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ALLERGIES Ophélie Arlet R2 Médecine Familiale Université McGill CORE du 7 décembre 2011

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OBJECTIFS DU COLLÈGE

Chez tous les patients, informez-vous de la présence de toute forme d’allergie et documentez-la clairement dans le dossier. À réévaluer périodiquement.

Clarifiez les manifestations d’une réaction pseudo-allergique d'une réaction allergique véritable (p. ex. ne pas poser un diagnostic d’allergie aux antibiotiques dans les cas d’éruptions cutanées virales, ou d’allergie véritable dans les cas d’intolérance médicamenteuse)

Chez un patient qui est allergique (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, environnementale), assurez-vous que le patient dispose d’une médication appropriée pour contrôler ses symptômes (p. ex. antihistaminiques, bronchodilatateurs, stéroïdes, EpiPen).

Prescrire EpiPen à tous les patients ayant des antécédents ou à risque d’anaphylaxie.

Éduquez les patients qui souffrent d’allergie (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, aux piqûres d’insectes), ainsi que leurs familles, concernant les symptômes d’anaphylaxie et l’auto- administration de l’EpiPen. Conseillez-leur de consulter pour une réévaluation ou un traitement immédiats si les symptômes d'allergie apparaissent ou s'ils ont utilisé l’EpiPen.

Conseillez aux patients souffrant d’allergie médicamenteuse connue ou ayant déjà présenté une réaction allergique importante d’obtenir et de porter un bracelet MedicAlert.

Chez un patient qui présente une réaction anaphylactique : a) Reconnaissez les symptômes et les signes. b) Traitez immédiatement et rapidement. c) Prévenez toute réaction d’hypersensibilité retardée en misant sur l’observation et le traitement adéquats (p. ex. avec des

stéroïdes).

Lorsque l’étiologie de l’anaphylaxie est incertaine, référez le patient à un immuno-allergiste pour identifier la cause.

Dans le cas particulier d’un enfant présentant une réaction anaphylactique aux aliments : a) Prescrivez une trousse d’EpiPen pour la maison, l’auto, l’école et la garderie. b) Conseillez à la famille d’éduquer l’enfant, les enseignants et les gardiens concernant les signes et symptômes de

l’anaphylaxie, ainsi que quand et comment utiliser l’EpiPen.

Chez un patient dont les symptômes respiratoires récidivants demeurent inexpliqués, n’oubliez pas d’inclure l’allergie (p. ex. syndrome des bâtiments malsains, allergie saisonnière) dans le diagnostic différentiel.

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PLAN

Épidémiologie

Les 4 types de réaction allergique

Réaction immédiate: Anaphylaxie et réaction anaphylactoide

Réaction avec délai: Steven-Johnson et TEN

Quelques allergies particulières: Allergie à la pénicilline Allergie à l’iode, que faire? IECA

Allergies saisonnières et thérapie de désensibilisation

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Définition

Allergie: Le système immunitaire qui réagit inadéquatement

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ÉPIDÉMIOLOGIE

10% de la population disent avoir une allergie à un médicament et 10-30% souffrent d’allergie saisonnières.

Composante génétique 50% des patients atopiques ont une histoire familiale

d’atopie

Les Antibiotiques B-lactam sont responsable de 90% des anaphylaxies par médicaments . Causent environ 400-800 décès annuel aux USA.

Le risque d’anaphylaxie dans une vie est d’environ 1-3%. Le risque de décéder d’une réaction anaphylactique est d’environ 1%

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Réaction d’hypersensibilité

Type 1 (réaction immédiate causée par les IGE et les mastocytes)

Type 2 (Réaction causée par les anticorps). Anticorps réagissent directement sur l’antigène

Type 3 Réaction causée par le complément antigène anticorps

Type 4 Réaction par médiation cellulaire (cellule T)

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Révision immunologique

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Hypersensibilité immédiate

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Hypersensibilité immédiate (type 1)

Peut être systémique ou local

2 phases: Phase immédiate

vasodilatation, vasospasme des muscles lisses sécrétion glandulaire

Phase de délai: 2 à 24h plus tard

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Mastocytes: se retrouvent pas loin des vaisseaux sanguin

des nerfs et en sous épithélial Ils contiennent des granules contenant des

médiateurs (ex: l’histamine) Les IgE se lient aux mastocytes et lorsque

l’antigène rentre en circulation et se lie aux IgE une réaction chimique fait que les mastocytes relâchent leur granules remplies d’histamine

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Réactions anaphylactoide Les IgE ne sont pas impliqués L’antigène se lie directement sur les

mastocytes et cause une dégranulation Pas besoin d’une première sensibilisation Symptômes idem qu’une réaction

anaphylactique

Ex: produits de contraste, AINS

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Type II (délai)

Secondaire à la présentation d’un antigène par la cellule. IgM ou IgG réagissent et détruise la cellule Ex: HIT: plaquette vont présentées un antigène

d’héparine au système immunitaire Réaction transfusionnelles Peut être l’antigène qui ressemble à des

cellules du corps et secondairement les IgG vont détruire nos propres cellules Ex: Rhumatisme articulaire Aigu

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Type III (délai)

Causé par complexe antigène anticorps Les complexes se déposent dans les tissus Normalement les complexes sont retirés par les

phagocytes Si les complexes sont trop petit ou les

phagocytes sont dysfonctionnel, ou si il y a trop de complexes, les phagocytes n’arrive pas à les retirer de la circulation. Les complexes se déposent alors dans les tissus.

Ex: glomerulonephrite post strep, arthrite réactive, serum sickness, lupus

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Type IV (délai)

Médié par les cellules T

Ex: Test à la tuberculine, herbe à poul, dermatite de contact, Steven Johnson

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CAS clinique

Jonathan 5 ans arrive à l’urgence avec des plaques prurigineuse sur le corps, sa mère est inquiète, il a mangé une arachide il y a 20 minutes à l’école. Elle ne pensait pas qu’il était allergique car il en a déjà mangé et n a pas eu de réaction

A: pas de stridor, pas de wheezing, mais il ressent picotement dans la gorge

B: pas de sibilances, bonne entrée d’air, sature à 100% mais respire un peu rapidement

C: TA normal pour l’âge, F.C N pour l’âge

Il a des plaques urticariennes sur la peau et dit avoir mal au ventre

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Symptômes d’une anaphylaxie

2 systèmes doivent être atteint Peau G.I Respiratoire Cardiovasculaire

Sx classique: urticaire, angioedème, douleur abdo, crampes abdo, nausée, vomissement, rhinorrhée, conjonctivite, dysrhythmie, hypotension

En générale débute dans les 60 premières minutes post exposition

Le plus le début est rapide le plus la réaction est sévère

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Traitement

A Si angioedème provoque détresse respiratoire: intuber

B Si wheezing donner atrovent, ventolin, magnésium

C Épinéphrine

Alpha 1 et Beta 1 Dose 0.3 à 0.5mg d’épi 1:1000 IM à répeter q 5-15 min Épi-pen: 0.3mg pour les adultes; 0.15mg pour les enfants <15kg Si pas de réponse donner 0.1mg de 1:100 000 IV

Bolus 1 à 2 litre de NS ou 10à 20 cc/kg si patient hypotendu

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Thérapie (suite)

Décontaminer: enlever le dar d’abeille par exemple

Thérapie de 2eme ligne: Cortico: methylprednisolone 80-125mg IV puis

0.25-1mg/kg IV q6h ou hydrocortisone 250-500mg IV

Antihistaminique: H1 et H2 bloqueurs Benadryl 50IV q4h et ranitidine (zantac) 50IV q6h

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Patients sous B-bloqueur

Réaction prolongées, pouvant être réfractaire à l’épinéphrine

Donner du glucagon 1 mg IV q5 min jusqu’à ce que l’hypotension se résolve suivi d’une perf de 5-15 microgrammes/min

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Seulement 4% des cas ont besoin d’être admis

Garder en observation de 4 à 8h à cause du rique d’allergie délai

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Congé

Éduquer le patient: éviter l’allergen!

Préscrire un epipen et lui expliquer comment ca marche

Référer à un allergologue

Conseiller de porter un bracelet médicalert

Donner cortico et antihistamines pour les quelques jours post congé (évidence est faible cependant)

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Antigènes les plus fréquents

Médicaments B-lactam (péni 90% des cas

d’allergie à des médicaments), ASA, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Vanco, AINS

Nourriture Fruits de mer, Graines de soya,

Noix, blé, Lait, Oeufs, Sulfites

Autres: Piqure d’hymenoptera (abeille,

fire ants, guèpe), Morceaux d’insect, moisissure, Matériel de contraste, Vaccins, latex

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Allergies saisonnières (type 1)

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Rhinite allergique

Rhinite allergique affecte 40% des enfants et 10-30% des adultes

Plus fréquent dans les endroits urbains

Normalement nécessite au moins 2 saisons pour sensibiliser l’enfant, donc si arrive avant 2 ans penser à d’autre ddx

Facteur de Risque: Hx familiale d’atopie, sex masculin, naissance pendant la saison de

pollen, 1er né, Introduction du lait en formule et de la nourriture tôt, Antibiothérapie à un jeune âge, Tabac à la maison

Symptômes: éternuement, rhinorrhée, obstruction nasale, yeux qui piquent, nez qui pique, irritabilité, fatigue, dépression, diminution de la performance, anxiété

Souvent associé à: post nasal drip, asthme, conjonctivite allergique, dermatite atopique

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Traitement

Éviter l’allergène

Pharmacothérapie

Thérapie de désensibilisation

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Pharmacothérapie

Glucocorticoïdes nasale en 1ere ligne Prennent 3-12h pour agir, peut être nécessaire d’en donner tous les

jours

Antihistaminique: 1ere génération: diphenhydramine (benadryl) 25-50 PO q4-6h

endort 2eme génération (prennent 1h avant d’agir):

Loratadine (claritin) :10mg die Cetirizine (reactine): 5-10 die

Anti leukotriènes (montelukast): peut augmenter la dépression et les idées suicidaire, donc faire attention

Décongestionnant: Faire attention, seulement 3-4 jours car cause rhinorrhée de rebond. Ne pas donner aux hypertendus ou glaucome angle aigu. Peut donner mal de tête, irritabilité, insomnie

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Thérapie de désensibilisation

Utile pour les patients avec rhinite allergique, conjonctivite allergique ou asthme allergique

Consiste à administrer en sous-cutané des très petites quantité de l’allergène que l’on augmente petit à petit. Il faut faire une à deux injection par semaine jusqu’à ce qu’on arrive à la dose de maintien, ensuite c est une fois aux 3-4 semaines pendant au moins 3 ans

Même après 3 ans lorsqu’on arrête il y a un haut taux de rechute donc certains patients préfèrent continuer à vie

C.I relative Patients avec de l’asthme non contrôlé car risque de bronchospasme sévère. Patients sous B-bloqueur car si ils font une anaphylaxie ne refonderont pas à l’épi. Les femmes enceintes peuvent continuer si le traitement à été débuté avant la grossesse

Pas encore de thérapie de désensibilisations aux allergies à la nourriture ni aux antibiotiques

Allergie au venin d’insecte fonctionne très bien, réduit le risque de refaire une anaphylaxie de 30-60% à 5%.

On devrait référer tous les patients ayant eu une réaction systémique secondaire à une piqûre à un allergologue pour thérapie de désensibilisation (classe IIb)

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Steven Johnson et nécrolyse épidermique

toxiqueType de réaction avec délai (type IV)

Steven Johnson et la nécrolyse épidermique toxique est un continuum, ils se différencient par le % de peau affecté Steven Johnson <10% Nécrolyse épidermique toxique >30%

Symptômes: Prodrome de fièvre et de malaise suivi de lésion mucocutanées: papules, plaques érythémateuse et prurigineuse. Puis nécrose et desquamation

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Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)

Épidémiologie: 2-7 cas/1 000 000 par année

Médicaments le plus souvent en cause: Allopurinol Antibio:

sulfonamides>pénicilline>céphalosporines Antipsychotiques et anti-épileptiques AINS

L’exposition au médicament précede les symptômes de 1-3 semaines, mais si il y a ré-exposition peut être de seulement 48h

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Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)

Steven Johnson: majorité des cas sont précédés par un

médicament mais une infection peut également être en cause, surtout chez les enfants

Nécrolyse épidermique toxique: Presque juste les médicaments qui sont responsables

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Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)

Symptômes: Érythème confluent Oedème du visage Douleur de peau Purpura palpable Nécrose de la peau Bulles, détachement épidermique Érosion et croute de la muqueuse Oedème de la langue

Muqueuse: souvent de la bouche, mais affecte également les yeux, le système urogénital et les poumons

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Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)

Facteurs de risque: VIH Lupus Facteur génétique: une allèle est associée

surtout avec la prise de carbamazépine. Cette allèle étant fréquente chez les asiatiques (7-10%), la FDA recommande de la tester chez les asiatiques avant de donner de la carbamazépine (HLA-B1502)

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Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)

Traitement: Arrèter l’agent causal Impliquer ophtalmologiste, la chirurgie plastie, la

microbio, la dermato, les soins et la nutrition Considérer transférer dans un centre de brûlé Traitement de support

Traitement des plaies Remplacement électrolytique et réhydratation Garder la température de la pièce à 30-32 degré Alimentation via levine Traiter les infecions Glucocorticoides chez les adultes et IVIG chez les enfants

et les adultes

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Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)

Pronostique: Steven Johnson: mortalité 1-3% Nécrolyse epidermique toxique: 25-35% Hospit dure en générale 2-4 semaines. Ré-

épithélialisation prend environ 2-3 semaines

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QUELQUES ALLERGIES PARTICULIÈRES

Pémicilline

IECA

Produits de contraste

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Allergie à la pénicilline

5-10% de la population rapporte être allergique à la pénicilline

Cependant lorsqu’on test pour l’allergie à la pénicilline 85-90% ne réagissent pas. Donc 85-90% des gens ne sont par réellement

allergique ou l’on été et ont perdu leur sensibilité

Après 10 ans, 80% des gens perdent leur sensibilité à la pénicilline

Anaphylaxie à la pénicilline est rare (1:10 000)

Réactions croisées péni-céphalo: 7%

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Pénicilline suite

Facteur de risque: Le plus on donne de pénicilline le plus le risque

augmente de faire une réaction allergique Atopie n’augmente pas le risque d’allergie à la

péni La voie d’administration IV augmente le risque

de faire une anaphylaxie ainsi que la voie topique (qui ne se donne pas pour cette raison)

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Allergie à la pénicilline (suite)

Pénicilline peut causer les 4 types d’hypersensibilité

La plus fréquente est le type IV Survient souvent au 7e ou 10e jour de

traitement, peut même survenir 1-3 jours post arrêt de traitement

Souvent rash non urticarien et non prurigineux Quand on est sur que c’est un rash non

urticarien, non prurigineux sans desquamation, pas besoin de faire plus de test, le patient peu reprendre de la péni, c’est une hypersensibilité qui n’est pas dangereuse

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Tester pour l’allergie à la pénicilline

Lorsqu’on est pas sure quelle genre de réaction le patient a fait: Injection sous cutané par un allergologue Il faut administrer le métabolite responsable de l’hyper-

réactivité et non de la pénicilline car ce n’est pas assez sensible

Beaucoup de médicament sont difficilement testable car on ne connait pas le métabolite responsable de l’allergie

Si la suspicion d’allergie est très faible on peut faire un ‘graded testing’. On donne la dose du médicament à 1:100 et on

augmente q30 min à1:10 puis la dose total

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Pas le choix de donner de la pénicilline pour traiter

l’infection… que fait on?Désensibilisation à la pénicilline (seulement

pour les types 1, pour les steven Johnson absolument contre-indiqué!) On donne une dose de 1:10 0000 que l on

augmente au 15 minute jusqu’à avoir la dose totale. En procédant comme ca on désactive les mastocytes. Il faut qu’il y ai continuellement de la pénicilline dans l’organisme. Lorsqu’on arrête le patient demeure allergique et à risque de faire une anaphylaxie

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IECA

L’enzyme de conversion est responsable de convertir l’angiotensin I en angiotensin II, mais est aussi responsable de dégrader la bradikinin qui est un vasodilatateur puissant.

Réaction médié par la bradikinin

Cause angioedeme

20-30% des cas d’angioedeme à l’urgence sont causés par les IECA

Souvent arrive dans la première semaine mais peut arriver n’importe quand

0.1-0.7% des gens prenant un IECA vont faire un angioedeme

Beaucoup plus rare avec les ARA, mais ne pas donner de ARA à quelqu’un qui a fait un angioedeme avec un IECA

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Produit de contraste

3 types de réaction: Vaso-vagal Toxicité rénale Hypersensibilité de type anaphylactoide

Non IgE médié, activation des mastocytes directement, donc pas besoin d’une sensibilisation

Patients asthmatique et atopique ont un plus gros risque Pas de relation entre fruits de mer et allergie aux

produits de cotraste Pas de relation entre dermatite atopique à l’iode et

produits de contraste Fréquence d’Hypersensibilité: 0.004-0.04%; prévalence

des effets indésirable: 0.2-3%

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Préparer patient allergique pour son

scanÉlectif:

Pred 50 PO 13h avant, puis 50 PO 7h avant, puis 50 PO 1h avant

Benadryl 50 1h avant

Urgent: Solucortef 200IV puis 200IV q4h ad fin de la

procédure Benadryl 50 1h avant

Utiliser un autre agent de contraste

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CONCLUSION Allergies sont très prévalentes surtout les rhinites allergique (10-30% des patients)

4 types d’hypersensibilité Type 1: responsable des anaphylaxie et des rhinites allergiques Type 2: responsible des HIT Type 3: glomérulonéphrite Type 4: dermatite de contact et Steven Johnson

Allergies à redouter: anaphylaxie et Steven Johnson

Anaphylaxie: épi, épi, épi, attention aux patients sur B-bloqueur, peuvent nécessiter du glucagon

Allergie à la pénicilline grave moins prévalente que ce qu’on pense, donc envoyer les patients voir un allergologue

Référer les patients avec allergie au venin en allergie, la thérapie de désensibilisation fonctionne et peut sauver une vie

Au congé: éduquer le patient sur l’utilisation de l’épipen et de porter un bracelet médic-alert

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QUESTIONS?

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BIBLIOGRAPHIE

Robbins and Coltran. Pathologic Basis of Disease. 7th Edition.

Tintinalli’s Emergency Medicine. 7th edition

UpToDate.com