Alergia Resp

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Rinossinusite Alrgica: Conceito,Epidemiologia, Fisiopatologia e Diagnstico

Angela Fomin

CONCEITOA rinossinusite alrgica uma inflamao tecidual que acomete o nariz e estruturas adja-

centes, decorrente da exposio a alrgenos, caracterizada clinicamente por um ou mais dosseguintes sintomas: rinorria, espirros, prurido e congesto nasal. Estes sintomas podem serepisdicos ou perenes e apresentam um carter hereditrio, sem preferncia por sexo ou raa.Podem iniciar em qualquer faixa etria, com um pico de incidncia na infncia e adolescncia.

No Brasil, a rinite perene a forma mais comum, onde os sintomas ocorrem durante todoo ano devido hipersensibilidade a caros da poeira domstica. Quando os sintomas so epi-sdicos, com manifestao em certos meses do ano, denomina-se rinite alrgica sazonal ouepisdica e , geralmente, relacionada hipersensibilidade aos plens. A rinite sazonal ocorrenos pases onde as estaes do ano so bem definidas e , tambm, denominada febre do fenoou resfriado de vero.

EPIDEMIOLOGIAA rinite alrgica a doena crnica mais comum no Mundo, sendo classificada como a

sexta doena crnica mais prevalente nos EUA, precedida somente pelas doenas cardacas.Estima-se que no Brasil cerca de 20% da populao seja acometida por essa doena; no hpreferncia por sexo ou raa e seu pico de incidncia a adolescncia.

A prevalncia da rinite alrgica est aumentando. Kaliner e cols. (1987) observaram umapopulao de estudantes norte-americanos por 23 anos e verificaram que a freqncia da rinitealrgica, assim como da asma, aumentou com a idade e a sua presena foi considerada umfator de risco para o desenvolvimento da asma.

Segundo um levantamento realizado nos EUA durante o ano de 1997, 16,5% do total deconsultas em clnicas de alergologia foram relacionados rinite alrgica. No ano de 1994foram gastos em torno de US$1,23 bilho com custos diretos (medicamentos e cuidados am-bulatoriais) e indiretos (perda da produtividade, absentesmo escolar e restrio da atividadediria). Portanto, o impacto econmico da rinite alrgica outro fator, alm de sua alta fre-qncia, que ressalta a importncia desta doena e do seu tratamento adequado.

O termo rinite alrgica a denominao mais usada para descrever a rinossinusite alrgicae ser utilizado durante este captulo.

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Os mecanismos fisiopatolgicos que ocorrem na rinossinusite alrgica so decorrentes dareao de hipersensibilidade tipo 1, mediados por IgE e incluem uma fase imediata e uma tardia.

FASE IMEDIATA

A resposta tipo imediata a responsvel pelos sintomas precoces em indivduos sensveis,que j tenham sido expostos ao alrgeno, e ocorre minutos aps a exposio ao alrgeno. Umdos fatores mais importantes da fase imediata a degranulao dos mastcitos. As clulasmastocitrias esto presentes em todo corpo humano, porm, em maior quantidade na mucosanasal e no tecido pulmonar. Nos indivduos sensibilizados, os mastcitos presentes nesta mu-cosa, apresentam IgE especfico aos alrgenos em questo, ligados superfcie celular porreceptores de alta afinidade (FcRI). Aps novo contato com o mesmo, ocorre a ligao doalrgeno com duas molculas do anticorpo IgE, desencadeando a liberao de mediadores pr-formados, inflamatrios, como a histamina, proteases neutras, leucotrieno C4, prostaglandi-nas, citocinas e quimiocinas. A interao destes mediadores qumicos com os vasos sangneos,glndulas mucides e nervos, resultar nos sintomas da rinite alrgica: prurido, espirros erinorria. A excitao resultante dos reflexos parassimpticos contribui, por sua vez, para avasodilatao e hipersecreo na mucosa. A histamina o mediador mais importante da res-posta imediata na mucosa nasal. Sua liberao estimula os nervos sensoriais, e est associadacom o prurido nasal, em palato e em conjuntivas. As cininas e calicrenas plasmticas estimu-lam os nervos aferentes, causando a rinorria aquosa devido vasodilatao, edema e exsuda-o plasmtica.

FASE TARDIA

Aproximadamente 50% dos pacientes com rinite alrgica manifestam, tambm, a reaotardia, acompanhada por um processo inflamatrio tecidual que ocorre em quatro a seis horas

FISIOPATOLOGIAA rinossinusite alrgica afeta a mucosa nasal e sinusal cujas funes so importantes para

a integridade do trato respiratrio. As reaes do nariz frente a estmulos, como os espirros,prurido, rinorria e congesto so mecanismos utilizados para a defesa contra partculas, as-sim como mudanas bruscas de temperatura ou da umidade relativa do ar. O complexo nasalfoi desenvolvido para modificar o ar inalado at chegar ao pulmo. Suas principais funesesto descritas na Tabela 7.1.

Tabela 7.1Funes do Nariz

Passagem area

Olfato

Umidificao do ar inspirado

Aquecimento do ar

Filtrao de partculas

Transporte mucociliar

Ressonncia da voz

Ao imunolgica local: microbicida e antiviral

Proteo das vias areas inferiores

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aps a exposio. A liberao de mediadores pelos mastcitos na fase imediata induz a expres-so de molculas de adeso. As molculas de adeso especficas desempenham um papel pri-mordial na regulao da alergia respiratria crnica, destacando-se a molcula de adesointracelular 1 (ICAM 1). A interao destes receptores com as clulas inflamatrias leva a umareao local, fazendo com que as clulas inflamatrias migrem para os tecidos nasal, sinusal epulmonar, contribuindo no somente para a patognese da rinite, mas, tambm, para a sinusitee asma. A estimulao antignica endotelial leva aderncia de eosinfilos, basfilos e linfcitosT circulantes superfcie endotelial. Inicia-se, ento, a diapedese tanto de clulas endoteliaiscomo das migratrias, para o tecido submucoso, em resposta ao estmulo quimiottico. Umavez nos tecidos, estas clulas, principalmente eosinfilos, basfilos, neutrfilos e clulas monu-cleares, interagem com estmulos adicionais, liberando seus prprios mediadores. Deste modo,h a perpetuao e o aumento da resposta inflamatria levando congesto nasal e secreomucosa. Apesar de ocorrerem prurido e espirros, os sintomas principais da fase tardia so ahipersecreo e a congesto.

HIPER-RESPONSIVIDADE

A inflamao crnica causada pela exposio repetida aos alrgenos diminui o limiar paraoutras reaes. Como resultado, o indivduo alrgico reage cada vez mais intensamente a bai-xas concentraes do alrgeno, a outros alrgenos que causavam reaes leves e, ainda, adesencadeantes no especficos, como ar frio, fumaa de cigarro, comidas condimentadas eodores qumicos ativos.

A Fig. 7.1. resume a fisiopatologia da rinite alrgica.

Fig. 7.1 Fisiopatologia da rinite alrgica.

DIAGNSTICO CLNICOO diagnstico da rinite alrgica feito atravs da combinao de dados obtidos durante a

anamnese e exame fsico, complementando-se, quando necessrio, com exames especficos. Ossintomas clssicos so os espirros em salva, prurido nasal, coriza hialina e obstruo nasal. Sin-

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tomas oculares tambm podem acompanhar o quadro, como hiperemia conjuntival, prurido elacrimejamento. Alm do prurido nasal e ocular, o paciente pode referir prurido em orofaringe eem conduto auditivo. O paciente com rinite alrgica tem por hbito coar a ponta do nariz coma palma das mos ou com as pontas dos dedos com movimentos to intensos que podem defor-mar a ponta do nariz, formando uma prega transversal ou um sulco. O movimento conhecidopor saudao do alrgico. Alguns pacientes com rinite apresentam somente um nico sintoma,ou ainda, outros dados clnicos inicialmente no localizados no nariz, como cefalia, dor degarganta, secreo em retrofaringe, resfriados recorrentes, sinusite, tosse crnica, sensao deobstruo em ouvidos, hiposmia, perda do paladar, fadiga crnica e falta de concentrao.

O exame fsico orientado para o trato respiratrio superior, pode praticamente confirmar odiagnstico, quando associado com a histria clnica, porm, a avaliao de outros rgosacometidos por doenas alrgicas como os pulmes e a pele, importante.

O exame do nariz a etapa mais importante para o diagnstico da rinite alrgica. Atravsda rinoscopia anterior, observa-se a colorao da mucosa nasal, que pode variar de plida atuma colorao violcea. Os cornetos inferiores apresentam-se hipertrficos e a observao dapresena de secrees pode sugerir a ocorrncia de complicaes. Sinais indiretos como apresena da prega transversal no dorso do nariz, citada anteriormente, pode ser a evidncia deque o paciente apresenta prurido nasal. Na regio infra-orbitria pode-se notar as pregas deDennie-Morgan, assim como, o escurecimento do local devido ao prurido e estase vascular.

Para o exame dos ouvidos necessrio o exame com um otoscpio pneumtico, pois, dessemodo, possvel determinar a presena de secrees e infeces no ouvido mdio. Em casosmais graves e de evoluo prolongada, torna-se necessrio realizar a impedanciometria e/ouaudiometria para avaliar a acuidade auditiva. Sinais clssicos de doena atpica como derma-tite atpica, conjuntivite alrgica e asma associados com sintomas nasais facilitam o diagnsti-co de rinite alrgica.

DIAGNSTICO LABORATORIALO diagnstico de rinite alrgica essencialmente clnico, porm, em algumas situaes se

faz necessria a realizao de exames complementares para melhor definio do quadro. Osexames complementares podem ser divididos didaticamente em testes realizados in vivo e invitro (maiores detalhes no Captulo 3). Apesar de inespecficos, a dosagem de IgE total, ocitolgico nasal e a eosinofilia perifrica ao hemograma, podem ser utilizados na tentativa de sedocumentar uma doena de natureza alrgica. Os testes cutneos de leitura imediata e a provo-cao nasal, podem auxiliar na identificao do alrgeno responsvel pela reao. A dosagemde IgE especfica atravs do RAST (radioallergosorbent test) deve ser indicada quando no forpossvel realizar os testes cutneos, como por exemplo, na dermatite atpica extensa. O custodo RAST elevado e a sua sensibilidade assemelha-se dos testes cutneos (Tabela 7.2).

A rinomanometria tem como finalidade avaliar a patncia nasal e, geralmente, realizadaem conjunto com a provocao nasal, observando-se o efeito do alrgeno nos quadros deobstruo nasal. O teste que avalia a funo mucociliar pode ser realizado com sacarina ousubstncias inertes coloridas colocadas na parte anterior do nariz, observando-se seu trans-porte atravs da cavidade nasal at a nasofaringe e auxilia no diagnstico diferencial de rinite.

O exame das secrees nasais para clulas inflamatrias pode ser til como auxiliar do exameclnico. A tcnica envolve a avaliao das secrees obtidas diretamente do nariz ou por meio deuma escova nasal e a transferncia para uma lmina, seca e fixada com Hansel. Em alrgicosou na rinite eosinoflica no alrgica, os pacientes apresentam uma significante porcentagem deeosinfilos: de 10-100% em rinite eosinoflica no complicada. Na rinite infecciosa, os neutrfi-los predominam no esfregao (freqentemente 80-100%). A citologia de um paciente com infec-o respiratria superior viral no pode ser diferenciada de um paciente com sinusite bacteriana;as secrees inflamatrias devem ser interpretadas em conjunto com a histria clnica.

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A rinofaringoscopia tem sido utilizada como exame complementar com a finalidade dedefinir melhor o diagnstico de alteraes do trato respiratrio superior e suas complicaes. Arinoscopia anterior tem um alcance de aproximadamente 2,5cm com uma variao de 0,5cmpara o exame da cavidade nasal. Esta, por sua vez, possui uma profundidade aproximada de 9a 11cm, considerando-se do meato coana nasal, e somente com a retrao da mucosa nasalh uma amplificao do tamanho da cavidade, permitindo melhor visualizao, no entanto,ainda inadequada. A rinoscopia posterior, realizada com o abaixador de lngua e o espelho derinofaringe, necessita freqentemente que se faa a retrao do palato mole com sonda denelaton. um exame de difcil realizao em crianas. A endoscopia nasal rgida ou flexvelcontribui pouco para a avaliao do paciente com rinite alrgica no complicada e no deve serobrigatria. As indicaes para a rinofaringoscopia so descritas na Tabela 7.3.

Tabela 7.2Exames Complementares na Rinite Alrgica

Exames Complementares Realizados In Vivo Prick test ou teste de puntura Teste intradrmico de leitura imediata Provocao nasal e rinomanometria Avaliao da funo mucociliar

Exames Complementares In Vitro Hemograma IgE total Dosagem de IgE especfica Citologia e bipsia nasais Dosagem de mediadores inflamatrios

Tabela 7.3Indicaes de Rinofaringoscopia

Neonatos com estridor ao nascimento

Apnia do sono

Otites de repetio

Adolescentes ou adultos jovens com rinorria ou obstruo nasal refratria a tratamento

Suspeita de polipose nasal, malformaes, corpo estranho ou tumores

Rinorria unilateral ou serosanguinolenta

Respirao nasal com mau odor

Rouquido e estridor persistentes

Falha do tratamento de sinusite

Adenopatia cervical

Otalgia ou surdez sbita

Desvio de septo e desproporo de vlvulas nasais

Rinite no alrgica

Rinite alrgica perene com uso prolongado de corticide

Fomin e cols., 1997.

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A primeira observao a ser feita quanto ao tempo de evoluo do quadro, ou seja, se uma manifestao clnica aguda ou crnica.

A rinite aguda , geralmente, associada com infeces agudas do trato respiratrio alto eseus sintomas incluem rinorria, obstruo nasal e, s vezes, febre. A rinite viral acompanha-da de coriza hialina e com a evoluo, ocorre um edema da mucosa nasal e, conseqentemen-te, uma obstruo dos stios de drenagem dos seios da face causando dor facial. Os vrus maiscomumente envolvidos so os rinovrus, vrus sincicial respiratrio, parainfluenza, influenza eadenovrus e, se no houver complicaes, essa condio autolimitada. A rinite bacterianapode ser primria ou decorrente de uma rinossinusite aguda viral. Os sintomas so obstruonasal, coriza purulenta, formao de crostas no vestbulo nasal, dor facial e, algumas vezes,febre. As bactrias mais comumente envolvidas so o Streptococcus pneumoniae, o Streptococcusbeta hemoltico do grupo A e o Haemophylus influenzae. Em pacientes imunocomprometidos,agentes oportunistas como micobactrias, fungos e outros podem ser os responsveis peloprocesso infeccioso. Em crianas com quadro de rinorria purulenta, ftida ou at mesmosanguinolenta, seja unilateral ou bilateral, deve ser pesquisada. a presena de corpo estranho.Nem sempre o diagnstico diferencial entre infeco ativa e alergia feito pela histria clnicae, nestes casos, a realizao de um swab nasal pode auxiliar no diagnstico. Traumas nasaistambm simulam quadros de rinite alrgica aguda e no devem ser esquecidos.

O termo rinite vasomotora tem sido utilizado para descrever pacientes que apresentamsintomas de rinite perene, desencadeados por situaes como mudanas de temperatura ouumidade relativa do ar, por odores como perfumes ou lcool, por exposio luz brilhante ou

DIAGNSTICO DIFERENCIALMuitas outras doenas apresentam os sintomas nasais semelhantes aos rinossinusite alr-

gica, porm, de causa no alrgica e o diagnstico diferencial torna-se importante (Fig. 7.2)

Fig. 7.2 Diagnstico diferencial de rinite alrgica.

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por comida quente ou condimentada. Mullarkey e cols. (1980) denominaram este quadrocomo rinite fsica. Acredita-se que os espirros e a coriza que sucedem exposio da luz,sejam devido a um reflexo oculonasal. Mullarkey defende, ainda, o termo rinite gustatriapara descrever a rinite desencadeada por ingesto de alimentos condimentados ou quentes.No h um processo inflamatrio na mucosa nasal e, portanto, com isso no h uma boaresposta ao uso de corticosteride tpico. Esta condio muito comum, de natureza colinr-gica, tratada com drogas anticolinrgicas, observando-se uma boa resposta.

Em 1981, Jacobs e cols., descreveram 52 pacientes com sintomas perenes de espirro, ri-norria hialina profusa e prurido nasal. Estes sintomas apresentavam um curso perene, porm,com picos de perodos sintomticos, observando-se uma notvel eosinofilia ao swab nasal; noapresentavam histria alrgica ou teste cutneo positivo ou nveis elevados de IgE. Este quadrofoi denominado de rinite eosinoflica no alrgica, e representa em torno de 10% das rinitesno alrgicas; sua causa desconhecida e responde bem ao tratamento com corticosteridetpico.

A rinite atrfica tambm chamada de rinite seca. Ocorre, principalmente, em pacien-tes idosos, com queixa de congesto nasal e mau odor constante no nariz (ozena) decorrentede uma atrofia progressiva da mucosa nasal e do tecido sseo dos cornetos. H a produo decrostas espessas que, contaminadas, so responsveis pelo mau odor, detectando-se metapla-sia escamosa na superfcie do epitlio. Geralmente, os pacientes se queixam de cefalia e sinu-site crnica, decorrente da infeco por uma bactria, Klebsiella ozaenae ou por outras bactrias.A rinite atrfica pode ser secundria a fatores como infeco granulomatosa crnica do nariz,sinusites crnicas, cirurgias nasais, traumas, tabagismo e irradiao local. Estes pacientes apre-sentam uma resposta pobre aos medicamentos disponveis.

A rinite no alrgica com polipose nasal e sem hipersensibilidade aspirina ou a an-tiinflamatrios no hormonais um quadro recentemente descrito e apresenta-se por obstru-o nasal e doena sinusal crnica. Embora se observe boa resposta ao corticosteride tpico,o tratamento cirrgico pode ser oferecido para o alvio desses pacientes.

As doenas sistmicas podem causar sintomas nasais, e merecem destaque as doenasendocrinolgicas. O aumento da secreo nasal na presena de um hipotireoidismo, j foi

Tabela 7.4Diagnstico Diferencial da Rinite Alrgica

Idade de incio Desencadeante Sintomas e sinais Citologia nasal

Alrgica eosinoflica Infncia Definidos: caros, Prurido nasal, espirros, Eosinfilosplens, animais rinorria clara, perene Basfilos

ou episdica Neutrfilos

No alrgica Adulto Sensvel aspirina Obstruo grave, Eosinfiloseosinoflica anosmia, plipos, Basfilos

perene Neutrfilos

Neutroflica Qualquer idade Infeco ou irritantes Secrees purulentas, Neutrfilos,(fumo) tosse noturna, geralmente freqentemente

no outono e inverno com bactriasintracelulares

Vasomotora Adulto, raro Pode ser hormonal Congesto, rinorria Geralmente noem crianas mnima, apresentao caracterstica

varivel

Fonte: modificada de Virant, 2000.

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relatado por vrios autores. Em 1997, Gupta e cols. avaliaram 66 pacientes com hipotireoidis-mo idioptico e a obstruo nasal foi observada em 64% dos pacientes, palidez de mucosanasal em 41% e queixas como rinorria abundante e resfriados freqentes em 55% dosestudados. Por outro lado, alguns dados sugerem uma baixa incidncia de hipotireoidismo empacientes com rinite no alrgica. No h dados evidenciando a melhora clnica dos sintomasde rinite com a reposio hormonal.

A isquemia e a uremia diabtica podem causar rinite, e, s vezes, perfurao nasal. A gra-videz, o uso de contraceptivos orais ou de estrgenos conjugados tambm esto associados aum quadro de obstruo nasal e/ou de hipersecreo.

Medicamentos podem levar a sintomas nasais de congesto e/ou rinorria e as drogasanti-hipertensivas so as mais comuns. A aspirina e os agentes antiinflamatrios no hormo-nais podem causar rinorria. No caso da aspirina, a rinorria pode surgir isolada ou fazer partede um complexo que envolve rinossinusite hiperplstica, polipose nasal e asma. Drogas de usoilegal, principalmente a cocana, devem ser consideradas uma causa importante de rinite e airritao nasal e edema, podendo produzir o quadro de rinite antes da ocorrncia da perfura-o septal.

A rinite granulomatosa decorrente de doenas sistmicas imunolgicas, como: granulo-matose de Wegener, sarcoidose, policondrite e a rinoescleromatose. Infeces como tubercu-lose, sfilis, lepra, esporotricose, blastomicose, histoplasmose e coccidioidomicose tambm podemcausar leses nasais granulomatosas, geralmente ulcerativas, com formaes crostosas quepodem obstruir a cavidade nasal ou levar a um sangramento.

Outras doenas que devem ser lembradas so a fibrose cstica e a sndrome dos cliosimveis que podem causar rinite infecciosa crnica associada com sinusite. Apesar de relativa-mente raros, os tumores benignos e os malignos tambm devem ser citados pois podem causarsintomas de rinite.

DOENAS ASSOCIADASA rinite alrgica est, freqentemente, associada com a otite mdia, sinusite e asma e tem

um papel importante na fisiopatologia destas doenas. A combinao dos efeitos dos mediado-res e da inflamao das vias areas superiores provavelmente contribui para uma disfunotubria e obstruo do complexo stio meatal, que aumenta o risco de otite mdia e sinusite,respectivamente. Ainda, nas vias areas inferiores, o prejuzo das funes nasais e o tnuscolinrgico aumentado podem ocorrer.

OTITE MDIAA rinite alrgica parece afetar o ouvido mdio induzindo inflamao que causa obstruo

da tuba nasofaringeana. Inicialmente, este efeito unidirecional: o ar e as secrees do ouvidomdio so capazes de drenar da tuba, enquanto a presso do ar ambiente no se equilibra como ouvido mdio. Isto causa um acmulo de fluido e presses negativas no ouvido mdio e otitemdia. Este gradiente de presso com presses nasofarngeas relativamente maiores, aumentao risco de refluxo, aspirao ou insuflao de secrees contaminadas para o ouvido mdio.Esta situao culmina com a ruptura da membrana timpnica se no tratada em tempo. Estu-dos clnicos confirmam a associao deste quadros.

SINUSITEA alergia em pacientes com sinusite foi evidenciada por vrios estudos, com uma freqn-

cia varivel de 30-80%. Quando adultos com sinusite crnica bilateral foram avaliados, a ocor-rncia de alergia foi maior (80%).

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Por outro lado, a sinusite em pacientes com alergia, considerando-se a histria clnica,exames radiolgicos e os testes cutneos, foi observada em 25-70%. Uma combinao deestudos in vitro e in vivo sugere que os eosinfilos formam uma forte ligao fisiopatolgicaentre rinite alrgica e sinusite. Os produtos inflamatrios de eosinfilos, incluindo a protenabsica principal, induzem o edema tissular e o prejuzo do clareamento mucociliar. Estas alte-raes comprometem a drenagem do stio sinusal e a troca de gases, criando um ambientepropcio para o crescimento bacteriano.

ASMA

A rinite alrgica observada em cerca de 80% dos pacientes com asma e, por sua vez, aasma ocorre em 15% dos pacientes com rinite alrgica. Dois mecanismos foram descritos paraque a rinite alrgica inicie ou cause exacerbao da asma: a perda da funo nasal e o reflexonasobrnquico.

A respirao bucal, em decorrncia da obstruo nasal observada na rinite alrgica, leva perda da filtrao do ar e exposio dos pulmes a alrgenos, poluentes e outros irritantes,que podem induzir ao broncoespasmo e potencializar a responsividade das vias areas inferio-res. Ainda, a falta de aquecimento do ar inspirado, aumenta a chance deste ar frio alcanar ospulmes, semelhana da asma por exerccio.

Kaufman e Wright, h 30 anos, encontraram evidncia de um reflexo nasobrnquico me-diado pelos nervos eferentes vagais e trigeminal. Esta relao foi tambm demonstrada pelaprovocao nasal com histamina ou alrgeno causando efeito em toda a rvore brnquica. Aevidncia clnica para este reflexo foi obtida em vrios estudos, mostrando que o uso de corti-costerides nasais pode modular a doena de vias areas inferiores.

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