Akut idrætsmedicinBispebjerg Hospital9. oktober 2014

Akutte skader i knæet:Menisk- og, bruskskaderPatella luksation

Overbelastningsskader

Michael KrogsgaardIdrætstraumatologisk Enhed M51Bispebjerg Hospital

Hvad laver meniskerne ?

•Overfører belastning

•Absorberer impact

•Stabiliserer knæleddet

•Producerer smøremiddel

•Medvirker til proprioception

Meniskernes anatomi

•Mediale menisk sidder fast hele vejen rundt til kapslen

•Laterale menisk sidder ikke fast ved popliteussenen

•Begge menisker sidder fast til tibia fortil og bagtil ved menisk hornene

mediale menisk

laterale menisk

popliteus senen

Meniskernes mikrostruktur

• Cirkulære collagen fibre fra horn til horn

• Tværfibre, der holder de cirkulære på plads

• Uordnede fibre i overfladen

Menisken er som et hjul og randen (kapselnært) som en elastik

Fordeler belastning

De radialt forløbende kræfter balanceres af stress i de cirkulære fibre

Led stabilitet

• Meniskerne øger kongruensen i leddet

• Mediale menisk reducerer fremadglidningen af tibia i forhold til femur

intakt knæ

ACL skåret

ACL + med menisk fjernet

Når menisken mangler opstår der

slidgigt i det pågældende ledkammer

Total medial

menisektomi

- 24-årig kvindeFemur

Tibia

Femur

Tibia

Pseudo-menisk

BBH, Afd. M

Varus stress

Femur

Tibia

Pseudo-menisk

BBH, Afd. M

Blodforsyningenkommer fra kapslen

Meniskernes karforsyning

• Der er et netværk af kapillærer omkring begge menisker

• De danner cirkulære og radialt forløbende kar i meniskerne ved kapseltilhæftningen

Meniskernes karforsyning

Zone Kar anatomi Helings potentiale

Rød- rød Fuldt vaskula-riseret

Excellent

Rød-hvid Delvis vaskula-riseret

Godt

Hvid-hvid I den avaskulære

zone

Dårligt

Meniskskader og blodforsyningre

d z

on

ere

d-w

hit

e z

on

e

wh

ite z

on

e

Symptomer på menisklæsion:* Ingen symptomer

* Smerter omkring menisken* Klik, aflåsningstilfælde

* Hævelsestendens

Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsion kan også opstå som degenerativ lidelse uden traume

Objektivt: ledlinieømhed, evt. væskeansamling, evt. klikken ved bevægelse og vrid

Diagnosticering af menisklæsion

• Anamnese

• Extensionsdefekt

• Ledlinieømhed

• McMurray’s test, Bragard’s test, Apley’s test

• Artroskopi

• MR

Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter)

Physical examination tests for assessing a torn

meniscus in the knee: a systematic review with meta-

analysis.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physicakl examination tests for assessing a torn meniscus in the knee. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37: 541-50.

Poolet sensitivitet

Poolet specificitet

McMurray 70 % 71 %

Apley 60 % 70 %

Ledlinie

ømhed

63 % 77 %

Konklusion: Kombinerede, kliniske undersøgelser for forreste korsbåndsruptur

samt for menislæsion giver sikrere resultat end enkelte tests hver for sig.

Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee ? Value of the physical examination. JAMA 2001; 286: 1610-20.Likelihood ratios.

Test LR for positivt udfald LR for negativt udfald

Forreste skuffetest 3,8 0,30

Lachman test 25,0 0,1

Skuffetest + Lachman 25,0 0,04

Ledlinie 0,9 1,1

McMurray 1,3 0,8

Ledlinie ømhed +

McMurray

2,7 0,4

The rational clinical examination. Does this patient have a

torn meniscus or ligament of the knee? Value of the

physical examination.

Fordele og begrænsninger ved MR-scanning af knæet

The diagnostic validity of magnetic resonance

imaging in acute knee injuries with hemarthrosis. A

single-blinded evaluation in 69 patients using high-

field MRI before arthroscopy.

Først MR-scanning og derefter artroskopi.

MR havde:86 % sensitivitet og 92 % specificitet for ACL læsion.74 % sensitivitet og 66 % specificitet for medial menisklæsion50 % sensitivitet og 84 % specificitet for lateral menisklæsion27 % sensitivitet og 20 % specificitet for bruskskade

Konklusion: MRI, with the technique used, could neither replace arthroscopy in the diagnosis and screening of acute knee injuries, nor select patients with need for immediate arthroscopic meniscal surgery.

Lundberg M, Odensten M, Thuomas KA, Messner K. Int J Sports Med 1996; 17: 218-22.

MR-scanning:

Gradering af forandringerne i meniskerne:Grad 1 og 2 er inden i menisken.Grad 3 bryder igennem overfladen.

Grad 1 og 2 læsioner ses ikke ved artroskopi.

Der er en del falsk positive.

Grad 3 læsion i baghornet af mediale menisk.

Comparison between magnetic resonance imaging

and arthroscopy for the diagnosis of knee meniscal

lesions

•9 ud af 50 patienter med MR-påvist menisklæsion havde ingen makroskopisk læsion ved artroskopi. MR fejltolker degenerative forandringer i menisksubstansen som læsioner.•Normal menisk ved MR udelukker med meget stor sandsynlighed menisklæsion.

Imhoff A, Buess E, Hodler J, Fellmann J. Comparison between magnetic resonance imaging and arthroscopy for the diagnosis of knee meniscal lesions. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1997; 83: 229-36

Medial menisklæsion

Interponeretbucket-handlelæsion i medialemenisk

Normalt meniscofemoralt ligament

Afrivning af det meniscotibiale ligament

Opkrølning af det meniscotibiale ligament

Menisk læsioner

Medfører tab af stødabsorption i knæetØger risikoen for slidgigt med 35 x

Behandlingsmuligheder:Resektion

ReinsertionTransplantation

Implantat

274

Tre slags menisk læsioner:•Flap-tear (ofte traumatisk)•Bucket-handle (traumatisk)•Horisontal, degenerativ (oftest ikke traumatisk)

274

Flap-tearlæsion ibaghornet

274

Flap-tearlæsion ibaghornet

274

274

274

Bucket-handle læsion

•Interponeret (aflåst knæ)•På plads

Interponeret bucket-handle læsion i mediale menisk

•skal behandles subakut•aflastes med krykkestokke•må højest ses an 1 uge

Interponeretbucket-handlelæsion i medialemenisk

Reposition

Reinsertion (sutur)

Ikke-interponeret menisklæsion

Fiksation med meniskpile

Menisklæsionenpilet fast

Horisontal, degenerativmenisklæsion i mediale

baghorn

Brusklæsion påfemur

Horisontal, degenerativmenisklæsion i medialebaghorn

MeniskslæsionDemografi – epidemiologi

Bucket-handle læsioner hos yngre efter traumeFlap-tear læsioner ses i alle aldre

Degenerative læsioner fra 40-års-alderen

Senfølger

60-80 % heler spontant eller efter reinsertion25-50 % har blivende gener efter meniskkirurgi, sædvanligvis ikke

erhvervshindrende. Evt. artrose opstår 5-20 år efter.

Risikoen for artrose 35 gange forøget efter total fjernelse af menisk. Noget mindre efter partiel resektion eller reinsertion

Bone bruises:Har det nogen betydning ?

BrusklæsionTraumatisk brusklæsion: hul i en i øvrigt normal brusk

Hyalint ledbrusk

Hyalint ledbrusk – er opbygget som hvælvinger af kollagen-fibre

Hvælvinge-strukturen af collagen fibrene sikrer det

høje osmotiske tryk i brusk

(Changoor A et al, Osteoarthritis and cartilage 2011; 19: 1458-68)

Collagen fibrillogenese i senevæv- en særlig egenskab hos føtale celler

• Collagen sekretion og “udlægning” ved hjælp af fibril depositorer

• Fibripositorer ligger dybt i cellen

• Organiserer collageet parallelt

• Findes ikke efter fødslen

(Canty et al. J Cell Biol. 2004.24;165(4):553-63)

Collagen fibrillogenese

(Canty et al. J Cell Biol. 2004.24;165(4):553-63)(Canty et al. J Biol Chem. 2006.15;281(50):385928)

Electron micrograph: Cross section through embryonic tendon

Electron micrograph: Longitudinal section through embryonic tendon

Kapacee Z et al 2008

Intracellular

Extracellular

Hyalint ledebrusk

Fast væv Væske fasen

Chondrocytter, som producerer:Kollagen type II (+andre)Væskebindende molekyler (Proteoglycaner og glycoproteiner)Andre proteiner

VandElektrolytter

(salte)

Matrix:Kollagen(type I, II, III, IV, XI)

Proteoglycaner (PG)a) små leucin-rige PG (LRRP)(Decorin, Biglycan, Fibromodulin…)

b) store (Aggrecan…)

c) membran-vedhæftede (Syndecan, Perlecan..)

GlycoproteinerLaminin, Tenascin, COMP, Fibronectin…

Vækst faktorerIGF-1, TGF-b, Prostaglandins…………

Proteases (enzymer)

Chondrocyt

Matrix

Molekyle

Pakning af molekyler

Fibril

300 nm1.5 nm

67 nm

Type I, II*, III, V, XI*, XXIV, XXVII kollagener- fibril-dannende kollagentyper

(1 nm = 1/1.000.000.000 m)

(Hassenkam T et al. Micron 2005; 36: 681-7)

Kollagenfibrene kan ses med nano teknik

Hyalint ledbrusk

De enkelte fibriller dannes i cellen og 3 fibre spindes sammen til et Pro-kollagen

Prokollagen

Kollagen + Pro- kollagen fraspaltninger

Fibrillært kollagen

Inde i cellen Uden for cellen

Syntese og modning af kollagen

Kan man behandle bruskdefekter ?

Der eksperimenteres med at fylde stamceller eller genmodificerede chondrocytter i defekter, idet

andre metoder er slået fejl.(Ulrich-Vinter, disputats, Acta Orthopaedica 2007; suppl. 325)

Traumatisk knæskade involverer alle bruskene i knæet3 dage efter ruptur af forreste korsbånd

Ud af 31.516 patienter der blev knæartroskoperet, havde 19.827 en bruskskade.Men kun 5 % havde en grad IV læsion og var < 40 år

(Curl WW et al, Arthroscopy 1997; 13: 456-60)

I Danmark laves ca. 10.000 artroskopier/år =>500 grad IV læsioner < 40 år

Behandling af traumatiske og degenerative brusklæsioner

Traumatisk brusklæsion: en defekt i en ellers normal brusk

Hyalint ledbrusk

Traumatiske brusk læsioner

Store læsioner kan ses på MR-scanning

Wash-outDebridement

InforationMikrofraktur

Mosaik plastikAutolog chondrocyt implantation

Plugs eller caps

Behandling af traumatiske brusklæsioner

Wash-outDebridement

Inforation (Pridie 1959)Mikro fraktur

Behandling af traumatioske brusk forandringer

Wash outDebridement

InforationMikro fraktur (Steadman)

Behandling af traumatiske bruskforandringer

Patient # 4Treated with Mosaicplasty

Mosaik plastik

Autolog chondrocyt implantation (ACI)

Plugs eller caps

Behandling af traumatiske brusklidelser

Behandling af traumatiske brusklidelser

Mosaik plastik

Autolog chondrocyt implantation (ACI)

Plugs eller caps

Hyalograft – 3 patches

Behandling af traumatiske brusklidelser

Mosaik plastik

Autolog chondrocyt implantation (ACI)

Plugs (Trufit) eller caps

Behandling af traumatiske brusklidelser

Mosaik plastik

Autolog chondrocyt implantation (ACI)

Plugs eller caps (Hemicap)

Brusk skader

Naturforløbet kendes ikkeMan ved ikke hvilken behandling, der er bedst

Der er nok en øget risiko for slidgigt

Rehabiliteringen tager lang tid: Ingen støtte i 6 uger Tilbagevenden til impact: 6 månederRisikoen for fornyede smerter er stor

Traumatiske bruskskader:Prognose:Ca. 80 % får bedring af symptomerne ved behandling (uanset hvilken)Der dannes formentlig fibrocartilago (erstatningsbrusk) og ikke normal, hyalint brusk – uanset behandling

Ikke-traumatiske bruskskader:Er led i degenerativ knælidelse.Her er brusken som helhed (evt. kun i et eller to ledkamre) påvirket: dunet, fibrileret, krakeleret eller manglende.

Ledskred af knæskallen(patella luksation)

Ledskreddet er altid lateralt (dvs. knæskallen lægger sig på ydersiden af knæet)

Inderste ledkapsel/ledbånd (mediale patellofemorale ligament) overrives

Brusken på knæskallen kan tage skade

Ledskred af knæskallen(patella luksation)

Traumatisk: Slag mod knæskallen

”Spontant” (fx under dans) hos personer med:Kalveknæ (”forøget Q-vinkel”)Flad føringsfure eller knæskalLøse ledbånd til knæskallen

Ledskred af knæskallen(patella luksation)

Senfølger:Gentagne ledskred (fx stå på stige)

Smerter fortil i knæet pgraf fejlsporingBrusklæsioner, evt. slidgigt mellem knæskal og lårben (dvs.

smerter ved trappegang, ved belastning på bøjet knæ, ved knæliggende stilling)

MR mhpå føringsfuren, bruskens forhold og TTTG afstand

Chondromalacia patellae/ forreste knæsmerter

Ca. 5 % af befolkningen

Symptomer:Smerter fortil i knæet, især ved belastning med bøjet knæ (trappegang, hugsiddende), hvilesmerter, natlige smerter. Ingen hævelse.

Årsag: Ukendt. Hyppigere hos sportsudøvere, lidt hyppigere hos kvinder.

Behandling: Styrketræning af quadriceps musklen. Behandling af evt. fejlsporing.

Prognose:Dårlig.

Jumper’s knee (overbelastning af knæets strækkesene)

Jumpers knee- anatomi & histologi

• 80 % ved nedre patella pol, 5 % ved øvre patella pol, 15 % ved tuberositas tibiae

• - Degeneration (mucinøs degeneration, granulations væv)

- Regeneration (hypervaskulære fibrose)

- Rupturer

• Ingen inflammation

• Impingement ?

Jumpers knee- epidemiologi & symptomer

• Sportsgrene med hop (volleyball etc.)

• Relateret til underlagets hårdhed

• Grad 1: Smerte efter sport

• Grad 2: Smerte i start og efter sport

• Grad 3a: Smerte under og efter sport

• Grad 3b: Som 3 a på lavere niveau

• Grad 4: Ruptur

Jumpers knee- diagnose

• Trykømhed på det smertende sted

• MR: fortykkelse af senen, fokale områder med forøget signalintensitet

• Ultralyd:

1. Ødem

2. Ødem + inhogene

områder uden ødem

3. Fortykkelse +

inhomogenisitet

Jumpers knee- behandling

• Reducere belastning (undgå hop)

• Udspænding• Is• Steroid (kun voksne)• Excentrisk træning• Operation (kun voksne):

- Debridement

- Løsning af senen- Fjernelse af patellapolen

Behandling af patella tendinopati(12 wks, 6 mth follow up) randomized, controlled & single-blind.

CORTICOSTEROID

N = 12

2 peritendinous

corticosteroid inject.

US-guided

4 wks between each

injection

ECCENTRIC STRENGTH

N = 12

Training 2 times each day.

3 x 15 unilateral eccentric

squats on 25 deg. decline

board.

Load progressively

increased

HEAVY STRENGTH TRA.

N = 13

Training 3 times per week

Leg-press, squat and hack-

squat

3 x 6-15RM

SLOW movements (6 sec)

Needle

(Kongsgaard et al, Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 )

VISA-pV

ISA

-p

40

50

60

70

80

90

100

VISA CORT

VISA ECC

VISA HSR

0 wks 12 wks Follow-up

**

§

VAS

VA

S

0

10

20

30

40

50

60

70

CORT

ECC

HSR

0 wks 12 wks Follow-up

**§

CORT - 12 WKS

Satisfied

Not Satisfied

ECC - 12 WKS HSR - 12 WKS

42%75% 70%

ECC - FOLLOW-UP HSR - FOLLOW-UP

73%22%

CORT - FOLLOW-UP

36%

*

Treatment satisfaction

Function Pain

6 mths

(Kongsgaard et al, Scand J Med Sci

Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 )

Patellasenen

Patellas nedre pol

Patellasenen

Patellas

nedre pol

Jumpers knee- artroskopisk behandling

Resektion af den distale patellapolOprensning af senens bagside

Resultaterne efter artroskopisk fjernelse af

distale patellapol og oprensning bag senen

(Lorbach O et al. Arthroscopy 2008; 24: 167-73)

Mb. Osgood-SchlatterOverbelastning af epifyselinien ved tuberositas tibiae

Symptomer:BelastningssmerterEvt. hvilesmerter

Fund:Ømhed og hævelse af tub.tib.

Behandling:BelastningsreduktionHos udvoksede evt. resektion af forkalningerne under senen (hvis de generer)

Rehabilitering og tilbagevenden til aktivitet

Traditionel opdeling af rehabilitering

Fase 1: Træning af bevægelighed, kontrol af smerter og inflammation, tillempning af daglige aktiviteter og gang træning.

Fase 2: Genvindelse af fuld bevægelighed og normalt gangmønster. Styrke- og fleksibilitetstræning påbegyndes. Koordinationsøvelser introduceres. Styrkelse af det cardiovaskulære system.

Fase 3: Introduktion af sportsspecifikke øvelser og gradvis træning mhpå at komme tilbage til sport og arbejde.

Tilbagevenden til sport efter bruskskadeRESULTS: Twenty studies describing 1363 patients were included in the review, with an average follow-up of 42 months. Return to sports was possible in 73% overall, with highest return rates after osteochondral autograft transplantation. Time to return to sports varied between 7 and 18 months, depending on the cartilage repair technique. Initial return to sports at the preinjury level was possible in 68%. Continued sports participation at the preinjury level was possible in 65%. Several factors affected the ability to return to sport: athlete's age, preoperative duration of symptoms, level of play, lesion size, and repair tissue morphology.

Rue JPH, Cole BJ. What criteria do you use to return an athlete to sport ? http://www.cartilagedoc.org/downloads/knee/ACL_Curbside_Consult_Return_Sports.pdf

Bispebjerg Hospital 2014

Bispebjerg Hospital 2022