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7/25/2019 Alejandro Ayala Talcahuano
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INFORMACION DE PACIENTENOMBRE Guillermo SanhuezaEDAD 54TELEFONO
999!9!ENFERMEDADES "ALERGIASMEDICAMENTOSFEC#A
$"%!"%!&4PRE'ENCIONHIGIENE O PROFILAXIS
DESTARTRAJE POR GRUPOPULIDO
RADICULARSELLANTESSENSIBILIDADPERIODENTAL
TOPEX WITE CARE 55GRSOPERATORIACOMPOSITE COMP. ANTERIORCOMPOSITE
COMP. POSTERIORCOMPOSITE SIMPLE ANTERIORCOMPOSITE SIMPLE
POSTERIORRECONSTITUCION
E(ODONCIASEXODONCIA A COLGAJOEXODONCIA SIMPLEEXODONCIA TERCER
MOLAR 1-16-17-32EXODONCIA RESTO
RADICULARENDODONCIASRAYOSANTERIORESPREMOLARMOLAR
TREPANACION DE URGENCIAPULPECTOMIA
PULPOTOMIAPROTESISTOTALPARCIAL ACRILICAPARCIAL METALICAPARCIAL
ESTETICAUNILATERAL ACRILICAUNILATERAL METALICAUNILATERAL
ESTETICAP)ENTE FI*OCORONA PORCELANACORONA ACRILICA
INCERSION PORCELANAINTERMEDIARIO PORCELANAPUENTE PROISORIO
ESPIGA MU!ONINCRUSTACION ONLAYINCRUSTACION MAXIMOTRAS
ACCIONESIMPLANTESORTODONCIA
ESPIGA E INCR)STACIONES
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IMAGEN-DENTCOMPOSITE COMPUESTO ANTERIORCORONA PERIFERICA
PORCELANALABORATORIOCORONA PROISORIA ACRILICALABORATORIOESPIGA DE
MUNON METALICOLABORATORIO
DESTARTRAJE POR GRUPOHIGIENE ADULTOS AMBAS ARCADASENDODONCIA
ANTERIORRADIOGRAFIA
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ALOR 2"11P#$%& 2"-31-12 3'(""" 3P#$%& 7 1"7("""
1P#$%& 7 33(""" 1P#$%& 7 22(""" 1P#$%& 7 )("""
1P#$%& 7 ''(""" 1P#$%& 7 17(""" 1
B*+& +*,$/& 1'(""" 1G0* 5 17(""" 1P#$%& 7 '6("""
1P#$%& 7 3 3(5"" 3
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ALOR UCO 2"" DCTO.6"4 DCTO.7"43675" 1'7"" 11"25
1)""" 756"" 567""
'725" 1)"" 1'175
'""" 336"" 252""
1575" 63"" '72521""" '"" 63"")25" 357"" 26775525" 21"" 1575
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GOMEZ CARREO # 5005, TALCAHUANOFONO: 041-3172039
PRESUPUESTO DENTAL
PAC!ENTE Ale+an,ro A-alaODONTOLOGO D" A$%"& C%'("&
ADM!N!STRADOR )&"*+ S$%FECHA 23 + ./& + 2014
TELEFONO
ACC!ONES P!EZAS CARAS ALOR UN!DAD TOTAL
COMPOSITE COMPUESTO ANTERP#$%& 2"-31-12 3'(""" 3
102,000CORONA PERIFERICA PORCELANP#$%& 7 1"7(""" 1
107,000LABORATORIO P#$%& 7 33(""" 1 33,000CORONA PROISORIA
ACRILICA P#$%& 7 22(""" 1 22,000
LABORATORIO P#$%& 7 )(""" 1 9,000
ESPIGA DE MUNON METALICO P#$%& 7 ''(""" 1 44,000
LABORATORIO P#$%& 7 17(""" 1 17,000
DESTARTRAJE POR GRUPO B*+& +*,$/& 1'(""" 1 14,000
HIGIENE ADULTOS AMBAS ARCA G0* 5 17(""" 1 17,000
ENDODONCIA ANTERIOR P#$%& 7 '6(""" 1 4,000RADIOGRAFIA
P#$%& 7 3 3(5"" 3 10,500
-
-
- -
421,500
4 DESCUENTO DESCUENTO TOTAL CD
DESCUENTO EFECTIO 1"4 '2(15" 37)(35"
ASMAR DAS 2"4 '(3"" 337(2""
CAJA LOS ANDES 254 1"5(375 316(125
TAR)ETA DE CRED!TO:
89286247 / [email protected]
OTRAS FORMAS DE PAGO: P&" $+(%' %6&"+' % 100000
+'&'
CHE8UES: C+/+ % ;%, 30 ;%' 6 0 ;%'
mailto:[email protected]:[email protected]
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Centro odontolgico Imagen-Dent E.I..!.
Cen.ro o,on.ol/0i1o Ima0en2De
G/mez Carre3o 54
Fono !4&2&%!9
FIC#A CLINICA DEL PACIENTE
NOMBRE R)T DIRECCI6N TELEFONO CEL)LAR OBSER'ACIONE Do1.or
TRATAMIENTO
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Centro odontolgico Imagen-Dent E.I..!.
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Centro odontolgico Imagen-Dent E.I..!.
#o+a ,e 7a0o8 - aono8
Fe1ha Bole.a N: Mon.o ;.allee1.i?o= .ar+e.a o ,o1ume
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IMAGEN-DENT
GOMEZ CARRENO #5343, TALCAHUANO
FONO 3172039
PACIENTE
ADMINISTRADORA FICHA
ODONTOLOGO MARIA CARRASCO N ENTAFORMA DE PAGO FECHA
FONO
ACCIONES CARAS ALOR CANTIDAD
SU! TOTAL
DESCUENTO " -
TOTAL
!OLETA
FORMA DE PAGO
LA!ORATORIO
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!
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IMAGEN-DENT
"#$E% C&E'# ()*4*+ ,&!C# *172*9
3E,& CEDI,# DIEC,#
&D$II,&CI# 0ECD#,#!#"# 3E,&5&CIE,E ,E!E0##
&CCI#E 5IE%& I,&I#C&,ID&D ,#,&!
-,otal Dcto.
5ie ,otal
Cota Dia de 5ago 3alor Cota Dia de 5ago 3alor Cota1 2 * 4 ) 6 7
8
9 1 11 12 1* 14 1) 16 17 18 19 2
21 22 2* 24
MEDIANTE MI FIRMA ACEPTO ESTE PRESUPUESTO.CONTRATO NUMERO
EL UE SE PAGARA POR LAS SUMAS $ EN LA FORMA UE EN EL SE E%PRESAN
$ SIN PER&UICIO
DE LAS O!LIGACIONES CONTENIDAS EN EL CONTRATO AL CUAL ACCEDE' LA
PERSONA UE SE
CONTENIDAS EN ESTE PRESUPUESTO ES EL SR'(A)'
P*+./
rtA/*
rt
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&dminitardor
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