Alergia Alimetaria: su etiopatogenia, diagnóstico y ... · PDF file1 Octubre 2005 Alergia Alimetaria: su etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento Dr. Juan Rodríguez-Tafur Dávila

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Octubre 2005 www.alergomurcia.com

Alergia Alimetaria: su etiopatogenia, diagnóstico y

tratamiento

Alergia Alimetaria: su etiopatogenia, diagnóstico y

tratamiento

Dr. Juan Rodríguez-Tafur DávilaProfesor Asociado de Inmunología Clínica y Farmacología

Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima)(Perú)

Dr. Juan Rodríguez-Tafur DávilaProfesor Asociado de Inmunología Clínica y Farmacología

Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima)(Perú)


HISTORIA NATURAL DE LA SENSIBILIZACIÓN ALÉRGICA

HISTORIA NATURAL DE LA SENSIBILIZACIÓN ALÉRGICA

• Bases genéticas.

• Desarrollo del Sistema Inmune en el feto y en el recién nacido, con una polarización hacia respuestas mediadas por Linfocitos Th2.

• Exposición precoz a proteínas heterólogas (alergenos).

• Interacción con factores moduladores ambientales (infecciones virales, infecciones bacterianas, polución, tabaco).

• Sensibilización a alergenos alimentarios (síntesis de IgE específica).

• Desarrollo inicial de síntomas digestos y/o cutáneos.

• Sensibilización posterior a aeroalergenos intradomiciliarios.

• Desarrollo de inflamación alérgica persistente en las vías aéreas.

• Aparición de síntomas nasales y/o bronquiales (Rinitis y Asma).

• Bases genéticas.

• Desarrollo del Sistema Inmune en el feto y en el recién nacido, con una polarización hacia respuestas mediadas por Linfocitos Th2.

• Exposición precoz a proteínas heterólogas (alergenos).

• Interacción con factores moduladores ambientales (infecciones virales, infecciones bacterianas, polución, tabaco).

• Sensibilización a alergenos alimentarios (síntesis de IgE específica).

• Desarrollo inicial de síntomas digestos y/o cutáneos.

• Sensibilización posterior a aeroalergenos intradomiciliarios.

• Desarrollo de inflamación alérgica persistente en las vías aéreas.

• Aparición de síntomas nasales y/o bronquiales (Rinitis y Asma).

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Alergia Alergia AlimentariaAlimentaria

Definición Alergia alimentaria es una respuesta clínica anormal, a la ingesta de un alimento como resultado de una respuesta de hipersensibilidad inmune de tipo I, a las proteínas presentes en el mismo, para las cuales el paciente se encuentra sensibilizado. Hay que distinguirla de la intolerancia y de las reacciones mediadas por anticuerpos no IgE (IgG).

Definición Alergia alimentaria es una respuesta clínica anormal, a la ingesta de un alimento como resultado de una respuesta de hipersensibilidad inmune de tipo I, a las proteínas presentes en el mismo, para las cuales el paciente se encuentra sensibilizado. Hay que distinguirla de la intolerancia y de las reacciones mediadas por anticuerpos no IgE (IgG).

Octubre 2005 www.alergomurcia.comEAACI 1995EAACI 1995EAACI 1995

Reacciones Adversas a AlimentosReacciones Adversas a Alimentos

Tóxicas

Mediadadapor IgE

No mediadapor IgE

Hipersensibilidad(Alergia)

Farmacológica Enzimática Indeterminada Pseudoalergia

Intolerancia

No tóxicas

Reacciones adversas a alimentos

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Alimentos liberadores de Histamina Alimentos que tienen aminas biógenas

(tiramina)

Chocolate Piña Quesos fermentados

Espinaca Tomate Bebidas fermentadas

Mariscos Pescado Espinaca Berenjena

Frutilla Frutas secas Cerdo Animales de caza

Clara de huevo Atún Salmón Sardinas

Alcohol Especies Crustáceos Conservas

Alimentos liberadores de Histamina Alimentos que tienAlimentos liberadores de Histamina Alimentos que tienen aminas en aminas bibióógenasgenas

((tiraminatiramina))

Chocolate Piña Quesos fermentados

Espinaca Tomate Bebidas fermentadas

Mariscos Pescado Espinaca Berenjena

Frutilla Frutas secas Cerdo Animales de caza

Clara de huevo Atún Salmón Sardinas

Alcohol Especies Crustáceos Conservas

Reacciones Reacciones PseudoalPseudoaléérgicasrgicas


IgE No IgEUrticaria aguda

Angioedema

Hipersensibilidad G I

Rinitis

Asma

Anafilaxia Esofagitis Eosinofílica A.

Gastritis Eosinofílica A.

Gastroenteritis Eosinofílica A.

Dermatitis Atópica Enterocolitis Protéica

Enteropatía Protéica

Derm. Herpetiforme

Hemosiderosis Pulm.

IgE No IgEUrticaria aguda

Angioedema

Hipersensibilidad G I

Rinitis

Asma

Anafilaxia Esofagitis Eosinofílica A.

Gastritis Eosinofílica A.

Gastroenteritis Eosinofílica A.

Dermatitis Atópica Enterocolitis Protéica

Enteropatía Protéica

Derm. Herpetiforme

Hemosiderosis Pulm.

Espectro Espectro InmunolInmunolóógicogico de las de las PatologPatologííasas

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Bloquea la penetración de Ag ingeridos– Células epiteliales– Microvellosidades– Glicocálix– Uniones estrechas intercelulares– Peristaltismo intestinal.

Destrucción de Ag ingeridos– Masticación y amilasa salivar– Ácido gástrico y pepsinas– Enzimas pancreáticas e intestinales

Bloquea la penetración de Ag ingeridos– Células epiteliales– Microvellosidades– Glicocálix– Uniones estrechas intercelulares– Peristaltismo intestinal.

Destrucción de Ag ingeridos– Masticación y amilasa salivar– Ácido gástrico y pepsinas– Enzimas pancreáticas e intestinales

Barrera Intestinal. No Barrera Intestinal. No InmunolInmunolóógicagica


Bloqueo de la penetración de Ag ingeridos

– IgA 11s antígeno específica en la luz intestinal.

“Lavado” de antígenos que pudieron franquear la barrera

– IgA e IgG séricas antígeno específicas.

– Sistema retículo endotelial.

Bloqueo de la penetración de Ag ingeridos

– IgA 11s antígeno específica en la luz intestinal.

“Lavado” de antígenos que pudieron franquear la barrera

– IgA e IgG séricas antígeno específicas.

– Sistema retículo endotelial.

Barrera Barrera InmunolInmunolóógicagica IntestinalIntestinal

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Tolerancia oral– Por un lado hace que sea hiporreactivo frente a antígenos

dietarios inocuos y bacterias comensales y por el otro le permite montar una respuesta antigénica vigorosa frente a microorganismos potencialmente dañinos.

– Es un proceso activo que puede ser transferido por células T– La ruptura de este mecanismo lleva a enfermedad.

Inflamación crónica controlada.

Tolerancia oral– Por un lado hace que sea hiporreactivo frente a antígenos

dietarios inocuos y bacterias comensales y por el otro le permite montar una respuesta antigénica vigorosa frente a microorganismos potencialmente dañinos.

– Es un proceso activo que puede ser transferido por células T– La ruptura de este mecanismo lleva a enfermedad.

Inflamación crónica controlada.

El GALT y las Reacciones El GALT y las Reacciones AlergicasAlergicas a Alimentosa Alimentos


InmunopatogeniaInmunopatogenia

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CCDCDC ThpThpB7B7 CD28CD28

MHC MHC IIII

CD4CD4

AntAntíígenosgenos

Th1Th1MacMac

ILIL--1212ILIL--1 1 ILIL--1818

ILIL--2 2 IFNIFN--αα Inmunidad Inmunidad

celularcelular

ILIL--1010

NKNK ADCCADCC

TcTc

YY

Hipersensibilidad Hipersensibilidad retardada retardada

IFNIFN--γγ

ILIL--44

YYYY

YY BBTh2Th2ILIL--4 4 ILIL--13 13 ILIL--55

IgEIgE

CD40LCD40L CD40CD40

ILIL--44ILIL--6 6 MCPMCP--11

NK1.1NK1.1 MCMCAtopAtopííaa

IgG IgG EoEo

YY

InmunopatogeniaInmunopatogenia


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Percepción por el público: 20-25%Confirmada (por desafío oral)

- Adultos: 1-2 %- Niños: 6-8 %

Aditivos: < 1% Prevalencia específica:

- Niños: 2.2- 5.2% leche de vaca, 1.3% huevos, 0.5% maní- Adultos: 1.3% maní, 0.5% pescadosResponsables del 85% de las reacciones en niños– Leche - Trigo– Huevo - Pescado– Maní - Nueces– Soja

Responsables del 90% de las reacciones en adultos– Maní - Pescado– Nuez - Mariscos

Percepción por el público: 20-25%Confirmada (por desafío oral)

- Adultos: 1-2 %- Niños: 6-8 %

Aditivos: < 1% Prevalencia específica:

- Niños: 2.2- 5.2% leche de vaca, 1.3% huevos, 0.5% maní- Adultos: 1.3% maní, 0.5% pescadosResponsables del 85% de las reacciones en niños– Leche - Trigo– Huevo - Pescado– Maní - Nueces– Soja

Responsables del 90% de las reacciones en adultos– Maní - Pescado– Nuez - Mariscos

PrevalenciaPrevalencia


Anafilaxia 35% - 55%

Dermatitis Atópica 37% en niños (rara en adultos)

Asma 6%

Urticaria 20% en aguda (rara en crónica)

Alergia Oral (OAS) 6% - 47% de los polínicos

Rinitis crónica rara

Anafilaxia 35% - 55%

Dermatitis Atópica 37% en niños (rara en adultos)

Asma 6%

Urticaria 20% en aguda (rara en crónica)

Alergia Oral (OAS) 6% - 47% de los polínicos

Rinitis crónica rara

PrevalenciaPrevalencia de Alergia de Alergia AlimentariaAlimentaria en en EnfEnf. Especificas. Especificas

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Glicoproteínas:

10-70 kD

pH ácido

Resistentes al calor y a las proteasas

Glicoproteínas:

10-70 kD

pH ácido

Resistentes al calor y a las proteasas

Alergenos AlimentariosAlergenos Alimentarios


Alimentos AlergenosLeche de vaca

Caseína α caseína αs caseínaβ caseínaK caseínaY caseína

Suero α lactoalbúmina Bos d 4β lactoglobulina Bos d 5Albúmina Bos d 6Inmunoglobulina Bos d 6

Huevos Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3Maní Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3Soya Gly mlPescados Gad cl (M) Sal s lCamarón Pen a l Pen i lNueces Ber mlTrigo α - Amilasa inhibidorArroz α - Amilasa inhibidorCebada α - Amilasa inhibidorManzana Mal d 1 Mal d 2Apio Api g 1 Api g 2

Alimentos AlergenosLeche de vaca

Caseína α caseína αs caseínaβ caseínaK caseínaY caseína

Suero α lactoalbúmina BosBos d 4d 4β lactoglobulina BosBos d 5d 5Albúmina BosBos d 6d 6Inmunoglobulina BosBos d 6d 6

Huevos Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3Maní Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3Soya Gly mlPescados Gad cl (M) Sal s lCamarón Pen a l Pen i lNueces Ber mlTrigo α - Amilasa inhibidorArroz α - Amilasa inhibidorCebada α - Amilasa inhibidorManzana Mal d 1 Mal d 2Apio Api g 1 Api g 2

CaracterizacionCaracterizacion –– Principales Alergenos AlimentariosPrincipales Alergenos Alimentarios

Bos d 8BosBos d 8d 8

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Síntomas cutáneos

Urticaria EczemaAngioedema Prurito

Síntomas digestivos

Náuseas Dolor abdominal CólicosVómitos Diarrea Estreñimiento

Síntomas respiratorios

Rinitis RinoconjuntivitisTos crónica Asma Edema laringeo

Bajo Peso – Poco Apetito – Disminución del Crecimiento

Síntomas de Anafilaxia

SSííntomas cutntomas cutááneosneos

Urticaria EczemaAngioedema Prurito

SSííntomas digestivosntomas digestivos

Náuseas Dolor abdominal CólicosVómitos Diarrea Estreñimiento

SSííntomas respiratoriosntomas respiratorios

Rinitis RinoconjuntivitisTos crónica Asma Edema laringeo

Bajo Peso – Poco Apetito – Disminución del Crecimiento

Síntomas de Anafilaxia

Manifestaciones Manifestaciones ClClíínicasnicas. Signos y S. Signos y Sííntomasntomas


Signs and symptoms of food-related allergic reactions and anaphylaxis.Clark: Curr Opin Allergy Clin Immunol, Volume 5(3).June 2005.293–298

Dolor y colicos abdominalesDificultad para deglutirNauseas, vomitosGastrointestinalEstado mental alteradoMareo o fatigaHipotension <100mmHg (sistolica)CardiovascularSibilanciasEstridorAcortamiento de la respiracionDificultad respiratoriaRespiratoriosHinchazon de labos, lengua, o uvulaUrticariaRonchasPiel/mucosaSigno o sintomaORGANO - SISTEMA

10


ANAFILAXIARápido comienzoAlimentos es una causa común de AnafilaxiaFrecuencia: 100 muertes/año (US). 20 muertes/año (UK)Frecuente en la adolescencia. 50% por alimentosInvolucra sistemas múltiples: CV (hipotensión, colapso vascular,

arritmias cardíacas)

FACTORES FRECUENTES EN ANAFILAXIA FATAL O CASI FATALReacción bifásicaAntecedentes de reacción severa previaDesconocían la ingesta del alergeno (alergeno conocido)Frecuentemente padecen asmaFalla en administrar rápidamente epinefrinaPreparado o ingerido fuera del hogar

Pumphrey R. S. H. Clin. Exp. Al. 2000:30;1144-50

ANAFILAXIARápido comienzoAlimentos es una causa común de AnafilaxiaFrecuencia: 100 muertes/año (US). 20 muertes/año (UK)Frecuente en la adolescencia. 50% por alimentosInvolucra sistemas múltiples: CV (hipotensión, colapso vascular,

arritmias cardíacas)

FACTORES FRECUENTES EN ANAFILAXIA FATAL O CASI FATALReacción bifásicaAntecedentes de reacción severa previaDesconocían la ingesta del alergeno (alergeno conocido)Frecuentemente padecen asmaFalla en administrar rápidamente epinefrinaPreparado o ingerido fuera del hogar

Pumphrey R. S. H. Clin. Exp. Al. 2000:30;1144-50

SindromeSindrome ClClííniconico: : La AnafilaxiaLa Anafilaxia


• Frecuente en mujeres de 15/30 años.

• 2-4 horas posterior de la ingesta.

• Inespecíficamente relacionada con alimentos.

• Específicamente relacionada con alimentos.

• No se presenta en ausencia de ejercicio.

• Antecedentes de reacción al alimento cuando eran jóvenes.

Mecanismo desconocido. > niveles de gastrina

> labilidad del SNA

> Actv. Parasimpática

< Actv. SimpáticaNieto García A. Allergol Immunophatol 1996; 24: 24-30

• Frecuente en mujeres de 15/30 años.

• 2-4 horas posterior de la ingesta.

• Inespecíficamente relacionada con alimentos.

• Específicamente relacionada con alimentos.

• No se presenta en ausencia de ejercicio.

• Antecedentes de reacción al alimento cuando eran jóvenes.

Mecanismo desconocido. > niveles de gastrina

> labilidad del SNA

> Actv. Parasimpática

< Actv. SimpáticaNieto García A. Allergol Immunophatol 1996; 24: 24-30

SindromeSindrome ClClííniconico: : Anafilaxia por Anafilaxia por ejercicoejercico, inducida por Alimentos., inducida por Alimentos.

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Reacción local de contacto mediada por IgEPrurito y Edema de labios, lengua, paladarProducida por frutas y vegetales frescos y crudosReacción cruzada entre:

Bet vI Mal d 1 Pru av 1 Pru ar 1 Pyr c 1(Abedul) (manzana) (cereza) (damasco) (pera)

Api g 1 Dau c 1 Perejil(apio) (zanahoria) Papa

PROFILINASBet vII (Abedul)Art v1 (artemisa) Mal d 2 (manzana) tomateAmb e 1 (ambrosía) Api g2 (apio) melónCry j 1 (cedro)Graminias

Reacción local de contacto mediada por IgEPrurito y Edema de labios, lengua, paladarProducida por frutas y vegetales frescos y crudosReacción cruzada entre:

Bet vI Mal d 1 Pru av 1 Pru ar 1 Pyr c 1(Abedul) (manzana) (cereza) (damasco) (pera)

Api g 1 Dau c 1 Perejil(apio) (zanahoria) Papa

PROFILINASBet vII (Abedul)Art v1 (artemisa) Mal d 2 (manzana) tomateAmb e 1 (ambrosía) Api g2 (apio) melónCry j 1 (cedro)Graminias

SSííndromendrome de Alergia Oral (OAS)de Alergia Oral (OAS)

Pag 1700

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• Migrañas.

• Síndrome de fatiga crónica.

• Desórdenes de comportamiento.

• Enfermedad del intestino irritable.

• Otitis media serosa.

• Enfermedades de colágeno (vasculitis, artritis).

•• MigraMigraññas.as.

•• SSííndrome de fatiga crndrome de fatiga cróónica.nica.

•• DesDesóórdenes de comportamiento.rdenes de comportamiento.

•• Enfermedad del intestino irritable.Enfermedad del intestino irritable.

•• Otitis media serosa.Otitis media serosa.

•• Enfermedades de colEnfermedades de coláágeno (geno (vasculitisvasculitis, artritis)., artritis).

Enfermedades sospechosas/no probadas. Enfermedades sospechosas/no probadas. RelaciRelacioonadas con la alergia nadas con la alergia alimentariaalimentaria


HISTORIA CLÍNICAPredisposición atópicaSíntomas: N° de episodios. Repetición

Tiempo transcurrido desde la ingestaDuración

Registro diario de alimentaciónCalidad y cantidad del alimento sospechosoAlimentos ocultos contaminación

etiquetas “engañosas”Posibles asociaciones (alimento/ejercicio)

EXAMEN FÍSICOCaracterísticas de la atopíaAspectos del sistema cutáneo, respiratorio y digestivoEstado nutricional del pacienteEvalúa la severidad de la enfermedad

En general identificar el mecanismo: Alergia vs IntoleranciaIgE vs no IgE

HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICAPredisposición atópicaSíntomas: N° de episodios. Repetición

Tiempo transcurrido desde la ingestaDuración

Registro diario de alimentaciónCalidad y cantidad del alimento sospechosoAlimentos ocultos contaminación

etiquetas “engañosas”Posibles asociaciones (alimento/ejercicio)

EXAMEN FÍSICOCaracterísticas de la atopíaAspectos del sistema cutáneo, respiratorio y digestivoEstado nutricional del pacienteEvalúa la severidad de la enfermedad

En general identificar el mecanismo: Alergia vs IntoleranciaIgE vs no IgE

DiagnDiagnóósticostico

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Sospecha de enfermedad mediada por IgE

Test cutáneos Prick test (SPT)

Prick- Prick

Intradermorreacción

RAST (huevo, leche, maní, pescado)

Métodos no probados de ser útiles

Liberación de histamina de basófilos

Dosaje de Inmunoglobulinas no IgE (IgG4)

Test de transformación de linfocitos

Cuantificación de citoquinas

Sospecha de mecanismo no IgE

Considerar biopsia de intestino o de piel

Endoscopía

Sospecha de enfermedad mediada por IgE

Test cutáneos Prick test (SPT)

Prick- Prick


RAST (huevo, leche, maní, pescado)

Métodos no probados de ser útiles

Liberación de histamina de basófilos

Dosaje de Inmunoglobulinas no IgE (IgG4)

Test de transformación de linfocitos

Cuantificación de citoquinas

Sospecha de mecanismo no IgE

Considerar biopsia de intestino o de piel

Endoscopía

DiagnDiagnóósticostico: : in vivo in vivo –– in in vitrovitro


Prick Test y/o RAST positivo VPP ~ 50%

Indican presencia de Ac. IgE y no reactividad clínica

(~50% falsos positivos)

Prick Test y/o RAST negativo VPN > 95%

Esencialmente descarta reacción mediada por IgE (> 95%)


Riesgo de reacción sistémica y poco valor predictivo (falsos

+) Contraindicada

Prick Test y/o RAST positivo VPP ~ 50%

Indican presencia de Ac. IgE y no reactividad clínica

(~50% falsos positivos)

Prick Test y/o RAST negativo VPN > 95%

Esencialmente descarta reacción mediada por IgE (> 95%)


Riesgo de reacción sistémica y poco valor predictivo (falsos

+) Contraindicada

DiagnDiagnóósticostico: : InterpretaciInterpretacióón de Resultadosn de Resultados

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La cuantificación de sIgE mejora el valor predictivo para huevo, leche, maní y pescado

Sistema CAP - RAST

Alimento 95% PPV Sensibilidad Especificidad

kUa/L (%) (%)

Huevos 6 72 90

Leche 32 51 98

Maní 15 73 92

Pescado 20 40 99

Valores predicitivos mayores del 95% son considerados positivos y una provocación no sería necesaria.Sampson H.A. JACI 1997;1 00: 444-51

La cuantificaciLa cuantificacióón de n de sIgEsIgE mejora el valor mejora el valor predictivopredictivo para huevo, leche, para huevo, leche, manmaníí y pescadoy pescado

Sistema CAP - RAST

Alimento 95% PPV Sensibilidad Especificidad

kUa/L (%) (%)

Huevos 6 72 90

Leche 32 51 98

Maní 15 73 92

Pescado 20 40 99

Valores predicitivos mayores del 95% son considerados positivos y una provocación no sería necesaria.Sampson H.A. JACI 1997;1 00: 444-51

DiagnDiagnóósticostico: : InterpretaciInterpretacióón de Resultadosn de Resultados


Dieta de eliminación - 2 a 8 semanas- Eliminar el/los alimentos sospechosos - Dieta oligo- antigénica- Dieta elemental

Desafío oral- Desafío abierto (alimento preparado en la misma

forma que produjo la reacción)- Desafío simple ciego (alimento enmascarado)- Desafío doble ciego placebo controladoDosis/respuesta : 50-100 µg de maní Reacción subjetiva

100-200 µg de maní Reacción objetiva

Dieta de eliminación -- 2 a 8 semanas- Eliminar el/los alimentos sospechosos - Dieta oligo- antigénica- Dieta elemental

Desafío oral- Desafío abierto (alimento preparado en la misma

forma que produjo la reacción)- Desafío simple ciego (alimento enmascarado)- Desafío doble ciego placebo controladoDosis/respuesta : 50-100 µg de maní Reacción subjetiva

100-200 µg de maní Reacción objetiva

DiagnDiagnóósticostico: Dieta de : Dieta de EliminaciEliminacióón y n y ProvocaciProvocacióón Oraln Oral

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DBPCFC (double-blind placebo-controlled food challenge)

Eliminar el alimento sospechosos (7 días – 12 semanas)Discontinuar la medicación Dosis (25-500 mg) alimento enmascaradoAdminstración gradual Supervisado por el médico

DesventajasDificultad para enmascarar el alimentoDificultad en conseguir el alimento liofilizadoPoco económico (hs. consumidas y personal requerido)

DBPCFC (double-blind placebo-controlled food challenge)

Eliminar el alimento sospechosos (7 días – 12 semanas)Discontinuar la medicación Dosis (25-500 mg) alimento enmascaradoAdminstración gradual Supervisado por el médico

DesventajasDificultad para enmascarar el alimentoDificultad en conseguir el alimento liofilizadoPoco económico (hs. consumidas y personal requerido)

DiagnDiagnóósticostico: Dieta de : Dieta de EliminaciEliminacióón y n y ProvocaciProvocacióón Oraln Oral


* A menos que halla una HC convincente

** Prick test (+) + reacción anafiláctica grave es

suficiente para el diagnóstico

* A menos que halla una HC convincente* A menos que halla una HC convincente

** ** PrickPrick testtest (+) + reacci(+) + reaccióón anafiln anafilááctica grave esctica grave es

suficiente para el diagnsuficiente para el diagnóósticostico

DiagnDiagnóósticostico

Resultado (-)reacción adversa no verificada

Reintroducir el alimento *

IgE (-)RAST(-)

No resuelveReintroducir el alimento

PositivoIntolerancia

DBPCFC

ResuelveDesafío abierto

Dieta de eliminación

IgE (+) **RAST (+)

IgERAST

Historia ClínicaExamen físico

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Dieta de eliminaciónEstricta eliminación del alergeno

Sustentada en un diagnóstico sólido Personalizada

• Paciente debe estar preparado para reconocer los alimentos:- Examinar las etiquetas: (códigos de palabras)- Detectar alimentos ocultos: contaminanción cruzada: industria

contaminación en venta y consumo contaminación en el hogar

- Contactarse con los fabricantesSolicitar asistencia de nutricionista

Dieta de eliminaciónEstricta eliminación del alergeno

Sustentada en un diagnóstico sólido Personalizada

• Paciente debe estar preparado para reconocer los alimentos:- Examinar las etiquetas: (códigos de palabras)- Detectar alimentos ocultos: contaminanción cruzada: industria

contaminación en venta y consumo contaminación en el hogar

- Contactarse con los fabricantesSolicitar asistencia de nutricionista

TratamientoTratamiento


Sabor de manteca artificial

Manteca/queso/crema

Saborizantes y colorantes de caramenlos

Caseína / caseinatos

Suero deslactosado

Leche en polvo / pasteurizada

Sabor de manteca artificialSabor de manteca artificial

Manteca/queso/cremaManteca/queso/crema

SaborizantesSaborizantes y colorantes y colorantes de de caramenloscaramenlos

CaseCaseíína / na / caseinatoscaseinatos

Suero Suero deslactosadodeslactosado

Leche en polvo / Leche en polvo / pasteurizadapasteurizada

Lactoalbúmina

Lactosa

Lactulosa

Suero

Concentrado de proteínas

de suero

Nougat

Otros

LactoalbLactoalbúúminamina

LactosaLactosa

LactulosaLactulosa

SueroSuero

Concentrado de proteConcentrado de proteíínas nas

de suerode suero

NougatNougat

OtrosOtros

Nombres en Etiquetas que puede indicar la presencia de proteínas de la leche de vacaNombres en Etiquetas que puede indicar la presencia de proteínas de la leche de vaca

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Albúmina

Aglutinante

Coagulante

Emulsionante

Globulina

Lecitina

Albúmina

Aglutinante

Coagulante

Emulsionante

Globulina

Lecitina

Lisozima

Ovoalbúmina

Ovomucina

Ovomucoide

Vitelina

Otros

Lisozima

Ovoalbúmina

Ovomucina

Ovomucoide

Vitelina

Otros

Nombres en Etiquetas que puede indicar la presencia de proteinas de Huevo

Nombres en Etiquetas que puede indicar la Nombres en Etiquetas que puede indicar la presencia de presencia de proteinasproteinas de Huevode Huevo


Nombres en etiquetas que pueden indicar Nombres en etiquetas que pueden indicar presencia de protepresencia de proteíínas de trigonas de trigo

SalvadoSalvado

MaizenaMaizena

AlmidAlmidóónn

Harina con alto valor Harina con alto valor

proteicoproteico

ProteProteíína vegetal na vegetal

hidrolizadahidrolizada

GlutenGluten

GlutamatoGlutamato MonosMonosóódicodico

SSéémolamola

Goma vegetalGoma vegetal

OtrosOtros

18


Sintomático

Antihistamínicos – corticoides – inhibidores de leucotrienos

cromoglicato.

Emergencia

Epinefrina: droga de elección (adenosina, glucagon)

Epinefrina para auto-administración disponible (Epi-Pen).

Entrenamiento adecuado de las indicaciones y la técnica.

Plan de emergencia escrito: escuela, familiares

Llevar identificación del alergeno

Sintomático

Antihistamínicos – corticoides – inhibidores de leucotrienos

cromoglicato.

Emergencia

EpinefrinaEpinefrina: droga de elección (adenosina, glucagon)

Epinefrina para auto-administración disponible (Epi-Pen).

Entrenamiento adecuado de las indicaciones y la técnica.

Plan de emergencia escrito: escuela, familiares

Llevar identificación del alergeno



0

50

100

150

200

250

300

350

400

N°d

e ar

ticul

osci

entif

icos

publ

icad

os

por

año

sobr

e pr

obió

ticos

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Producción Científica Anual sobre el Tema de Probióticos

19


•Estudio randomizado controlado en 27 niños con eczema atópico y alergiaa proteinas de leche de vaca.Trt= formula hidrolizada sin (control) o con Lactobacillus GG (5x108CFU/g)

(Majamaa H y Isolauri E, J Allergy Clin Immunol 1997, 99: 179-85)

↓ ↓ p ↓ ↓ p

α1-antitripsina 1.7 1.7 NS 1.4 0.5 0.03(mg/g stool) (1.5-2.3) (1.1-2.8) (0.5-1.9) (0.5-1.0)

TNF-α 632 494 NS 709 34 0.003(pg/g stool) (126-1860) (147-1009) (91-1131) (19-103)

•Estudio en 9 niños con dematitis atópica querecibieron cada día en sudieta 2x1010 LGG/día por 4 semanas.

•A 9 Sem. Interleuquina-10 serica

(Pessi et al, Clin Exp Allergy 2000, 12: 1804-8)

•Estudio en 9 niños con dematitis atópica querecibieron cada día en sudieta 2x1010 LGG/día por 4 semanas.

•A 9 Sem. Interleuquina-10 serica

ProbiProbióóticos y Alergia ticos y Alergia alimentariaalimentaria


• Los Probióticos han demostrado revertir el incremento de la permeabilidad intestinal aumentada y aumentar la síntesis de IgA secretoria específica.

• En estudios clínicos y experimentales los Probióticosbloquean los cambios inducidos por la inflamación alérgica, induciendo la síntesis de citoquinas tipo Th1, Th3, y Tr1.

• El consumo de Lactobacillus por madres durante el embarazo y la lactancia, ha demostrado incrementar la cantidad de TGF-β (citoquina Th3), en la leche materna. ”Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protectionagainst atopic disease in the infant”. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. J Allergy ClinImmunol 2002

• Cepas específicas de la microflora intestinal normal aparecen como indispensables para una maduración exitosa del sistema inmune.

• Los Probióticos han demostrado revertir el incremento de la permeabilidad intestinal aumentada y aumentar la síntesis de IgA secretoria específica.

• En estudios clínicos y experimentales los Probióticosbloquean los cambios inducidos por la inflamación alérgica, induciendo la síntesis de citoquinas tipo Th1, Th3, y Tr1.

• El consumo de Lactobacillus por madres durante el embarazo y la lactancia, ha demostrado incrementar la cantidad de TGF-β (citoquina Th3), en la leche materna. ”Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protectionagainst atopic disease in the infant”. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. J Allergy ClinImmunol 2002

• Cepas específicas de la microflora intestinal normal aparecen como indispensables para una maduración exitosa del sistema inmune.

IInmunomodulacinmunomodulacióónn inducidainducida porpor ProbiProbióóticosticos

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• Lactobacillus GG es una cepa probiótica capaz de inducir la síntesis de citoquinas tipo Th1, Th3, y Tr1, particularmente, a través de TLRs, activa la vía del NF-κβ en macrófagos, disminuyendo la expresión clínica del eccema atópico.

• Variantes polimórficas del gen de CD14 se han asociado a fenotipos alérgicos. Existe una estrecha interacción entre CD14 y TLR4 que participa en las señales que conducen a la activación por Lipopolisacáridos del NF-κβ. La leche materna contiene grandes cantidades del CD14 soluble, que media la activación de la respuesta inmune innata por Lipopolisacáridos en las células epiteliales intestinales. Se postula que el CD14s en la leche materna puede modular la respuesta inmune local innata y adaptativa en el intestino neonatal.

• Un estudio reciente demuestra que niveles reducidos de CD14s en el líquido amniótico y en leche materna están asociados con desarrollo posterior de sensibilización alérgica y eccema atópico.“Reduced soluble CD14 levels in amniotic fluid and breast milk are associated with thesubsequent development of atopy, eczema, or both.” Jones CA, Holloway JA, Popplewell EJ. J Allergy Clin Immunol 2002

• Lactobacillus GG es una cepa probiótica capaz de inducir la síntesis de citoquinas tipo Th1, Th3, y Tr1, particularmente, a través de TLRs, activa la vía del NF-κβ en macrófagos, disminuyendo la expresión clínica del eccema atópico.

• Variantes polimórficas del gen de CD14 se han asociado a fenotipos alérgicos. Existe una estrecha interacción entre CD14 y TLR4 que participa en las señales que conducen a la activación por Lipopolisacáridos del NF-κβ. La leche materna contiene grandes cantidades del CD14 soluble, que media la activación de la respuesta inmune innata por Lipopolisacáridos en las células epiteliales intestinales. Se postula que el CD14s en la leche materna puede modular la respuesta inmune local innata y adaptativa en el intestino neonatal.

• Un estudio reciente demuestra que niveles reducidos de CD14s en el líquido amniótico y en leche materna están asociados con desarrollo posterior de sensibilización alérgica y eccema atópico.“Reduced soluble CD14 levels in amniotic fluid and breast milk are associated with thesubsequent development of atopy, eczema, or both.” Jones CA, Holloway JA, Popplewell EJ. J Allergy Clin Immunol 2002

IInmunomodulacinmunomodulacióónn inducidainducida porpor ProbiProbióóticosticos


Inmunoterapia con alergenos Futuras Terapéuticas Inmunomoduladoras

Terapia con anticuerpo monoclonal anti IgEInmunización con DNAInmunoterapia con péptidosInmunoterapia con proteínas mutadas

Inmunoterapia con alergenos Futuras Terapéuticas Inmunomoduladoras

Terapia con anticuerpo monoclonal anti IgEInmunización con DNAInmunoterapia con péptidosInmunoterapia con proteínas mutadas


Alimentos hipoalergénicos recombinantesAlimentos hipoalergénicos recombinantes

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Son producidas por homologías estructurales entre epitopesmoleculares de diferentes fuentes de la misma o diferente

familia/especie.

Animal Reacción cruzada Porcentaje

Animal huevo * carne de pollo * < 5%leche de vaca carne de vaca ≅ 10%leche de vaca leche de cabra ≅ 90%carne de vaca cordero ≅ 50%pescado otras especies > 50

Plantas maní legumbres < 5%soya legumbres < 25%trigo otros cereales ≅ 25%maní nueces ≅ 35%nueces otras similares > 50%

Son producidas por homologSon producidas por homologíías estructurales entre as estructurales entre epitopesepitopesmoleculares de diferentes fuentes de la misma o diferente moleculares de diferentes fuentes de la misma o diferente

familia/especiefamilia/especie.

AnimalAnimal ReacciReaccióón cruzadan cruzada PorcentajePorcentaje

Animal huevo * carne de pollo * < 5%leche de vaca carne de vaca ≅ 10%leche de vaca leche de cabra ≅ 90%carne de vaca cordero ≅ 50%pescado otras especies > 50

Plantas maní legumbres < 5%soya legumbres < 25%trigo otros cereales ≅ 25%maní nueces ≅ 35%nueces otras similares > 50%

PanalergiaPanalergia: Reacciones Cruzadas: Reacciones CruzadasPanalergiaPanalergia: Reacciones Cruzadas: Reacciones Cruzadas

* Sd Ave-huevo


pag 616-623, 2003

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Octubre 2005 www.alergomurcia.com K L Paulsen. Allergy 2005: 60: 549–558K L Paulsen. Allergy 2005: 60: 549–558

Digestion y mantenimeinto de la antigenicidad. Respuesta inmune a antigenos alimentarios. Efecto no antigeno especificos de los alimentos en la inmunidad del tracto digestivo. Genetica de la alergia alimentaria.

Porque solo algunas personas son sensibilizadas, y porque no todos lossensibilizados son sintomaticos cuandoson provocados con un alimento para el que tienen IgE?

2005?

Estudios de umbral en poblaciones alergicas, estudios epidemiologicos en poblaciones no seleccionadas.

Que tan pequeña cantidad esdemasiado..para cuantos?

2000-

Caracterizacion de alergenos en alimentos, basados en RAST y western blot, clonacion de alergenosrecombinantes alimentarios. Clasificacion de alergenos basado en secuenciacion de proteinas. Reactividadcruzada.

Que alergenos causan esto?1995-

DBPCFC en pacientes con sospecha y pruebasadicionales prick test, IgE especifica, liberacion de histamina.

Esta patologia existe, como podemosdx?

1970-

Diseño de estudio tipicoPregunta principalPeriodoParadigmas en la Investigacion de Alergia a alimentos

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Alergia Alimetaria: su etiopatogenia, diagnóstico y ... · PDF file1 Octubre 2005 Alergia Alimetaria: su etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento Dr. Juan Rodríguez-Tafur Dávila