Meriem AllaliR2 Medicina InternaHospital de Tortosa Verge de la Cinta

Home de 46 anys :

Clínica de Febre + rash cutani + faringitis + úlceres orals i genitals

Ant. Personals:Separat

Ant. Tòxics:Fumador i exenol

Ant. Laborals:Veterinari de granja

Ant. Patològics:VHC en ttm amb IFN i Ribavirina

Febre FaringitisAdenopaties

Rash cutaniÚlceres orogenitals

SINDROME  MONONUCLEÒSID

Simptomes + Signes guia…

Agent etiològic Proporció

Mononucleosis infecciosa (VEB) 80‐90%

Primoinfecció per CMV 5‐7%

Primoinfecció per T. gondii Infreqüent

Rubeola Infreqüent

Infecció per Herpes Humà Tipus 6 Infreqüent

Primoinfecció per VIH Infreqüent

Sífilis Infreqüent

Diagnòstic diferencial-SÍNDROME MONONUCLEÒSID:

-ALTRES: TOXICITAT FARMACOLÒGICA, VHS, VVZ, MAI (BEHÇET),…

Exploracions complementàries IAnalitica: Urea 75mg/dl, Creatinina 2.5mg/dl, Na 140mmol/l, K 4.4mmol/l, GOT 85UI/L, GPT 74UI/L, PCR 31mg/l,Hb 15.2g/dl, Htc 45.3%, VCM 93.7fl, Leucos 4500 (N 69.8%, L 21%), Plaquetes 111.000, T. Quick 106.8%, INR 0.95 LDH 585UI/ml, ferritina 1656ng/ml. TEST DE DETECCIÓ RÀPIDA VIH: Negatiu.

Serologies: CMV IgG positiva, IgM negativaVEB IgG positiva, IgM negativaToxoplasma IgG positiva, IgM negativa Herpes Simple Tipus I IgG positiva, IgM negativaHerpes Simple Tipus II IgG i IgM negativesTreponema Pallidum IgG i IgM negativesRubeola IgG positiva, IgM negativaXarampió IgG positiva, IgM negativaVVZ IgG positiva, IgM negativa

Immunologia:ANA: Positiu, patró clapejat a títol de 1/80. AntiDNA: No procedeix davant patró i títol de ANA.

Microbiologia:Hemocultius (x2): negatius als 7 dies d’incubacióUrinocultiu: NegatiuCultiu de exsudat ureteral: Haemophilus parainfluenzae sensible a tots els antibiòtics testats. Antigen Chlamydia Trachomatis Negatiu. 

Rx de tòrax:No condensacions ni infiltrats parenquimatosos.

FGS: Mucosa eritematosa amb diverses lesionssobrelevades blanques, entre 2 i 4 mm, duressospitoses d’infecció per Herpes, sense poderdescartar pel seu aspecte altra causa infecciosa.

Anatomia Patològica: Epiteli escamósestratificat no queratinitzat amb acantosi,hiperplàsia d'estrats basals i espongiosi en transicióa àrees ulcerades amb prominent teixit degranulació i marcat infiltrat limfoplasmocitari.Tècniques immunohistoquímiques (IHQ) per adetecció de citomegalovirus han resultat negatives.Mitjantçant tècnica de PAS no s'identifiquenestructures fúngiques.

BX de lesions cutànias: dermatitis de patró citotòxic sense signes histològics d'infecció herpètica.

Frotis de les ulceres genitals: Tinció de Tzank negativa.

Exploracions complementàries II

Prova diagnòstica

Serologia VIH (EIA 4a generació: detecció Ac‐VIH + AgP24): Positiu

Carga Viral: >10.000.000 de còpies/ml RNAVIH‐1

Test de confirmació (Western Blot): Negatiu.

DIAGNÒSTIC: INFECCIÓ AGUDA PEL VIH.

50‐70% Càndida spp10‐20% CMV 10‐20% Ulcera idiopàtica 2‐5% VHS.

Presentació clínica i endoscòpica indistingible de CMV.En 2 moments:

Primoinfecció:  petites i múltiples.Fase crònica (+ freq): grans i escasses, CD4 < 50.

Patogènesi desconeguda. Paper del VIH en controvèrsia.Criteris diagnòstics:

Visualització d´úlcera per endoscòpia i histopatologia.No evidència d´efecte citopàtic viral pels estudis de rutina i IHQ.No evidència clínica o endoscòpica de malaltia per RGE.

Afectació esofàgica VIH

Úlceres esofàgiques

Evolució del pacient

Clínica: milloria progressiva del sdme febril, rash i disfàgia durant la setmana d´ingrés. CD4 analítica d’ingrés: 275 cèls/microl.(25%), CD8 583 cèls/microl. ( 53%) i RNA VIH >10.000.000 còpies/ml.Càrrega viral del VHC 676 UI/mlTest de resistències Antirretrovirals: cap resistència als antirretrovirals testatsHLA B5701 Negatiu

Es decideix iniciar tractament antiretroviral (TARV) perquè ha presentat una primoinfecció de llargadurada (>7 dies) .

INICI TARGA: 2 ANÀLEGS DE NUCLEÒSIDS + 1 INHIBIDOR DE PROTEASA POTENCIATDarunavir 800 mg + Norvir 100 mg al diaCoformulació: Tenofovir (245 mg) + Emtricitabina ( 200 mg) 1 comprimit al dia

Evolució immuno/virològica

Data

Immunologia

Al ingrés Als 2 mesos Als 5 mesos Als 8 mesos

CD4

(cèls/microl) 275 576 720 918

CD8(cèls/microl) 583 2176 1830 1700

RNA‐VIH(còpies/ml) >10.000.000 3240 160 <20

Pendent de reiniciar de nou ttm per VHC amb IFN-Pegilat i Ribavirina

Primoinfecció per VIHLa infecció aguda pel VIH es defineix com el període que transcorre des de l´ ingrésdel virus a l´ organisme fins la seroconversió completa, definida per una prova deWestern Blot positiva.

14.000 nous casos diaris d’infecció pel VIH al món.

Període d’incubació de 2-3 setmanes. Simptomàtica en el 40-90% dels casos.

Infradiagnosticada: En més del 50% passarà inadvertida (inespecificitat del quadre+ absència d’anticossos VIH en aquesta fase).

Altfield M. HIV Medicine. 2003; Morgan D. AIDS, 2001; Weintrob. Ann Intern Med. 2003

El diagnòstic en fase aguda té avantatges:

Epidemiològic:Informar a la persona infectada podría modificar el seu comportament idisminuir la transmissió del virus. Moment de major taxa de transmissió ( 20-500 vegades major que en la infecció crònica).Permet calcular el patró de creixement de la epidèmia i la presència deresistència antiretroviral a la comunitat.

Terapèutic:Permet instaurar teràpia antirretroviral que pot escurçar la duració de lainfecció aguda en casos greus.Podria preservar la resposta immunoespecífica i canviar la història natural dela malaltia.

Babafemi O et al. SouthMed J. 2002; SmithDE et al AIDS. 2004.

HISTÒRIA NATURAL

Simptomes i Signes de la Mononucleosis infecciosa

Ulceres orals: E 85%.Febre + Exantema: E 91%.

MAJOR VPP

Miró JM et al EIMC 2004

Evolució serològica del VIH

Miró JM et al EIMC 2004

Diagnòstic

Absència d’anticossos les primeres 4‐12 setmanesPatró de Western Blot indeterminat o negatiuCàrrega viral plasmàtica elevada i/o AgP24 positiu

FACTORS DE RISC DE PROGRESSIÓ A SIDA/MORT

Gravetat de la simptomatologia aguda (+ risc a majornombre de símptomes)Descens inicial de CD4 < 500CVP a partir del 4art mes (major progressió set point>100.000 còpies/ml)ADN proviral (major progressió si >3,4 log 10 còpies/mil∙lióde cèl∙lules mononuclears sang perifèrica)

TractamentAVANTATGES:

Escurçar duració i gravetat SRA.Suprimir la replicació i diversitat viral.Disminuir el risc de transmisió del VIH.Podria disminuir el nombre de cèl·lules infectades (reservori).Preservar el sistema inmunitari i la inmunitat específica enfront el VIH (CD4/CD8) -> podria permetre el control inmunològic de la replicació viral (disminuir el “set point” viral) i disminuïr el risc de progressió de la infecció.

DESVENTATGES:No benefici clínic demostrat.Duració del tractament indefinida. Es desconeix la utilitat de les pautes curtes de TARV.No erradicación de la infecció pel VIH.Riesc d’aparició de resistències (adherència farmacològica).Potencial tractament de LTNP.Disminució de la qualitat de vida.Toxicitat (aguda/crònica) dels antiretrovirals.Cost econòmic.

Actualment …TARV en infecció aguda o recent està en controvèrsia.Benefici a llarg plaç desconegut.Alguns estudis han demostrat millor evolucióinmunològica i virològica en pacients tractats.No s´ha demostrat benefici clínic (reduïr risc de progressióa SIDA o mort).Les noves mesures ....

‐TARV període limitat‐TARV en pautes intermitents‐TARV + Inmunosupressors/citoquines‐TARV + Vacunes terapèutiques

... tampoc benefici clínic/inmunològic/virològic.

Recomanacions GESIDA 2011En general, no es recomana inciar TARV en els pacients amb infecció aguda o recent (nivell B)

Es recomana inciar TARV en pacients amb primoinfecció greu: (nivell C)Infecció simptomàtica neurològica (meningoencefalitis, Sdme Guillain-Barré, ets)Afectació greu de qualsevol altre òrgan o aparell (hepatitis, miopericarditis, trombocitopènia)Infecció simptomàtica perllongada (més de 7 dies)Infecció simptomàtica amb event definitori de SIDAImmunodepressió cel·lular avançada (limfòcits CD4 < 200/μL)

S’ha de considerar inciar tractament en casos d’alt risc de transmissió del VIH (nivell C)

S’ha d’efectuar sempre una prova de resistències al diagnòstic de la infecció aguda, es tracti o no ambTARV (nivell B)

Si es decideix iniciar TARV les pautes recomanades són les mateixes que a la infecció crònica (nivell C).Si no es disposa del resultat de l´estudi de resistències, es preferible començar amb una pauta basadaen un IP/r (nivell C)

En els pacients no tractats es recomana evaluar els criteris de TARV a partir dels 6 mesos, quan ja lainfecció és crònica (nivell A)

ConclusionsEntitat clínica infradiagnosticada.Manifestacions clíniques banals.Dx diferencial de Sdme febril + manifestacionscutànies/ORL.Alta sospita diagnòstica. Proves diagnòstiquesadequades.Tractament en controvèrsia. RecomanacionsGESIDA.

Voirin N, Routy JP, Smith D, Baratin D, Trepo C, Cotte L et al. Effect of early initiation of highly activeantiretroviral therapy on CD4 cell count and HIV‐RNA viral load trends within 24 months of theonset of acute retroviral syndrome. HIV Med 2008; 9(6):440‐444.Markowitz M, Mohri H, Mehandru S, Shet A, Berry L, Kalyanaraman R et al. Infection with multidrugresistant, dual‐tropic HIV‐1 and rapid progression to AIDS: a case report. Lancet 2005;65(9464):1031‐1038.Dalmau J, Puertas MC, Azuara M, Marino A, Frahm N, Mothe B et al. Contribution of immunologicaland virological factors to extremely severe primary HIV type 1 infection. Clin Infect Dis 2009;48(2):229‐238.Chaix ML, Descamps D, Wirden M, Bocket L, Delaugerre C, Tamalet C et al. Stable frequency ofHIV‐1 transmitted drug resistance in patients at the time of primary infection over 1996‐2006 inFrance. AIDS 2009; 23(6):717‐724Goujard C, Boufassa F, Deveau C, Laskri D, Meyer L. Incidence of clinical lipodystrophy inHIV‐infected patients treated during primary infection. AIDS 2001; 15(2):282‐4Miller J, Carr A, Smith D, Emery S, Law MG, Grey P et al. Lipodystrophy following antiretroviraltherapy of primary HIV infection. AIDS 2000; 14(15):2406‐7Pantazis N, Touloumi G, Vanhems P, Gill J, Bucher HC, Porter K. The effect of antiretroviral treatmentof different durations in primary HIV infection. AIDS 2008; 22(18):2441‐2450Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, Addo MM, Johnston MN, Lee PK et al. Limited durability ofviral control following treated acute HIV infection. PLoS Med 2004; 1(2):e36Miro JM, Plana M, Garcia F, Ortiz GM, Maleno MJ, Arnedo M, et al. Structured TreatmentInterruptions in Patients Receiving HAART within 90 days after onset of Primary HIV‐1 InfectionSymptoms: Spontaneous Control of Viremia in only one Third of Cases after Four Cycles Off Therapy.14th International AIDS Conference, Barcelona, July 7‐12 2002. Abstract ThOrB1437.

Bibliografia