El paciente crítico con shockEl paciente crítico con shockAAlbúminalbúmina vsvsEl paciente crítico con shock El paciente crítico con shock hipovolémicohipovolémico

AAlbúminalbúmina vs vs hipovolémicohipovolémicocristaloides/coloidescristaloides/coloides

Dr. M. QuintanaDr. M. Quintana

Servicio de Medicina Intensiva/ Servicio de UrgenciasGrupo de Investigación 49.idiPAZ

Hospital Universitario La Paz. Madrid. ESPAÑA

Declaración de conflicto de intereses

• Participación en cursos educacionales o conferencias patrocinadas por

• Octapharma• Octapharma• CLS Behring• Vifor

P t i S i d d Ci tífi• Pertenencia a Sociedades Científicas• Miembro de la Comisión de Transfusiones del HULP 2007-• Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”• Miembro de GIEMSA/ AWGE/Socio SEMICYUC/SETS

• Hospital Universitario La Paz. Madrid• Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de

Madrid

AgradecimientosAgradecimientos

••Dr. Dr. K. K. NanwaniNanwani. Madrid. Madrid

••ProfProf DrDr A García de Lorenzo MadridA García de Lorenzo Madrid••ProfProf Dr. Dr. A. García de Lorenzo. MadridA. García de Lorenzo. Madrid

••GrupoGrupo SEMICYUC deSEMICYUC de TyATSATyATSA ..Grupo Grupo SEMICYUC de SEMICYUC de TyATSATyATSA ..

“ el Conejo blanco preguntó el Conejo blanco preguntó ¿por dònde empiezo?empieza por el principio yempieza por el principio, y cuando llegues al final, entonces paraentonces para- le contestó con gravedad el Rey ”el Rey

Carrol 1863Carrol 1863Carrol, 1863Carrol, 1863

conceptos iniciales (1)conceptos iniciales (1)

PH = 1PH = 1π = 3 π = 3

PH = 3728

PH = 17π = 28π = 28

PF = +11 PF = -9

PF = K (PHi – PHe) − R (πi – πe)

P bilid d lí id P bilid d téiPermeabilidad líquida Permeabilidad protéica

Luis Pérez Arellano, J. et al. Sisinio de Castro: Manual de Patología General. Masson. 6ª Ed. 2006; 591:594.

CRISTALOIDESPF = K (PHi PHe) − R (πi πe)

CRISTALOIDESPF = K (PHi – PHe) − R (πi – πe)

↑ ↑ ↑ PF↑ ↑ ↑ PFCOLOIDES

PF = K (PHi – PHe) − R (πi – πe)

↑ PF↑ PFFinfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350:2247.

CRISTALOIDES VS COLOIDESLESIÓN MEMBRANALESIÓN MEMBRANA

NO SÍ

ISO-ONCÓTICO x5 x2x5 x2HIPERONCÓTICO x10 -

Intensive Care Medicine, Volume 134, Issue 9, September 2014: 34th International Symposium on intensive care and Emergency medicine. Brussels, March 2013. Thomas M. Heim, Rehm et al.

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

Dr GdL

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

No-Balanceados Balanceados Sintético SintéticoNaturalNo Balanceados Balanceados Sintético Balanceado

Sintético no-

Balanceado

Natural

Dr GdL

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

No-Balanceados Balanceados Sintético Balanceado

Sintético no -

Balanceado

Natural

HESGelatina

HES Gelatina

AlbúminaHumana

Salino 0,9 % R. LactatoR. Acetato

Sol. de HartmannIsofundina

DextranoPFCIsofundina

Plasma-Lyte

Dr GdL

TIPOS DE FLUIDOTERAPIATIPOS DE FLUIDOTERAPIA

Carneado de la Fuente, J; Murillo Cabezas, F; Sierra Camerino, R; Gómez Villagrán, JL; García Corzo, G; Gómez Cía, T; Pérez Bañasco, V; Milán Martín,JA; Tarín Remohi, MJ; Bautista Paloma, J; Fernández Montoya, A; Lluch Fernández, M; Zapatero Martínez, M; Santoyo Santoyo ,J; Garrote Lara, D.Coordinación Técnica: García Rotllán, J; Irastorza Aldasoro, MA. INDICACIONES Y LIMITACIONES AL USO DE LA ALBÚMINA EN LA PRÁCTICACLÍNICA. Documento de consenso elaborado con el patrocinio del S.A.S..

Dr GdL

EscenariosEscenarios

• MantenimientoMantenimiento

• Reposición

• Resucitación (expansión)• Resucitación (expansión)

QUÉ FLUIDO ES EL MEJOR?

QUÉ FLUIDO ES EL MEJOR?

Algún fluido es claramente superior a los demás?

ú l l fl id ó ti i f di ?•cúal es el fluido óptimo a infundir?Productos sanguíneos o coloides artificiales/naturales ocristaloidescristaloides

•cúal es la cantidad óptima de líquido a administrar?•cúal es la cantidad óptima de líquido a administrar?Que dependerá de la•elección del fluido y de la posibilidad de llevar a cabo una•elección del fluido y de la posibilidad de llevar a cabo unamedición de índices fisiológicos y que éstos además seanlos adecuados), y•del escenario clínico en donde los líquidos se debanadministrar (trauma agudo, neurotrauma, sepsis, cirugíamayor ) y de lamayor, ....) y de la•existencia o no de patología concomitante ( insuficienciacardiaca, renal o hepática, etc.)cardiaca, renal o hepática, etc.)

conceptos iniciales (2)conceptos iniciales (2)

ALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENA

• Proteína sintetizada en el hígado• Peso molecular 66 kDaPeso molecular 66 kDa• Altamente soluble y polar (-)• Proteína más abundante en plasma

Dr Borobia

ALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENA• Síntesis hepática: 5% del pool total• Síntesis hepática: 5% del pool total• Regulada por:

– Presión coloidosmóticaÍÍ– Osmolaridad espacio extravascular

• t1/2 = 17-19 díasSÍNTESIS SÍNTESIS

HEPÁTICAHEPÁTICA15 g/ día

ALBÚMINA ALBÚMINA

15 g/ día

ALBÚMINA EXTRAVASCULAR

60%60%

ALBÚMINA INTRAVASCULAR

40%40%

Pérdidas y catabolismo tisular (15 g/día)Dr Borobia

ALBÚMINA ENDÓGENA: ALBÚMINA ENDÓGENA: Funciones Funciones

Ó• PROPIEDADES ONCÓTICAS– 80% de la presión oncótica del plasma% p p– Estabilización volumen intravascular

Regulación distribución de fluidos entre tejidos– Regulación distribución de fluidos entre tejidos

ICIO

PLA

SM

A

NTE

RS

TI

INTRACELULARINTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAR

P IN

Dr Borobia

ALBÚMINA ENDÓGENA: ALBÚMINA ENDÓGENA: Funciones Funciones

Ó• PROPIEDADES NO ONCÓTICAS

Transporte de moléculas• Colesterol óxido nítrico pigmentos biliaresColesterol, óxido nítrico, pigmentos biliares,…• Fármacos: fenitoína, digoxina, acenocumarol

Neutralización radicales libresNeutralización radicales libres• Principal agente antioxidante extracelular

Anticoagulante y antitrombótico

Modulador permeabilidad capilarDr Borobia

PREPARACION PRODUCTO PREPARACION PRODUCTO FINALFINALFINALFINAL

FRACCIÓN VESTABILIZANTES

FILTRACIÓN

SOLUCIÓN ESTABILIZADA

FILTRACIÓN

ESTABILIZADA

SO C Ó SO C Ó

CONCENTRACIÓN

SOLUCIÓN AL 5%

SOLUCIÓN AL 20%

ALBUMINA

PASTEURIZACIÓN (60ºC, 10 horas)

ALBUMINA 5% ALBUMINA 20% Dr Borobia

ALBÚMINA HUMANA 5%ALBÚMINA HUMANA 5%•IsooncóticaIsooncótica•Equivale al mismo volumen que elplasma humano normal

•Incrementa el volumen plasmático en

PPRR •Incrementa el volumen plasmático en

un volumen similar al infundidoRROODDUU

ASM

AAS

MA

ERS

TIC

IOER

STI

CIO

RAC

ELU

LAR

RAC

ELU

LARUU

CCTT

ALBÚMINA HUMANA 20%ALBÚMINA HUMANA 20%

PLA

PLA

INTE

INTE

INTR

INTROO

FF ALBÚMINA HUMANA 20%ALBÚMINA HUMANA 20%•Hiperoncótica•Efecto coloidosmótico 5 veces

i l l l

FFIINN

superior al volumen en plasma•Incrementa el volumenplasmático en unas 3,5 veces el

AALL

volumen infundido

Dr Borobia

ALBÚMINAALBÚMINA

↑ π ( 90% IV) ↑ € (x 25 - 100)

Tampón

↓ROS

Fotosensible

Enfermedades?↓ROS

↓Cristaloide (x 1,5 – 3)

Enfermedades?

↑ Volemia

↓ RAM Anafilaxia (0,012%)

↓ Agregación / XaPoco relevante< 25ºC

↓ Agregación / XaPoco relevante

Ef t OSM ( ) ↓C +

< 25ºC

INTRO

Efecto OSM (+) ↓Ca+ (fórmula)Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350:2247.Carneado de la Fuente, J; Murillo Cabezas, F; Sierra Camerino, R; Gómez Villagrán, JL; García Corzo, G; Gómez Cía, T; Pérez Bañasco, V; Milán Martín, JA; Tarín Remohi, MJ; Bautista Paloma, J; Fernández Montoya, A; Lluch Fernández, M; Zapatero Martínez, M; Santoyo Santoyo ,J; Garrote Lara, D. Coordinación Técnica: García Rotllán, J; Irastorza Aldasoro, MA. INDICACIONES Y LIMITACIONES AL USO DE LA ALBÚMINA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Documento de consenso elaborado con el patrocinio del S.A.S..

INDICACIONESRestablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando se haya demostrado un déficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado.La elección de albúmina en vez de un coloide artificial dependerá de la situación clínica del paciente y estará basada en recomendaciones oficiales. En casode aparecer reacciones alérgicas, deberá suspenderse inmediatamente la perfusión e instaurarse el tratamiento adecuado. En caso de shock, deben seguirselas pautas establecidas para el tratamiento de shock. La albúmina debe usarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o lahemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente Los siguientes son ejemplos de estas situaciones: - insuficiencia cardíaca descompensadahemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente. Los siguientes son ejemplos de estas situaciones: - insuficiencia cardíaca descompensada- hipertensión - varices esofágicas - edema pulmonar - diátesis hemorrágica - anemia grave - anuria renal y post-renal. El efecto osmótico-coloidal de laalbúmina humana al 20% es aproximadamente cuatro veces el del plasma sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, debentomarse medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar sobrecargacirculatoria e hiperhidratación. Las soluciones de albúmina humana al 20% contienen cantidades relativamente bajas de electrolitos en relación con lassoluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se administre albúmina, debe controlarse el balance electrolítico del paciente y en caso necesario tomar lasmedidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del mismo. Las soluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque sep p p g p y p qpodría ocasionar hemólisis en el receptor. Si deben reponerse volúmenes elevados, es necesario realizar controles de la coagulación y del hematocrito. Debeasegurarse una adecuada sustitución de otros constituyentes de la sangre (factores de coagulación, electrolitos, plaquetas y hematíes). Restablecimiento ymantenimiento del volumen circulatorio cuando se haya demostrado un déficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado. La elección dealbúmina en vez de un coloide artificial dependerá de la situación clínica del paciente y estará basada en recomendaciones oficiales. En caso de aparecerreacciones alérgicas, deberá suspenderse inmediatamente la perfusión e instaurarse el tratamiento adecuado. En caso de shock, deben seguirse las pautasestablecidas para el tratamiento de shock. La albúmina debe usarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o lahemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente. Los siguientes son ejemplos de estas situaciones:- insuficiencia cardíaca descompensada- hipertensión - varices esofágicas - edema pulmonar - diátesis hemorrágica - anemia grave - anuria renal y post-renal. El efecto osmótico-coloidal de laalbúmina humana al 20% es aproximadamente cuatro veces el del plasma sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, debentomarse medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar sobrecargacirculatoria e hiperhidratación. Las soluciones de albúmina humana al 20% contienen cantidades relativamente bajas de electrolitos en relación con lassoluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se administre albúmina, debe controlarse el balance electrolítico del paciente y en caso necesario tomar las

did i d l t bl i i t t i i t d l i L l i d lbú i d b dil i i iómedidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del mismo. Las soluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque sepodría ocasionar hemólisis en el receptor. Si deben reponerse volúmenes elevados, es necesario realizar controles de la coagulación y del hematocrito. Debeasegurarse una adecuada sustitución de otros constituyentes de la sangre. Restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando se hayademostrado un déficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado. La elección de albúmina en vez de un coloide artificial dependerá de lasituación clínica del paciente y estará basada en recomendaciones oficiales. En caso de aparecer reacciones alérgicas, deberá suspenderse inmediatamentela perfusión e instaurarse el tratamiento adecuado. En caso de shock, deben seguirse las pautas establecidas para el tratamiento de shock. La albúmina debeusarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o la hemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente Losusarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o la hemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente. Lossiguientes son ejemplos de estas situaciones: - insuficiencia cardíaca descompensada - hipertensión - varices esofágicas - edema pulmonar - diátesishemorrágica - anemia grave - anuria renal y post-renal. El efecto osmótico-coloidal de la albúmina humana al 20% es aproximadamente cuatro veces el delplasma sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, deben tomarse medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente.Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar sobrecarga circulatoria e hiperhidratación. Las soluciones de albúmina humana al 20%contienen cantidades relativamente bajas de electrolitos en relación con las soluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se administre albúmina, debecontrolarse el balance electrolítico del paciente y en caso necesario tomar las medidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del mismo. Las

INTRO

p y p p psoluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque se podría ocasionar hemólisis en el receptor. Si deben reponerse volúmeneselevados, es necesario realizar controles de la coagulación y del hematocrito. Debe asegurarse una adecuada sustitución de otros constituyentes de la sangre(factores de coagulación, electrolitos, plaquetas y hematíes).

Ficha técnica o resumen de las características del producto. Agencia Española del Medicamento. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Octubre 2012.

TIPOS DE SHOCK

/ -

INTRO

Hipovolemia severa por pérdidas intravascularesintravasculares

vascular intersticial intracelularvascular i i

NaNa++ Na+Na+AT

KK++ATP

El primer objetivo de la terapia de infusión de fluidos en la hipovolemia d i l l i i t laguda es conseguir la normovolemia intravascular

La fluidoterapia actual debe tratar de mantener «normovolemiaindividualizada» en los compartimentos de líquidos

SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

INTRO

Aporte de Albúmina en Sepsis Severa y Sh k Sé tiShock Séptico

cuando se necesitan importantes cantidades de Cristaloides (2C)

Dr GdL

Meta-análisis que incluye 30 estudios aleatorizados que engloba a 1419 pacientes Albúmina vs. Cristaloides en

• Hipovolémicos • QuemadosHi lb i é i• Hipoalbuminémicos

• Outcome: Mortalidad por cualquier causaCochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40

Dr GdL

El i t l b l d lEl incremento global del al recibir lbú i i t l idalbúmina vs cristaloides fue del 1,68 IC 95% (1,26-2,23) p< 0,01, ( , , ) p ,

• Hipovolémicos: 1,46 IC 95% (0,97 – 2,22)• Quemados: 2,40 IC 95% (1,10 – 5,19) • Hipoalbuminémicos: 1 69 IC 95% (1 07 2 67)• Hipoalbuminémicos: 1,69 IC 95% (1,07 – 2,67)

Dr GdL

C l ió d l C hConclusión del Cochrane group:La administración de albúmina puede incrementar laLa administración de albúmina puede incrementar la mortalidad en los grupos estudiados, por lo que debe usarse con cautela, hasta estudios posteriores• Li it i• Limitaciones:– Outcome: Mortalidad– Criterios heterogéneos de ingreso, heterogenicidad de endpointsg g g pde cada estudio– Estudios incluidos relativamente pequeños (la mayoría < 50 pacientes)pacientes)– Variedad de concentración en las soluciones comparadas

Dr GdL

G A t li Grupo Australiano Prospectivo, Aleatorizado, Controlado, Doble Ciego que evalúa

seguridad del uso de albúmina en UCIs. 6 997 pacientes: 3 497 reciben albúmina al 4% y 3 500 reciben SSF 6.997 pacientes: 3.497 reciben albúmina al 4% y 3.500 reciben SSF Endpoint primario: Mortalidad por cualquier causa a los 28 días de la

aleatorización

The SAFE Study Investigators. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56 Dr GdL

• Conclusiones SAFE:N i dif i l M lid d l 28 dí ibi– No existen diferencias en la Mortalidad a los 28 días por recibir Albúmina al 4% o SSF. 0,99 IC95% (0,91-1,09) p=0,87

– Sin diferencias significativas tampoco en • Días ingreso UCI RR: 0,24 IC95% (-0,06-0,54) p=0,44• Días hospitalización RR: -0,24 IC95% (-0,7-0,21) p=0,30• Días de VM RR: 0,19 IC95% (-0,08-0,47) p=0,74 ( ) p• Días de remplazo renal RR: 0,09 IC95% (-0,0-0,19) p =0,41– Aunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia no existen diferencias globales entreAunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia, no existen diferencias globales entre PAM, FC

Dr GdL

Multicéntrico. No ciego y aleatorizado Transfusion 2006; 46:80-9g y Outcome: empeoramiento del Score de disfunción orgánica (SDMO), salvo Componente cardiovascular al día 14 42 pacientes, Ringer Lactato vs. Ringer Lactato + Albúmina 5% Resultado: Sin diferencias en SDMO

Dr GdL

Mortalidad a 24 meses de pacientes con TCE no leve Albúmina vs. SSFAlbúmina vs. SSF Incluyeron a pacientes con TCE del estudio anterior (460 pacientes con evidencia de TCE en CT Cráneo y GCS < 13) Análisis de subgrupo para pacientes con TCE severog p p p

The SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007;357:874-84.

Dr GdL

Resultados:

Outcome primario: – La mortalidad a los 24 meses en el TCE es mayor con la albúmina que con el SSF RR 1 63 IC95% (1 17 2 26) 0 003RR: 1,63 IC95% (1,17-2,26) p=0,003– La mayoría de las muertes son durante los primeros 28 días. Subanálisis, mortalidad mayor a 28 días, 6 meses, 1 año y 2 años. • Subgrupos:– TCE Severo: Incremento de riesgo de muerte g» RR:1,88 IC95%(1,31-2,70)p<0,001– TCE moderado: No incremento de muerte » RR:0,74 IC95%(0,31-1,79 p=0,5)

Outcome secundario: recuperación neurológica 24 meses • Peor para los que recibieron Albúmina (aumento de PIC en la primera semana)Dr GdL

P ti Al t i d D bl Ci M lti é t i Prospectivo, Aleatorizado, Doble Ciego y Multicéntrico Riesgo de Muerte y disfunciones orgánica a los 28 días de Albúmina 4% vs SSF en sepsis grave y shock séptico, según Guías Surviving Sepsis CampaingGuías Surviving Sepsis Campaing 1218 pacientes

Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.

Dr GdL

• Resultados:

– La resucitación con albúmina vs. SSF mostró disminución (ns) del RR de muerte – RR:0,87 IC95%(0,74-01,17) p=0,06– Secundarios:Secundarios:• PA similar en primeros 7 días• FC menor hasta día 3 en Albúmina• PVC mayor en grupo de Albúmina• No diferencia de fallos orgánicos SOFA• No diferencias en técnicas de remplazo renal p

Dr GdL

METANÁLISIS → 17 estudios → 1977 pacientes

BASE DE DATOS: EC prospectivos, randomizados, multicéntricos

INTRO SEPSIS

ALBÚMINA VS OTRA FLUIDOTERAPIA

OBJETIVO PRIMARIO:

Mortalidad de cualquier causa en i t i t t dpacientes con sepsis tratados con

albúmina VS otra fluidoterapia

Tiempo de seguimiento: hasta el alta UCI / hospitalaria

INTRO SEPSIS

ESTUDIOS INCLUIDOS

ÚCRISTALOIDES 4

10ALBÚMINA COLOIDESMEZCLA

103MEZCLA 3

SEPSISSEPSIS COMO SUBGRUPOSEPSIS SUBGRUPO POBLACIONAL

98

INTRO SEPSIS

INTRO SEPSIS

CONCLUSIONES¿LA ALBÚMINA REDUCE LA MORTALIDAD POR CUALQUIER

CAUSA DE SEPSIS VS OTRA FLUIDOTERAPIA?CAUSA DE SEPSIS VS OTRA FLUIDOTERAPIA?

OR: 0,82. IC 95% (0,67 – 1). p=0,047, ( , ) p ,

ALBÚMINA AL 20%

OR: 1,08. IC95% (0,7 – 1,68). p=0,73

ALBÚMINA AL 5%

OR: 0,76. IC95% (0,61 – 0,95). p=0,02( ) p ( ) p

POBLACIÓN PEDIÁTRICA POBLACIÓN ADULTAPOBLACIÓN PEDIÁTRICA

OR: 0,29. IC95% (0,12 – 0,72). p=0,008

POBLACIÓN ADULTA

OR: 0,87. IC95% (0.71 – 1,07). p=0,18

INTRO SEPSIS

2 revisores independientes

Sesgo publicación

≠ Edades, ≠ [albúmina], ≠ Etio

Tercer revisor discrepancias

Análisis efectos fijos EC desde 1983 hasta 2010 Estudios heterogéneos I2>50%

<5% perdidas seguimiento

Intención de tratar

Estudios heterogéneos I >50%

Análisis en subgrupos: ↑FP

> 50% sepsis de subgrupos No sesgo por idioma

> 50% sepsis de subgrupos

≠ Intensidad de la intervención

≠ Características basales ≠ Características basales

95% no enmascarados

INTRO SEPSIS

EC incluidos ↓robustez

Omite conflicto de intereses

EARSS (Fra)( )o ≈ 800 pacientes con shock séptico.o Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Salino 0,9% (SF)o Resultados:

• Mortalidad 28 días: 24 1% Alb vs 26 3% SF (p = 0 43) Reducción• Mortalidad 28 días: 24,1% Alb vs. 26,3% SF (p = 0,43). Reducción absoluta de la mortalidad = 2,2% con diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa

• Sin diferencias en objetivos 2arios (mortalidad a 90 días, fallo j (orgánico, estancia UCI y hospitalaria, días libres soporte orgánico, incidencia infección nosocomial)

• Albúmina hiperoncótica fue bien tolerada y no produjo fallo renalrenal

ALBIOS (Ita)ALBIOS (Ita)o ≈ 1800 pacientes con sepsis grave o shock sépticoo Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Cristaloideso Resultados

M t lid d 90 dí ( bl ió t t l) 41 1% Alb 43 6%• Mortalidad 90 días (población total): 41,1% Alb vs. 43,6% cristaloides (p = 0,29). Hay diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa

• Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis post-Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis posthoc?]: 42,6% Alb vs. 48,4% cristaloides (p = 0.03).

• Los pacientes más críticos se benefician de Alb hiperoncótica Dr GdL

METANÁLISIS → 13 estudios

BASE DE DATOS: Coge pacientes del EARSS y del ALBIOS

INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11

CRISTALOIDES VS ALBÚMINA VS HES

OBJETIVO PRIMARIO

Supervivencia relativa en pacientes con sepsis l 90 dísevera a los 90 días

OBJETIVO SECUNDARIOOBJETIVO SECUNDARIO

• Necesidad relativa de terapia renal sustitutiva a los 90 días

ANALISIS POR SUBGRUPOS

• Supervivencia relativa a los 28 y 90 días:• Supervivencia relativa a los 28 y 90 días:•Cristaloides VS Albúminas•Cristaloides VS HESAlbú i VS HES•Albúmina VS HES

INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11

ESTUDIOS INCLUIDOS

CRISTALOIDES

165 15

ALBÚMINA HES11INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11

CRISTALOIDES VS ALBÚMINA VS HES

OBJETIVO PRIMARIO

• Supervivencia relativa en pacientes con sepsis severa a los 90 días

“LA PROBABILIDAD DE QUE LA ALBÚMINA MEJORE LA SUPERVIVENCIA ES DEL 96,4%” (BAYESIANO)

OBJETIVO SECUNDARIO

Necesidad relativa de terapia renal sustitutiva a los 90 días• Necesidad relativa de terapia renal sustitutiva a los 90 días

•NO HAY DIFERENCIAS ENTRE ALBÚMINA Y CRISTALOIDESCRISTALOIDES

•HES IMPLICADO EN MAYOR NECESIDAD DE TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11

NO DIFERENCIAS SALINO ALBÚMINANO DIFERENCIAS SALINO ALBÚMINA

INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11

Del 2000 en adelante

2 revisores independientes

Sesgo publicación Sesgo idioma (Inglés)

62% EC i i t 2 revisores independientes

Tercer revisor discrepancias

Randomizados

62% EC sin enmascaramiento Análisis estadístico por efectos fijos

IC anchos Randomizados

<5% perdidas seguimiento

I t ió d t t

Peso excesivo a EC con ↓n Análisis por subgrupos: ↑FP Mezcla de pacientes con ≠ DX ≠ Edades

Intención de tratar

No estudios fraudulentos

p No valora la calidad individual de los EC Potencial conflicto de interesesUso de método BayesianoUso de método Bayesiano

INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN ECsECs ALBÚMINAALBÚMINACONCLUSIÓN CONCLUSIÓN ECsECs ALBÚMINAALBÚMINA

Uso seguro (Mortalidad, Fallos Orgánicos) salvo en TCE (sobre todo severo) Los últimos estudios apuntan a que puede disminuir la mortalidad en Sepsis Severa y Shock Séptico (ns) Producto caro » 5 % 100 ml -> 20 €» 20 % 100 ml -> 77 €» 25 % 100 ml -> 112 € Son necesarios nuevos estudios que muestren superioridad frente a Cristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tresCristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tres

Dr GdL

hacia donde vamos?hacia donde vamos?

HES SEPSIS GRAVE Y HES SHOCK SÉPTICO• NO USAR EN:

• SEPSIS (IB) • CRISTALOIDES (IB)SEPSIS (IB)• QUEMADOS• PACIENTE CRÍTICO • ALBÚMINA (IIC)

• SÓLO USAR EN• HIPOVOLEMIA

SANGRADO AGUDO

• NO USAR HES (IB)

• OBJETIVO: TAM 65-70 mmHg• SANGRADO AGUDO

• MONITORIZAR f(x) RENAL

g• Cristaloides 30ml/Kg 30’• Albúmina 60mg• Vasoactivos

• NO USAR MÁS DE 24H• DOSIS MAX 30ml/Kg

Vasoactivos

EMA (european Medicines Agency) PRAC (pharmacovigilance Risk Assesment Commitee).

SSC (Surviving sepsis campaign) Guideline 2012: recommendatios for severe sepsisand septic shock. Wiederman et al.

Dr GdL

No es tan fácil…..No es tan fácil…..

Salino0,9

R-L R-A Hartmann Plasma-Lyte

Isofundin PLASMA

Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145Cl 154 109 110 109 98 127 98 - 106K 4 2 5 5 4 3,5 - 5K 4 2 5 5 4 3,5 5Ca 3 4 4 5 4,4 - 5,2Mg 3 2 1,6 - 2,4gL-Lactato 20 29bicarbonatoAcetato 27 24

21-30Gluconato 23Malato 5Fosfato 2SID 0 28 30 27 50 29 40

Dr GdL

DUDAS

LACTATO (¿bueno o no tan bueno?)

ACETATO (¿lobo con piel de cordero?)

GLUCONATO (¿induce a engaño?)(¿ g )

SID (¿qué es eso?)(¿q )

Dr GdL

“Everybody talks about it, nobody “Everybody talks about it, nobody understands it”understands it”

JH LevyJH LevyJH Levy, JH Levy, 20002000

I di iIndicaciones

Niveles de albúmina

Severidad de la enfermedad

Contexto clínicoCo te to c co

Malnutrición de la edad Sepsis SeveraRi d FMO

Cirrosis complicadaSd h t lCirrosis estable

Sdme nefróticoRiesgo de FMOSdme hepatorenal

Dr JL Vincent

Niveles de albúmina < 2,5 gr/dlPaciente crítico

Niveles de albúmina > 3 gr/dlEstable (”sólo malnutrido”)

Sepsis severaRiesgo de futuras complicacionesEdema problemático

Estable ( sólo malnutrido )Hipoalbuminemia crónicaNo sepsisEd bl átiEdema problemático

Cirrosis descompensada(especialmente si Sdme Hepatorrenal)

Edema no problemáticoFunción hepática conservada

Dr JL Vincent

CONSIDERACIONES

MANTENIMIENTO

Los líquidos administrados deben de ser similares (en su contenidoLos líquidos administrados deben de ser similares (en su contenido electrolítico) al fluido perdido: • Dado el volumen a aportar es indiferente lo que utilicemos• Dado el volumen a aportar, es indiferente lo que utilicemos

REEMPLAZAMIENTO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Los líquidos administrados deben de ser similares (en su contenidoLos líquidos administrados deben de ser similares (en su contenido electrolítico) al fluido perdido: • los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el• los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el salino normal

Las soluciones balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en el mantenimiento, excepto en los casos de hipocloremiaDr GdL

RESUCITACIÓN

Los HES no están recomendados mas que en pacientes hipovolémicosLos HES no están recomendados mas que en pacientes hipovolémicos (cirugía y trauma), a dosis controladas y vigilando la función renal a los 90 días. ¿ … ? Los Coloides no están recomendados en pacientes con TCESS C i 2012 SS Campaign-2012:

• inicio de resucitación con cristaloides• añadir albúmina si se aporta cantidad excesiva de cristaloides

Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la resucitación, excepto en los casos de hipocloremia y TCEDr GdL

¡¡¡ APORTAR FLUIDOS COMO SI FUESEN MEDICAMENTOS !!!

Dr GdL

Especifique indicación y dosis Individualice la terapia con fluidos para la necesidades y los objetivos de los pacientes:

• resucitación• reemplazamiento de líquidos y electrolitos• mantenimiento

Elija la solución con la indicación mas amplia y menor evidencia de daño• las soluciones balanceadas pueden ser, por defecto, el líquido de elección en los pacientes críticos d l d d b l lbú (5• si se indica un coloide, se debe pensar en la albúmina (5 o 20 %), en las gelatinas de última generación y, en los HES “seguros”

Dr GdL

El modelo de fluidoterapia en el SS

Lo que “no d ”puedo” poner

La “evidencia” científica

La “eminencia”científica

“Mi” modelo de fluidoterapia en el SS

CristaloidesRL 1500RL 1500 cc

S Balanceadas490 ml

Albúmina 20% 100 ml

NA

manuel.quintana@salud.madrid.org

G i t t ióGracias por vuestra atención

MQ