Akutt på kronisk leversvikt 04.11 - legeforeningen.no¥-kronisk... · Koagulopati • Portal hypertensjon – Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐ blødning) – Væskeretensjon/ascites

Akutt‐på‐kronisk leversvikt 04.11.2010

John Willy Haukeland

overlege, Gastromedisinsk Avdeling, OUS

Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland

”Akutt på kronisk” leversvikt

Akutt forverring av leverfunksjon hos pasient med cirrhose

Multiorgansvikt

Høy mortalitet

Utløsende faktor


Komplikasjoner av levercirrhose

•

Encefalopati

•

Redusert avgiftning

•

Koagulopati

•

Portal hypertensjon–

Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐

blødning)

–

Væskeretensjon/ascites

–

Hyponatremi

–

Hepatorenal syndrom

–

Cirrhotisk cardiomyopati

•

Dårlig ernæring


Komplikasjoner av levercirrhose

•

Encefalopati

•

Redusert avgiftning:

bilirubin

•

Koagulopati: INR

•



blødning)

–

Væskeretensjon/ascites–

Hyponatremi

–

Hepatorenal syndrom

–


•

Dårlig ernæring: albumin


Child Pugh

Pugh, Br J Surg, 1973A: 5 ‐

6 poeng

B: 7‐9 poeng

C: 10‐15

poeng

Haukeland, Scand J Gastroenterol, 2008

Overlevelse


MELD‐score

•

Encefalopati

•

Redusert avgiftning

•

Koagulopati

•



blødning)

–


–

Hyponatremi

–

Hepatorenal syndrom

–


•

Dårlig ernæringKamath, Hepatology, 2001


MELD‐score (formel basert på

ln av 3 biokjemiske variabler)

•

Encefalopati

•

Redusert avgiftning: Bilirubin

•

Koagulopati: INR

•



blødning)

–


–

Hyponatremi

–

Hepatorenal syndrom: Creatinin–


•

Dårlig ernæringKamath, Hepatology, 2001


Tid (år)

”Leversvikt ”? ?

?

Kan forløpet påvirkes??


•

Har pasienten levercirrhose?

–

Anamnese–

Blodprøver•

Leversvikt med normale

transaminaser•

ASAT/ALAT‐ratio > 1

–

Kliniske funn–

Billeddiagnostikk•

Uregelmessig overflate

•

Stor milt•

Tegn til portal

hypertensjon

•

Har dekompenseringen kommet raskt?

•

Cerebral dysfunksjon pga–

Økt nivå

av amoniakk, andre metabolitter og proinflammatoriske

cytokiner

•

Kognitive/mentale forstyrrelser

Hepatisk encefalopati


Kriterier for gradering av mental status ved hepatisk encefalopati (forenklet)

•

Grad 1–

redusert oppmerksomhet

–

eufori/ angst

–

latens

•

Grad 2–

letargi/apati

–

lett desorientert for tid og sted

–

subtil personlighetsendring

–

upassende oppførsel

•

Grad 3–

somnolens

–

forvirring

–

uttalt desorientert

•

Grad 4–

koma (ingen respons på

verbal eller smertestimuli)

•

Cerebral dysfunksjon pga–

Økt nivå

av amoniakk, andre metabolitter og proinflammatoriske

cytokiner

•

Kognitive forstyrrelser

•

Nevromuskulære forstyrrelser–

Patologisk EEG

–

flapping tremor

Hepatisk encefalopati


Utløsende faktorer

•

Obstipasjon–

Lactulose•

Mikstur:

20 ml x 3‐4

•

Rektalt :

100 ml laktulose + 400 ml vann

•

Dehydrering–

For høy diuretika dose?

•

Medikamenter–

Farmakodynamisk effekt:•

Psykofarmaka, anticholinerge medikamenter

–

Farmakokinetisk effekt:•

Høy clearance vs lav clearance medikamenter


Pasienthistorie 1

•

72 år gammel mann med cirrhose pga NASH

•

Innlagt med koma (Glasgow Coma Scale 6, Amoniakk 214 μmol/L, ref < 48) –

Ikke holdepunkt for infeksjon eller GI‐blødning

–

Behandling•

p.o. Lactulose + klyx

•

i.v. Antibiotika (2 døgn)

–

Forløp•

Obstipasjon i forkant

•

Rikelig avføring

•

Gradvis oppvåkning over 1‐2 døgn

–

Ultralyd: Uttalt splenorenal shunting

•

Senere 1‐2 innleggelser pga nedsatt bevissthet relatert til obstipasjon


Utløsende faktorer

•

Obstipasjon–

Lactulose•

Mikstur: 20 ml x 3‐4

•

Rektalt :


•

Dehydrering–


•

Medikamenter–



–




Pasienthistorie 2

•

59 år gammel mann

•

Innlagt med nyoppdaget cirrhose (alkohol + overvekt)–

Betydelig ascites (U‐Na <10, U‐kalium 39)•

Spirix 200 mg x 2

•

Furix 40 mg x 1

•

Reinnlagt 3 uker senere med encefalopati grad 1‐2–

Vektreduksjon 111 kg →

96 kg (i.l.a. 6 uker)

–

Creatinin: 65 →

112 μmol/L

–

Natrium: 136 →

125 mmol/L

–

Rask klinisk bedring etter reduksjon av diuretika/væsketilskudd


Levercirrhose

Art. vasodilatasjon

i splanchnicusgebetet

Redusert

effektivt

blodvolum

Aktivering

av

Renin

-

Angiotensin

-

AldosteronAktivering

av

det

sympatiske

nervesystemØkt

sekresjon

av

ADH (vasopressin)

Portal Hypertensjon

Hyperdynamisk

sirkulasjon

Generell

vasokonstriksjon

Natrium

retensjon Vann retensjon

Fortynningshyponatremi Ascites/ødem Hepatorenal

syndrom


Utløsende faktorer

•

Obstipasjon–

Lactulose•

Mikstur:

20 ml x 3‐4

•

Rektalt :


•

Dehydrering–


•

Medikamenter–



–




Utløsende faktorer

•

Akutt leverskade–

Toksisk•

Medikamenter–

Paracetamol

•

Alkohol

–

Hepatotrope virus, f.eks hepatitt A

–

Ischemisk•

Postoperativ situasjon

•

Sepsis


GI‐blødning

•

Predisponert–

INR↑, trombocytter ↓

–

Varicer–

Gastropati

•

Konsekvenser av blødning–

Amoniakk belastning →

encefalopati

–

Sirkulasjonskollaps

–

Infeksjonsrisiko


Pasienthistorie 3

•

37 år gammel mann med alkoholisk cirrhose•

Innlagt med hematemese: Hb 8,1 (tidligere 12,5)

•

Endoskopi –

Blødning fra ulcus øsofagi (→adrenalin injeksjoner)

–

Stuvningsgastropati

•

Initial stabilisering–

3 SAG/ Konakion

–

Krystalloider/ kolloider–

Syrepumpehemmer

–

Ciproxin og metronidazol (prolyfakse)


•

Dag 3: Somnolent, tachypnø, tachycardi, temperatur ↑

(SIRS). –

Uforandret CRP

–

Rtg thorax: Fortetning høyre lunge

–

Infeksjon → penicillin/ gensumycin →

cefotaxim–

Sirkulasjonssvikt: → pressor (noradrenalin, glypressin)

–

Respirasjonssvikt → BiPAP–

Økende encefalopati → Laktulose

–

Økende INR (1,3 →

1,8)

→ I.v. K‐vitamin–

Ernæringssonde

–

Ingen nyresvikt (stabil creatinin rundt 40 μmol/L)–

Ikke ytterligere leversvikt (stabil bilirubin rundt 80 μmol/L)

•

Tilsvarende situasjon 3‐4 mnd senere –

debut av pneumoni 3‐4 dager etter hematemese

–

Utivkling av ARDS og respirator behov


GI‐blødning

•

Glypressin ved variceblødning•

Endoskopi som ø.hj.–

Strikking av varicer

–

Scleroterapi av ulcus

•

Blodprodukter•

K‐vitamin

•

Antibiotika•

Årvåkenhet overfor organkomplikasjoner–

Nyre, sirkulasjon, respirasjon, hjerne


Infeksjoner ved cirrhose

•

30 % av hospitaliserte pasienter utvikler bakteriell

infeksjon

•

45 % av dem med GI‐ blødning

•

Immunparalyse–

Portveneblodet shuntes forbi

leverens Kupfferceller

–

Redusert komplementmengde

•

Bakteriell translokasjon over tarmveggen

Tandon, Semin Liver Dis, 2008

•

Økt risiko for å dø av sepsis•

Raskere multiorgansvikt

•

Tåler dårligere SIRS


Særtrekk ved cirrhose

•

Redusert CRP‐respons

•

Mangler organspesifikke symptomer

•

”Spontane infeksjoner”–

Spontan bakteriell peritonitt

–

Spontan bakteremi

–

Spontan empyem


”Infeksjonsovervåking”•

Diagnostisk ascitespunksjon

–

Spontan bakteriell peritonitt er asymptomatisk hos 50%–

Neutrofile i ascites væske > 250/mm3

–

Dyrkes direkte i blodkulturflaske

•

Urin‐bakt•

Blodkulturer

•

Røntgen thorax•

Hud‐inspeksjon


Profylaktisk antibiotika ved GI‐blødning (metaanalyse 5 RCT, n = 534)

Bernard, Hepatology, 1999

Infeksjon Mortalitet


Komplikasjoner av levercirrhose•

Encefalopati

•

Redusert avgiftning

•

Koagulopati

•



blødning)

–


–

Hyponatremi

–

Hepatorenal syndrom

–


•

Dårlig ernæring

•

Infeksjon/SIRS med økt risiko for multiorgansvikt


Oppsummering

•

Komplikasjoner ved cirrhose kan være starten på

rask dekompensering med høy mortalitet

•

Utløsende faktor?–

Obstipasjon?

–

Dehydrering?–

Medikamenter?

–

Akutt leverskade?–

GI‐blødning?

–

Infeksjon?

•

Rask behandling av utløsende faktor kan være avgjørende for prognosen


Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmHg)

0 3 6 9

12 15 18

Kompensert cirrhose

Ingen væskeopphopning

Na > 135

Beta‐blokker



0 3 6 9

12 15 18

Kompensert cirrhose


Na > 135

Beta‐blokker ?Mild dekompensering

Ascites/ perifere ødemer

Na 130 – 135

Saltfattig kost

Væskerestriksjon

Diuretika‐responsiv



0 3 6 9

12 15 18

Kompensert cirrhose


Na > 135



Na 130 – 135

Saltfattig kost

Væslerestriksjon

Diuretika responsiv

Uttalt dekompensering

Uttalt ascites/ perifere ødemer

Na < 130

Diuretika refraktær

Gjentatte tappinger

TIPS



0 3 6 9

12 15 18

Kompensert cirrhose


Na > 135



Na 130 – 135

Saltfattig kost

Væskerestriksjon

Diuretika responsiv

Uttalt dekompensering

Uttalt ascites/ perifere ødemer

Na < 130

Diuretika refraktær

Gjentatte tappinger

TIPS

Hepatorenalt syndrom

Sterk reduksjon i renal blodstrøm → GFR ↓

•

Funksjonell hepatocyttmasse er avgjørende for metabolismen

Lav‐clearance‐medikamenter

Normal

Nedsatt levercellemasse

Tid

Plasmakonsentrasjon


Høy clearance –

medikamenter

•

Shunting utenom lever har betydelig effekt på

Cmax

•

Ergotamin–

Normalt : 90% ”first‐pass‐metab.”

→ 10% når systemisk sirkulasjon

–

Cirrhose: 70 % ”first‐pass‐metab.”

→ 30% når systemisk sirkulasjon

Normal

Portosystemisk shunting

Tid

Plasmakonsentrasjon


MELD‐score (formel basert på

ln av 3 biokjemiske variabler)

•

Encefalopati

•

Redusert avgiftning: Bilirubin 85 μmol/L

•

Koagulopati: INR

1,7

•



blødning)

–


–

Hyponatremi

–

Hepatorenal syndrom: Creatinin

135

μmol/L–


•

Dårlig ernæring

MELD = 18

Kamath, Hepatology, 2001

Documents

Akutt på kronisk leversvikt 04.11 - legeforeningen.no¥-kronisk... · Koagulopati • Portal hypertensjon – Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐ blødning) – Væskeretensjon/ascites