <.0001CRT, % 0.4 1.0 0.02CRT-D, % 2.9 8.8 <.0001



Laboratory examinations(at entry/visit)

Acute HF(n. 1892)


Hemoglobin <12g/dL, % 31.6 18.9 <.0001

Creatinine >1.5mg/dL, % 23.0 18.3 0.0001

eGFR <60 ml/min/1.73m2, % 49.3 40.6 <.0001

eGFR <30 ml/min/1.73m2, % 9.9 5.1 <.0001

Glycemia >126mg/dL, % 34.7 24.2 <.0001

Sodium <136mEq/L, % 21.9 12.4 <.0001

Urea >50mg/dL, % 48.6 44.7 0.029



Laboratory examinations(at study entry)

Acute HF(n. 1892)

Chronic HF(n. 3226)

BNP pg/mL, median [IQR] 794 [351-1825](n. 213)

321 [101-804](n. 312)

NT proBNP pg/mL, median [IQR] 4014 [2012-9620](n. 484)

1360 [456-3200](n. 745)


CLINICAL PROFILES IN AHF

ESC 2012 HF guideline(McMurray J et al)

AHF(n=1892)


In-hospital patients: clinical profiles(available for 1744 pts, 92%)

2.3%

13.3%4.8%4.6%

75.0%

Cardiogenic shock Pulmonary oedema Hypertension

Right ventricular HF Decompensated HF



Outcome data – AHF cohort


Acute HF: All-cause mortality*:Overall and by clinical profile at entry

CS=Cardiogenic shock; PE=Pulmonary edema; RV=Right ventricular

16.8%

30.0%

24.6%

12.1%

18.5% 16.4%

(n. 1892) (n. 40) (n. 232) (n. 83) (n. 81) (n. 1308)*median follow-up 349 days [252-365]



69.1% CV

10.1%Non CV

61.2%No sudden

37.4%Sudden death

Acute HFAll-cause mortality (317/1892, 16.8%)*

Causes of death (n. 317 pts)

Mode of cardiac death

20.8%Unknown

1.4%Unknown

*median follow-up 349 days [252-365]



Acute HF: Independent predictors of all-cause death*

HR 95%CI pPulmonary/peripheral congestion at entry 2.463 1.540-3.939 0.0002

Inotropes 2.238 1.691-2.963 <.0001Sodium <136 vs ≥136 mmol/L at entry 1.888 1.483-2.405 <.0001

EF <40 vs ≥40% at entry 1.725 1.162-2.561 0.0068

Chronic kidney dysfunction 1.585 1.214-2.068 0.0007Creatinine >1.5 vs ≤1.5 mg/dL at entry 1.437 1.100-1.878 0.0079

Sound 3 at entry 1.360 1.040-1.779 0.0247

Prior HF hospitalization 1.331 1.035-1.711 0.0258Age (continuous variable) 1.028 1.016-1.039 <.0001

SBP (continuous variable) at entry 0.995 0.990-0.999 0.0147

*median follow-up 349 days [252-365]


49

Konklusjon: dagens behandling av akutt hjertesvikt - lærdom fra Europeiske Observationelle Data (I)

Dødligehten av kronisk hjertesvikt er blitt bedre, mens prognosen på akutt hjertesvikt er fremdeles uakseptabel høy

I EORP registeret, akutt hjertesvikt ved 1 år medførste: - 17% død av uansett årsak - 35% død av uansett årsak eller hospitalisering pga hjertesvikt

Ulike kliniske profiler av hjertesvikt er tilheftet ulik grad av mortalitet

Den største gruppen av akutt hjertesvikt (“dekompansert hjertesvikt”) har behov for bedre stratifisering og behandling

50

Konklusjon: dagens behandling av akutt hjertesvikt - lærdom fra Europeiske Observationelle Data (II)

Majoriteten av dødfall hos akutt hjertesviktspasienter er hjerte-kar forårsaket

Uavhengige predikative faktorer på forværret utfall: Kronisk nyre svikt, lungeødem, tidligere innleggelser

pga hjertesvikt, høy alder, redusert pumpekapasitet (EF), bruk av inotrope legemidler, økt verdi av serum kreatinin, redusert verdi av salt

Predikativ faktor for bedre utfall: høy systolisk blod trykk

51

Takk for oppmerksomheten

Documents

Akutt hjertesvikt: økende forekomst, men 30 år med samme behandling