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ALGORITMO CONTACTO CON TUBERCULOSIS

Autores: Pilar Cocho1, Irene Rivero2, Santiago Alfayate3

1 Pediatra. Centro Salud Segovia 3.

2 Pediatra. Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela.

3 Pediatra. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Cómo citar este artículo: Cocho P, Rivero I, Alfayate S. Guía de Algoritmos en Pediatría de

Atención Primaria. Contacto con tuberculosis. AEPap. 2019 (en línea) consultado el

dd/mm/aaaa. Disponible en algoritmos.aepap.org

CONTACTO CON TUBERCULOSIS

Generalidades (A)

Estudio de Contactos (B)

POSITIVO (G) NEGATIVO (H)

MANTOUX (F)

POSITIVO (K) INDETERMINADO (L)

NEGATIVO (M)

POSITIVO

NEGATIVO

¿SUSPENDER PROFILAXIS? (I)

PATOLÓGICA NORMAL

PATOLÓGICO NORMAL

VALORACIÓN CLÍNICA

Pruebas microbiológicas (P)

EXPOSICIÓN TUBERCULOSA

¿PROFILAXIS? (I)

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

TRATAMIENTO (O) SEGUIMIENTO (R)

ENFERMEDAD TUBERCULOSA

TRATAMIENTO (Q) SEGUIMIENTO (R)

¿IGRA? (J)

REPETIR MANTOUX o IGRA

en 8-12 semanas

RX TÓRAX (N)

¿TAC? (Ñ)

VALORACIÓN DEL PACIENTE (C)

VALORACIÓN DEL CONTACTO (D)

PRIORIZACIÓN DEL ESTUDIO (E)

2

A. Generalidades

La tuberculosis (TBC) es un problema de magnitud mundial, que supone un reto para la

medicina actual1-5. En la edad pediátrica existen dificultades añadidas como el mayor riesgo de

progresión de infección a enfermedad, las dificultades en el diagnóstico (difícil aislamiento

microbiológico y dificultad para distinguir entre infección y enfermedad) así como en el

tratamiento debido a la falta de estudios en fármacos de segunda línea, en el cumplimiento

terapéutico y a la escasez de formulaciones pediátrica1.

La OMS publicó en 2015 unas directrices sobre la atención a la infección tuberculosa latente

(ITBL) dirigidas a los países de ingresos altos o medios donde la incidencia de TBC es menor

de 100/100.000 habitantes2. En dicha publicación los niños y adultos en contacto con enfermos

de tuberculosis pulmonar son uno de los grupos que presenta un beneficio claro en el estudio y

tratamiento de ITBL2, 3.

El riesgo de desarrollar TBC activa a lo largo de la vida tras el diagnóstico de ITBL es de un 5-

10 %, y sobre todo se produce en los 5 años siguientes a la infección inicial; siendo mayor en

los menores de 5 años por su mayor riesgo de progresión a enfermedad y a la aparición de

formas meníngeas. El riesgo de progresión depende sobre todo del estado inmunitario del

paciente2.

En España la incidencia de enfermedad tuberculosa fue de 10 /100.000 habitantes según el

último informe del ISCIII5. El ISCIII en sus últimos informes (2014/2015) recomienda la

investigación en poblaciones con mayor incidencia y optimización de los estudios de contactos

sobre todo en los menores de 5 años por su mayor riesgo de progresión a enfermedad y a la

aparición de formas meníngeas5

B. Estudio de contactos

El estudio de contactos se realiza en cada comunidad, según protocolos establecidos desde los

servicios de epidemiologia y medicina preventiva. Y son estos últimos, los responsables de

llevar a cabo el estudio de contactos. Como pediatras de atención primaria realizaremos el

estudio en nuestra población y colaboraremos en todo lo necesario.

El estudio de contactos está indicado tanto si el caso con enfermedad tuberculosa es un adulto

como si es un paciente pediátrico. El objetivo en esta situación es encontrar el caso índice y

otros posibles casos infantiles derivados de ese caso índice4.

C. Valoración del paciente

Es prioritaria la valoración del paciente que nos consulta, para detectar los casos

sintomáticos que precisen estudio rápido y completo de enfermedad tuberculosa por presentar

clínica compatible: tos, adenopatías, fiebre, sudoración, anorexia, pérdida de peso o signos de

hipersensibilidad tuberculínica (eritema nodoso y conjuntivitis flictenular).

3

Considerar el ingreso para estudio URGENTE si la clínica es compatible y no se pueden

realizar las pruebas complementarias de forma ambulatoria

D. Valoración del contacto

Ante una familia que acude refiriendo contacto con un enfermo de tuberculosis tenemos que

investigar:

D1. Datos del caso índice

-Localización de enfermedad:

o Contagiosa si pulmonar, laríngea, traqueal o endobronquial:

Indicado realizar estudio de contactos

o No contagiosa si otras localizaciones: No está indicado realizar

estudio de contactos

- Resultado de las pruebas microbiológicas:

o Baciloscopia: Positiva establece prioridad. Importante conocer

la fecha de la última baciloscopia positiva

o Cultivo: Sensibilidad de la cepa índice

-Radiografía de tórax del caso índice: lesión cavitada, establece prioridad.

- Demora diagnóstica: tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta

el diagnostico (sospecha o certeza). (Tabla 1)

- Fecha de inicio del tratamiento antituberculoso

D2. Tipo de contacto:

Sistema de círculos concéntricos contemplando cada caso de forma individual4. (Figura

1). Según el ámbito donde haya tenido lugar el contacto (escolar, familiar o en “centro

lúdico”), y según las horas diarias de contacto, hay 3 tipos de contacto:

1. Intimo: diario, más de 6 horas al día

2. Frecuente: diario, menos de 6 h al día

3. Esporádico: No diario

D3. Situaciones especiales de los contactos que confieren riesgo y establecen prioridad

- Enfermedad de base que cause inmunosupresión

- Tratamientos inmunosupresores

- Edad < 5 años

E. Priorización del estudio de contactos

4

Tras averiguar los datos del caso índice y el tipo de contacto (D) se investigará según el orden

de prioridad establecido. (Tablas 2 y 3):

1. Prioridad alta: Estudio inmediato a realizar en 5-10 días

2. Prioridad media: Realizar estudio en 10 días

3. Prioridad baja: Solo realizaremos estudio si se detecta alta tasa de infección o

enfermedad tuberculosa en contactos de más prioridad12

F. Mantoux

En nuestro país la prueba de elección para el estudio de contactos sigue siendo la prueba de

la tuberculina (PT), mediante técnica de Mantoux. (Tabla 4)

Esta técnica se basa en la reacción de hipersensibilidad retardada producida ante los

antígenos del preparado derivado proteico purificado (PPD). De forma indirecta nos indica

exposición, porque no existe ninguna prueba que diagnostique de forma directa la infección

tuberculosa. No existen contraindicaciones para su realización4.

G. Mantoux positivo

Debido al alto riesgo de infección y de progresión a enfermedad en la edad pediátrica e

independiente de haber recibido la vacuna del bacilo Calmette-Guerin (BCG), en el estudio de

contactos se considera positiva una induración ≥ 5 mm. La presencia de vesículas o

necrosis son muy sugestivas de infección.

En pacientes inmunodeprimidos cualquier grado de induración se considera positivo y

por tanto una vez descartada la enfermedad realizaremos quimioprofilaxis completa.

En nuestro medio y según el consenso publicado por la SEIP y SENP EN 2010 se establecen

dos puntos de corte. (Tabla 5) 1.

Falsos positivos: vacunación previa con BCG, exposición a micobacterias no tuberculosas

(MNT), infección o hematoma en zona de inoculación, alergia a otros componentes del PPD.

En estos casos se debe realizar un IGRA.

Efecto booster: se produce en los vacunados con BCG, infectados por MNT y en las

infecciones antiguas. En estos supuestos, cuando se realiza una PT, pueden reaccionar por

debajo del dintel de positividad y se consideran negativos, pero los antígenos inyectados

estimulan la memoria inmunológica por lo que al practicar una segunda prueba, pasados unos

7 días desde la primera, la reacción es positiva y el individuo puede ser catalogado

erróneamente como conversor por infección reciente. Para obviarlo, se sugiere que cuando se

pase de una induración menor de 10mm a una mayor de 10mm, se considerará que existe una

infección tuberculosa latente (ITBL) si la segunda PT es 6mm o más superior a la primera PT.

5

H. Mantoux negativo1,4,6

Debido al alto riesgo de infección y de progresión a enfermedad en la edad pediátrica, en

estudio de contactos sólo se consideran negativos aquellos que presenten una

induración < 5 mm, excepto en pacientes inmunodeprimidos en los que cualquier grado

de induración se considera positivo.

En un estudio de contactos debemos de ser extremadamente cuidadosos y valorar otras

opciones (repetir Mantoux, IGRAs, etc.) antes de excluir definitivamente el diagnóstico.

Falsos negativos

✓ Factores relacionados con el huésped:

o Tuberculosis diseminada o que afecte a serosas (miliar, meningitis)

o Tratamientos inmunosupresores (tratamientos biológicos, inhibidores TNF e IL y

corticoides)

o Lactantes

o Malnutridos

o Vacunaciones recientes en últimos 3 meses con vacunas de virus vivos atenuados:

triple vírica, varicela y polio oral

o Infección reciente por HIV, sarampión, paperas, varicela, tos ferina, fiebre tifoidea,

brucelosis, blastomicosis.

o Enfermedades que cursan con inmunosupresión: neoplasias, sarcoidosis,

insuficiencia renal crónica, inmunodeficiencias, cirugía mayor y grandes quemados

o Infección muy reciente: periodo ventana que oscila entre 4-12 semanas

✓ Factores relacionados con la técnica

o Conservación deficiente

o Técnica defectuosa

I. EXPOSICION TUBERCULOSA. Fundamentos de la profilaxis primaria / tratamiento

de contactos

Definición: Exposición a tuberculosis sin signos de infección con primer Mantoux o IGRA

negativo

No existe un acuerdo sobre la profilaxis primaria en estos casos. La mayoría de los autores

proponen iniciar tratamiento, dado el mayor riesgo de desarrollar enfermedad durante el

periodo ventana en:

✓ Menores de 5 años.

✓ Pacientes inmunodeprimidos (tratamientos inmunosupresores, comorbilidades,

inmunodeficiencias) de cualquier edad.

En el resto de los pacientes puede obviarse el tratamiento, manteniendo una estrecha

vigilancia hasta la realización del segundo Mantoux o IGRA6 .

6

La profilaxis primaria se realiza con isoniacida (INH) a 10mg/kg/día (dosis máxima: 300mg) +

piridoxina hasta repetir el Mantoux a las 8-12 semanas, puesto que el periodo ventana oscila

entre 4-12 semanas:

✓ Si este es negativo (<5 mm) se suspenderá el tratamiento en aquellos en los que se

había iniciado. Aunque sea negativo, en menores de 3 meses o inmunodeprimidos con

contacto de alto riesgo se aconseja completar tratamiento de ITBL6 (O) por ser

pacientes de alto riesgo en los que el valor del Mantoux tiene bastantes limitaciones.

✓ Si es positivo (>5 mm) se continuará con la evaluación del paciente, realizando una

radiografía de tórax (N).

J. IGRAs

Los Interferón-Gamma Release Assays (IGRAs), son test que detectan la producción de

interferón gamma (IFNγ) por linfocitos T sensibilizados frente a micobacterias tuberculosas

(MT). La principal diferencia entre PT e IGRAs es que mientras el primero utiliza PPD, una

mezcla de antígenos comunes a distintas especies de micobacterias, los IGRAs utilizan

antígenos más específicos de MT: Early Secreted Antigenic Target-6 (ESAT-6), Cultured

Filtrated Protein-10 (CFP-10) y TB 7.7. Estos antígenos, sin embargo, no son completamente

exclusivos de MT y se encuentran también en algunas micobacterias no tuberculosas (MNT)

(M. szulgai, M. marinum y M. kansasii). Por lo tanto, aportan mayor especificidad7. Estos

antígenos tampoco se encuentran en la BCG. El periodo de ventana de los IGRAs es de unas

4-8 semanas, muy similar al del Mantoux.

Actualmente existen 2 tipos de test: el quantiferón TB (QFT-PLUS) que permite detectar y

cuantificar de forma separada el IFNγ liberado por los linfocitos CD4 y CD8 del paciente y el T-

SPOT.TB, que permite cuantificar el número de células productoras de interferón. En nuestro

medio el QFT-PLUS es el test más usado; posiblemente porque técnicamente el T-SPOT.TB

requiere más sangre, mayor tiempo de preparación, es más laborioso de realizar y además no

permite trabajar con las muestras de manera diferida7.

INDICACIONES

Paciente sin factores de riesgo:

La PT sigue siendo el test de elección en el cribado de la ITBL. Si el Mantoux es negativo y el

paciente no tiene factores de riesgo, es inmunocompetente y/o el tipo de contacto es de baja

prioridad: no hay indicación de IGRA, puesto que la sensibilidad de estos test es similar a la del

Mantoux1, 9 10, 11. La IDSA (Infectious Diseases Society of America), en un reciente documento

propone realizar IGRAs en lugar de PT en mayores de 5 años con historia de vacunación con

BCG y riesgo de pérdida del paciente8.

Se debe realizar un IGRA en los casos de Mantoux positivo en los que sea preciso descartar

que se trate de un falso positivo, como serían, la vacunación previa con BCG, exposición a

7

micobacterias no tuberculosas (MNT), infección o hematoma en zona de inoculación o alergia a

otros componentes del PPD.

Paciente con factores de riesgo:

En pacientes con factores de riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa, puede

valorarse su uso para aumentar la especificidad del estudio (ej. pacientes alto riesgo y Mantoux

negativo o dudoso) tanto en mayores de 5 años, como incluso en mayores de 3 años8, 10. Estos

pacientes deben de ser evaluados por pediatras con experiencia9.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: ser contacto de alta

prioridad (Tablas 2 y 3), la infección reciente (menos de dos años tras la primoinfección), y la

presencia de otras comorbilidades o tratamientos que alteren la inmunidad4, 9.

K. - Prueba de IGRA positiva

Se considera que el resultado del ensayo QFT-PLUS es positivo si la producción de IFN-γ

como reacción a cualquiera de los tubos de antígeno TB es claramente superior al valor en

UI/ml de nulos para IFN-γ.

L. 9.- Prueba de IGRA indeterminada

Los resultados indeterminados son poco habituales y pueden estar relacionados con el estado

inmunológico del individuo o con diversos factores técnicos (Ver ficha técnica:

https://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/avalia-t200901-1-interferongamma.pdf).

En los casos indeterminados, se recomienda evaluar el riesgo individualizado y mantener un

seguimiento estrecho si finalmente se decide no iniciar profilaxis primaria.

M. - Prueba de IGRA negativa

Un resultado negativo del QFT-PLUS no descarta totalmente la posibilidad de una infección por

MT. Los falsos negativos pueden deberse a la etapa de la infección en que se encuentre el

paciente (p. ej. si la muestra se ha obtenido antes de que se desarrolle la respuesta celular

inmune), enfermedades asociadas que afecten al mecanismo inmunológico, a una incorrecta

manipulación de los tubos de recogida de sangre después de la venopunción, a una realización

errónea del ensayo o a otras variables inmunológicas (Ver ficha técnica:

https://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/avalia-t200901-1-interferongamma.pdf).

N. - Radiografía (Rx) de tórax

Todas las guías coinciden en la importancia de la Rx de tórax en el diagnóstico de la

tuberculosis y que debe realizarse en todos los niños con sospecha de tuberculosis1, 11. Sin

embargo, la lectura de la Rx es muy subjetiva y el patrón de presentación variable, por lo que

su sensibilidad y especificidad son bajas1, 11.

Los pacientes menores de 3-4 años tienen mayor afectación de los ganglios linfáticos, pero

menor afectación parenquimatosa que los niños más mayores, por lo que el papel de la Rx de

8

tórax es menor en niños pequeños y la Rx lateral no mejora su rendimiento12. No obstante, las

guías españolas aconsejan realizar, en niños, radiografía de tórax frontal y lateral6.

✓ Si la Rx de tórax es normal, el paciente está asintomático y no existen factores de

riesgo de progresión (edad, inmunosupresión, contacto con paciente bacilífero muy

cercano) se considerará como ITBL.

✓ Si la Rx es compatible con tuberculosis, dado el alto riesgo de progresión en la edad

pediátrica (sobre todo en menores de 5 años) y lo poco específico de la clínica, se

continuará estudio con recogida de muestras, TAC si existen factores de riesgo o se

considerara necesario y se iniciaría tratamiento de enfermedad tuberculosa. En caso

de adenopatías mediastínicas, se debe individualizar el tratamiento en función del

riesgo de progresión.

Ñ. TAC

La tomografía axial computarizada (TAC) es más sensible y específica que la Rx de tórax, y

puede demostrar en un gran número de casos con Mantoux/IGRAs positivos, afectación hiliar

y/o parenquimatosa1, 12. No obstante, el valor de estos hallazgos es controvertido12.

Considerando su alto nivel de radiación, sólo debería utilizarse para el estudio de formas

complicadas (ver el punto 4 de los siguientes) 1,11; o de acuerdo al documento de consenso de

la SEIP y de la sociedad neumología pediátrica (SENP)1 y otros autores11, en los siguientes

supuestos:

1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y

radiografía de tórax dudosa o no concluyente

2. Niño sintomático, con contacto bacilífero, prueba de tuberculina positiva y radiografía de

tórax normal

3. Niños inmunodeprimidos con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal,

independientemente del resultado de la prueba de tuberculina

4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:

a. Adenopatías compresivas

b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia

c. Cavitaciones

d. Bronquiectasias

e. Fístulas broncopleurales

La recomendación es débil, por existir menor evidencia en:

5. Niños menores de 2 años asintomáticos con contacto bacilífero conocido, prueba de

tuberculina positiva y radiografía de tórax normal

6. Niños asintomáticos con contacto bacilífero conocido multirresistente, prueba de

tuberculina positiva y radiografía de tórax normal

O. Infección tuberculosa latente (ITBL). Tratamiento

9

Se define ITBL aquella situación en la que se detecta en un niño asintomático, un Mantoux o

IGRAs positivos en un estudio de contactos y tiene una Rx de tórax normal.

La quimioprofilaxis o tratamiento de la ITBL se fundamenta en que está demostrado que el

tratamiento con isoniacida (INH) durante un periodo variable (6-12 meses) reduce el riesgo de

progresión a enfermedad en un porcentaje en torno al 80%, en función de la duración de la

misma, y que esta protección se prolongará más allá de 20 años13.

Todos los niños y adolescentes con este diagnóstico, deben recibir tratamiento6, 9,13.

El tratamiento de elección en nuestro medio es INH 10 mg/Kg/día en una dosis diaria (máximo

300 mg) durante 6 meses6, 9,13. En pacientes en los que se sospeche una mala adherencia al

tratamiento, inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas, se aconseja prolongar siempre

hasta 9 meses el tratamiento de la ITBL6.

Otras alternativas:

- INH y rifampicina durante 3 meses. Esta pauta está especialmente recomendada en

adolescentes o ante sospecha de mala adherencia6, 11,13.

- Rifampicina 15 mg/Kg/día en una dosis (máximo 600 mg) durante 4 meses en caso de

resistencia a INH o imposibilidad para su uso6, 11,13.

P. Valoración clínica del paciente. Pruebas microbiológicas6

La presentación clínica de la enfermedad TBC es muy variable, desde formas asintomáticas

hasta formas diseminadas, pudiendo afectar a cualquier órgano o sistema, y siempre es

necesario un alto grado de sospecha.

La inmunidad celular es el componente fundamental en la forma de presentación y condiciona

el riesgo de diseminación, el cual es más elevado a menor edad del paciente.

En inmigrantes de países endémicos de hepatitis virales o de VIH, se deben descartar

coinfecciones antes de iniciar tratamiento.

Rentabilidad de las pruebas microbiológicas:

▪ Baciloscopia de jugo gástrico/esputo (30%-40%)

o 80% en lactantes con enfermedad endobronquial avanzada

▪ Cultivo de esputo inducido/aspirado nasofaringeo o jugo gástrico (misma sensibilidad

30%-40%)

o Cultivo medio sólido (Lowenstein): Resultado en 4-6 semanas

o Cultivo medio líquido (BACTEC): Mayor rapidez: 2-3 semanas

▪ PCR en tejidos y fluidos (50-60%). Mayor rentabilidad con pruebas repetidas.

Sensibilidad similar o algo mayor que baciloscopia. Aumenta rapidez diagnóstica: < 7

días. Permite estudio de sensibilidad a INH y rifampicina

En todos los aislamientos es obligado realizar estudio de resistencias

10

Q.- Tratamiento de la enfermedad tuberculosa6

a) Tuberculosis pulmonar

En nuestro medio, y debido a la tasa de resistencia ≥ 4%, la pauta de elección de inicio sin

conocer sensibilidad de la cepa fuente, será con 4 fármacos: isoniacida (H) + rifampicina (R) +

pirazinamida (P) + etambutol (E) en la fase de inicio (duración 2 meses); y con 2 fármacos (HR)

durante la fase de mantenimiento (4 meses). Dosis en la (Tabla 6)

Puntualizaciones:

- El cuarto fármaco debe suspenderse siempre que se conozca la sensibilidad de la cepa

(del caso índice)

- El cuarto fármaco más empleado es etambutol (E) por vía oral, en el que se debe

vigilar la aparición de neuritis óptica (agudeza visual y distinción entre color rojo-verde).

Una alternativa, de uso excepcional, son los aminoglucósidos, como amikacina o

estreptomicina.

- Los fármacos deberán tomarse juntos y en ayunas

- Los pacientes con comorbilidades o toma concomitante de otros fármacos, se deben

remitir a unidades especializadas

Este tratamiento consigue curación en más del 95% casos, con escasos efectos adversos

b) Tuberculosis extrapulmonar6 (Tabla 7)

R. Seguimiento6

A) Seguimiento ITBL:

El bajo riesgo de hepatotoxicidad en niños desaconseja realizar controles rutinarios de función

hepática durante el tratamiento de ITBL, salvo si aparece clínica de hepatotoxicidad,

enfermedad hepática de base o recibe medicación hepatotóxica concomitante.

B) Seguimiento TBC:

Analítica basal con transaminasas pre-tratamiento y posteriormente, valorar a las 2-3 semanas

o antes si hay clínica.

Casos con buena evolución sin enfermedad pulmonar extensa: control radiológico al final de la

fase de inicio y al terminar el tratamiento.

Casos con hipoventilación, sibilancias focales, enfermedad extensa, cavitación, derrame,

incumplimiento o resistencia farmacológica: estudio de imagen o fibrobroncoscopia cuando sea

preciso.

En los primeros 2 meses de tratamiento, puede aparecer reacción paradójica en un 5-10% de

los casos, caracterizada por un empeoramiento clinico-radiológico. En estos casos se

11

asociarán corticoides orales 2 mg/kg/día de prednisona o equivalente, durante 3-4 semanas,

con descenso progresivo en 2 semanas.

Tras el alta domiciliaria (si el ingreso fue necesario) y asegurado el cumplimiento, esperar unos

días de convalecencia para incorporarse a la actividad normal, manteniendo el aislamiento

respiratorio hasta que los resultados de esputo sean negativos.

12

BIBLIOGRAFÍA

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FIGURA 1: Sistema de círculos concéntrico y lugar de contacto 4

TABLA 1: Determinación del periodo de contagiosidad. (Tomada de Guía práctica sobre el

diagnóstico, tratamiento y la prevención de la tuberculosis MMSS 2011.) 4

Síntomas de tuberculosis

Baciloscopia de esputo positiva

Lesión cavitada en radiografía tórax

Periodo de infecciosidad mínimo a considerar

Presentes Sí/No Sí /No Tres meses antes del inicio de síntomas o de la sospecha consistente de tuberculosis

Ausentes Sí Sí Tres meses antes del primer hallazgo diagnostico compatible con tuberculosis

Ausentes No No Cuatro semanas antes de la fecha del diagnostico

Adaptado de Center for Disease and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious

tuberculosis; recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, and Guidelines for using the

Quantiferon-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis Infection, United states. MMWR 2005 Dec 16;54(RR-15): 1-

55(174)

TABLA 2: Priorización del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar,

laríngea, traqueal o endobronquial con baciloscopia de esputo positiva o lesiones cavitadas

en la radiografía de tórax. (Modificada de Guía práctica sobre el diagnóstico, tratamiento y la

prevención de la tuberculosis MMSS 2011)4.

SITUACIÓN PRIORIDAD

Contactos primer círculo (Figura 1). Domiciliario-íntimo diario ALTA

Contactos de edad < 5 años ALTA

Contactos con factores de riesgo* ALTA

Contactos en instituciones cerradas ALTA

Contactos en personas entre 5-15 años MEDIA

Contacto menos frecuente- segundo círculo (Figura 1). MEDIA

Cualquier contacto no clasificado como de prioridad alta o media BAJA

*Infección por HIV, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias hematológicas y

de cabeza o cuello.

TABLA 3: Priorización del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis laríngea, traqueal

o endobronquial con baciloscopia de esputo negativa y radiografía de tórax sin lesión

cavitada. (Modificada de Guía práctica sobre el diagnóstico, tratamiento y la prevención de la

tuberculosis MMSS 2011) 4.

SITUACION PRIORIDAD

Contactos de edad < 5 años ALTA

Contactos con factores de riesgo* ALTA

Contactos de primer círculo. Domiciliario -intimo diario. (Figura 1). ALTA

Contactos en instituciones cerradas MEDIA

Cualquier contacto no clasificado como de prioridad alta o media BAJA

*Infección por HIV, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias hematológicas y

de cabeza o cuello.

Tabla 4: Técnica de Mantoux o prueba cutánea con PPD

Técnica de Mantoux o Prueba cutánea con PPD

- Debe realizarse por personal entrenado.

- Indicada a partir de los 6 meses.

- Utilizamos PPD RT23: Derivado proteico tuberculínico purificado- disuelto en Tween 80.

Administramos 0,1 ml del derivado que contienen 2UI de PPD.

- Aguja de calibre 27 G con bisel corto y jeringa de plástico desechable graduada en décimas

de mililitro.

- Piel limpia, seca y libre de lesiones. NO se precisa antisepsia (alcohol).

- Se realiza inyección intradérmica en el tercio medio de la cara anterior del antebrazo

(utilizaremos brazo no dominante). Bisel hacia arriba e introducción de abajo a arriba.

Esperaremos varios segundos antes de retirar la aguja para evitar pérdida de antígenos.

- Se debe producir una pápula de 6-10 mm, que desaparecerá a los pocos minutos (nos

asegura la administración intradérmica). Si no se produce hay que repetir la administración

alejado unos centímetros de la zona de inoculación previa.

- Momento óptimo de lectura es a las 72 h de la administración, es válido entre las 48-96 h

- Se valora la induración, no el eritema. Se mide en milímetros. Así anotaremos los

milímetros de induración máxima transversal al eje mayor del antebrazo.

TABLA 5: Dinteles de positividad de la prueba de Mantoux en nuestro medio. (Adaptada del

documento de consenso de SEIP. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica) 1

INDURACIÓN ≥ 5 mm

• Niños en contacto con un caso índice o sospechoso de TBC

• Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica

• Niños en situación de inmunosupresión o infección por VIH

• Niños con conversión de una prueba de Mantoux previamente negativa

INDURACIÓN ≥ 10 mm

• Cualquier otro caso: incluido el niño inmigrante, viajero y el cribado de niños sanos, independientemente de existir antecedente de vacunación con BCG

TBC: tuberculosis; BCG bacilo Calmette-Guerin; VIH : virus de la inmunodeficiencia humana

Tabla 6 Dosis recomendadas de los fármacos antituberculosos de primera línea más empleados

en edad pediátrica6

Dosis en pautas diarias, mg/kg/d (rango de dosis) Dosis máxima diaria

(mg)

Isoniacida 10 (7-15) a,b 300

Rifampicina 15 (10-20)a 600

Pirazinamida 35 (30-40) 2.000

Etambutol 20 (15-25)c 2.500

Estreptomicina 15-20 1.000

a. La dosis más altas de isoniacida y rifampicina se utilizan en meningitis tuberculosa.

b. Asociar piridoxina 15-50 mg/día (máximo 50 mg/día) si lactancia materna exclusiva,

vegetarianos, alteraciones nutricionales, VIH y adolescentes gestantes.

c. Se recomienda que durante el periodo de inducción de la enfermedad se utilice etambutol a

dosis más bactericidas (20-25 mg/kg/día) y durante el periodo de mantenimiento disminuir a 15-

20 mg/kg/día.

Excepcionalmente pueden considerarse pautas intermitentes de 3 días semanales con

incremento de dosis, siempre con tratamiento directamente observado.

Tabla 7. Tratamiento de la tuberculosis extra pulmonar

Forma clínica

de TB

Tratamiento y

duración

Corticoides

(dexametasona o

prednisona)

Tratamiento quirúrgico

Afectación del

SNC

(meningitis,

tuberculomas

cerebrales)

H 12 m +

R 12 m +

Z 2m +

E/aminoglucósido

Recomendado,

durante

4-8 semanas

Drenaje ventricular externo si

hay hidrocefalia a tensión o

progresiva.

Posteriormente, válvula de

derivación ventrículo-

peritoneal si fuera necesario.

Cirugía en caso de

tuberculomas que no

respondan al tratamiento, o

que provoquen hipertensión

intracraneal o abscesos

Diseminada:

TB pulmonar

miliar, TB que

afecta a más de

2 órganos no

contiguos o

aislamiento

MBT

sangre/orina

H 6-12 m +

R 6-12 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Recomendado si

hay hipoxemia,

afectación

endobronquial o

del SNC

Espinal H 6 m-9 m +

R 6 m-9 m +

Z 2 m

+E/aminoglucósido

Recomendado en

compresión

medular y valorar

12 m de

tratamiento

Si inestabilidad espinal o

evidencia de compresión

medular

Ganglionar

No prolongar

tratamiento de

TB

ganglionar en

caso de

supuración o

fístula

H 6 m +

R 6 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Recomendado si

signos

inflamatorios de

compresión

Realizar exéresis completa si

fracaso de tratamiento

médico (trayectos fistulosos

crónicos o ganglios

sintomáticos residuales)

Osteoarticular H 6 m +

R 6 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Recomendado en

compresión

medular

Si a pesar del tratamiento

médico se produce

empeoramiento clínico,

persistencia de la clínica

neurológica o inestabilidad

articular o espinal

Pericarditis H 6 m +

R 6 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Controvertido.

Emplear si

derrame o

pleocitosis

importante,

pericarditis

constrictiva

Si hay inestabilidad

hemodinámica:

pericardiocentesis±drenaje

externo.

Si pericarditis constrictiva:

pericardiectomía

Abdominal H 6 m +

R 6 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Controvertido.

Valorar si

complicaciones

Evitar en lo posible.

Reservar para casos de

estenosis, perforación

localizada, fístulas o

sangrado

Genitourinaria H 6 m +

R 6 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Controvertido.

Valorar si

complicaciones

Si hay hidronefrosis

secundaria a estenosis

uretral: drenaje externo.

Riñón no funcionante:

nefrectomía

Pleural H 6 m +

R 6 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Controvertido,

beneficio en caso

de gran derrame o

fiebre

Toracocentesis repetidas si

derrame masivo o con

afectación clínica. Tubo de

drenaje si fístula

broncopleural o empiema

Endobronquial H 6 m +

R 6 m +

Z 2 m +

E/aminoglucósido

Recomendado

H: isoniacida. R: rifampicina. P: pirazinamida. E: etambutol