Principii de alimentaie pediatric pe etape de vrst

I.Particularitile alimentaiei sugarilor Creterea postnatal accelerat depinde de factorii genetici i nutriionali se dubleaz la 4 luni, se tripleaz la 1 an Necesarul energetic al sugarului pe kg corp este de 3 ori mai mare dect cel al adultului 100-110 kcal/kgcorp/zi Creierul nn 10% din GN 44% din consumul energetic bazal adult 2% din G 20% din consumul energetic bazal Sugarii prezint necesar crescut de principii nutritive cu rol plastic aport crescut de proteine cu valoare biologic mare 50 % de origine animal necesar crescut de lipide dezvoltarea SNC Necesarul principiilor nutritive trebuie sa fie adaptat capacitii digestive i renale Funcia renal este imatur capacitatea de concentrare a urinei devine comparabil cu cea a adultului dup vrsta de 6 sptmni RFG mai sczut n primele 9 luni Capacitatea gastric este de numai 10-20 ml la nn, crescnd progresiv pn la 200 ml la 1 an Activitatea amilazei salivare i pancreatice este sczut n primele 6 luni (digestia amidonului deficitar) Secreia pepsinei este sczut la nn, crescnd n primele 3 luni Imaturitate enzimatic hepatic

I.1Alimentaia sugarului 0-6 luni Alimentaie natural Exclusiv natural = alimentaie la sn fr alte lichide sau alimente cu excepia LM i a unor mici cantiti de vitamine/minerale Predominant natural = LM reprezint sursa major dar sugarul primete i ap sau ceai, suc de fructe Alimentaie artificial Cu laptele unei alte specii (vac, capr, oaie, iap, bivoli) Formule adaptate / parial adaptate din LV Alimentaie mixt Combinaie de lapte uman i lapte al unei alte specii (administrat cu linguria, seringa, biberon) Majoritatea nn pot fi hrnii imediat dup natere primele 1-4 ore Intervalul dintre mese variaz ntre 1- 4 ore supt la cerere permite reglarea aportului alimentar prin foame (definitivat la 6 sptmni de via) Dovada unui aport corespunztor stoparea scderii ponderale fiziologice dup 1 sptmn i recuperarea GN la 2 sptmni, urmat de spor ponderal minim de > 500 g/lun > 5 miciuni/zi Laptele uman este alimentul ideal pentru primele 4-6 luni de via, durata recomandat 12 luni (minim de 6 luni) P 9 12 g/l (70% proteine din lactoser/zer) G 60 70 g/l (predominant lactoz i oligozaharide) L 30 34 g/l (predominant polinesaturate) Minerale 1,5 2,5 g/l Calorii 670 kcal/l

Alimentaia natural avantaje: LM asigur o raie nutritiv perfect echilibrat, adaptat creterii i dezvoltrii LM considerat produs viu - compoziia sa se schimb n funcie de vrsta lactaiei i n decursul aceleiai alptri colostru = 0-4 zile - 67 kcal/100ml, multe proteine conine EGF (epidermal growth factor) rol n adaptarea perinatal la nutriia extrauterin laptele de tranziie = 4-7 zile laptele matur = 7 zile 75 kcal/100 ml Componente cu digestibilitate maxim Permite autoreglarea aportului prin saietatea indus de nivelul crescut al cantitii de grsimi i proteine de la sfritul suptului

Laptele uman: Lipide (30-34 g/l)- furnizeaz 50-55% din necesarul caloric 98% sub form de trigliceride, uor digestibile Cantiti crescute de MUFA (40%) acid oleic= 9 i PUFA (10%) acid linoleic i linolenic constitueni ai SNC, retinei Conine lipaze stimuleaz absorbia grsimilor Proteine (9-12 g/l)- furnizeaz numai 7% din necesarul caloric Raport: cazein/zer = 10/90 n colostru, = 40/60 n laptele matur Proteina din cazein -cazein (digestibilitate crescut) Proteinele din zer: -lactalbumin, lactoferin, IgA secretorie, lizozim,serum-albumin Coninut crescut n taurin (3,5-4 mg/dl) Glucide (60-70 g/l)- furnizeaz 38-40% din necesarul caloric Principalul CH: lactoza (74 g/L) furnizeaz 37% din aportul caloric Cantiti semnificative de oligozaharide (10% din CH) factori de cretere pentru flora intestinal (ex Bifidobacterium bifidum) scad adeziunea bacteriilor la epiteliul intestinal Vitamine A, C, E cantiti adaptate nevoilor sugarului K - cantiti necorespunztoare - risc b hemoragic neonatal (1 mg K1, im/sc) D - cantiti necorespunztoare (22U/L + precursori) supliment oral Minerale osmolaritate mic 98 mOsm/L (adaptat rinichiului imatur) raport Ca:P optim (2-2,2/1) biodisponibilitate crescut excelent coeficient de absorbie a Fe (>50% fa de 12% LP) supliment 10 mg/zi ntre 1-6 luni Fl cantiti necorespunztoare Conine anticorpi antivirali i antibacterieni Fr bacterii patogene (stafilococi, streptococi, corynebacterii, pneumococi, g. enterici Gram negativi) Particip la constituirea microflorei intestinale (dominat la sugarii alimentai exclusiv natural de Bifidobacterii 80-90% i Lactobacili, spre deosebire de cei alimentai artificial Coliformi, Bacterioides, etc) Protecie fa de alergii, BII, bolile autoimune

Alimentaia natural avantaje: Protecie antiinfecioas Ig M, Ig G, Ig A secretorii (colostrul conine 20-50 mg/ml de Ig) Adultul produce 3 g Ig As/zi colostrul conine 5-15 g/l Anticorpii specifici fa de E coli, stafilococi, streptococi, pneumococi, Shigella,Salmonella, Clostridium tetani Proteine bacteriostatice: lactoferin, lizozim, complement, lactoperoxidaz Lactoferin inhib multiplicarea E coli n intestin (fixarea Fe) pH-ul sczut al scaunelor (favorizat de flora intestinal dominat de bifidobacterii i lactobacili) Lipazele ce distrug Giardia lamblia i Entamoeba histolytica Celule vii: PMN, macrofage, limfocite C3, lizozim studii scderea prevalenei infeciilor digestive, otitei medii, IACRI, wheezing-ului, ITU, meningitei, bacteriemiei, botulismului i a EUN, n primul an de via Protecie fa de bolile cronice - diferite tipuri de alergii, DZ tip I, celiachie, boal Crohn, leucemie, limfom, bolile cardio-vasculare, dislipidemii Protecie fa de suprapondere/obezitate (autoreglarea saietii) Protecie fa de moartea subit Dezvoltare cognitiv mai bun (QI mai mare la vrsta de 7-8 ani vs alim artificial) Acuitate vizual mai bun Ofer confort matern i infantil nu necesit preparare, adaptarea temperaturii nu necesit preparare / sterilizare (scderea prevalenei infeciilor digestive) Psihoemoionale consolideaz legtura afectiv mam copil, baza formrii relaiilor de ncredere fa de adulii din jur Efect contraceptiv, diminu riscul matern de cancer de sn/ ovar, precum i de osteoporoz Economice cost sczut scderea numrului de mbolnviri (vizite la medic, tratamente, spitalizare)

LM contraindicaii: Risc de transmitere a infeciilor virale p: HIV, CMV, V Rubeolic, VHB, HSV VHB contaminare predominant intranatal +/- LM Imunizarea activ (vaccinare) + pasiv (Ig specifice) precoce a nou-nscutului (1-24 ore) Contraindicaiile alptrii Permanente de cauz matern infecii: herpes (leziuni la nivelul snilor), HIV, septicemie, TBC activ, febr tifoid, malarie, nefrit caexie cancer mamar (chimioterapie) dependena de droguri bolile psihice severe sarcin de peste 20 sptmni Permanente de cauz infantil intoleran congenital la lactoz, galactozemia congenital Temporare de cauz matern tratament cu antibiotice (cloramfenicol, metronidazol, sulfonamide, etc) mameloane ombilicate, ragade, mastit Temporare de cauz infantil icter prin inhibitori din LM (pregnan-3--20--diol care inhib activitatea glucuroniltransferazei)

Alptarea - frecven, durat: Primele 3 zile somnoroi, din ziua 4-5 sug viguros 50% din cantitate este supt n primele 2 minute, 80-90% n primele 4-5 minute durata suptului variaz ntre 10-15 minute la fiecare sn Mesele mai frecvente la sn golirea mai rapid a stomacului Alptarea la un interval mai mic de 1,5-2 ore inhib secreia de prolactin cu scderea produciei de lapte n primele sptmni va fi pus la ambii sni pt stimularea secreiei maximale, ulterior fiind posibil alternarea snilor (eventual cu golirea snului neutilizat manual sau cu pomp) Durat recomandata 12 luni 24 luni exclusiv natural 6 luni Alimentele complementare (solide/lichide), diferite de LM introduse > 6 luni (nu mai devreme de 16 s/nici mai trziu de 26s), ESPGHAN, 2008

Pstrarea LM: Muls manual sau cu pompe electrice, cu respectarea igienei minilor, snilor Pstrat n recipeni de sticl/plastic 24 (maxim 72) de ore n frigider 1-6 luni n congelator Pentru folosire va fi dezgheat n ap cldu, nu la microunde Nu va fi recongelat

Regimul mamei: Necesar caloric mare - evitarea regimurilor de slbire pe perioada alptrii Ingestia unor alimente (roii, ceap, varz, fasole, ciocolat, condimente) pot provoca sugarului disconfort digestiv, tulburri de tranzit dar nu se va restriciona dieta dect n momentul n care se observ o legtur clar ntre aliment i aceste tulburri Dac mama prezint alergie/intoleran la lapte se va suplimenta dieta cu calciu 1g/zi Medicaia matern numai cu recomandare medical CI fumatul, consumul de alcool Activitate fizic matern uoar-moderat

LV dezavantaje: Proteine n cantitate crescut ( 3 ori mai mare dect LM) 34g/l acidoz metabolic, hiperamoniemie raport cazein/zer = 82/18 deficit de cistein proteina major din zer -lactoglobulin alergia la PLV risc enterocolit ulceronecrotic. obezitate Lipide 34g/l, constante n timpul suptului caren de acid linoleic (1/2 din necesarul zilnic) dermatit fr LC-PUFA, exces acizi grai saturai i volatili Glucide n cantitate redus de numai 48 g/L Na, fosfai cantitate crescut (de circa 2 ori necesarul zilnic ) Sarcin osmotic crescut (de 3 ori mai mare 325 mOsm/L) risc de deshidratare hiperton Raport Ca:P inadecvat rahitism carenial comun Caren de Fe (2/3 din necesarul zilnic) anemie hipocrom feripriv Caren de Zn acrodermatitis enteropathica Lipsa factorilor antiinfecioi (Ig, lactoferin, lizozim ) Compoziie constant

Formulele de lapte: LV corectat / adaptat / maternizat - istoric Diluare (MO 2-3%; ap fiart i rcit) benefic - scderea cantitii de proteine, sodiu, fosfor nedorit - scderea cantitii de glucide Zaharare 5% (5 g/100ml) Acidulare benefic coagul cazein uor digestibil nedorit ncrcare cu radicali acizi Evaporare apoi transformare n pulbere probleme de sterilizare (primele produse n a doua decad a sec XX) Supliment de lactoz Suplimentare cu vitamine i Fe Schimbarea raportul cazein/zer (adaos de zer demineralizat) Adaos de uleiuri vegetale AAP poziie oficial inexistent n ceea ce privete adaos de DHA i/sau ARA Suplimentare cu: - prebiotice (Aptamil, Lactogen, Humana) -probiotice (NAN, Milumil, Lactana, Hipp Plus) n funcie de gradul de adaptare convenionale parial adaptate adaptate recomandate sugarilor mici n funcie de compoziie de nceput acoper nevoile sugarului n vrst de pn la 4-6 luni de continuare folosite dup vrsta de 4-6 luni ca parte a unui regim diversificat terapeutice pentru sugarii cu nevoi speciale Formulele de nceput (1) i de continuare (2 i 3) Nestle NAN 1,2,3; Lactogen 1 (0-6 luni), 2(6-12 luni) cu prebiotice NAN Junior 1+ (1-3 ani) Milupa Milumil 1,2,3; Aptamil 1 (0-6 luni), 2 (6-9 luni), 3 (9-12 luni) Milumil Junior (1-3 ani), Aptamil junior Humana Humana 1 (0-6 luni), 2 (6-8 luni), 3 (8-12 luni) Humana Junior (1-3 ani) Novalac 1, 2 (6-12 luni), 3 (1-3 ani) Topfer BIO Lactana 1 (0-4 luni), 2 (4-8 luni), 3 (8-12 luni) Lactana 3 Junior (1-3 ani) Hipp Bio 1 (0-6 luni), 2 (6-12 luni), 3 (>10 luni) Plus 1 (0-6 luni), 2 (6-10 luni), 3 (>10 luni)

Formulele de lapte speciale: Pentru prematuri Nestle preNAN (2500-4000 g), fr LM FM 85 fortifiant de lapte matern (1 g/20 ml LM) Milupa Aptamil Prematil Aptamil FMS fortifiant LM Humana Humana Pre Hipp Pre Profilaxia i tratamentul bolilor alergice Prevenie/desensibilizare (proteine parial hidrolizate) NAN H.A. 1 i 2 (proteine din zer + probiotice + LC-PUFA) Humana 1, 2 i 3 Milumil H.A. 1 i 2 Novalac H.A. 1 i 2 Tratament proteine extensiv hidrolizate (diet semielemantal) proteine sub form de peptide mici din cazein/lactoser/mixte din lactoser: Alfare/Althera Nestl din cazein: Pregestemil, Nutramigen Mead Johnson; Similac Alimentum Advance mixte: Aptamil 1 i 2 - Milupa proteine total hidrolizate (aminoacizi diet elemental) Neocate (Nutricia) Proteine din soia: Milupa SOM, Humana SL Diaree (parial / total delactozate) Nestle NAN lactose free Milupa HN 25, Similac Sensitive, Enfamil Humana HN Novalac AD delactozat, fr gluten, Fe Antireflux/AR (ngroate) Humana AR (fin de rocove), Novalac AR (amidon de porumb pregelatinizat) Nutrilon AR (fin de orez); Aptamil AR (carboximetilceluloz) Colici Novalac AC Tulburri de tranzit Novalac IT, Lactogen

I.2.Alimentaia sugarului 6-12 luni Particulariti la 6 luni capacitatea de digestie, absorbie, metabolizare, excreie se apropie de cea a adultului dispare reflexul de protruzie prezent la nou-nscui i sugarii mici apare dentiia coninutul de proteine, calciu, fier al LM sau al formulelor de nceput devine insuficient bun control al capului i gtului Trecerea la alimentaie diversificat/complementar (ablactare n trepte) nlocuirea treptat i parial (3 din 5 mese) a laptelui de mam/formulelor de nceput/de continuare cu alte alimente, solide/lichide

Diversificarea alimentaiei: Se realizeaz n anumite condiii: sugarul nu trebuie s aib semne de boal acut tranzitul intestinal al sugarului trebuie s fie echilibrat sugarul s fie calm, linitit Principii vrsta nceperii diversificrii /alimentaiei complementare 5-6 luni pentru sugarul alimentat exclusiv la sn sau alimentat artificial cu formule adaptate pentru sugari 4-4 1/2 luni la sugarul alimentat cu lapte praf convenional se administreaz cu linguria regulile de igien vor fi respectate att n ceea ce privete prepararea alimentelor ct i pentru ustensilele folosite Principiul selectivitii i al progresivitii Alegerea primului aliment solid n funcie de starea de nutriie a sugarului (legume/cereale) Se ncepe cu o cantitate mic din noul aliment, crescndu-se progresiv n zilele urmtoare, pn la o mas complet, n funcie de tolerana sugarului Introducerea unui singur aliment - pe sptmn - la 3-4 zile > 6 luni Noul aliment nu trebuie s provoace dificulti de deglutiie, alimentele vor fi pasate pn la apariia dinilor mrunite n jurul vrstei de 9 luni pentru stimularea masticaiei (alimente granulate, biscuii/pine n mn) Nu se foreaz sugarul (risc anorexie de opoziie) Mesele cu alimente noi vor fi completate cu LM/formul Alimentele de diversificare primul aliment introdus: cerealele, legumele alegerea primului aliment solid se individualizeaz n funcie de particularitile de dezvoltare ale sugarului (stare de nutritie) introducerea legumelor (piure de legume) n cazul sugarului cu greutate normal sau mai mare introducerea cerealelor (lapte cu cereale) n cazul sugarului cu greutate mai mic dect cea pentru vrst fructe, carne, ou, derivatele din lapte apa fiart i rcit este necesar dup mesele bogate n proteine i/sau electrolii sucurile de fructe a se evita pn la vrsta de 6 luni (!) se administreaz tot cu linguria sau cu cana (profilaxia cariilor dentare), fiind nlocuite cu masa de fructe (ora 10-11) nu se adaug sare n alimentaie pn la 2 ani Legumele pot fi introduse de la 4,5 luni (sugar alimentat artificial, eutrofic) iniial piure de legume (ora 12-14) ulei vegetal carne morcov, cartof, roie, albitur (ptrunjel, pstrnac), ceap, dovlecel, ardei gras, fasole verde, salat verde, spanac se evit elina, napul, conopida, mazra pn la 6 luni-1 an, varza, fasolea uscat, sfecla pn la 2 ani Cerealele pot fi introduse de la 4,5 luni, cu excepia glutenului pn la 6 luni se recomand finurile fr gluten (orez, porumb, tapioca) Fructele pot fi introduse de la 4,5 luni (alimentaie artificial/mixt) mr, piersic, cais, par (n funcie de tolerana digestiv) bananele dup vrsta de 9 luni-1an la copiii din prini cu istoric de alergie (astm, urticarie, rinit, conjunctivit) se vor introduce citricele dup vrsta de 1 an i se vor evita pn la vrsta de minim 3 ani fructele alergizante, de tip zmeur, fragi, cpuni, kiwi Carnea de la 5-6 luni (n funci de tipul alimentaiei prealabile) se prefer carnea de pasre, de vit, evitndu-se, n general, carnea de animal tnr datorita coninutului mare de gelatin (protein de calitate inferioar) i datorit potenialului ei alergizant petele alb (cod, ton, alu) foarte proaspt posibil dup 1 an, n special la cei cu istoric de alergie iniial 15 g, apoi 20-30 g de 2-3 ori pe sptmn 40-50 g de 3-4 ori pe sptmn la 1 an. mezeluri slabe pot fi administrate dup vrsta de 1 an, carnea de porc dup vrsta de 1-3 ani, carnea de oaie dup 3 ani Oule dup 5-6 luni glbenu de ou fiert 5-10 minute se ncepe cu 1/8 2-3/sptmn (alternativ cu zilele de carne) Albuul se administreaz dup vrsta de 1 an (ovalalbumina alergizant) Derivatele din lapte - de la 6-7 luni iaurt, brnz de vaci fcute n cas Grsimile de la 5 luni vegetale - ulei vegetal n sup/piure de legume iniial 1/2 linguri pentru ca la 1 an posibil 1-2 lingurie animale untul la piureul de legume - iniial 5 g (ct o nuc) - 15 g la 1 an smntna la 7-8 luni - iniial 1/2 linguri - 1-2 linguri la 1 an Preparatele industriale preparatele instant compoziie standardizat dup criterii internaionale securizare toxic, bacteriologic pre ridicat Contraindicate sub vrsta de 1 an - mierea de albine, siropul de porumb - spori de Clostridium botulinum 3 ani - nucile, alunele, fructele cu semine, porumbul fiert, floricele de porumb, bomboanele, petele cu oase, seminele, crnaii, condimentele, laptele nefiert, ciocolata, cacao

Incidentele alimentaiei din primul an de via: Incapacitatea copilului de a suge prematuri palatoschizis Obstrucia CRS (la nn permeabilitatea nazal obligatorie) Hipogalactia matern (proba suptului) Diareea postprandial la sugarii sub 3 luni, cu spor ponderal corespunztor scaune explozive, emise n jet diaree fals - coninut mare de lactoz nu necesit tratament Colicile abdominale dureri abdominale paroxistice cu plns greu consolabil, prezumtiv de origine intestinal, predominat n a doua jumtate a zilei sugari cu vrsta pn la 3 luni Alergiile alimentare cel mai frecvent lapte de vac, albu de ou, pete, soia, gru Aportul deficitar malnutritia protein-caloric / proteic constipaie (aport redus cantitativ, diete srace n fibre) diaree cronic deficit de Zn mame cu diet vegetarian - deficit de vit B12 Aportul excesiv regurgitaii eliminarea coninutului gastric fr efort vrsturi - eliminarea coninutului gastric cu efort distensie abdominal (diet hiperlipidic sau hiperglucidic) suprapondere constipaie (diete hiperproteice)

II.Alimentatia copilului de peste 1 an Particularitile alimentaiei copiilor n vrst de peste 1 an: Etap mai puin spectaculoas din punctul de vedere al creterii staturo-ponderale scderea apetitului aport mai sczut apariia unor perioade de lips de interes pentru unele alimente tendina prinilor la aport excesiv tulburri de conduit alimentar Compoziie corporal relativ constant Adipozitatea diminu n primii ani de via atingnd minim la vrsta 6 ani, urmat de o perioad de rebound a adipozitii ce pregtete copilul pentru pubertate (!) Anteprecolarii (1 4 ani) de la 1 an se manifest preferinele alimentare impunerea anumitor alimente anorexia de opoziie uneori e nevoie s se ofere un aliment de 8-12 ori pentru a fi acceptat posibiliti limitate, depind de prini la 15 luni beau din can, la sfritul primului an se pot alimenta singuri alimente tocate, tiate mrunt Precolarii i colarii mici independeni influene sociale ncadrare n colectivitate educaie posibil, efort intelectual, model parental cel puin 1 mas n afara locuinei

III. Alimentaia copilului 3 mese i 2 gustri Diet echilibrat cu alimente din toate grupele Proteine lactate = 500-750ml/zi carne = 75-100 g/zi 1 ou la 2-3 zile Lipide (cf American Heart Association) pn la 2 ani fr restricii n ceea ce privete aportul lipidic dup 2 ani restricie la aprox 30% din necesarul de calorii colesterol maxim 100mg/1000kcal PUFA s furnizeze 7-8% din necesarul energetic MUFA s furnizeze 12-13% din necesarul energetic Glucide jumtate din cerealele integrale Minerale i vitamine Fe - ntre 1-3 ani risc de anemie feripriv screening la 9-18 luni alimente mbogite cu fier (lapte, cereale) Mg crete necesarul n perioada prepubertar Ca consum zilnic de lapte i/sau echivaleni Vitamina D suplimentare n sezonul rece Consum zilnic de fructe, legume variate se limiteaz consumul de sucuri de fructe cu adaos de zahr la 150-250 ml/zi ntre 1-6 ani 250-350 ml/zi ntre 7-18 ani Incidente Cariile dentare ntreruperea biberonului pentru ingerarea alimentelor lichide (sucul de fructe) evitarea buturilor dulci la culcare Obezitatea consolarea copilului cu alimente forarea copilului la mas evitarea consumului exagerat de dulciuri concentrate, snacks-uri Malnutriia anorexie neurogen mediu stresant Alergiile alimentare

IV.Alimentatia adolescentuluiParticulariti n alimentaia adolescentului: Cea mai provocatoare perioad a dezvoltrii (cretere rapid) schimbri ale compoziiei corporale Fetele acumuleaz mai mult esut adipos bieii ctig mai mult mas muscular Necesitatea unui aport energetic cu 50% mai mare dect cel al adultului (cretere ponderal de 50% din G) Creterea necesarului de nutrieni Ca (cretere statural accelerat 20% din nlime) Fe (creterea volumului sanguin, pierderi menstruale le fete) Zn (maturizare sexual) Vitamina D se continu suplimentarea n sezonul rece Modificarea stilului de via obiceiurile alimentare se sare peste micul dejun, cin crete numrul de mese n ora (fast-food, restaurant) Preocupare pentru imaginea corporal, independen, influene anturaj tulburri ale comportamentului alimentar consum alcool, droguri diete vegetariene, restrictive Situaii particulare: sport, sarcin Tulburri nutriionale obezitate risc mai mare pentru fete malnutriie deficit Fe, Ca, Zn, anorexie mental dislipidemii istoric familial de BCV, DZ, obezitate

V.La orice varsta Igiena (splat pe mini) nainte de mese i dup mese (splat pe dini) Limitarea activitilor sedentare (TV, calculator maxim 2 ore/zi) ncurajarea activitilor fizice timp de cel puin 60 minute/zi Servirea meselor n familie, sensibilizarea prinilor pentru alimentaia sntoas a copilului