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LA GRAVIDANZA A RISCHIOAlfredo Pinto - U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Vittorio Veneto
LA LAVORATRICE MADREE IL MEDICO
COMPETENTE
Colfosco, 19 giugno 2010
Definizione
in una popolazione di gravide 2/3 delle complicazioni si concentrano in 1/3 delle gravidetale gruppo maggiormente esposto a manifestazioni patologiche viene definito “ad alto rischio”
con appositi questionari già all’inizio della gravidanza viene identificata la maggior parte delle gravide che appartiene a questo gruppo
nel corso della gravidanza alcune gravide a medio e basso rischio transitano nel gruppo ad alto rischio
Raramente complicazioni improvvise e impreviste possono manifestarsi in travaglio di parto anche in situazioni fino ad allora normali
nessuna gravidanza viene considerata priva di rischio
Rischio feto-neonatale
Rischio materno
aborto
parto pretermine
difetto di crescita fetale
m. genetiche/teratologiche
aggravamento di
patologia preesistente
insorgenza di nuova
patologia
Il rischio come recitato dalla legge 1204
Art. 5 - L'Ispettorato del lavoro può disporre, sulla base di accertamento medico, l'interdizione dal lavoro delle lavoratrici in stato di gravidanza, fino al periodo di astensione di cui alla lettera a) del precedente articolo, per uno o più periodi, la cui durata sarà determinata dall'Ispettorato stesso, per i seguenti motivi:a) nel caso di gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza;
Aborto
è la perdita della gravidanza prima della 23a settimana
50% delle gravidanze
15% prima dell’impianto
12-15% delle gravidanze accertate
3% delle gravidanze vitali all’8a sett.
Minaccia d’aborto
Moderato sanguinamento vaginale accompagnato a dolore pelvico di modesta entità
dolore lombare senza perdite vaginali
Circa il 15% delle
gravidanze
di queste il 20% esiterà in
aborto
Diagnosiesame pelvicoecografia pelvica (TV – TA)determinazione seriata della βHCG
Terapiariposo? antispastici? coagulanti?
Complicanze
aborto 20%
frequente esito perinatale sfavorevole: difetto di crescita alla nascita + 3parto pretermine +2asfissia perinatalepresentazione podalica
Incompetenza cervicalequando nel secondo trimestre si riscontra dilatazione del canale cervicale in assenza di contrazioni e di sanguinamentola diagnosi ecografica è precoce, la diagnosi clinica è dei quadri più avanzati
La correzione chirurgica (cerchiaggio) consente il 90% di successi nel raggiungimento della capacità vitale, ma nei cerchiaggi di emergenza la sopravvivenza è del 50%Antibiotici e tocolisi sono terapie complementariIl riposo a letto consente di raggiungere un’età gestazionale media più avanzata al momento del parto
Si parla di aborto ricorrente dopo tre o più aborti consecutivi
fattori di rischio:precedenti insuccessi riproduttivietà materna > 35 20%, >42 40% fattori geneticifattori anatomici congeniti/acquisiticause endocrineinfezioni del tratto riproduttivomalattie trombofiliche e autoimmunieffetti ambientali fumo, alcool, video?
Placenta previa
– Laterale: il margine inferiore della placenta dista > 30 mmdall’OUI ma è impiantata a livello istmico– Marginale: il margine inferiore della placenta dista < 30mm dall’OUI– Centrale: ricopre l’OUI (parziale/totale
Rischio di sanguinamentorischio di rottura delle membranerischio di parto pretermine 40%
trattamento di attesa
nonostante ciò il 20% partorisce prima della 32a sett ed è causa del 73% delle morti perinatali
28% prima di 24 settimane18% dopo le 24 settimane3% presso il termine
Minaccia di parto prematuro
il travaglio prematuro avviene prima della 37a settl’inizio può essere determinato da contrazioni documentate almeno una ogni 10 minuti, dalla rottura delle membrane o da modificazioni cervicali documentate
circa il 5-10% dei parti in Occidente
60% idiopatico (infezioni, polidramnios, incontinenza cervicale)per il resto associato all’ipertensione all’emorragia antepartum, alla gemellarità
l’età gestazionale influenza il risultatoelevato rischio perinatale per ipossia associata al basso peso: sindrome da distress respiratorio, enterocolite necrotizzante, emorragia intracranica, convulsioni, setticemia
Ipertensione in gravidanza
circa il 7-10% di tutte le gravidanze
70% ipertensione indotta dalla
gravidanza PIH (primipare, g.
gemellari) ipertensione
proteinuria edema
30% ipertensione cronica (e
ipertensione cronica con ipertensione
indotta dalla gravidanza)
In gravidanza la gittata cardiaca aumenta del 30-50% già nel primo trimestre e le resistenze periferiche diminuiscono del 25%.Si sviluppa una refrattarietà all’aziona dell’angiotensina II e l’equilibrio tra prostaciclina e trombossano A2 si sposta a favore della prostaciclina.Nella PIH succede il contrario per cui le resistenze aumentano e la gittata cardiaca aumenta ulteriormente.L’aumento dell’ematocrito e il vasospasmo determinano un danno endoteliale che spiega il danno d’organo
Le modificazioni delle arterie spirali uterine per la migrazione del trofoblasto nelle loro pareti determina la vasodilatazione e consente l’iperaflusso ematico all’utero gravido
Nella PIH (anche nella gravidanza con IUGR e con diabete) le modificazioni delle arterie spirali sono limitate e ne risulta che la perfusione uteroplacentare è 2-3 volte inferiore rispetto alla gravida normotesa
il letto uteroplacentare viene coinvolto dalla vasocostrizione
il decremento della perfusione porta al ritardo di crescita fetale, all’oligoamnios, all’incapacità a tollerare l’ambiente uterino. Frequente è il distacco di placenta.
Il trattamento nei casi più gravi è terminare la gravidanza e questo spesso significa la prematurità
Patologia del rachide
Lombalgia e dolore pelvico
in letteratura è riportato che il dolore pelvico e lombare è presente nel 48-90% delle gravidanze
secondo Kristiansson la prevalenza della lombalgia con esordio prima e durante la gravidanza è dell’81,5% ma i tassi di prevalenza durante la gravidanza sono due tre volte maggiori di quelli di prima della gravidanza
19% prevalenza del dolore entro la 12a
sett
47% alla 24a sett
49% alla 36a sett
Secondo Berg il dolore nell’area sacroiliaca è il più comune (67% delle donne con dolore)nel 30-36% delle gravide l’attività lavorativa e le attività quotidiane sono compromesse nel 9-10% il dolore è talmente intenso da impedire di continuare a lavorare
Considerazioni ormonali
nel 1926 viene scoperta la relaxina
ormone polipeptidico non steroideo
dei mammiferi, prodotta nella donna
dal corpo luteo, dalla decidua e dal
corion.
E’ stata dimostrata una significativa
correlazione tra livelli di relaxina
e le combinazioni di dolore sacrale,
alla sinfisi e lombare.
Spiegazioni meccaniche del dolore lombareIl carico sul rachide viene aumentato dall’aumento di peso in generale, dal peso dell’utero, del feto, delle mammellePossono prodursi microtraumi del connettivo a livello delle origini sacroiliache della muscolatura estensoria del troncoCrescente lordosi lombare conseguente ad un centro di massa più anterioreDiminuito contributo al sostegno del rachide da parte dei muscoli addominaliLassità delle parti molli di sostegnoPressione diretta dell’utero sulle radici lombari e sui plessi lombare e sacrale
Grazie per
l’attenzion
e