Alergia: Abordaje desde la AP

Res. 1 Dra. Leslie Goza AlfonsoTutora: Dra. Gladys Rodriguez

Dermatitis de contacto

Atopia

- Rinitis- Conjuntivitis- Dermatitis atópica- Asma

Urticaria y Angioedema-Alérgica-No alérgica

Motivos de consulta en A.P.

Tipo I - Anafiláctica

Tipo II - Citotóxica (Enf. Hemolitica RN conflicto Rh)

Tipo IV - Tardía (Mantoux, Rechazo trasplantes)

Tipo III - Inmunocomplejos(Ag. solubles, Depósitos de Ag-Ac, Fagocitosis)

Técnicas diagnósticas en Alergia

In vivo(realizadas en el propio paciente)

In vitro(pruebas inmunológicas)

EdadSexo Raza

Ritmo circadianoZona del cuerpoH.C.

Conjuntival

Nasal

Bronquial

con medicamentos

con alimentos

Pruebas de Provocación(exposición directa al alergeno)

Dentro de la piel Sobre la piel- Prick Test- Intradérmicas- Escarificación

- Parches cerrados abiertos fotoparche

Cutáneas(Dentro de la piel)

Espirométricas

Sirven para evaluar reacciones alérgicas inmediatas mediadas por IgE (Gell y Coombs tipo I).

Indicada si - prick negativo - clínica muy sugerente de alergia - (especialmente para el diagnóstico de alergia a medicamentos.)

Prueba intradérmica

Escarificación Prácticamente sólo se utiliza en pruebas cutáneas con alimentos naturales.

Prick Test Menos sensible que la prueba intradérmica, es más seguroBuena correlación con la prueba intradérmica. Prueba inicial en la alergia mediada por IgE. (Prick by Prick y Prick-Prick.)

Las pruebas cutáneas son más útiles para diagnosticar:

• Alergia a los alimentos

• Alergias al moho, el polen, los animales y otras alergias que causen rinitis alérgica y asma

• Alergia a la penicilina

• Alergia a venenos

• Dermatitis de contacto de tipo alérgica

Cutáneas (A...B)(Dentro de la piel)

Exploran las reacciones de hipersensibilidad celular (hipersensibilidad retardada o reacción tipo IV de Gell y Coombs).

Parches Abiertos

Cerrados

Fotoparche

Epicutáneas (A)(sobre la piel)

In vitro(pruebas inmunologicas)

* Derivados del ácido araquidónico que poseen una capacidad broncocosntrictora 1.000 veces más potente que la histamina, y tienen además capacidad de

producir edema, vasodilatación y de inducir secrección de moco.

IgE total en suero (A)

IgE específica (RAST ) (A)

Triptasa total (B)

Test de liberación de histamina (B)

Determinación de sulfidoleucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4)* (B)

Test de activación de basófilos (C)

Otros mediadores de la inflamación:(uso en investigación, no método de rutinaexcepto citología del esputo)

- Óxido nitrico en aire exalado- ECP Proteína catiónica del eosinofilo

Anafilaxia

La valoración inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploración física. En numerosas ocasiones no se precisa exploración complementaria alguna.

Rinoconjuntivitis Preguntas clave

Picor en nariz y ojos (agüilla)Estornudos en salva (5-6)Frecuencia mensual, semanalEmpeoramiento según la estaciónFiebre o moco verdePitidos con ejercicio - broncoespasmoObjetos que acumulen polvo en la casa y/o animalesHábitos toxicosNatural de ... (majorero o extranjero > tiempo viviendo en la isla)Area urbana o rural

Test cutáneos (Prick) a neumoalergenos habituales

• Ácaros (7)(D. pteronyssinus, D. farinae)

• Hongos (3)

• Gramíneas (3) + 4 pólenes majoreros (Armuelle, Barrilla, Cenizo, Llantén)

• Látex

• Animales: Mezcla de plumas, derivados dérmicos de perro, gato, cucaracha, caballo, cabra

Espirometría basal

Citología nasal: (La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas).

¿Qué hacer?Rinoconjuntivitis

Prueba de provocación conjuntival: consiste en instilar una pequeña cantidad de alergeno en el saco conjuntival, y observar del grado de lagrimeo, inyección conjuntival, edema y prurito que se produce, comparándola con el ojo contralateral en que se instila placebo. Puede cuantificarse mediante técnicas de análisis

Los principios del tratamiento de la rinitis en niños son los mismos que enlos adultos, pero hay que tener especial cuidado con los efectos adversos.Las dosis deben ser las adecuadas y en algunos casos hay que considerar laedad del paciente para recetar ciertos fármacos266.

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Rinitis 85

RECOMENDACIONES

! La clasificación de la rinitis alérgica se establecerá en función de: su dura-ción, en intermitente y persistente y su gravedad, en leve, moderada y grave.

! Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis por criterios clínicos(síntomas).

! Para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica se aconseja realizar prue-bas cutáneas (prick) y/o la determinación de IgE específica sérica.

! Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rini-tis y viceversa para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamientoconjunta.

! En el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se recomienda elempleo de antihistamínicos orales y tópicos nasales, junto con glucocorti-coides tópicos nasales.

! En pacientes alérgicos (adultos y niños) adecuadamente seleccionados serecomienda la inmunoterapia alérgeno-específica.

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(GEMA, 2009)

Los principios del tratamiento de la rinitis en niños son los mismos que enlos adultos, pero hay que tener especial cuidado con los efectos adversos.Las dosis deben ser las adecuadas y en algunos casos hay que considerar laedad del paciente para recetar ciertos fármacos266.

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RECOMENDACIONES

! La clasificación de la rinitis alérgica se establecerá en función de: su dura-ción, en intermitente y persistente y su gravedad, en leve, moderada y grave.

! Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis por criterios clínicos(síntomas).

! Para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica se aconseja realizar prue-bas cutáneas (prick) y/o la determinación de IgE específica sérica.

! Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rini-tis y viceversa para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamientoconjunta.

! En el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se recomienda elempleo de antihistamínicos orales y tópicos nasales, junto con glucocorti-coides tópicos nasales.

! En pacientes alérgicos (adultos y niños) adecuadamente seleccionados serecomienda la inmunoterapia alérgeno-específica.

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Rinoconjuntivitis

¿Cuándo derivar a AH?Rinoconjuntivitis

Sospecha etiología estructural ORL

Dudosa etiología alérgica Alergología

Si falla terapia -Confirmar diagnóstico-Descartar causa estructural-Valorar inmunoterapia-Valorar cirugía

Rinitis + Asma Valorar estrategia diagnóstica y terapéutica conjunta

Dermatitis Atópica

Los cambios típicos en la piel:

• Ampollas que supuran y forman costras

• Secreción o sangrado del oído

• Áreas de piel en carne viva por el rascado

• Cambios en el color de la piel: (más o menos color con respecto al tono normal de la piel.)

• Enrojecimiento o inflamación de la piel alrededor de las ampollas

• Áreas gruesas o con apariencia de cuero, llamadas liquenización, lo cual puede ocurrir después de rascado o irritación prolongados

Dermatitis Atópica

DiagnósticoEl aspecto de la piel

Los antecedentes personales y familiares

Se puede practicar una biopsia de lesión de piel, aunque ésta no siempre se requiere para realizar el diagnóstico.

Las pruebas cutáneas para alergias pueden servir para las personas con:• Eccema difícil de tratar• Otros síntomas de alergias

Asma

Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”. GINA (2009)

encuentre, es decir, basándose en la cantidad de medicación que es ne-cesaria para mantener el control de la enfermedad74-75. La gravedad delasma viene determinada por el parámetro más afectado. La tabla 2.5 recogelos diferentes niveles para el asma del adulto.

2.4.2 Control

El control del asma es el grado en el que las manifestaciones del asmaestán ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones tera-péuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento74-75. El control reflejaen buena medida la idoneidad del tratamiento para el asma76 (fig. 2.2). Noobstante, hay que tener en cuenta otro factor que difiere de un pacientea otro, que es la respuesta al tratamiento o la facilidad y la rapidez con lasque se alcanza el control73. Aunque el término “control” es amplio y puedeenglobar todos los aspectos clínicos y fisiopatológicos del asma, a efectosprácticos incluye las características clínicas de la enfermedad (síntomas yexacerbaciones) y las pruebas de función pulmonar.

El asma se ha dividido en función del grado de control, de forma arbitra-ria, en: aassmmaa bbiieenn ccoonnttrroollaaddaa,, aassmmaa ppaarrcciiaallmmeennttee ccoonnttrroollaaddaa yy aassmmaa nnooccoonnttrroollaaddaa,, según los criterios de la tabla 2.62. No obstante, esta clasifica-ción no ha sido validada desde el punto de vista clínico. Algunos pacientescon asma pueden llevar un buen control de los síntomas y de la funciónpulmonar y al mismo tiempo tener exacerbaciones frecuentes, por el con-

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FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Tabla 2.5 Clasificación de la gravedad del asma en adultos

Intermitente Persistente Persistente Persistenteleve moderada grave

Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomasmenos a la días a la a diario continuos (variassemana) semana veces al día)

Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día(agonista !2 adrenérgico (dos días o a la semana perode acción corta) menos/semana) no a diario

Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentesveces al mes al mes a la semana

Limitación Ninguna Algo Bastante Muchade la actividad

Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% ! 60%(FEV1 o PEF) % teórico

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al añoal año

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(GEMA, 2009)

Rx de tórax (D) a considerar en atípicos

Prick test/IgE (C) en niños (D) adultos

Prueba de provocación con ejercicio (D)

Pruebas de función pulmonar (C) + Reversibilidad de la Obstrucción > Diagnóstico

- espirometría (basal y C/ 6 meses

- flujo espiratorio máximo

Asma Pruebas complementarias

Alta especificidad y baja sensibilidad

Algoritmo diagnóstico en el Asma (GINA, 2005)

2.2.2 Niños

La utilidad de las pruebas de función respiratoria en el niño para clasificarla gravedad del asma es menor que en el adulto; la mayoría de los niñoscon asma, incluso en las formas moderada o grave, tienen un FEV1 dentrode los valores de referencia50.

2.2.2.1 Función respiratoria en niños colaboradores

El diagnóstico funcional del asma en el niño colaborador (mayor de 6 años)es similar al del adulto. La espirometría forzada con prueba broncodilata-dora es la prueba más útil para el diagnóstico y seguimiento del asma. Larelación FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que elFEV1 en el niño50.

En niños se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el in-cremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12%, no pudien-do exigirse la condición de superar los 200 ml por ser menor el volumenpulmonar y dependiente de la talla del niño.

En niños obstruidos sin respuesta broncodilatadora puede ser útil adminis-trar un ciclo de glucocorticoides orales de 1 mg/kg durante dos semanaspara confirmar la reversibilidad de la obstrucción35.

Sólo un pequeño porcentaje de los niños entre 5 y 19 años realizan manio-bras espirométricas acordes con la normativa ERS/ATS con una espiraciónsuperior a seis segundos. Los niños son capaces de exhalar todo el aire en2-3 segundos, por lo que puede darse como válida una espiración de estetiempo siempre y cuando la curva flujo/volumen no muestre una termina-

Diagnóstico 29

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RECOMENDACIONES

! El diagnóstico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectaciónfuncional. La espirometría es la prueba de elección.

! Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF(flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada deóxido nítrico exhalado (FENO) en pacientes que no han utilizado glucocor-ticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido.

! Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el diag-nóstico de asma.

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(GEMA, 2009)

Pueden aparecer juntos o por separado. La urticaria afecta la dermis superficial. Ronchas con bordes elevados y centros blanquecinos.

Zonas más profundas de la piel y puede alcanzar el TCS Pueden ser mediadas por:

a) IgE: - los atópicos - secundarios a alergenos específicos - estímulos físicos (frío)

b) Por complemento: - angiedema hereditario (C3, C4, C1q, C1 inhibidor antigénico y funcional) - urticaria en relación con enfermedad del suero y vasculitis

c) Autoinmunes (ANA, FR, Ac Antitiroideos, Estudio de Tiroides)

d) Idiopáticos (Parásitos)

Subclases IgG(*)

Urticaria y Angioedema

REACCIONES ADVERSAS AINEs

Tipos de Reacción

1.- Asma bronquial c/s Reacción naso-ocular

2.- Reacción naso-ocular

3.- Urticaria y/o Angioedema 3a) Selectiva 3b) Múltiple 3c) Forma infantojuvenil (AE periorbitario aislado) 3d) Urticaria crónica

4.- Exantema no urticarial

5.- Reacción cutáneo-respiratoria

6.- Reacción anafilactoide 6a) Selectiva 6b) Múltiple

¿Qué preguntar?

1.- Fármaco

2.- Reacción

3.- Latencia (1ª hora)

4.- Duración del tratamiento

5.- Tto. de la Reacción en Urg.

6.- Tolerancia posterior

¿Por qué?

Escalones según la capacidad de inhibición de la Ciclooxigenasa

Celecoxib, Etoricoxib

Meloxican

Paracetamol

ASA, Metamizol

Posib

ilidad

de

Rea

cció

n ad

vers

aInhibidores selectivos de la COX-2

Inhibidores preferenciales de la COX-2

AINEs débiles inhibidores de ambas isoenzimas

AINEs con mayor capacidad de inhibición de ambas isoenzimas

Piroxicam

Diclofenaco, Naproxeno

Rinoconjuntivitis

AP: Clínica / Etiología estructural /no estructural

IgE TotalIgE Específica (Pediatría)

AH: Pricks a neumoalergenos habituales + 4 pólenes majoreros Espirometría basal Pruebas de provocación (conjuntival - nasal) Citología nasal

Dermatitis Atópica

ClínicaBiopsia (solo si es necesario)Pricks (neumoalergenos y alimentos)

Asma

Pruebas Funcionales Respiratorias- Espirometría / Test de Broncodilatación / Provocación bronquial, con ejercicio.Prick test. / Alfa1Antitripsina

Dermatitis de Contacto

Pruebas Epicutáneas > Parches cutáneos

Urticaria y angioedemaConsiderar Etiología NO alérgicaAutoinmunes / IdiopáticaANA, FR, Ac Antitiroideos, Estudio de TiroidesParásitos en heces

REACCIONES ADVERSAS AINEs

1.- Fármaco2.- Reacción3.- Latencia (1ª hora)4.- Duración del tratamiento5.- Tto. de la Reacción en Urg.6.- Tolerancia posterior

Bibliografía

The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. Joint Task Force on Practice, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2008 Aug;122(2 Suppl):S1-84. NGC

Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter.

Guía Española para el Manejo del Asma, 2009

Global Initiative for Asthma, 2005

Métodos diagnósticos en alergia. Técnicas in vivo e in vitro.Pediatría Integral 2005;IX(7):491-499. Fernández Benitez, M.

Fisterrae: Guías de práctica clínica

Reacciones adversas a los AINE: alergia, intolerancia: Ortega Rodríguez, N.R. et al. Tratado de Alergología. Pelaez Hernández, Dávila González. Cap. 73, Tomo II. 2007

Evidencia en pruebas de alergiaNational Guideline Clearinghouse

Mi PC

Servidor común: Sanitarios

ALERGIA

Buena suerte... estaré acechando...

Gracias

Parámetros espirométricosCVF (FVC) Capacidad vital forzada (indicador del volumen pulmonar)

FEV1 Flujo espiratorio en el primer segundo (indicador del volumen pulmonar y del flujo espiratorio)

FEV 25-75% Flujos espiratorios medios ó mesoflujos son independientes del esfuerzo, gran variabilidad de un enfermo a otro, valoración contextualizada.

PEF Flujo espiratorio máximo, pico espiratorio de flujoCociente FEV1/CVF parámetro indicador de flujo espiratorio

Patrón obstructivo FEV1

La variabilidad del FEM considerada como una oscilación ≥20 % apoya el diagnóstico de asma [D].

En el trabajo de Godstein se estudiaron 28 índices diferentes para medir el FEM. Los dos índices con mejor rendimiento son:

■ Variabilidad diaria promedio del período % = media de los % de variabilidad de cada día (sensibilidad, 9,5% y especificidad, 100%)

■ Variabilidad más alta del período % (sensibilidad, 53,6% y especificidad, 75%)

El registro domiciliario del FEM se hará durante dos semanas, con cuatro lecturas diarias (se realizaran 3 pruebas en cada lectura, anotándose el valor mas alto de las tres). Las lecturas serán preBD por la mañana, preBD y postBD al mediodía (tras 30 minutos) y preBD por la noche. La variabilidad de cada día se calculará con la fórmula:

Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Haralabatos IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001; 119(4):1001-1010. [Medline] [Texto completo]

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Fosfolipasa A2 y C