Alante di patologia vascolare

Mat tioli 1885

T R A T T A T I

ANGELO ROSSETTI (ED.)

Testo Atlante di PATOLOGIA VASCOLAREDALL’ECO-COLOR-DOPPLER ALLA DIAGNOSI E ALLA TERAPIA

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ISBN 978-88-6261-196-1

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La filosofia con cui è stato concepito questo testo è quella dell’utilità pratica: il testo mira ad essere essenziale, sintetico e di agevole consulta-zione. Il testo-atlante è rivolto a tutti gli Specialisti che si interessano di patologia vascolare, ai cultori delle metodiche ultrasonografiche, ai Medicidi Medicina Generale, agli Studenti di Medicina e Chirurgia, agli specializzandi in Medicina Interna, Angiologia, Cardiologia, Nefrologia, Neurologia,Chirurgia e Radiologia; il testo potrà inoltre essere di grande interesse per i dottori in scienze infermieristiche. Il testo-atlante è strutturato in dueparti: nella prima parte vengono descritte le metodiche ultrasonografiche che portano alla diagnosi delle più frequenti patologie di interesse vasco-lare, mentre nella seconda parte vengono trattati i farmaci di maggior impiego con le relative indicazioni terapeutiche, i nuovi anticoagulanti orali,le indicazioni chirurgiche e di radiologia interventistica. Questo testo-atlante è il frutto dell’ esperienza di molti Specialisti che si dedicano alla dia-gnosi e alla cura dei pazienti affetti da malattie vascolari.

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T R A T T A T I

TestoAtlantediPatologiaVascolare:dall’eco-color-Doppler alladiagnosi e allaterapia.

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TestoAtlante diPatologiaVascolare:dall’eco-color-Doppleralladiagnosi e allaterapia

Editor: ANGELO ROSSETTI

M a t t i o l i 1 8 8 5


editor:ANGELO ROSSETTI

titoloTESTO ATLANTE DI PATOLOGIA VASCOLARE : DALL’ ECO-COLOR-DOPPLERALLA DIAGNOSI E ALLA TERAPIA

isbn978-88-6261-196-1

pubblicazioneFIDENZA, 2011

© Mat t i o l i 1 8 8 5 spa

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Questa pubblicazione è soggetta a copyright. Tutti i diritti sono riservati, essendo estesi a tutto e a parte del materiale, riguardando specificatamente i diritti diristampa, riutilizzo delle illustrazioni, citazione, diffusione radiotelevisiva, riproduzione su microfilm o su altro supporto, memorizzazione su banche dati.La duplicazione di questa pubblicazione intera o di una sua parte è pertanto permessa solo in conformità alla legge italiana sui diritti d’autore nella sua attualeversione, ed il permesso per il suo utilizzo deve essere sempre ottenuto dall’Editore. Qualsiasi violazione del copyright è soggetta a persecuzione giudiziaria inbase alla vigente normativa italiana sui diritti d’autore.

L’uso in questa pubblicazione di nomi e termini descrittivi generali, nomi registrati, marchi commerciali, ecc., non implica, anche in assenza di una specificadichiarazione, che essi siano esenti da leggi e regolamenti che ne tutelino la protezione e che pertanto siano liberamente disponibili per un loro utilizzo generale.

Limitazioni: Autori ed Editore non possono garantire l’esattezza di tutte le eventuali informazioni che riguardano i dosaggi e le indicazioni contenute in questovolume. In ogni singolo caso il lettore deve controllare la correttezza di tali informazioni consultando la letteratura specializzata.


Dedico questo manuale di pratica clinicaa mia moglie Elisabetta, compagna di vita

Angelo Rossetti

Ringraziamenti:A tutti i collaboratori

e coautori del libroe Sezione AIPA di Parma

e Marco Zannoni per gli splendidi disegni



La filosofia con cui è stato concepito questo testo è quella dell’utilità pratica: il testo mira ad essere essen-ziale, sintetico e di agevole consultazione.

Il testo-atlante è rivolto a tutti gli Specialisti che si interessano di patologia vascolare, ai cultori delle meto-diche ultrasonografiche, ai Medici di Medicina Generale, agli Studenti di Medicina e Chirurgia, agli specia-lizzandi in Medicina Interna, Angiologia, Cardiologia, Nefrologia, Neurologia, Chirurgia e Radiologia; iltesto potrà inoltre essere di grande interesse per i dottori in scienze infermieristiche.

Il testo-atlante è strutturato in due parti: nella prima parte vengono descritte le metodiche ultrasonogra-fiche che portano alla diagnosi delle più frequenti patologie di interesse vascolare, mentre nella seconda partevengono trattati i farmaci di maggior impiego con le relative indicazioni terapeutiche, i nuovi anticoagulantiorali, le indicazioni chirurgiche e di radiologia interventistica.

Questo testo-atlante è il frutto dell’ esperienza di molti Specialisti (Internisti, Angiologi, Chirurghi Vasco-lari, Cardiologi, Neurologi, Nefrologi, Radiologi) che si dedicano alla diagnosi e alla cura dei pazienti affettida malattie vascolari.

Desidero ringraziare tutti coloro che hanno permesso con il loro lavoro, con la loro esperienza e professio-nalità, la realizzazione di questo testo con la speranza che esso possa essere un utile riferimento per la curadegli ammalati di patologie vascolari.

Angelo Rossetti

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Introduzione

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02-introduzione:02-presentazione 30-08-2011 14:23 Pagina 8

E’ con piacere che ho accettato di scrivere una breve prefazione al testo curato da Angelo Rossetti, soprat-tutto per il fatto che non vanto nessun diritto di paternità sul libro e quindi il mio giudizio è privo di condi-zionamenti. Mi sembra che si tratti di un’opera ben riuscita, di rapida e facile consultazione, un pregio per unlibro che si occupa di medicina, una scienza in rapida e continua evoluzione. Ogni volta che nuove ricerche enuove esperienze cliniche ampliano la nostra conoscenza, è necessario che rapidamente intervengano anchecambiamenti nella gestione dei pazienti,e non solo dal punto di vista terapeutico.Tutto ciò presuppone ovvia-mente una conoscenza approfondita delle singole patologie, oltre al desiderio, assolutamente imprescindibile, diapprofondire ogni argomento di maggior interesse. La scelta di fornire, per ogni argomento trattato, le nozionifondamentali è stata fatta in questa ottica.

Mi sembra inoltre importante sottolineare la volontà degli autori di aver concepito un’opera utile anche peri dottori in scienze infermieristiche, la cui collaborazione nella gestione del paziente diventa sempre più inso-stituibile, ma che necessitano di poter ampliare le conoscenze fornite durante il corso di laurea.

Mi auguro che il giudizio di ognuno di voi non sia molto diverso dal mio.

Roberto Quintavalla

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Prefazione

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03-prefazione:02-presentazione 30-08-2011 14:23 Pagina 10

Capitolo 1Fisica e tecnologia degli ultrasuoni 21R. Giacosa

Capitolo 2Ecocolordoppler delle carotidi 32A. Rossetti

Capitolo 3La misurazione dello spessore miointimale della carotide comune 43E. Paganelli

Capitolo 4Ecocolordoppler dell’ arteria vertebrale e il furto della succlavia 45E. Paganelli, A. Rossetti

Capitolo 5Ecocolordoppler dell’ arteria temporale 50A. Rossetti

Capitolo 6Ecocolordoppler dell’ arteria oftalmica e dell’ arteria centrale della retina 52A. Rossetti

Capitolo 7Ecocolordoppler transcranico 54A. Rossetti

Capitolo 8Ecocolordoppler transcranico nella valutazione del Forame Ovale Pervio (PFO) 60A. Rossetti

Capitolo 9Ecocolordoppler delle arterie degli arti superiori e sindrome dello stretto toracico 64G. Carolla

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Indice

04-indice generale:04-indice generale 30-08-2011 14:22 Pagina 11

Capitolo 10L’Ecocolordoppler nella patologia aneurismatica dell’ aorta addominale 70P. Bresciani, G. Negrini

Capitolo 11Ecocolordoppler dell’ arteria renale 75P. Bresciani, R. Giacosa

Capitolo 12Ecocolordoppler dei vasi arteriosi splancnici (Tronco celiaco, mesenterica superiore, arterie renali) 82R. Giacosa

Capitolo 13Ecocolordoppler arterioso degli arti inferiori 84M. Azzarone

Capitolo 14Ecocolordoppler degli aneurismi e pseudoaneurismi degli arti inferiori 89A. Rossetti

Capitolo 15Ecocolordoppler venoso degli arti superiori 92A. Rocci

Capitolo 16Ecocolordoppler della vena cava inferiore 97R. Giacosa

Capitolo 17Ecocolordoppler della vena porta e ipertensione portale 100R. Giacosa

Capitolo 18Ecocolordoppler venoso degli arti inferiori (Trombosi venose profonde, TVP) 111A. Rossetti

Capitolo 19Ecocolordoppler venoso degli arti inferiori (Trombosi venose superficiali, TVS) 118P. M. Ferrini

Capitolo 20Ecocolordoppler nell’insufficienza venosa cronica degli arti inferiori 122A. De Troia

Capitolo 21Lo studio ecocolordoppler della fistola artero-venosa per emodialisi 129R. Giacosa, S. Mattei

Indice

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Capitolo 22L’ ecografia con il contrasto nello studio dei grossi vasi 139D. Bokor

Capitolo 23Tromboendoarteriectomia carotidea 143T. Tecchio, L. Biasi

Capitolo 24Terapia chirurgica degli aneurismi dell’ aorta addominale 148L. Biasi, T. Tecchio

Capitolo 25Terapia Chirurgia della ischemia cronica ed acuta degli arti inferiori 156M. Azzarone, P.F. Salcuni

Capitolo 26Terapia Chirurgia delle varici degli arti inferiori 162M. Zannoni

Capitolo 27Il trattamento endovascolare dell’ ischemia cerebrale cronica: prevenzione dello stroke 165P. Piazza, R. Menozzi

Capitolo 28Angioplastica transluminale 170C. Rossi, P. Larini, C. Marcato, S. Bruni

Capitolo 29Filtri cavali 182P. Larini, C. Marcato, C. Rossi, S. Bruni

Capitolo 30Antiaggreganti piastrinici 186U. Taliani

Capitolo 31Eparine 189P. Rubino

Capitolo 32La terapia anticoagulante orale (TAO) 192M.I. Tassoni

Capitolo 33I farmaci trombolitici 198G.Q. Villani

Indice

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Capitolo 34Fondaparinux 201C. Pattacini

Capitolo 35Effetti vascolari della terapia antipertensiva 204A. Cabassi, M. Jordana

Capitolo 36Statine 208D. Ardigò

Capitolo 37Controllo dei fattori di rischio cardiovascolare 210D. Ardigò

Capitolo 38Cilostazolo, iloprost, bosentan 212P. Rossetti

Capitolo 39Le calze elastiche nella malattia venosa 219G. Finzi

Capitolo 40Trombofilia 221M.R. Lombardi

Capitolo 41Profilassi e terapia del tromboembolismo in gravidanza 224M.R. Lombardi

Capitolo 42Profilassi del TEV 228C. Pattacini

Capitolo 43Terapia della trombosi venosa superficiale e profonda 231P. M. Ferrini

Capitolo 44Terapia della tromboembolia polmonare 233A. Rossetti

Capitolo 45Terapia della trombosi venosa CVC correlata 235A. Rossetti

Indice

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Capitolo 46Terapia delle trombosi venose in sedi rare 236C. Pattacini

Capitolo 47Terapia dell’ ipertensione polmonare post-embolica 238W. Serra

Capitolo 48Tramento della sindrome post-trombotica e dell’ ulcera venosa 244G. Finzi

Capitolo 49Trattamento dell’ attacco ischemico transitorio (TIA) 251U. Scoditti, C. Tonelli

Capitolo 50Trattamento dello stroke ischemico acuto, trattamento dello stroke da trombosidei seni venosi, trattamento dello stroke da dissecazione, profilassi secondaria dellostroke ischemico e dei TIA 254U. Scoditti, C. Tonelli

Capitolo 51La terapia medica dell’ arteriopatia obliterante periferica 259S. M. Tardio

Capitolo 52Terapia del F. di Raynaud 263A. Rossetti, P. Rossetti

Capitolo 53Terapia del M. di Burger 266A. Rossetti, P. Rossetti

Capitolo 54I nuovi anticoagulanti orali 267R. Quintavalla

Indice

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Ardigò DiegoMedico Internista, U.O. Clinica e Terapia Medica, AziendaOspedaliero - Univerditaria di Parma

Azzarone MatteoRicercatore Universitario, Chirurgia Vascolare , Universitàdi Parma

Biasi LuklaContrattista, Chirurgia Vascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Bokor DanielaMedico Cardiologo, Direzione Medica Bracco

Bresciani PaoloDirigente Medico, Radiologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Bruni StefanoDirigente Medico, Radiologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Cabassi AderviIleRicercatore Universitario, Dipartimento cardio-nefro-polmonare, Azienda Ospedaliero - Univerditaria di Parma

Carolla GaetanoMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

De Troia AlessandroRicercatore Universitario, Chirurgia Vascolare, Universitàdi Parma

Ferrini Piera MariaMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda Ospedaliero-Università di Parma

Finzi GiuseppeMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Giacosa RobertoMedico Internista, Responsabile UF. di ecografiadiagnostica Casa di Cura Città di Parma

Jordana MarSpec. in Medicina Interna, Università di Parma

Larini PietroDirigente Medico, Radiologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Lombardi Maria RosaMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Marcato CarlaDirigente Medico, Radiologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Mattei SilviaDirigente Medico, Nefrologo, ASMN Reggio Emilia

Menozzi RobertoDirigente Medico, Neuroradiologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Indice Autori

Editor:Rossetti AngeloMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda Ospedaliero-Universitaria di ParmaE-mail: [email protected]

05-indice autori:05-indice autori 30-08-2011 14:23 Pagina 17

Indice Autori

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Negrini GiulioSpec. in Radiologia, Università di Parma

Paganelli EnricoMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Pattacini CorradoMedico Internista, Dirigente Medico, AUSL Parma

Piazza PaoloDirigente Medico, Neuroradiologo, Azienda Ospedaliero-Università di Parma

Quintavalla RobertoDirettore U.O. Med. Interna Angiologia e Coagulazione,Azienda Ospedaliero-Universitaria Parma

Rocci AnnaMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Rossetti PietroSpec. Medicina Interna, U.O. Clinica e Terapia Medica,Azienda Ospedaliero - Univerditaria di Parma

Rossi CristinaDirettore U.O. di Radiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Rubino PasqualeContrattista Med. Interna Angiologia e Coagulazione,Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Salcuni Pier FrancoProfessore Ordinario di Chirurgia Vascolare, Università diParma

Scoditti UmbertoDirigente Medico, Neurologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Serra WalterDirigente Medico, Cardiologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Taliani UmbertoDirigente Medico, Cardiologo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Tardio Sergio MicheleMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma

Tassoni Maria IlariaMedico Internista, Dirigente Medico, Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma

Tecchio TizianoRicercatore Universitario, Chirurgia Vascolare, Universitàdi Parma

Tonelli ClaudioMedico Internista

Villani Giovanni QuintoDirettore U.O. di Cardiologia, Ospedale di Piacenza

Zannoni MarcoRicercatore Universitario, Chirurgia Generale, Universitàdi Parma




1) TECNOLOGIA E REGOLAZIONI DEL-L’ULTRASONOGRAFIA IN SCALA DI GRIGI(B MODE)

Introduzione

Gli ultrasuoni sono onde sonore non udibili dall’orec-chio umano, con una frequenza (in diagnostica ecografi-ca) compresa tra 1 e 17 milioni di cicli al secondo (MegaHertz). Si tratta di onde meccaniche di rarefazione ecompressione della materia, che non si trasmettono nelvuoto ma soltanto attraverso un mezzo acustico, con ilquale presentano numerose interazioni, da cui scaturisco-no gli impieghi in diagnostica.Affronteremo i principali parametri fisici e tecnolo-

gici degli ultrasuoni suddividendo a scopo didatticol’argomento in 3 capitoli:a) generazione degli ultrasuonib) trasmissione degli ultrasuoni nella materia ed inte-razioni ultrasuoni-materia

c) ricostruzione dell’immagine ecografica sullo schermo(rappresentazione degli ultrasuoni riflessi).Negli apparecchi ecografici, gli ultrasuoni vengono ge-

nerati all’interno delle sonde, o trasduttori, si trasmettononel mezzo acustico (l’organismo) ove si verificano le inte-razioni ultrasuoni-materia, ritornano infine alla sonda ovevengono nuovamente trasdotti in impulsi elettrici e rap-presentati sotto forma di pixel luminosi sullo schermo.Ciascuno di questi procedimenti prevede dei controlli

nell’apparecchiatura ecografica, che devono essere oppor-tunamente regolati dall’operatore e che sono fondamen-tali per ottenere un immagine diagnostica corretta ed af-fidabile.

Nota

Nei box si troveranno indicazioni sulle regolazioni,corrispondenti a tasti e controlli specifici presenti sul-l’apparecchio ecografico.

a) Generazione degli ultrasuoni

Come tutti i fenomeni ondulatori, le onde ultraso-nore sono descritte dai seguenti parametri (Fig. 1):- frequenza: è il numero di cicli di rarefazione-com-pressione nell’unità di tempo

- lunghezza d’onda (λ): è la distanza tra due punti infase tra loro in due cicli successivi

- ampiezza (A): è la massima pressione raggiunta nelmezzo acustico in fase di compressione

- periodo (P): è l’inverso della frequenza e rappresen-ta il tempo impiegato per percorrere una distanzapari alla lunghezza d’onda.All’interno delle sonde esistono gli elementi pie-

zoelettrici, in genere dei cristalli, che investiti dagliimpulsi elettrici entrano in vibrazione e trasformano(trasducono) l’energia elettrica in meccanica, generan-do onde di rarefazione e compressione, gli ultrasuoni,che si trasmettono nella materia.La prima caratteristica degli ultrasuoni emessi dalla

sonda che è necessario conoscere è la loro frequenza.Esistono diversi tipi di sonde, a seconda del distrettocorporeo da esaminare, che si differenziano tra di lorosoprattutto in base alle frequenze di esercizio. Ciascuntipo di sonda inoltre presenta una forma (geometria disonda) adatta al distretto da analizzare: ad esempio lasonda utilizzata per l’addome presenta una forma con-vessa (convex), studiata appositamente per favorire lapressione sulle anse intestinali ed allontanarne il me-teorismo, mentre per lo studio delle carotidi viene co-munemente utilizzata una sonda con superficie lineare.

21

C a p i t o l o 1

Fisica e tecnologia degli ultrasuoniRoberto Giacosa

Figura 1.

cap. 01-Giacosa:07-cap. 01-buzio 30-08-2011 14:28 Pagina 21

Come mostrato in figura 2, gli ultrasuoni con unafrequenza alta, per definizione, presentano una lun-ghezza d’onda relativamente breve (ad esempio per unafrequenza di 10 MHz la lunghezza d’onda è di circa 0,1mm): pertanto presentano molti fronti d’onda nell’uni-tà di tempo. Questo significa che le onde ultrasonoreattraversando la materia subiscono molte interazioni colmezzo acustico: da ciò deriva una migliore capacità dirisoluzione spaziale, cioè di visualizzare strutture comedistinte, ma minore capacità di penetrare in profondità,in quanto vengono maggiormente attenuate.Ne deriva pertanto che le frequenze più alte (7.5 –

17 Mega Hertz), in diagnostica medica, vengono uti-lizzate per lo studio di superficie (collo, vasi, muscolo-scheletrica, mammella, endocavitarie), fornisconoun’immagine molto dettagliata, ma non permettono di‘sfondare’ in profondità oltre gli 8-10 cm.La sonda ad alta frequenza generalmente ha una

geometria lineare, perché meglio si adatta allo studiodelle strutture superficiali.La sonda dedicata allo studio dell’addome, la convex,

presenta un range di frequenze comprese tra 1 e 7 MHz:

presenta un risoluzione minore della sonda lineare, ma èin grado di penetrare in profondità fino a 25-30 cm.Le moderne sonde non lavorano ad una singola fre-

quenza, ma possiedono un ampio range di frequenze diesercizio, che può essere variata dall’operatore.Per ottenere un’immagine ecografica affidabile, dob-

biamo regolare correttamente l’apparecchiatura perciascun paziente e per ogni particolare distretto corpo-reo da analizzare, al fine di ottenere sempre la massimarisoluzione. Per risoluzione in genere si intende la ca-pacità dell’apparecchiatura di discriminare strutture di-stinte.Esistono almeno 4 tipi fondamentali di risoluzione,

cui si riferiscono differenti regolazioni dell’apparec-chiatura ecografica:- risoluzione assiale- risoluzione laterale- risoluzione temporale- risoluzione di contrasto.La risoluzione assiale è la capacità degli ultrasuoni

di riconoscere come distinti due punti situati su di unalinea verticale (Fig. 2). All’aumentare della frequenzaaumenta la risoluzione assiale.La risoluzione laterale si riferisce alla capacità de-

gli ultrasuoni di distinguere due punti situati su unalinea orizzontale. Essa dipende dalla densità delle li-nee di vista, cioè le linee di propagazione degli ultra-suoni, presenti in un determinato punto nel fascio ul-trasonoro.Come mostrato nella figura 3, gli ultrasuoni emes-

si dalla sonda non si propagano in linea retta, ma pre-sentano piuttosto una morfologia a clessidra, con unazona prossimale, detta zona di Fresnel, in cui le lineedi vista sono tra di loro ravvicinate e dense; un puntodi strozzatura o focalizzazione, ove la densità delle li-nee di propagazione degli ultrasuoni è massima; edinfine una zona distale, detta zona di Fraunhofer, ovele linee di vista si disperdono allontanandosi le unedelle altre e la risoluzione laterale diminuisce.

R. Giacosa

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Il controllo FREQUENZA degli apparecchi ecografici per-mette di regolare la frequenza di uscita degli ultrasuoni.Ogni sonda presenta un range di frequenze di emissio-ne (sonde multifrequenza larga banda). Utilizzando fre-quenze basse si ottiene una migliore penetrazione inprofondità (consigliabile in pazienti obesi, strutture pro-fonde), ma una minore risoluzione.Per lo studio di strutture più superficiali, si consiglia diutilizzare la massima frequenza disponibile della sonda.

La prima regolazione che effettuiamo è la scelta dellasonda.La scelta della sonda dipende dal distretto corporeo daanalizzare. Ciascuna sonda ha un range di frequenzeadatto allo studio del distretto a cui è dedicata.In linea di massima, per l’addome si utilizza la sondaconvex (frequenza compresa tra 1 e 7 MHz). Per lestrutture superficiali, compresi i vasi, si utilizza la sondalineare (5-17 MHz), per lo studio cardiaco la sonda set-toriale (1-4,5 MHz), che ha una superficie ridotta ed èadatta ad essere inserita tra gli spazi intercostali.

Figura 2. Rappresentazione schematica delle interazioni ultrasuoni-materiae della risoluzione assiale di due sonde a diversa frequenza.


La risoluzione temporale è la capacità dell’apparec-chiatura ecografica di mostrare in tempo reale gli ul-trasuoni riflessi provenienti dai tessuti.La sonda ecografica lavora in modo ciclico: emette

treni di impulsi ultrasonori, poi si arresta e attende gliultrasuoni riflessi provenienti dai tessuti per trasfor-marli in immagini sullo schermo.Questa alternanza tra emissione e ricezione si veri-

fica circa 30-40 volte al secondo. All’interno della no-stra sonda, in ogni secondo, si alternano circa 30-40cicli di emissione-ricezione degli ultrasuoni. Questafrequenza è il frame rate (frequenza di refresh) e cor-risponde al numero di volte, nell’unità di tempo, in cuil’ecografo rinnova l’immagine ecografica.Si ricordi, in base alle leggi della cinematografia, che

quando il frame rate scende al di sotto di un valore li-mite (16 Hertz, cioè 16 cicli al secondo) l’occhio uma-no percepisce le immagini in movimento non comecontinue (come in un film) ma ‘a scatti’, come un sus-seguirsi di fotogrammi statici.

Quanto maggiore è il frame rate, tanto maggiore èla risoluzione temporale delle immagini.

La risoluzione di contrasto: Vedi oltre nel paragrafo“rappresentazione degli ultrasuoni riflessi”.

b) Interazioni ultrasuoni-materia

Le onde ultrasonore si propagano nei tessuti e, intera-gendo con le diverse interfacce acustiche che incontranotra i vari diversi tessuti, subiscono fenomeni di riflessio-ne (deviazione con ritorno verso la sonda – freccia rossa),rifrazione (prosecuzione nel mezzo acustico con angola-tura diversa – freccia gialla) e diffusione (dispersione intutte le direzioni – frecce azzurre) (Fig. 4).Le componenti dell’onda ultrasonora che, dopo aver

interagito con i tessuti, ritornano in superficie verso lasonda vengono a loro volta trasdotte in impulsi elettri-ci che vengono rappresentati sullo schermo sotto for-ma di pixel luminosi (vedi oltre ‘rappresentazione degliultrasuoni riflessi’).

Fisica e tecnologia degli ultrasuoni

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Il controllo FOCUS o FOCALIZZAZIONE dell’apparecchiatura ecografica permette di spostare a piacimento la zona di mas-sima focalizzazione, ove le linee di vista sono più dense. Con questo sistema è possibile avere la massima risoluzione la-terale in corrispondenza della struttura che si vuole esaminare.Pertanto è sempre consigliabile spostare la focalizzazione in corrispondenza della struttura in esame, per migliorare la qua-lità dell’immagine. In caso di più strutture da esaminare è possibile aumentare il numero di focalizzazioni fino a 3-4 pun-ti, oppure estendere il range di focalizzazione come una banda.Il comando PROFONDITA’ permette di aumentare o diminuire la scala verticale del campo di vista. Con il controllo ZOOMè pos-sibile ingrandire a piacimento una zona di interesse, mantenendo automaticamente la massima risoluzione assiale e laterale.

Figura 3. Rappresentazione schematica delle linee di propagazione degli ul-trasuoni e loro focalizzazione.

Figura 4. Interazioni ultrasuoni-materia.


In base alle strutture attraversate dagli ultrasuoni, siriconoscono 3 tipi fondamentali di immagine ecografi-ca (Fig. 5):- immagini di vuoto acustico, in cui gli ultrasuoni at-traversano una struttura, generalmente liquida omo-genea: in tal caso prevalgono i fenomeni di rifrazio-ne, mentre saranno scarsi o nulli gli ultrasuoni rifles-si che faranno ritorno sonda. Pertanto la rappresen-tazione dell’immagine è di vuoto acustico (nero);questo è il caso delle cavità a contenuto liquido (ve-scica, colecisti, contenuto dei vasi);

- immagini di parenchima, in cui prevale il fenomenodella diffusione (scattering) e l’immagine che ne de-riva è costituita da un omogeneo tappeto di fini echipuntiformi o trattiformi: è l’immagine tipica dei pa-renchimi (fegato nella foto);

- immagini di parete, in cui prevale il fenomeno dellariflessione, e si verifica quando gli ultrasuoni incon-trano una struttura ad elevata impedenza acustica(una parete) e ne vengono in gran parte riflessi, dacui deriva la rappresentazione di strutture lineari adelevata ecogenicità (diaframma, pareti di vasi, paretedella colecisti, etc).La terminologia ecografica di riferimento prevede

l’utilizzo del termine ‘ecogenicità’ nelle sue sfumature

per descrivere l’intensità degli echi. Anecogeno è pro-prio di una struttura completamente asonica, priva diechi all’interno, come i liquidi omogenei; iperecogenopresenta una maggiore ecogenicità, mentre ipoecogenone presenta una minore. Isoecogeno descrivel’uguaglianza di ecogenicità tra due strutture.

c) Rappresentazione degli ultrasuoni riflessi

Gli ultrasuoni riflessi dai tessuti vengono rappresenta-ti sullo schermo come pixel luminosi e vengono organiz-zati in base al tempo che scorre e in base alla loro sede diprovenienza (spazio) per formare l’immagine ecografica.

Rappresentazione degli echi in base al tempoEsistono tre diverse modalità di rappresentazione

degli ultrasuoni nel tempo, che prendono il nome dal-l’iniziale del modo stesso:- A-mode: amplitude-mode, oggi usata solo in oculisticae biometria oculare, prevede la rappresentazione degliultrasuoni sotto forma di singoli picchi in modulazionedi ampiezza; in altri termini ogni eco riflesso viene rap-presentato come un picco, la cui ampiezza è proporzio-nale all’intensità dello stesso (Fig.6);

R. Giacosa

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Figura 5. Semeiotica ecografica fondamentalea: immagine di vuoto acustico; b: immagine di parenchima (fegato); c: immagine di parete.

A B C


- B-mode: brightness-mode, è la modalità di rappre-sentazione utilizzata abitualmente in diagnostica,perché permette di visualizzare lo scorrere degli echiin tempo reale, rappresentando i singoli echi in mo-dulazione di luminosità; in altre parole ogni eco è unpunto luminoso sullo schermo, la cui luminosità(brightness) dipende dall’intensità dello stesso, ed ilcomplesso di echi costituisce l’immagine ecografica,che viene rinnovata nel tempo (frame rate) (Fig. 7);

- M-mode: time-motion mode, in cui gli echi sonorappresentati come una singola linea di vista che si

sposta sullo schermo con lo scorrere del tempo.Utilizzato prevalentemente in cardiologia, permettedi studiare strutture in movimento rapido (come ilembi valvolari) (Fig. 8).

Rappresentazione degli echi in base allo spazioLa ricostruzione dell’immagine in B-mode prevede

l’utilizzo di convenzioni per l’orientamento spazialedell’immagine ecografica.

Orientamento longitudinaleIn senso verticale, le strutture più superficiali sono rap-presentate nella parte alta dello schermo, le strutturepiù profonde si trovano invece in basso. Per non sba-gliare conviene sempre osservare la scala graduata incentimetri a lato dell’immagine (Fig. 9).

Orientamento lateralePer orientarci nell’immagine ecografica in senso laterale(destra-sinistra), è sempre opportuno riferirsi al repere.Ogni sonda ecografica, se ne osserviamo i lati, pre-

senta una fessura, scanalatura, linea colorata, punto lu-minoso od altro, che serve a differenziare i due lati del-la sonda.Così la sonda presenta sempre un lato identificato

dal repere ed uno sprovvisto di repere.Per convenzione il repere deve essere orientato co-

me segue:- per le scansioni trasversali l’operatore, che sta alla de-stra del paziente, mantiene il repere verso di sè (Fig.10). Ciò che si trova a destra del paziente (in questocaso l’angioma epatico del segmento VII) viene rap-presentato nella parte sinistra dello schermo, in cor-


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Figura 6. A-mode.

Figura 7. B-mode. Figura 8. M-mode.

Opportuni tasti o potenziometri sulla tastiera o suitouch-screen dei nostri ecografi permettono di attivare imodi di visualizzazione B-mode, M-mode e CF-mode(color-flow).


rispondenza del repere.- per le scansioni longitudinali, la sonda viene sempreruotata di 90° in senso orario, in modo da portare ilrepere verso l’alto. In questo modo (Fig. 11) il polosuperiore di un organo (in questo caso il rene destro)viene rappresentato nella parte sinistra dello scher-mo, in corrispondenza del repere, il polo inferiorenella parete destra.

Quando gli ultrasuoni provenienti dai tessuti vengonotrasdotti in impulsi elettronici, gli ecografi prevedonouna serie di parametri regolabili dall’operatore al fine dimigliorare ulteriormente l’immagine che si forma. Inquesto contesto, la risoluzione di contrasto è la capacitàdell’apparecchiatura di evidenziare come distinte zone adimpedenza acustica ed ecogenicità tra di loro simile.Questa risoluzione dipende da caratteristiche intrinse-

che dello strumento (il rumore di fondo, la densità di ele-menti piezo-elettrici della sonda, la sequenza di attivazio-ne dei cristalli, l’indice meccanico) e da un complesso diregolazioni, che va sotto il norme di post-processing, vol-te ad ottimizzare l’immagine in fase di acquisizione.

Imaging armonico

L’attivazione dell’armonica tissutale permette all’ope-ratore di selezionare tra i diversi echi provenienti dai tes-suti soltanto quelli che presentano una frequenza doppiao multipla rispetto alla frequenza incidente di emissione.Grazie a questo procedimento elettronico, vengono

‘tagliate’ tutte quelle frequenze parassite che costitui-scono il rumore di fondo dell’apparecchiatura, con unnetto miglioramento della nitidezza dell’immagine.L’uso dell’imaging armonico è consigliabile nello stu-dio delle strutture liquide (colecisti, vescica, cisti rena-li, etc) e nello studio dei calcoli renali.

R. Giacosa

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Figura 9. Orientamento longitudinale.

Figura 10. A: posizione del repere in base all’operatore, in scansione trasversale.B: orientamento trasversale dell’immagine: ciò che del paziente sta dalla parte del repere, viene rappresentato sullo schermo dal lato del repere stesso (pallino gial-lo in alto alla sinistra del campo di vista).

A

B


2) PRINCIPI DI ANALISI COLOR-DOPPLER

La sirena dell’autoambulanza ha un suono diverso aseconda della direzione da cui proviene e della sua ve-locità.Questa comune esperienza, chiamata ‘effetto dop-

pler’, si fonda sul principio fisico descritto dal fisicodanese Hans Christian Doppler, per il quale una sor-gente sonora in movimento emette una frequenza (per-cepita come) differente in base alla direzione e veloci-tà della sorgente stessa.Direzione e velocità sono appunto le due fonda-

mentali informazioni che forniscono le apparecchiatu-re ecografiche con color-doppler, riguardanti le sor-genti sonore in movimento.Queste sorgenti sonore in movimento non sono al-

tro che i ‘gruppetti’ (pacchetti) di globuli rossi all’inter-no dei vasi sanguigni.Le apparecchiature doppler emettono una frequenza

di insonazione (frequenza incidente) che investe i globu-

li rossi in movimento all’interno dei vasi. Essi ne restitui-scono una seconda frequenza (frequenza riflessa), diffe-rente, che viene captata dalla sonda ed analizzata.Il doppler shift è appunto la differenza tra la fre-

quenza incidente e la frequenza riflessa, viene misura-ta in Hertz, ed inserita nella formula di Doppler:

Δf (doppler shift) = 2F . V cos αc

Ove:• F è la frequenza incidente e c’è una costante fisica le-gata al mezzo in cui si propagano gli ultrasuoni;

• V è l’informazione fondamentale fornita dal dopplerriguardo un flusso ematico, cioè la sua velocità, chepuò essere positiva o negativa (cioè la sua direzione);

• Cos α: è il coseno dell’angolo (α) che si forma tra gliultrasuoni incidenti e l’asse longitudinale del vaso.Grazie al modulo color-doppler, l’ecografo fornisce

il calcolo della velocità del flusso, nonché la sua dire-zione.Per eseguire calcoli corretti, la macchina ha bisogno

di conoscere l’angolo (α), che esprime la reciproca po-sizione della sonda rispetto ai vasi. Tale valore deve es-sere fornito dall’operatore, utilizzando il controllo ap-posito (vedi box).

Nota: Angolazioni superiori a 60° non sono accettabi-li, per la scarsa affidabilità e riproducibilità dei valori divelocità che se ne ricavano. Si consideri infatti che il cose-no di 90° è pari a 0, pertanto, più il valore angolare supe-ra i 50-60°, più i valori di velocità che se ne ricavano ri-sultano inaffidabili e scarsamente riproducibili.Se gli ultrasuoni incidenti e l’asse vasale determina-

no un angolo troppo ortogonale, e comunque superio-re a 60°, occorre eseguire un nuovo campionamento,


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Figura 11. Orientamento in scansione longitudinale.Il repere viene portato verso l’alto e corrisponde sempre a ciò che sta craniale.

Il POST-PROCESSING:I controlli BORDO e CONTRASTO permettono di demarcare in modo più o meno evidente le differenze tra echi contigui,rendendo l’immagine più definita.La regolazione della SCALA DI GRIGI permette di scegliere tra differenti modalità di codifica dei bianchi-grigi-neri, corri-spondenti agli echi riflessi provenienti dai tessuti.La regolazione di PERSISTENZA permette di controllare per quanto tempo persistono gli ultrasuoni del fotogramma pre-cedente in quello successivo. Se la persistenza è OFF l’immagine sarà più definita e dinamica.Il RANGE DINAMICO influenza la capacità dell’ecografo di discriminare segnali con differente intensità.

L’attivazione del modulo COLOR permette di inserire nell’immagine ecografica la rappresentazione delle strutture mobiliall’interno dei vasi, cioè i pacchetti di globuli rossi in movimento.Essi sono rappresentati in colore rosso se il flusso si avvicina alla sonda, in colore blu se il flusso si allontana.Con il modulo POWER si attiva una modalità di visualizzazione dei flussi che dipende dalla loro energia e non dalla lorovelocità.


obliquando opportunamente la sonda oppure utiliz-zando il controllo steering per ottenere angoli di inso-nazione più accettabili.Per convenzione, è considerata positiva la direzione

di un flusso che si avvicina alla sonda, negativa una di-rezione che si allontana dalla sonda.

Il modulo colore

All’accensione del box colore, la macchina sovrap-pone all’immagine in scala di grigi (B-mode)l’immagine doppler proveniente dal flusso ematico neivasi. L’immagine diventa duplex, perché contiene unadoppia informazione, il B-mode ed il box colore.Il box colore mostra una codifica della velocità e della

direzione dei flussi basata su scale cromatiche (Fig. 12):- la scala delle temperature: per le velocità positive,

R. Giacosa

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La CORREZIONE ANGOLARE compare sulla testiera degli apparecchi ecografici generalmente sotto forma di un poten-ziometro con la denominazione ‘angolo’, ‘angle’, oppure ‘correzione angolo’.E’ fondamentale fornire l’esatta angolazione del vaso rispetto agli ultrasuoni incidenti al fine di misurare correttamente lavelocità. Ciò si esegue avvalendosi di una semiretta, che compare sul monitor all’accensione dello spettro doppler, che puòessere ruotata con l’apposito potenziometro, fino a renderla parallela all’asse maggiore del vaso in questione. Ciò per-mette di leggere l’angolo α sullo schermo stesso.

Figura 12. Scala delle temperature e scala del cielo per la codifica color delle velocità rispettivamente positive e negative.

Lo STEERING è un utile strumento che permette di mo-dificare artificialmente l’inclinazione degli ultrasuoniuscenti dalla sonda.In altre parole, se lo steering è regolato su 0°, gli ultra-suoni escono dalla sonda senza alcuna inclinazione,mentre al variare dello steering (in genere variabile tra+20° e -20°), l’angolazione degli ultrasuoni viene obli-quata all’origine.

0° -20° +15°

Questo artifizio è particolarmente utile (indispensabile)nello studio dei vasi del collo e delle gambe, in cui i vasihanno un decorso pressochè ortogonale (90°) rispettoalla superficie della sonda.


cioè per i flussi che si avvicinano alla sonda, in cui iflussi più lenti sono rappresentati in rosso scuro,mentre all’aumentare delle velocità il colore che larappresenta diventa arancione - giallo - bianco (mas-sime velocità);

- la scala del cielo: per le velocità negative, cioè in al-lontanamento della sonda, in cui i flussi più lenti so-no rappresentati in blu scuro, mentre all’aumentaredelle velocità negative il colore che le rappresenta di-venta blu - azzurro - bianco (massime velocità).

Il modulo doppler

L’interrogazione doppler dei vasi prevede l’introdu-zione sul monitor del nostro ecografo di una terza infor-mazione, oltre al B-mode ed al modulo colore, cioè la vi-sualizzazione diretta della traccia delle velocità con lospettro doppler. L’immagine pertanto diventa triplex, inquanto esprime la codifica di una triplice informazione.All’accensione del doppler, compare sullo schermo

una linea di vista che rappresenta la linea di campiona-mento della traccia doppler.Utilizzando il comando ‘aggiorna’ o ‘update’, l’apparec-

chiatura mostra una traccia che rappresenta lo spettro del-le velocità presenti nel vaso in esame (Fig. 13).Nello spettro (o traccia) doppler, tramite la trasfor-

mata rapida di Fourier (FFT), ciascuna linea biancaverticale rappresenta la velocità di un singolo pacchet-to di globuli rossi. Questa velocità si legge a lato nellascala numerica oppure posizionando il caliper (calibro)in corrispondenza del punto di flusso che si desideramisurare. Quando il flusso è laminare, tutti i pacchettidi globuli rossi presenti nei vasi hanno la stessa veloci-tà (ad eccezione di quelli più prossimi alla parete vasa-le che subiscono un lieve rallentamento): in questo ca-so lo spettro delle velocità doppler (Fig. 14) presentauna finestra, cioè un’area vuota nella traccia stessa, che

dimostra che non vi sono globuli rossi che vanno aduna velocità diversa dal gruppo.Il tracciato doppler riflette la presenza di un flusso

pulsatile, con sistole e diastole, tipico delle arterie, o diun flusso continuo fasico come nei distretti venosi.


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Il modulo doppler si attiva dalla tastiera dell’ecografo con i comandi DC e DP, rispettivamente per il doppler continuo (usa-to in ecocardiografia) e per doppler pulsato (tutti gli altri usi).L’attivazione del doppler consente la comparsa sullo schermo di una traccia verticale (linea di vista), che può essere spo-stata a piacimento dell’operatore (tramite la trackball) per collocare il campione all’interno di un flusso vasale.Per attivare la comparsa dello spettro doppler è necessario premere il tasto ‘aggiorna’ o ‘update’.L’ampiezza del volume campione può essere regolata, in base al calibro del vaso in esame: in genere si preferisce un volu-me campione che copra almeno il 50% del lume del vaso in esame.Fondamentale nei controlli doppler è la PRF (o scala), che rappresenta nel doppler pulsato la frequenza di ripetizione del-l’impulso all’interno del volume campione. All’aumentare delle velocità dei flussi in esame (come avviene in presenza distenosi), la PRF deve essere aumentata fino ai valori massimi, al fine di ottenere uno spettro doppler correttamente rap-presentato.

Figura 13. Spettro doppler in un’immagine triplex.

Figura 14. Lo spazio vuoto (nero) all’interno della traccia doppler rappre-senta la cosiddetta ‘finestra’.


Tipi di campionamento doppler:• DC: doppler continuo: viene utilizzato in ecocardio-grafia perché permette di campionare flussi moltoveloci, fino a 8-10 m/sec (come si verifica nella ste-nosi aortica); la macchina emette in continuo treni diimpulsi lungo la linea di vista e contemporaneamen-te analizza la frequenza riflessa dalle strutture in mo-vimento nei vasi. Questo tipo di doppler non preve-de la presenza di un volume campione, dal momentoche il campionamento dei flussi avviene continua-mente lungo tutta la lunghezza della linea di vista(Fig. 15).

• DP: doppler pulsato: è quello di più largo impiego indiagnostica vascolare. L’ecografo emette treni di im-

pulsi lungo la linea di vista alternati a fasi di ricezio-ne, in cui ‘ascolta’ la frequenza riflessa provenientedalle strutture in movimento nei vasi. Questo tipo diimpulso doppler permette la regolazione del volumecampione, che può essere spostato a piacimento del-l’operatore per scegliere esattamente dove campiona-re il flusso. Ai massimi valori di PRF può campiona-re flussi fino a 2-3 m/sec (Fig. 16).Nell’eseguire il campionamento doppler, occorre sem-

pre tenere presente la legge di Nyquist, secondo la quale(Fig. 17) la rappresentazione della traccia di velocità ècorretta solo se la frequenza di ripetizione degli impulsi(PRF), all’interno del volume campione, è almeno il dop-pio della massima velocità presente nello spettro.In altre parole, come mostrato in figura 18, se non

aumentiamo correttamente la PRF all’aumentare dellevelocità dei flussi che analizziamo, rischiamo di avereuna rappresentazione distorta e ‘amputata’ dello spettrodi velocità.Si ribadisce che le regolazioni fondamentali per un

corretto campionamento doppler delle velocità sono:- angolo α di insonazione: permette all’ecografo dicalcolare correttamente la velocità del flusso

- PRF (pulse repetition frequency): permette all’ecografodi ‘leggere’ e rappresentare correttamente lo spettro divelocità , presente in un determinato distretto.Anche nel caso del modulo colore e della traccia dop-

pler esistono i controlli di post-processing, chel’apparecchiatura digitale mette in atto al momento dicostruire l’immagine ecografica che noi vediamo sullo

R. Giacosa

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Figura 15. Doppler continuo. Figura 16. Doppler pulsato.

Figura 17. Legge di Nyquist. La PRF (pulse repetition frequency), cioè la frequenza del campionamento all’interno del vaso, deve essere almeno doppia rispet-to alla massima velocità di flusso del vaso stesso.


schermo.Tutti questi controlli, spesso sofisticati, permet-tono di ottimizzare e migliorare l’aspetto della nostra im-magine di flusso e la qualità delle nostre misurazioni.

Bibliografia essenziale

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2. Harvey CJ, Pilcher JM, Eckersley RJ, Blomley MJ, CosgroveDO. Advances in ultrasound. Clin Radiol 57(3):157-77;2002.

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4. Evans DH. Doppler ultrasound: physics, instrumentationand clinical applications. John Wiley & Sons, Chichester1989.


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Figura 18.A sinistra: errata regolazione della PRF, troppo bassa per il flusso in esame (si noti la scala a lato del flusso che va da -40 a +40 cm/sec), per cui larappresentazione della traccia doppler risulta ‘amputata’ e distorta. A destra: nello stesso vaso, corretta regolazione della PRF (si noti la scala a lato che va da -120 a + 120 cm/sec).

L’accensione del box colore prevede attualmente l’utilizzo di diverse modalità di campionamento:COLOR-DOPPLER: viene rappresentata su scala cromatica la VELOCITA’, la DIREZIONE ed i CARATTERI (lamina-re/turbolento) del flusso.POWER-DOPPLER: rappresentazione colorimetrica funzionale all’ENERGIA complessiva dei globuli rossi in movimento(che è proporzionale al numero dei GR): utile per il flussi lenti (come quelli intra-parenchimali), ha le caratteristiche di es-sere meno sensibile agli artefatti da movimento. Viene rappresentata in scala di arancione, di intensità proporzionale al-l’energia dei globuli rossi in movimento. Non prevede velocità negative, dal momento che non fornisce informazioni sul-la direzione del flusso.POWER-DIREZIONALE o CONVERGENZA: è un mix tra i due precedenti, in cui viene sfruttata la capacità del power di vi-sualizzare flussi lenti, unitamente alle caratteristiche del color che ne forniscono la direzione.

CONTROLLI DI POST-PROCESSING:C/D gain: guadagno complessivo del segnale colore o della traccia doppler: da adattare caso per caso.BOX COLORE: regola le dimensioni del box colore: più strette sono, migliore è la qualità dell’immagine.FOCUS: se la focalizzazione in B-mode è scorretta, si degrada anche l’immagine color.WALL FILTER: il filtro di parete taglia le frequenze indesiderate (rumore) provenienti dalle pareti vasali in movimento.PERSISTENZA CD: stabilisce per quanto tempo persiste il fotogramma colore precedente nell’immagine attuale: miglio-ra la qualità dell’immagine colore in presenza di alta persistenza.COLOR MAP: disegna una diversa scala cromatica all’interno del vaso, rappresentato in maniera più o meno accentua-ta le differenze di velocità tra i pacchetti di globuli rossi all’interno del vaso stesso.


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L’ ecocolordoppler delle carotidi rappresenta la meto-dica non invasiva d’ elezione per la valutazione della pato-logia ateromasica, traumatica ed infiammatoria dei vasidel collo (TIA, stroke, dissecazioni ed arteriti).

Lo studio con ultrasuoni delle carotidi prevede scan-sioni trasversali e longitudinali; si utilizzano sonde linearicon una frequenza tra 8-4 MHz. Con la scansione tra-sversale (paziente in decubito supino con il collo ben este-so) si valuta la carotide comune con la biforcazione caro-tidea (Fig. 1), con la stessa scansione è possibile indivi-duare la carotide interna (CI), la carotide esterna (CE), l’arteria vertebrale ed eventuali stenosi. Con le scansionilongitudinali, ponendo la sonda davanti o dietro al mu-scolo sterno-cleido-mastoideo, con il collo del pazientegirato verso il lato opposto relativamente alla carotide inesame, si analizzano le placche sia da un punto di vistamorfologico che velocimetrico.

In base alla morfologia e allo studio ultrasonografico(valutazione della velocità di picco sistolico con un ango-lo di sonorizzazione tra 45°- 60°) si quantifica il grado distenosi determinato dalla placca.

Durante la valutazione ecografica delle carotidi nellescansioni trasversali (carotide comune, biforcazione caro-tidea) si ha la possibilità di valutare anche la tiroide (even-tuali noduli) e le vene giugulari (eventuali trombosi).

La CI presenta un tratto cervicale ed un tratto intra-cranico (petroso, cavernoso e sovraclinoideo).

Per differenziare la CI dalla CE si possono utilizzare iseguenti criteri:1) Maggior ampiezza del flusso diastolico della CI (in

quanto destinata a parenchima a basse resistenze) ri-spetto alla CE (in quanto irrora territori e muscoli apiù alte resistenze) *;

2) La CE presenta subito dopo l’ origine una collaterale(a. tiroidea superiore) mentre la CI non presenta colla-terali;

3) La CI presenta un calibro maggiore rispetto alla CE.Nell’ incertezza dell’ identificazione delle due carotidi

con i criteri precedentemente esposti, si potrà risolvere ilproblema andando a “picchiettare” con il dito medio l’ ar-teria temporale (ramo dell’ arteria CE) davanti al trago. Sela carotide sonorizzata è l’ esterna, si osserverà la com-parsa sul monitor di piccole onde a livello dello spettrodoppler provocate dalla nostra compressione (Fig. 2a).

*La componente diastolica decresce dalla carotide interna,alla vertebrale, alla carotide comune fino alla carotide esterna.

Anomalie di decorso

1) Curvature (Coiling) (Fig. 2b).2) Angolature con inginocchiamenti (Kinking) (Fig. 3).

Quando l’ arteria presenta curvature, angolature oinginocchiamenti si osserva un incremento delle velo-cità di flusso che non sono da considerare patologiche.

C a p i t o l o 2

Ecocolordoppler delle carotidiAngelo Rossetti

Figura 1. Biforcazione carotidea

cap. 02-Rossetti:08-cap. 02-salvarani 30-08-2011 14:26 Pagina 32

Ispessimento miointimale (vedi capitolo 3)

Valutazione della stenosi carotidea

Il grado di stenosi carotidea può essere valutato at-traverso diversi criteri: il criterio NASCET (NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy), ilcriterio ECST (European Carotid Surgery Trial) (Fig.5) e il criterio della valutazione della velocità di piccosistolico.

Il nostro gruppo utilizza principalmente, come valu-tazione del grado di stenosi, la velocità di picco sistoli-co misurata subito dopo la stenosi. Le velocità di piccosistolico di riferimento sono 125-230 cm/s. Per velocitàinferiori a 125 cm/s la stenosi è inferiore al 50%; per ve-locità tra 125 cm/s e 230 cm/s la stenosi è compresa tra

Ecocolordoppler delle carotidi

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Figura 2a. Occlusione della carotide interna; la compressione dell’ arteriatemporale a livello del trago permette di identificare come pervia la carotideesterna

Figura 2b. Coiling della carotide interna

Figura 3. Kinking della carotide interna distale con piccola placca fibro-cal-cifica all’origine

C-AC

B-AB

x 100% stenosi

x 100% stenosi

Metodo ECST:

Metodo NASCET:

B

A

C

Figura 5. Criteri NASCET ed ECST per quantificare il grado di stenosi

Figura 4. Ispessimento miointimale diffuso e regolare che simula un’arterite


50 e 70%, per velocità superiori a 230 cm/s la stenosi èmaggiore del 70%. Nelle stenosi pre-occlusive e nell’occlusione completa si può assistere ad una riduzionedella velocità di flusso fino all’ assenza del flusso e allacomparsa dello stump-flow (flusso mozzato) per l’ oc-clusione a valle del vaso (Fig. 6, 7, 8, 9).

Caratteristiche della placca

Per descrivere la placca possono essere utilizzatifondamentalmente due criteri, un criterio anatomo-patologico ed un criterio ecografico.1) Criterio anatomo-patologico:

• Placca fibrosa• Placca fibro-calcifica• Placca calcifica

2) Criterio ecografico:• Placca anecogena - ipoecogena• Placca isoecogena• Placca iperecogenaAlcuni autori classificano le placche carotidee in 4 –5

tipi:tipo 1: ecolucenti (sinonimi: anecogena, fibrosa, molle,

soft)tipo 2: ecolucenti con piccole aree ecogenetipo 3: ecogene con piccole aree ecolucentitipo 4: ecogeneOppure:tipo 1: ipoecogena omogeneatipo 2: placca prevalentemente ipoecogenatipo 3: placca prevalentemente iperecogenatipo 4: placca iperecogena omogeneatipo 5: placca calcifica con cono d’ ombra

A. Rossetti

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Figura 6. Stump flow a livello della carotide comune

Figura 7. Stump flow a livello della carotide interna





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Figura 10. Placca ulcerata della carotide interna Figura 13. Placca ulcerata della carotide interna

Figura 11. Placca ulcerata della carotide interna Figura 14. Stent carotideo

Figura 12. Placca ulcerata della carotide interna. Figura 15. Stent carotideo


A. Rossetti

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Figura 16. Stent carotideo Figura 19. Stent carotideo

Figura 17. Stent carotideo Figura 20. Stent carotideo

Figura 18. Stent carotideo Figura 21. Occlusione della carotide interna e della carotide comune



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Figura 22. Occlusione della carotide interna Figura 25. Occlusione della carotide interna e della carotide comune

Figura 23. Occlusione della carotide interna Figura 26. Occlusione della carotide interna

Figura 24. Occlusione della carotide interna Figura 27. Occlusione della carotide interna


A. Rossetti

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Figura 28. Occlusione della carotide interna Figura 31. Placca fibro-calcifica concentrica all’ origine della carotide inter-na con stenosi del 62%

Figura 29. Placca prevalentemente isoecogena all’ origine della carotide in-terna che determina una stenosi del 50%

Figura 32. Placca iso-ipoecogena all’ origine della carotide interna

Figura 30. Placca prevalentemente isoecogena all’ origine della carotide in-terna che determina una stenosi del 50%

Figura 33. Placca prevalentemente fibrosa all’ origine della CI destra con ste-nosi del 50%



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Figura 34. Placca concentrica all’ origine della carotide interna con una ve-locità di picco sistolico di 281 cm/s (stenosi > 70%)

Figura 37. Placca ipoecogena con cappuccio isoecogeno all’ origine della caro-tide interna che determina una stenosi del 66%

Figura 35. Placca isoecogena non emodimamica all’ origine della carotide in-terna

Figura 38. Placca iso-ipoecogena all’ origine della carotide interna che deter-mina una stenosi del 70-75%

Figura 36. Stenosi della carotide esterna con velocità di picco sistolico di 386cm/s ed occlusione della carotide interna

Figura 39. Placca fibro-calcifica all’ origine della carotide interna che deter-mina una stenosi del 70-75%


La placca può essere considerata omogenea o disomo-genea, eccentrica o concentrica.

La superficie della placca può essere regolare, irre-golare o ulcerata (Fig 10-11-12-13). Le placche ulce-rate sono placche instabili.

La descrizione accurata della placca, nelle stenosiuguali o superiori al 50% è importante per identificarequelle placche a maggior rischio trombo-embolico e perseguirne l’ evoluzione. Le placche instabili sono quelleplacche che si presentano ulcerate e che vanno facilmen-te incontro a fatti embolici o a trombosi completa del va-so per trombosi sulla placca. Anche le placche anecogene,“ecolucenti”, fibrose o molli (modi di dire diversi per de-finire la stessa placca) sono a rischio embolico.

Le placche con stenosi uguali o superiori al 60-70%sono da proporre al Chirurgo Vascolare se sono sinto-

A. Rossetti

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Figura 40. Placca iso-ipoecogena all’ origine della carotide interna che deter-mina una stenosi del 75 - 80%

Figura 43. Stenosi della carotide interna dell’80 - 90%

Figura 41. Stenosi del 70-75% della CI (velocità di picco sistolico 281cm/s) Figura 44. Stenosi della carotide interna con velocità di picco sistolico di 481 cm/s(stenosi > 70%)

Figura 42. Stenosi della carotide interna dell’80 - 90%



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matiche, se sono asintomatiche si dovrà valutare casoper caso.

L’ecocolordoppler delle carotidi è di grande impor-tanza nel controllo post-tromboendoarteriectomia(TEA) per rilevare eventuali sviluppi di iperplasia fi-bro-intimale, restenosi precoci o tardive e nel control-lo delle procedure endovascolari di posizionamento distent (da Fig.14 a Fig.20).

Dissecazione carotidea

Quando ci troviamo di fronte ad uno stroke in ungiovane è necessario escludere patologie che non sianostrettamente legate all’ ateromasia.

E’ quindi importante escludere la presenza di forameovale pervio, fibrillazione atriale, causa cardioembolica,vasculite, connettivite, malattia di moya-moya, disturboemocoagulativo pro-trombotico o dissecazione carotidea( 20% degli stroke che interessano i giovani). La disseca-zione carotidea può essere traumatica o spontanea.

Cause di dissecazione spontanea:- Ateromasia- Ipertensione arteriosa- Displasia fibro-muscolare- Necrosi cistica della media- Sindrome di Marfan- Malattia di Ehlers-Danlos- Malattia di moya-moya (nuvola di fumo – nebbia)

La dissecazione è un processo che interessa la tunicamedia l’ intima vasale con uno scollamento delle paretiche porta alla formazione di un’ ematoma intramurale sucui si sviluppano delle trombosi emboligene.

La sintomatologia della dissecazione è caratteristicain quanto il paziente accusa, in fase acuta, dolore al col-lo e alla emi-faccia associati a TIA o Stroke.Segni ecografici di dissecazione carotidea:- Flap intimale (segno diretto)- Ematoma (segno diretto)- Flusso ad alte resistenze per presenza di stenosi da

ematoma della CI cervicale distale non rilevabile nelpunto in esame (segno indiretto)

- Doppia direzione di flusso “va e vieni”, fino alla com-parsa dello stump flow (flusso mozzato) per la chiu-sura completa della carotide interna intracranica.

Aneurisma della carotide interna

L’ aneurisma della carotide interna extra-cranica èrelativamente raro. Clinicamente si presenta come una

Figura 45. Tumore glomico




A. Rossetti

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massa pulsante all’ angolo della mandibola. Mediantela metodica di ecocolordoppler possiamo differenziareaneurismi fusiformi e sacciformi, determinarne le di-mensioni, eventuali trombi endoluminali, flap o disse-cazioni della parete.

Arteriti

Tra le arteriti, quelle che impegnano più frequente-mente l’ “ecodopplerista”, sono l’ arterite di Horton e lamalattia di Takayasu.

Per quanto riguarda l’ arterite di Horton rimandia-mo al capitolo 5.

Nella malattia di Takayasu , che solitamente colpi-sce il sesso femminile e la popolazione asiatica, si assi-ste ad un ispessimento della tonaca media dell’ aorta edelle grosse arterie fino a portare ad una occlusione; sipuò evidenziare a livello carotideo un aspetto ecografi-co detto a “maccherone” (ispessimento miointimaletubulare diffuso) (Fig. 4).

Tumore glomico

Il tumore glomico si rileva come una formazioneovoidale, omogenea o disomogea, più o meno vascola-rizzata, posta tra la carotide interna ed esterna che ge-neralmente le divarica determinando una tipica formaa “coppa” (Fig.45-47).


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- Diagnostica Vascolare Ultrasonografica, Società Italiana diDiagnostica Vascolare SIDV-GIUV, Società EditriceUniverso.

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Negli individui asintomatici il riscontro di un ispes-simento miointimale della carotide comune è preditti-vo di futuri eventi cardiovascolari; la misurazione pe-riodica è inoltre utilizzata in corso di terapia con stati-ne ed ACE inibitori per verificarne l’efficacia.Lo spessore miointimale viene misurato sulla caro-

tide comune 1 cm prima del bulbo carotideo o 2 cmprima della biforcazione. Il vaso viene esaminato in B-Mode in sezione longitudinale, l’immagine viene con-gelata in telediastole ed adeguatamente ingrandita.L’imaging in seconda armonica esalta il contrasto tis-sutale migliorando sensibilmente la qualità dell’imma-gine. La misurazione viene condotta dall’interfaccia lu-me-intima (prima linea iperecogena partendo dal lu-me) all’interfaccia media-avventizia (seconda lineaiperecogena) (Fig.1-2-3). Non vi è attualmente con-senso su quale spessore miointimale sia più opportunomisurare: sono stati proposti a) lo spessore medio di untratto di 10 mm di carotide interna a 2 cm dalla bifor-cazione b) lo spessore massimo rilevato in tale seg-mento c) la media degli spessori delle due carotidi co-muni a 2 cm dalla biforcazione (è il metodo utilizzato

nel nostro ambulatorio; lo spessore della carotide co-mune sinistra e di solito maggiore). Attualmente i si-stemi automatici permettono di elaborare in meno di100 millisecondi la media di 150 misurazioni condottein un segmento di 10 mm (Fig.4).

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C a p i t o l o 3

La misurazione dello spessore miointimale della carotidecomuneEnrico Paganelli

Figura 1. Modalità di misurazione dello spessore miointimale della carotidecomune distale

Figura 2. Spessore miointimale nei limiti di norma

Figura 3. Spessore miointimale nei limiti di norma

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Spessore miointimale : valori normali

12-18 anni: 0.50 mm25-45 anni: 0.60 mm60-75 anni: 0.80 mmSi considera ispessimento miointimale patologico

uno spessore superiore o uguale a 0.95 mm(Fig. 5 - 6 - 7).


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E. Paganelli

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Figura 4. Esempio di misurazione automatizzata dello spessore miointima-le eseguita con il sistema QLAB (Philips)

Figura 5. Ispessimento miointimale



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