ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI (PROTIALKOHOLICKÝ OBZOR)

34, 1999, 2, s . 67 - 72

ORIGINÁLNE PRÁCE

MATKA ZÁVISLÁ OD DROG - KOKAÍN A JEHO VPLYV NA PLOD NOVORODENCA

DROBNÁ H., HUTTOV Á M.

II. detská klinika, Slovenská postgraduálna akadémia medicíny, Bratislava, prednostka: prof. MUDr. Huttová, M., CSc.

s ú h r n

Kokaín je zakázaná droga s velmi výrazným stimulačným účinkom na kardiovaskulárny systém a lokálnym anestetickým účinkom. Jeho euforický účinok z neho robí návykovú drogu. Zlá prenatálna starostlivosť, spontánne potraty, odumretie plodu, abrupcia placenty a pred­časné odlučovanie placenty je spojené s abúzom kokaínu u matky. Je to následok poškodenia uterinných ciev. Zvyšuje kontraktilitu uteru, čo je častou príčinou predčasného pôrodu. U novo­rodenca ovplyvňuje kardiovaskulárny systém. Vazokonstrikciou spôsobuje hypoxémiu, hyper­tenziu a tachykardiu plodu. Neurotoxicita je pričinou mnohých vrodených vývojových chýb plodu, najmä kardiovaskulárnych a CNS. Chronická hypoxia spôsobuje, že sa plod rodí s níz­kou pôrod nou hmotnosťou, intrauterinnou rastovou retardáciou a predčasne . Dojčenie je pri ko­kaínovom abúze kontraindikované. Kokaín je považovaný za štrukturálny a behaviorálny teratogén.

K l ú č o v é s lov á : Kokaín - abúzus u tehotnej - vplyv na plod a novorodenca

Drobná, H., Huttová, M.: DRUG ABUSED MOTHER - COCAIN AND THEIR INFLUENCE TO THE FETUS AND NEWBORN

Summary

Kokain is iJlegal drug with very high stimulating effects to cardiovascular system and local anestetic effect. Its euforic effects have made it a popuIar drug of abuse. Poor prenatal care, spontaneous abortion, fetal death, abruptio placentae, have been associated with maternal co­cain abuse.

Venované pamiatke prof. MUDr. Karola Matulaya

67

DROBNÁ H., HUITOV Á M. / MATKA ZÁVISLÁ OD DROG - KOKAÍN A JEHO VPLYV NA PLOD NOVORODENCA

It is result of injury of uterine vessels. Also increased contractility of uterus what is cau­si ng preterm delivery. In newbom also influenses cardiovascular system. Kokain induced vaso­constriction in fetus, results are hypoxemia, hypertension, and tachycardia. Neurotoxicity is reason for many congenital developmental anomalies especially cardiovascular, and central nervous system. Chronic hypoxemia is reason for low birth weight, intrauterine growth re­tardation and preterm delivery.

Breastfeeding is contraindicated during cocain abuse. Cocain is a morfologic and behavioral teratogen.

Key w o r ds : Cocain - abuses during gesta ti on - influence to the fetus and newbom

Kokaín

Kokaín patrí medzi drogy s výrazným stimulačným účinkom a pouzlva sa vo dvoch formách. Jednak je známy ako kokaín hydrochlorid, ktorý je rozpustný vo vo­de a aplikuje sa perorálne, vaginálne, sublinquálne, rektálne, intravenózne, subku­tánne, intramuskulárne, intranazálne, vtieraním do kože a slizníc alebo inhaláciou výparov (Reece a kol., 1992). Dá sa aplikovať do rôznych častí tela ako napr. vagína, uretra, močový mechúr, alebo spojivkový vak.

Forma, ktorá sa v súčasnosti teší veľkému záujmu je kokaín volná báza (free base), ktorá je vo vode nerozpustná. Nerozpustný kokaín sa iba inhaluje alebo fajčí. Často sa kombinuje s inými drogami: nikotínom, marihuanou, alkoholom, sedatíva­mi alebo hypnotikami.

Veľmi rozšírenou formou kokaínu je "crack". Je čistejší, lacnejší a dostupnejší (Súkeník, 1993). Je to zmes hydrochloridu kokainia a bicarbonátu sodného. Fajčí sa a jeho veľmi rýchly účinok je spôsobený priamou resopciou v pľúcnej cirkulácii. Jeho polčas eliminácie je 10 minút. Vedie veľmi rýchlo k závislosti.

Účinky kokaínu na organizmus

Kokaín spôsobuje blok spätnej resorpcie norepinefrínu a dopamínu na presynap­tických spojeniach, čoho výsledkom je hromadenie týchto neurotransmitterov na re­ceptorových miestach. Zvyšuje sa tým iritabilita eNS.

Vazokonstrikcia, hypertenzia, dráždivosť myokardu a kŕče môžu byť výsledným efektom. Eufória môže vznikať ako následok hromadenia dopamínu a to môže byť dôvodom k opakovanému použitiu. Znižuje pocit hladu, stimuluje eNS, zvyšuje re­zistenciu voči únave, zo začiatku zvyšuje sexuálnu potenciu a libido, čo sú mnohé účinky pre ktoré siahajú niektorí po droge. Niekedy sa nazýva aj ako droga mana­žérov. Po opakovanom užívani kokainista chudne, je vzrušený, trasie sa, má rozšírené zrenice, horúčkovito lesklé oči , trpí nechutenstvom, nauzeou a vracaním, niekedy tzv. kokaínovou psychózou, paranoiou a halucináciami (Hinšt a Štencl, 1998; Tooley, 1987).

Okrem stimulácie kardiovaskulárneho aparátu s tachykardiou, hypertenziou, va­zokonstrikciou sú opisované aj infarkty myokardu a krvácania do eNS (Masár a kol. , 1995).

68

DROBNÁ H., HUTľOVÁ M. / MATKA ZÁVISLÁ OD DROG - KOKAÍN A JEHO VPLYV NA PLOD NOVORODENCA

Kokaín v gravidite

Kokaín prináša so sebou vysokú incidenciu pôrodníckych a neonatálnych kom­plikácií. U gravidných narkomaniek sú časté spontánne potraty, odumretie plodu, abrupcia placenty a predčasné odlučovanie placenty ako následok poškodenia pla­centárnych a uterinných ciev. Kokaín zvyšuje kontraktilitu uteru, čo je výsledkom zvýšenej hladiny katecholamínov a môže vyústiť do predčasného pôrodu. Zlý nut­ričný stav matky a vysoká incidencia sexuálne prenosných ochorení sú sprievodnými priznakmi (Streissguth a Finnegan, 1996).

Kokaín je rozpustný vo vode aj v tukoch, má nízku molekulovú hmotnosť , viaže sa na bielkoviny krvnej plazmy a prechádza cez placentu jednoduchou difúziou. Pre­tože v gravidite u matky a u plodu sú nízke hladiny cholínestázy, metabolizmus ko­kaínu je pomalší a gravidná žena a plod sú citlivejší už na malé dávky drogy a môže to viesť ku kumulácii drogy v plode (Streissguth a Finnegan, 1996; Hadeed a Siegel, 1989; Rivkin a Gilrnore, 1989). Opísané sú ab rup cia placenty a mŕtvy plod už za 12 hodín po intravenóznom a intranazálnom podaní kokaínu (Hadeed a Siegel, 1989).

Plod v období organogenézy vermi citlivo reaguje, najmä CNS na pôsobenie ko­kaínu. Kokaín sa považuje za štrukturálny a behaviorálny teratogén, tak ako aj al­kohol a toluén (Konkol, 1994; Reece a kol., 1992; Halamek, 1997). Vazokonstrikcia , hypoperfúzia s následnou ischémiou a reperfúziou po dávke kokaínu spolu s produk­ciou vorných kyslíkových radikálov priamo poškodzujú normálne tkanivá (Buehler a kol., 1996) (schéma).

Pôsobenie na novorodenca

Novorodenec môže mať problémy s kokaínovou intoxikáciou prostredníctvom matky, ktorá užívala drogy počas gravidity, dojčením , konzumáciou odstriekaného mlieka od takejto matky, alebo pasívnou inhaláciou výparov napr. cracku (FannarofT a kol., 1992; Rivkin a Gilrnore, 1989).

Výrazná vazokonstrikcia spôsobuje zvýšenie tlaku, zníženie prietoku v uterin­ných artériách, zvýšenie uterinnej vaskulárnej rezistencie, čo sa premietne do hy­poxémie, hypertenzie a tachykardie u plodu (Reece a kol. , 1992).

Chronická hypoxia v gravidite spôsobuje, že plod sa rodí s nízkou pôrodnou hmotnosťou so známkami intrauterínnej rastovej retardácie a predčasne . Znížená hmotnosť, dlžka, obvod hlavy a mikrocefalia sú sprievodnými príznakmi (Streiss­guth a Finnegan, 1996; Hadeed, 1989).

Neurotoxicita kokaínu je príčínou mnohých vrodených vývojových chýb centrál­neho nervového systému. U ťažkých kokaínových narkomaniek sa našla pri USG a CT vyšetrení mozgu ich plodov vysoká íncidencia hemoragických infarktov, cys­tických lézií, intraventrikulárneho krvácania a echodenzných zmien (Reece a kol. , 1992).

Vrodené vývojové anomálie kardiovaskulárneho aparátu, CNS, redukčné abnor­mality končatín urogenitálneho systému ako hydronefróza, hypospadia, tak isto aj anomálie GIT ako črevné atrézie a nekrotizujúca enterokolitída. Tiež sú opísané ab­normality očí (iris), ktoré vymiznú až v neskorom detstve (Schechner, 1998; Buehler a kol. , 1996). Tiež sa vyskytuje arytmia, hypertenzia a hypertermia. sms - synd­róm náhleho úmrtia dojčiat je 5 - 7-krát častejší než v populácii (Schechner, 1998).

69

DROBNÁ, H., HUTIOV Á, M. / MATKA ZÁVISLÁ OD DROG - KOKAÍN A JEHO VPLYV NA PLOD NOVORODENCA

Schéma: Negatívne účinky kokaínu na plod CVolpe, 1995)

Kokaín

TKatecholaminy perif'mc

Vazolconstrikcia TKonlrakcic

l.-h J.PIaHnttme .. l . prodtčasný

prie\oky AbflJpcla • rod --~ .:.::.L::- .!'I~~ -~ - - ----[- --i---------

J. Výživa J. P.02

Matka

Plod Kokain

T KAtecbo!amíny zmenené monoaminy Ipcrifémel centri/ne

J. Rast plodu

Popôrodná adaptácia

~"""'-:'-"""""""T " "" " """"""""l T 1laJ< krvi . Vazokonstrikcia i i

intrakraniálna ~ ~ r ' r-->-' ----, ,Cerebrálny

prietok

Po narodení u novorodenca nevidíme klasické znaky neonatálneho abstinenč­ného syndrómu. V prvej fáze môžu byť prítomné dráždivosť, poruchy spánku, tras, abnormálne evokované zrakové potenciály a EEG CSchechner, 1998), ktorú potom vystríeda obdobie hyporeaktivity, letargie, a zlej komunikácie s okolím CKandall, 1995).

Neurologické poruchy a porucha správania sa zistili u 10 - 30 % detí, Brazelto­nova novorodenecká škála správania sa vykazovala hyporeaktivitu, znížené inter­aktívne správanie a zlú odpoveď na stimuly z prostredia. Prechodné poruchy správania a motoriky CFannaroff a Martin, 1992; Kandall, 1995).

Väčšina novorodencov je už 3. - 4. deň bez príznakov, ale časť novorodencov rea­guje kŕčami z abstinencie medzi 7. až 10. dňom. Preto treba zvážiť otázku pred­časného prepustenia dieťaťa z oddelenia.

70

DROBNÁ H., HU'ITOV Á M. / MATKA ZÁVISLÁ OD DROG - KOKAÍN A JEHO VPLYV NA PLOD NOVORODENCA

Terapia

Dala by sa rozdeliť do dvoch častí, a to na liečbu podpornú a liečbu medika­mentóznu_ Ak sú u novorodenca len mierne príznaky dráždivosti, nie je potrebné podávať medikamentóznu liečbu .

V podpornej liečbe je dôležitá základná starostlivosť o novorodenca. Snažíme sa vylúčiť všetky dráždivé podnety z prostredia, robíme opatrenia proti nadmernému hluku a intenzívnemu svetlu. S dieťaťom manipulujeme čo najmenej, vyhýbame sa silným a prudkým pohybom, manipulácia má byť vermi jemná a opatrná.

Medikamentóznu liečbu začíname ak má novorodenec výraznú iri tab ili tu a tre­mor. Tlmíme ju u novorodencov Phenobarbitalom, 5 mg/kg/deň iba niekorko dní a liečbu môžeme vysadiť bez znižovania dávky.

Kŕče spôsobené kokaínovou neurotoxicitou riešime Phenobarbitalom v úvodnej dávke 10 - 20 mg intravenózne. Ak je použitá nižšia dávka než 10 mg/kg a kŕče pretrvávajú, môžeme podať ďalšiu dávku už za 10 - 15 minút. Hladina Phenobarbi­talu by mala byť udržaná 24 hod na úvodnej dávke. Ak je hladina účinná, môžeme začať s udržiavacou dávkou, čo je 5 mg/kg/deň . V prípade, ak sa kŕče objavia opäť ,

použijeme iné antikonvulzíva ako napr. Phenytoin (Kandall, 1995).

Dojčenia a kokaín

Do materského mlieka prechádza kokaín vermi rahko a dá sa detekovať ešte po 36 hodinách. Materské mlieko, ktoré obsahuje kokaín, pôsobí na novorodenca neuro­toxicky. Prítomné sú príznaky ako hypertonus, tremor, irítabilita, briskné reflexy, kŕče apnoe a hnačky, čo znamená vermi vážne ohrozenie dieťaťa. Nazývajú to aj neo­natálnym neurotoxickým syndrómom. Preto je dojčenie pri ab úze kokaínu kon­traindikované (Kandall, 1995; Schechner, 1998; Rivkin a Gilmore, 1989; FannarofT a Martin, 1997). Kŕmenie detí by sa malo robiť vzhľadom na dráždivosť opatrne, v malých dávkach a častejšie, tak, aby sme dosiahli potrebnú dávku živín.

Vyšetrenia

Základné vyšetrenie robíme z moču. U matky môžeme vyšetriť moč, vlasy, krv, plodovú vodu a materské mlieko na prítomnosť kokaínu a jeho metabolitov. U novo­rodenca sa dá vyšetriť moč, mekonium, vlasy, krv a orgány post mortem. Polčas eli­minácie je 4 - 6 hodín, detekcia kokaínu po podaní je možná z moču 3 dni (Reece, 1992). Matky, ktoré si aplikujú drogu 1 - 2 dni pred pôrodom, vylučujú kokaín 12 -24 hod. po pôrode, a benzoylecgonin 5 - 7 dní (Volpe, 1995).

Prognóza

Ďalší vývoj týchto detí je závislý od toho či došlo k prenatálnemu poškodeniu a vakom rozsahu. Vhodným a profesionálnym prístupom a liečbou v postnatálnom období môžeme zabrániť vzniku ďalších poškodeni. Časť detí si však odnesie určitý handicap do života. V skupine týraných a zneužívaných detí, majú tieto deti značné zastúpenie.

71

DROBNÁ H., HU'ITOV Á M. / MATKA ZÁVISLÁ OD DROG - KOKAÍN A JEHO VPLYV NA PLOD NOVORODENCA

chológom a podľa potreby aj ďalšími špecialistami. V prípade, že je dieťa prepustené do domáceho prostredia, potrebný je aj dohľad sociálnych pracovníkov.

Každá gravidná narkomanka by mala byť sledovaná ako vysokoríziková gra­vidita. Problematika gravidných narkomaniek a ich detí má celospoločensky veľmi vážny dopad. Tieto deti potrebujú vhodné rodinné zázemie, dostatok lásky a po­rozumenía, trpezlivosť a pochopenie pri prekonávaní ich problémov (Štúrová, 1998). Je to tiež otázka kvality našej ďalšej generácie a celej populácie.

Literatúra

Buehler, B . A. - Conover, B . - Andres, R. L .: Teratogenic Potencial ofCocain. Seminars in Peri­natology, 20, 1996,2, s. 93 - 98

Fannaroff, A. A. - Martin, R. J. : Neonatal Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and In­fant . Mosby, Philadelphia, Fift ed., 1992, s . 574 - 583

Hadeed, A. J . - Siegel, R. S. : Matemal Cocain Use During Pregnancy Effect in the Newborn Infant. Pediatrics, 84, 1989, 2, s. 205 - 210

Halamek, L. P.: Fetal and Neonatal Injury as a Consequence of Matemal Substance Ahuse. In: Fetal and Neonatal Brain Injury, editor D. K. Stevenson and P . Shunshine, Oxford Univer­sity Press, II. ed. , 1997, s . 190 - 215

Hinšt, J . - Štencl, J .: Závislosť od psychoaktívnych látok v tehotnosti . Slov Gynekol Pôrod, 5, 1998, 1, s . 18 - 22

Kandall, R. : Treatment Options for Drug Exposed Infants. In: Research monographs series, Medications Development for the Treatment of Pregnant Addicts and Their Infants. NIDA Research Monographs, Fischer Lane, RockvilIe , 149, 1995, 246 s.

Konkol, R . J .: Is there a Cocain Baby Syndrome? J Child Neurol, 9, 1994, 3, s. 225 - 226 Masár, O. - Zelinková, M. - Daňová, K. - Ondrejkovičová, A. - Buzukašvili, M.: Problematika

požívatelov kokaínu v našej klinickej praxi. Anesteziologie a neodkladná péče, 6, 1995, 1, s . 137 - 138

Reece, A. E. - Hobbins, C. J. - Mahoney, J . M. - Petrie, H. R. : Nonprescription Drugs and Al­cohol: Abuse and Effekt in Pregnancy, In: Medicine of the Fetus and Mother ed. Lippincott Company, Philadelphia, 1992, 1 605 s.

Rivkin, M. - Gilmore, E. H. : Generaised Seizures in an Infant Due to Enviromentally Acquired Cocain. Pediatrics, 84, 1989, 6, s . 1 100 - 1 102

Schechner, S .: Drug Abuse and Withrawal. In : Cloherty. Manual of Neonatal Care, Lippincott - Raven, 4 th ed. Philadelphia, 1998, s . 211- 223

Streissguth, A. P. - Finnegan, L . P.: Effects of Prenatal Alcohol and Drugs in Clinical Manual of Substance Abuse. Chapter 16, Sec. ed. Mosby, Philadelphia, 1996, 271 s.

Súkenník, L .: Kokaín - liečivo a droga, crack len droga. Protialkohol Obz, 28, 1993, 1, s. 35 -39

Štúrová, J .: Úvaha o vzťahovom poli závislosti od drog. Pedagogická revue 50, 1998, mimo­riadne číslo , s. 15 - 20

Tooley, C. L. : Substanee Abuse, 39. In: Child and Family (Concept of Nursing practice), Second ed., Mc. Graw - Hill , 1987, 1401 s.

Volpe, J . J .: Neurology of the Newborn. 3rd ed. , W. B. Saunders , Philadelphia, 1995,876 s .

Do redakcie prišlo dňa : 2. 11. 1998 Adresa autora: MUDr. Drobná H., Griisslingova 31, 811 09 Bratislava

72