Alegerea dintilor artificiali anterioricriterii si materiale

Student: Hanganu Vasile ALexandru

Anul:4

Alegerea dintilor artificiali anteriori criterii si materiale

Alegerea dinţilor este o etapă la care participă medicul, tehnicianul, pacientul şi alte persoane. Pentru a obţine un rezultat cât mai apropiat de natural trebuie să se ţină cont de mai multe aspecte legate de dinţi:

- Materialul - Mărimea- Forma- Culoarea

1.) Materialul din care sunt confecţionati dinţii unei proteze totale poate fi ceramică sau acrilat. În trecut ceramica a fost utilizată pe scară largă, dar apariţia polimerilor şi evoluţia înregistrată în acest domeniu au făcut să apară proprietăţi ale dinţilor din răşini care le depăşesc pe cele ale dinţilor ceramici¹. Dinţii ceramici au tendinţă la fractură si uzură. Cei din răşini sunt mai puţin susceptibili fracturii şi mai rezistenţi la uzură. Nuanţele dinţilor din răşini sunt excelente comparativ cu cele ale dinţilor din ceramică. Legătura dinţi-bază este una chimică, superioară celei mecanice, care se poate obţine la dinţii ceramici.2.) Mărimea dinţilor frontali se alege raportându-se la distanţa intercanină înregistrată în cabinet pe bordurile de ocluzie, distanţa între comisurile orale. Aceasta se măsoară cu o riglă flexibilă, după care se alege o garnitură de dinţi potrivită.Alte modalităţi de alegere a lăţimii:

- Raportarea lăţimii frontalilor superiori la lăţimea nasului (Lee), distanţa care separă feţele externe ale celor două aripi

ale nasului corespunde celei care separă vârful cuspizilor celor doi canini superiori

- Lăţimea incisivului central superior reprezintă ¼ din lăţimea totală

- Lăţimea incisivului central=lăţimea incisivului lateral+1/2 din lăţimea caninului

- Lăţimea incisivului lateral=1/22 din lăţimea feţei- Lăţimea caninului=1/19 din lăţimea feţei- Suma diametrelor celor şase dinţi frontali inferiori este egală

cu 4/5 din suma diametrelor dinţilor superiori, pentru ca în momentul montării versantul mezial al caninului superior să angreneze cu versantul distal al cuspidului caninului inferiorDacă se vor realiza montări atipice, se vor alege:

- Dinţi laţi , dacă se va realiza o montare cu dinţi înghesuiţi- Dinţi înguşti, dacă se va realiza o montare cu diasteme şi

treme

Înălţimea dinţilor frontali superiori este aleasă în funcţie de o serie de factori care influenţează gradul de vizibilitate a dinţilor:

-vârsta

-lungimea buzei superioare şi gradul ei de mobilitate

-gradul de supraocluzie pe care l-a avut pacientul când era dentat

Vârsta. O dată cu înaintarea în vârstă, dinţii devin mai scurţi prin uzură. Tonusul buzei superioare scade cu vârsta, buza acoperind mai mult dinţii. La persoanele tinere, când buza este relaxată, se pot vedea 2-3 mm din porţiunea incizală a incisivului central, în timp ce la persoanele mai în vârstă se poate vedea cel mult 1 mm sau dinţii pot fi acoperiţi complet de buză.

Lungimea buzei superioare. Când pacientul are buza superioară scurtă, este posibil să se vadă jumătate din înălţimea centralului superior atunci când buza este relaxată. O buză lungă poate acoperi dinţii in totalitate chiar atunci când pacientul este tânăr.

Supraocluzia. În ocluzie adâncă acoperită dinţii superiori vor fi mai vizibili.

Înăţimea incisivului central superior a fost raportată la înăţimea feţei, apreciind că acest raport ar fi de 1/20. Se alege întâi înălţimea incisivului central superior, care trebuie să aibă muchia incizală la nivelul planului de orientare protetică şi coletul la nivelul liniei surâsului. Linia surâsului este linia până la care se ridică buza superioară în surâs. Excursia realizată de buză este variabilă. Pentru a verifica alegerea corectă a dimensiunii dinţilor se poate încerca montarea acestora pe bordura de ocluzie de către medic în cabinet, astfel încât aspectul acestora poate fi apreciat împreună cu pacientul şi în condiţiile cavităţii orale.

Înălţimea dinţilor frontali inferiori se alege în concordanţă cu cei superiori. De regulă dacă dimensiunile au fost bine alese, este valabilă formula:

Lungimea feţei lungimea dinţilor ----------------------- = --------------------------------- Lăţimea feţei lăţimea dinţilor

3.) Forma dinţilor trebuie corelată cu forma de ansamblu a feţei pacientului: ovoidală, rectangulară (trapez, dreptunghi etc.), ascuţită. Obiectivul este obţinerea armoniei dento-faciale, ştiut fiind că forma incisivului central superior corespunde conturului răsturnat al feţei (Williams 1911). Muzi (1959) introduce noţiunea de armonie dento-somato-facială; conform acestuia indivizii scunzi au dinţi mai scurţi şi mai laţi, în timp ce indivizii înalţi au dinţi lungi si dreptunghiulari.

Lejoyeux consideră că forma dinţilor anteriori este influenţată de : arhitectura facială osoasă, conturul părţilor moi, sexul, vârsta, tipul constituţional şi personalitatea pacientului. Grant şi Johnson sunt de părere că vârsta, sexul şi personalitatea sunt factori decisivi in alegerea formei dinţilor. Cu cât pacientul este mai vârstnic, muchia incizală, prin uzură devine mai groasă şi dintele mai robust. La femei dinţii au linii mai blânde şi mai rotunjite, fiind înscrise într-o sferă. Dinţii masculini trebuie să confere forţă,

vigoare, o oarecare aparenţă de rigiditate, formele masculine fiind înscrise într-un cub. (Frusch şi Fischer). În plan sagital profilul pacientului are, de asemenea, influenţă asupra incisivului central. Unei frunţi bombate, unor obraji rotunzi, trebuie să le corespundă dinţi cu contur asemănător; unei frunţi plane şi unor obraji scobiţi le corespund nişte dinţi plaţi. Corelaţia cea mai dificilă este cea cu personalitatea pacientului, avându-se în vedere că alegerea dinţilor are un impact foarte mare asupra aspectului său fizic şi în vorbire. Imaginea fiecăruia despre sine trebuie menţinută sau ameliorată, în nici un caz deteriorată. Frusch şi Fischer clasifică personalităţile în trei categorii:

- Viguroşii, cu incisivii centrali foarte aparenţi, cu alură robustă şi primitivă

- Delicaţii, cu incisivi centrali gracili, fragili şi şterşi- Intermediarii, constituind majoritatea, cu dinţii agreabili,

robuşti în mod moderat, sănătoşi şi plăcuţi.

Se consideră că incisivul central prezintă partea concretă a personalităţii, în timp ce forma incisivului lateral conferă partea sa abstractă. Cu cât pacientul este mai viguros, mai aspru, mai dur, cu atât incisivul lateral seamănă cu cel central şi este dominat de acesta din urmă. Cu cât pacientul este mai evoluat, mai intelectualizat sau mai feminizat, cu atât incisivul lateral are o

formă mai plăcută, care atenuează impresia creată de incisivul central.

Forma caninului trebuie să fie luată în considerare. Caninul este ascuţit la tineri, la viguroşi, la agresivi; este pătrat la pacienţii robuşti, în vârstă; este rotunjit la femei, la persoanele blânde.

4.) Culoarea este foarte importantă, poate mai importantă decât celălalte variabile pentru că armonia culorilor este mai importantă decât cea a formelor. Dinţii de nuanţe închise şi opaci sunt aleşi pentru persoane

mai în vârstă, iar nuanţele mai deschise şi cu transluciditate crescută sunt pentru pacienţi tineri. Culoarea dinţilor este definită de:

- Culoarea de bază- Luminozitate- Saturaţie- Transluciditate

Culoarea de bază este galbenul (culoarea dentinei), la care se adaugă nuanţe de albastru, gri, roz etc.Strălucirea este dată de variaţia de luminozitate sau întunecime a dintelui, impusă de negru şi alb.Gradul de saturaţie este dat de cantitatea de culoare care intră pe unitatea de suprafaţă. Un dinte este mai saturat la colet faţă de treimea incizală.Transluciditatea datorată smalţului este mai evidentă spre muchiile incizale. La alegerea culorii mai intervin şi alţi factori: vârsta, sexul (mai deschisă la femei decât la bărbaţi), personalitatea (delicaţi-

deschis, viguroşi-închis), cadrul cu care urmează să se armonizeze (carnaţia, culoarea ochilor, culoarea părului). Culoarea dinţilor omologi e identică, cea a dinţilor vecini diferă. În funcţie de culoarea aleasă a incisivului central superior, incisivul lateral va fi mai deschis, iar caninul mai închis decât centralul. Primul premolar va avea aceeaşi culoare cu a incisivului central, continuând armonios grupul dinţilor frontali. Lejoyeux recomandă respectarea unor condiţii la alegerea dinţilor frontali:

- Culoarea dinţilor se va alege la lumina naturală, într-un moment de luminozitate maximă. Dacă pacientul este actor, se face o excepţie şi se alege culoarea într-un mediu cât mai apropiat de cel în care pacientul îşi desfăşoară profesia.

- Se aşează bolnavul la fereastră, care e preferabil să nu fie orientată spre sud, pentru a avea lumină difuză

- Se umezeşte cheia de culori; dacă se folosesc dinţii extraşi ai pacientului şi aceştia trebuie umeziţi

- Se privesc dinţii 5-10 secunde, după care se alunecă cu privirea spre faţa pacientului, reconstituind mintal efectul estetic. Nu trebuie să cedăm dorinţelor pacientului, care va dori dinţi ca în tinereţe, deschişi la culoare, care atrag atenţia prin aspectul nenatural.

- Cea mai bună probă este montarea celor şase dinţi frontali pe şablonul de ocluzie superior

Alegerea dinţior laterali

Alegerea dinţilor laterali respectă aceleaşi principii, ţinând cont de mărime , culoare, formă, material.

a.) Mărimea dinţilor laterali se alege în funcţie de spaţiul disponibil definit de trei dimensiuni:-dimensiunea mezio-distală-dimensiunea ocluzo-gingivală

-dimensiunea vestibulo-linguală

Dimensiunea mezio-distală. Cei doi premolari şi cei doi molari trebuie să se încadreze în spaţiul dintre faţa distală a caninului şi limita anterioară a tuberozităţii maxilare/tuberculului piriform, deoarece nu se montează dinţi pe aceste formaţiuni anatomice.Dimensiunea ocluzo-gingivală. Primul premolar trebuie să se armonizeze cu înăţimea caninului. Când se lucrează cu dinţi prefabricaţi, odată aleasă înăţimea premolarilor practic se aleg şi molarii. Teoretic, înălţimea dinţilor posteriori trebuie să fie egală cu jumătatea distanţei dintre cele două creste din care se scade grosimea bazelor protezelor (2-4mm).Acest lucru nu este valabil la edentaţii foarte vechi cu atrofie extrem de mare, unde baza protezei va fi mult mai groasă pentru a substitui pierderea de ţesut osos.Dimensiunea vestibulo-linguală se alege în funcţie de lăţimea crestei: creastă îngustă – dinţi mai înguşti, creastă lată – dinţi mai laţi. În generalse aleg dinţi mai înguşti decât cei naturali pentru a creşte spaţiul funcţional al limbii şi pentru a reduce presiunile suportate de crestele edentate. Lăţimea dinţilor trebuie astfel aleasă, încât în momentul montării să poată fi respectate următoarele reguli:

- Faţa linguală a dinţilor laterali nu trebuie să depăşească verticala ridicată de pe linia oblică internă

- Faţa linguală a dinţilor laterali nu trebuie să depăşească o linie care uneşte faţa mezială a caninului cu faţa linguală a tuberculului piriform (regula lui Pound)

b.) Forma dinţilor laterali Morfologia ocluzală este cel mai important element care trebuie luat în considerare când ne referim la formă. După acest criteriu dinţii pot fi:-anatoformi - au cuspizi cu forme asemănătoare dinţilor naturali, cu pante de 20-30°.

-neanatomici sau funcţionali - faţa ocluzală plană, deci pante cuspidiene de 0°

După Lejoyeux dinţii anatoformi pot fi utilizaţi în următoarele situaţii:1.pacienţi tineri edentaţi prematur şi pacienţi cu creste edentate proeminente, acoperite cu mucoasă sănătoasă, aderentă2.vechi purtători de proteze cu dinţi cuspidaţi3.predominanţa mişcărilor de masticaţie verticale4. condili mandibulari alungiţi situaţi într-o fosă glenoidă profundă5.obţinerea înregistrării RC fără dificultăţi, ceea ce se traduce printr-un arc gotic bine trasat , cu contur net şi foarte precis6. evidenţierea, după montarea în articulator a modelelor, a unor rapoarte favorabile între creste, adică: creste paralele între ele, şi paralele cu planul de ocluzie, de dimensiuni aproximativ egale, cu raport interalveolar normal.Contraindicaţiile dinţilor anatoformi:

1. Pacienţi vârstnici şi/sau cu creste foarte atrofiate2. Pacienţi cu abraziune foarte marcată la dinţii naturali sau

care au purtat proteze cu dinţi cu relief ocluzal şters3. La cei cu mişcări de masticaţie predominant orizontale4. Cavitate glenoidă foarte plată5. Determinare dificilă a RC6. Rapoarte nesatisfăcătoare între creste, linie interalveolară

oblică, prognaţii mandibulare, retrognaţii.

Dezavantajele dinţilor neanatomici:-libertate mare de mişcare a mandibulei în toate direcţiile, fiind o invitaţie la bruxism-favorizează proglisarea mandibulei şi crearea unei false prognaţii-eficacitate masticatorie redusă

c.) Culoarea dinţilor laterali este aceeaşi cu cea aleasă pentru dinţii frontali.d.) Materialul

Este preferat acrilatul în următoarele situaţii:- Spaţiu redus între cele două creste edentate- Pacientul e vechi purtător de proteze cu dinţi din acrilat- Câmp protetic moale- RC obţinută cu dificultate, când se anticipează echilibrarea

ocluzală laborioasă în faza de inserare a protezelor în cavitatea orală

Montarea dinţilor artificiali

1. Tehnica Gysi utilizează dinţi anatoformi iar montarea se face cu modelele montate în articulator adaptabil sau semiadaptabil.A. Montarea normală se face respectând următoarele reguli:-feţele vestibulare ale frontalilor superiori să se înscrie în curba vestibulară a şablonului. Pentru pacienţii mai vârstnici, dinţii anteriori se plasează preferabil mai spre palatinal pentru a nu crea un aspect nenatural prin bombarea buzei superioare, bombare care nu ar fi concordantă cu aspectul facial de ansamblu la această vîrstă.

-marginea incizală a frontalilor superiori trebuie să corespundă planului de orientare protetică

- incisivii inferiori cu axele verticale paralele şi marginile incizale în general la acelaşi nivel-incisivii inferiori se montează cu marginea incizală înclinată către vestibular fără a depăşi perimetrul de sprijin al crestei edentate

- se realizează o supraocluzie de 1-2mm şi inocluzie sagitală

Dinţii laterali sunt montaţi pe mijlocul crestei edentate. Montarea normală se face când axa interalveolară face cu planul orizontal de orientare protetică un unghi supero-intern de 80-90°(cu planul vertical face un unghi de 0-10°). Fiecare dinte se montează folosind o riglă ce permite măsurarea distanţei interalveolare şi înclinarea axei interalveolare faţă de verticală. Fiecare dinte oclude cu doi antagonişti, rezultând unităţi de masticaţie, cu excepţiile cunoscute din dentaţia naturală.Conform acestei tehnici zona laterală este caracterizată de coincidenţa IM cu RC, cuspidul mezio-vestibular al MI inferior articulează cu foseta dintre cuspidul vestibular al PM II sup şi cuspidul mezio-vestibular al MI sup.Există reguli individuale de montare pentru fiecare dinte care precizează: -orientarea faţă de planul de ocluzie -direcţia axului longitudinal în sens vestibulo-oral şi mezio -distal Respectarea acestor reguli face ca arcadele artificiale să prezinte atât curba sagitală cât şi pe cea transversală. În sens vestibulo-oral dinţii superiori depăşesc spre vestibular dinţii inferiori, realizând astfel o treaptă care nu permite insinuarea buzei superioare.

Pentru secţionarea eficientă a alimentelor, în mişcare de propulsie a mandibulei trebuie să existe contacte echilibrate la nivelul molarilor. Acestea se obţin corelând: gradul de supraocluzie frontală, curba sagitală de ocluzie şi înălţimea cuspizilor. Scopul este ca în mişcarea de propulsie să existe contact permanent între versantele meziale ale cuspizilor inferiori şi versantele distale ale cuspizilor superiori.

În lateralitate curba transversală de ocluzie trebuie astfel realizată încât atunci când pe partea activă există contact între cuspizii vestibulari ai molarilor sup şi cuspizii vestibulari ai molarilor inferiori şi între cuspizii palatinali ai M sup şi cuspizii linguali al M inf, pe partea opusă să existe contact între cuspizii vestibulari inferiori şi cei palatinali superiori. B. Montarea laterală inversă este recomandată în situaţia în

care axa interalveolară face cu planul orizontal un unghi mai mic de 80°.

Cu dinţi anatoformi ocluzia inversă se poate face prin: -montare încrucişată - dinţii laterali superiori din dreapta se montează în partea stângă jos şi invers, cu suprimarea primului premolar superior -montarea dinţilor laterali superiori din dreapta inferior dreapta, iar cei din stânga la fel. -păstrarea cadranului dar inversarea rapoartelor, adică cuspizii vestibulari mandibulari să circumscrie cuspizii vestibulari maxilariC. Ocluzia distalizată se aplică dacă pacientul a avut în perioada de dentat prognaţie maxilară sau anomalie de clasa II Angle.D. Ocluzia mezializată se foloseşte dacă pacientul a avut in perioada de dentat anomalie de clasa III sau prognaţie mandibulară. Ocluzia inversă frontală se realizează numai dacă pacientul cere acest lucru sau dacă raportul crestelor în zona frontală impune acest lucru. Este de evitat realizarea ocluziei inverse frontale, preferată fiind ocluzia cap la cap.

2. Tehnica Pedro Saizar foloseşte o plăcuţă de ocluzie fixată pe faţa ocluzală a bordurii de ocluzie inferioare. Plăcuţa din metal are 1 mm grosime şi circumscrie arcada dentară. Pe plăcuţa fixată se trasează: curbura vestibulară, linia mediană, linia caninilor. Folosind aceste repere , precum şi linia

surâsului şi mijlocul crestei în regiunea laterală se montează dinţii respectând regulile individuale de montare ale lui Gysi.3. Tehnica de montare în zona neutrală are la bază erupţia dinţilor pe culoarul în care forţele exo şi endo orale se echilibrează. Indicaţia majoră a acestei tehnici este reprezentată de câmpurile protetice cu atrofie marcată în care tonicitatea musculară va juca un rol esenţial în menţinerea şi stabilitatea protezei. Se aplică cu precădere pentru grupul frontalilor inferiori care se montează lingualizat când orbicularul este puternic şi limba este mică sau într-o poziţie posterioară. Determinarea acestui culoar se face prin tehnici speciale de amprentare care folosesc materiale bucoplastice care se fixează fie pe baza şablonului fie pe baza definitivă a protezei. Exemple de astfel de materiale sunt:-Kerr+pasta ZOE-acrilat auto + material bucoplastic-ceară+ZOEÎn laborator se confecţionează nişte chei de gips care vor folosi ca repere pentru montarea dinţilor.

4. Tehnica Hanau are la bază ideea ca articularea echilibrată şi valoarea funcţională a protezei totale depind de armonia existentă între:-înclinarea pantei condiliene-profunzimea curbei de compensaţie (Spee)-înclinarea planului de orientare protetică raportată la orizontala articulatorului-înclinare traiectoriei incisive determinată de plăcuţa incizală a articulatorului-înălţimea cuspizilor şi angulaţia pantelor cuspidieneMonatare propriu-zisă se face într-un articulator Hanau adaptabil , cu dinţi anatoformi.5. Tehnica Ackerman urmăreşte montarea dinţilor după principiul helicoidal modificat conform căruia premolarii si molarii

inferiori sunt montaţi înclinaţi spre lingual pentru a conferi stabilitate, în timp ce incisivii şi caninii inferiori sunt orientaţi spre vestibular în scop fizionomic.6. Tehnica Sears porneşte de la ideea că planurile înclinate sunt generatoare de forţe orizontale. Ocluzia monoplan constă in renunţarea la feţele cuspidate şi la curbele de ocluzie. Funcţia de triturare este preluată de creste şi fosete. Montarea se face în ocluzor. Dinţii din garniturile Sears prezintă patru categorii de de unităţi funcţionale:-incizale-ocluzale triturate prezente la nivelul feţelor ocluzale cu rol de a fărâmiţa alimentele prin jumătăţile vestibulare care prezintă fosete şi creste, jumătăţile orale fiind plane cu rol in stabilizare.-echilibrante cu rol de a contrabalansa forţele orizontale dezechilibrate, care apar la mişcările de lateralitate şi propulsie, suprafeţele lor se montează în funcţie de pantele condiliene.-subocluzale-mici suprafeţe din jumătatea vestibulară a feţelor ocluzale ale dinţilor laterali care intră în contact în anumite mişcări ale mandibulei.

Bibliografie:Devlin, Hugh Complete Denture. A Clinical Manual for the General Dental Practitioner, Springer, 2002.Hayakawa, Iwao. Principles and Practices of Complete Dentures–creating the mental image of a denture, Quintessence Publishing CompanyHutu, Emilian Edentaţia Totală, Editura Naţional , Bucureşti 2005Muraoaka, Hiroshi A Color Atlas of Complete Denture Fabrication. A clinical technique using interim dentures. Quintessence Publishing 1989.