Allergie et anesthésie Benoît Plaud Caen. 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen2 Cela narrive pas quaux autres… Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8

Allergie et anesthésie

Benoît PlaudCaen

21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen 2

Cela n’arrive pas qu’aux autres…

Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8


Un jour en France,… Mademoiselle M. 21 ans est

programmée pour coelioscopie diagnostique CS d’anesthésie : ASA 1 Induction de l’anesthésie : morphinique,

hypnotique, curare qq mins après : tachycardie, hypoTA,

éruption cutanée, bronchospasme Arrêt cardiaque non récupéré …


Quelques définitions Réaction allergique ou réaction d'hypersensibilité

réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à la production d'anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire)

Anaphylaxie ou réaction anaphylactique réponse immunitaire spécifique principalement induite par les

anticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l'anaphylaxie.


T

B

plasmocyte

IgE

Fixation sur mastocyte

Cellule présentatrice de

l’antigène

IL4

Activation du

mastocyte

Médiateurs•Préformés•Néoformés

Ag

Signes cliniques

Phase de SENSIBILISATION Phase de RÉACTION

CMH IIpeptide

Ag


Terminologie internationale

Signes évocateurs(peau, cœur, poumons…)

Médicament suspect,enquête en cours

=anaphylacTOÏDES

Médicament non suspect=

Histaminolibération NS

Enquête +=

anaphyLAXIE

Enquête –=

Histaminolibération NS


Corrélation physiopathologie - clinique

Le mécanisme allergique vraie explique l’inefficacité de la prémédication

La connaissance des effets pharmacologiques des ≠ médiateurs explique les manifestations cliniques


Des cellules -> des médiateurs Mastocytes et basophiles (médiateurs

préformés) Histamine sur H1 & H2 : Vx, coeur, bronches, peau.. Les …ases: trypt, hyalunorinid, kininogén (préformé)

: hyperperméabilité capillaire Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes

(médiateurs néoformés) Prostaglandines Leucotriènes Sérotonine PAF…

Broncho constriction, vasodilatation…


Médicaments et HLNS

curares dérivés benzyl atracurium, mivacurium

hypnotiques : thiopental, ± benzodiazépines

morphiniques : morphine, ± fentanyl antibiotiques : vancomycine solutés de remplissage : gélatines


Incidence des réactions anaphylactiques

Australie : 1/10.000 à 1/20.000 France : 1/13 000 Analyse rétrospective, non

exhaustive


Incidence de l’anaphylaxie en France (1984 – 2002)

665

416

821

571

102

21

813

610

195

32

1030

452

12261

734

336

5939

486

301

8678

518

271

11274

502

0

200

400

600

800

1000

84 - 89 90 - 91 92 - 94 94 - 96 97 - 98 99 - 00 01 - 02

périodes

Curares Latex Antibiotiques Total

Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23:1133-43


Curares responsables de l’anaphylaxie durant l’anesthésie(n = 306)

42%

23%

19%

9%3% 3% 1%

rocuronium succinylcholine atracurium vécuronium pancuronium mivacurium cisatracurium

Mertes et coll. Anesthesiology 2003;99:536-45


Comment identifier une réaction anaphylactique ?


Réaction anaphylactique / anaphylactoïde

Distinction clinique difficile Différence de grade de sévérité Risque de méconnaissance = Toute suspicion doit conduire à

un bilan immédiat et à distance


Manifestations initiales (cas habituel)

Moment de survenue à tout moment habituellement dans les minutes

suivant l’injection de l’agent responsable


Manifestations initiales (cas particulier) Apparition tardive

Latex Produit de remplissage

Procédures gynécologiques Latex

Lâchage de garrot Antibiotiques Latex


Manifestations initiales Progression variable des symptômes Signes initiaux fréquents

Absence de pouls Rash cutané Difficulté de ventilation Désaturation de la FE CO2

La progression des symptômes peut être déjà bien établie lorsque le diagnostic est évoqué.


Le choc anaphylactique : graduation des manifestations cliniques

I signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec

ou sans œdème angioneurotique II

atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)

III atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une

thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle.

IV arrêt circulatoire et/ou respiratoire


Caractéristiques cliniques des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes

Anaphylactiques (n=518)

Anaphylactoïdes (n=271)

symptômes Cliniques Nb cas (%) Signe isolé (n)

Nb cas (%) Signe isolé (n)

symptôme CV 387 (75) 92 (34)

hypotension 90 (17) 2 50 (18) 1

Collapsus 264 (51) 32 30 (11) 2

Bradycardie 7 (1) 0 2 (1) 0

arrêt cardiaque

31 (6) 10 - 0

Bronchospasme 207 (40) 7 52 (19) 2

Signes cutanés 374 (72) 50 254 (94) 136

Angio oedème 64 (12) - 21 (8) _

Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45


Sévérité=f(type de réaction)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Grade I Grade II Grade III Grade IV

anaphylactiques

anaphylactoïdes

Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45


Evolution Régression spontanée (formes

pauci-symptomatiques) Evolution sous traitement

habituellement favorable (qq. dizaines de minutes)

régression : érythème, bronchospasme, hypotension

persistance possible : tachycardie, œdème (qq. heures)


Evolution Formes particulières

rechutes (24 premières heures) -bloquants grossesse

Complications choc cardiogénique, SRDA, insuffisance

hépatique, rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif

mortalité : 5 à 6 %


Peut-on identifier les sujets à risque ?


Anaphylaxie aux curares et latex : antécédents (1999-2000)

Curares

(n=262)

Latex(n=83

)

Population

Atopie (%) 13 33 29

Réaction médicamenteuse (%)

20 21 15

Allergie alimentaire (%) 4 23 3

Sensibilité au latex (%) 1 34

Aucune anesthésie (%) 14 16Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45


Patients à risque allergique per anesthésique Allergie prouvée à un produit

susceptible d’être administré pour ou pendant l’anesthésie

Réaction anaphylactoïde lors d’une précédente anesthésie

Signes d’allergie lors d’une exposition au latex

Enfants multi opérés (spina bifida) Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne,

sarrasin


Quel bilan immédiat et à distance ?


Bilan diagnostique Tests à réaliser Bilan immédiat

(< 1 h)Bilan secondaire( > 6 semaines)

Dosages sanguins 1

Histamine plasmatique

+

Tryptase sérique +

Ige spécifiques 2 + +

Tests cutanés (pricks – idr) +

1 : tube sec et EDTA 2 : curare, latex, thiopental


Bilan allergologique / conditions de réalisation Interruption des médicaments

diminuant la réactivité cutanée Bilan possible

Grossesse Jeune âge -Bloquants Corticoïdes oraux Iec


Pricks - Idr


Concentrations standards pour les prick tests en France

C (mg/mL)

Dilution Cmax (mg/mL)

atracurium 10 1/10 1

cis-atracurium

2 non dilué

2

mivacurium 2 1/10 0.2

pancuronium 2 non dilué

2

rocuronium 10 non dilué

10

suxamethonium

50 1/5 10

vecuronium 4 non dilué

4


Dermographisme




Présence d’une papule 15 min après prick - test

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

rocuronium

vecuroniumn = 30

1:1000 1:100 1:10 1:1 +-Dilution

% r

épon

ses

+

Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9


Présence d’un oedème 15 min après prick - test

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% r

épon

ses

+

1:1000 1:100 1:10 1:1 +-

Dilution

rocuronium vecuroniumn = 30

Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9


Tests de réintroduction

Pas de dose test Protocoles stricts en milieu

hospitalier Consentement éclairé Latex, antibiotiques, anesthésiques

locaux


Quel traitement proposer ?


Traitement Interruption, si possible, du contact ou de

l'administration de l'allergène présumé. Position

Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que le remplissage et les vasopresseurs restaurent la pression artérielle.

Oxygénation Oxygène pur par masque facial ou après

intubation trachéale


Traitement Adrénaline : bolus IV à doses titrées selon la

sévérité 10 à 20 g pour les réactions de grade II 100 à 200 g pour les réactions de grade III,

(répéter toutes les 1 à 2 minutes) En cas d’inefficacité, les doses sont à

augmenter de façon rapidement croissante. Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg-

1.min-1


Traitement si -bloquants

augmenter les doses d’adrénaline (premier bolus 100 g 1 mg ou plus)

En cas d’inefficacité glucagon (Glucagen,1 à 2 mg IV,

renouveler toutes les 5 minutes) Hypotension réfractaire

noradrénaline (à partir de 0,1 g.kg-1.min-

1).


Traitement

Remplissage rapide en cas d'hypotension Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg-1) Colloïdes ( 30 mL.kg-1), en évitant ceux

suspects d’être à l’origine de l’accident.


Traitement : bronchospasme Agonistes 2-adrénergiques

Salbutamol (ventoline) en spray Salbutamol (salbumol) IV : bolus de 100

à 200 g, puis perfusion 5 à 25 g.Min-1 En cas d'hypotension artérielle,

administration préalable d’adrénaline Ipatropium (atrovent) peut être utile

chez les patients sous ß-bloquants


Traitement : femme enceinte

Hypotension Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes

les 1 à 2 minutes, doses cumulatives 0,7 mg.Kg-1)

Décubitus latéral gauche En cas d'inefficacité, l’adrénaline

devra être utilisée en dépit de son action sur la circulation utérine


Conclusion Evènements cliniques rares Absence de prémédication efficace Importance du bilan « précoce » en cas

de réaction d’hypersensibilité Intérêt de la collaboration allergologue-

anesthésiste Recherche systématique des facteurs

de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif.




Merci de votre attention

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