CAS CLINIQUE

La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 332 - janvier-février-mars 2013 | 13

Quand la rhinite allergique est sévèreWhen the allergic rhinit is is severe

G. Dutau*

* Allergologue, pneumologue, pédiatre, Toulouse.

La rhinite allergique est une affection si commune que les patients et même les médecins ont souvent tendance à la négliger. Toutefois, la vigilance s’impose dans le cadre d’une

démarche diagnostique précise qui privilégie l’interrogatoire et l’examen clinique. Cette approche doit permettre de réduire le nombre de patients (environ 1 sur 2) qui négligent leur rhinite et en subissent les symptômes.

O b s e r v a t i o n

Emma B., âgée de 22 ans, consulte un allergologue pour une toux et des symptômes de rhino-conjonctivite évoluant depuis plus de 10 ans. À l'âge de 6 mois, elle a été hospitalisée pour une bronchiolite sévère ayant nécessité une semaine d'hospitalisation. Par la suite, à l’âge de 5 ans, elle a développé des symptômes respiratoires multiples (toux d’effort, toux nocturne, éternuements, obstruc-tion nasale) survenant presque toute l’année mais renforcés au printemps. Un an plus tard, un bilan allergologique effectué par un allergo-logue à la demande de son pédiatre traitant a montré un Prick test (PT) et un dosage d’immunoglobines sériques spécifiques (IgEs) fortement positifs pour Dermatophagoïdes pteronyssinus : induration du PT à 7 mm et IgEs à 90,65 kUA/l. Après quelques mois de traitement par corticoïdes inhalés et éviction des acariens pour ce qui avait été considéré comme un asthme léger à modéré, tout traitement a été arrêté. L’interrogatoire apporte la notion d’un asthme chez la mère et d’un rhume des foins chez le père.Les symptômes qui motivent la consultation sont de 2 ordres : ORL et bucco-pharyngés. Depuis l’âge de 12 ans, c’est-à-dire depuis 10 années, Emma présente des éternuements et une rhinorrhée principalement de janvier à mars, et une obstruction nasale ainsi qu’une toux nocturne prédominant en mai-juin. Au total, la rhinite dure chaque année plus 3 mois consécutifs. Emma signale éga-lement un prurit buccal et des picotements pharyngés quand elle consomme des fruits (pommes, pêches) et certains légumes (céleri), aliments qu’elle évite autant que possible.

Depuis l’âge de 6 ans, elle n’a consulté ni pédiatre ni allergologue. Son médecin généraliste a considéré que les symptômes hiver-naux étaient liés à des infections virales saisonnières et que les symptômes printaniers étaient allergiques, sans plus de précisions, motivant la prise d’antihistaminiques H1 ou de corticoïdes nasaux plutôt à la demande.L’aggravation des symptômes, l’apparition d’une conjonctivite, et leur retentissement sur la vie universitaire et sociale au cours des 3 dernières années (“Quand j’ai ces rhumes, je ne peux pas me maquiller”, “Je suis fatiguée et gênée pour étudier”, “Je dors mal”) motivent la consultation de l’allergologue.L’exploration allergologique met en évidence une polysensibilisa-tion, en particulier aux acariens et aux pollens. Les PT (figures 4 et 5, p. 14) sont positifs pour les pollens de dactyle (6 mm), de bouleau (7 mm), de cyprès (5 mm), pour Dermatophagoïdes pteronyssinus (7 mm) et pour le chat (5 mm). Les PT avec les aliments frais sont également positifs pour le céleri (7 mm), la pomme (7 mm), l’avocat (4 mm) et la pêche (5 mm). Le test témoin (phosphate de codéine) est à 3 mm. Les IgEs sont positives pour les acariens et les pollens positifs en PT (plus de 100 kUA/l) ainsi, à des degrés divers, que pour les aliments végétaux respon-sables de symptômes d’allergie orale (SAO). Les réactions croisées pollens/aliments sont dues à une sensibilisation à des panaller-gènes (PR-120 et profilines) qui expliquent le SAO. L’exploration fonctionnelle respiratoire est normale.L’allergologue propose de poursuivre l’éviction des acariens et de prendre un traitement par corticoïdes intranasaux pendant toute la durée de la saison des graminées (la consultation a eu lieu en mai). L’année suivante, la possibilité d’une immunothérapie spécifique aux pollens de graminées sera discutée.

D i s c u s s i o n

La rhinite allergique est une affection fréquente, puisqu’elle affecte au moins 25 % de la population générale des pays industrialisés, et même souvent davantage (1). Au Danemark, entre octobre 2007 et juin 2008, sa prévalence a été estimée à 23,1 % chez les 1 377 individus âgés de 18 à 69 ans qui ont participé à une étude en population générale (2). Fait important, 43,6 % (122/280) n’avaient reçu aucun traitement pendant l’année précédente et

Mots-clés Allergologie – Rhinite allergique – Offre de soins

KeywordsAllergology – Allergic rhinitis – Offer of care

CAS CLINIQUE

▼ Figure2.

▲ Figure 1. Prick tests positifs à la pomme et au bouleau, ainsi qu’au céleri, au frêne et à la noisette.

Frêne

Pomme

Bouleau

Noisette

Céleri

▼ Figure 2. Prick tests positifs à la pomme et au bouleau, ainsi qu’au céleri et aux graminées (mélange des 12 graminées principales). Les tests témoins à l’histamine et à la codéine sont positifs, ce qui indique que la peau est apte à réagir.

Codéine

Histamine

12 graminées

Bouleau

Pomme Céleri

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le médecin traitant avait porté le diagnostic correct de rhinite allergique chez seulement 56,6 % (163/288) [2]. De plus, 1 sur 2 présentait des symptômes respiratoires bas suggérant un asthme associé et, par conséquent, une rhinite allergique plus sévère (2). Depuis la classifi cation ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) [3] et sa révision en 2010 (4), les recomman-dations françaises ont proposé une classifi cation simplifi ée selon la durée et l’intensité des symptômes (5). Les rhinites sont qualifi ées d'“intermittentes” si elles durent moins de 4 semaines consécutives par an, et de “persistantes” si elles durent plus de 4 semaines (5). Par ailleurs, elles sont dites “sévères” si elles retentissent sur la qualité de vie des patients, et “légères” si elles n’altèrent pas leur quotidien (5). Le groupe des rhinites modérées disparaît désormais. Cette classifi -cation n’exclut pas les rhinites allergiques saisonnières et perannuelles (5). Dans notre observation, le diagnostic de rhinite allergique a été porté avec retard et, surtout, sa sévérité a été ignorée alors que la patiente présentait plusieurs indicateurs préoccupants : une polysensibilisation (acariens, pollens, chats), la présence de symptômes affectant les voies respiratoires inférieures (asthme d’effort probable, hyperréactivité bronchique se traduisant par une toux nocturne pendant la saison des graminées) et des symptômes de rhinite durant plusieurs mois par an. Ainsi, depuis plus de 5 ans, probablement davantage, la rhinite de notre patiente était persistante et sévère.La rhinite allergique altère les activités de la vie courante, intellectuelles, professionnelles et récréatives. P.J. Bousquet et al. (6) ont étudié l’impact des symptômes chez 990 patients à l’aide d’un questionnaire de qualité de vie (Quality of Life [QoL]) et d’une échelle visuelle analogique (EVA) qui confi r-ment que la sévérité et la durée de la rhinite affectent la qualité de vie. Celle-ci est également perturbée par les symptômes oculaires (OR = 2,78), l’œdème des paupières (OR = 2,07) et l’asthénie (OR = 2,72), dont l’impact est plus important que ceux de l’obstruction nasale (OR = 1,61) et du prurit nasal (OR = 1,45) [6]. Notre patiente exprimait des plaintes sans équivoque (cf supra) qui ont également été enregistrées dans toutes les enquêtes. On insiste sur les troubles du sommeil (7) et, plus récemment chez l’homme, sur la possibilité de dysfonctions érectiles (8) et plus généralement sur l’activité sexuelle dans les 2 sexes (9). Ces perturbations, pas toujours abordées dans les question-naires de QoL, sont de même nature que celles observées au cours d’autres maladies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires, cancers). Le parcours de soins de notre patiente, d’abord prise en charge par un pédiatre et ayant bénéfi cié d’une exploration allergo-logique à l’âge de 6 ans, a ensuite été erratique. La perte du suivi des patients ayant développé précocement des maladies allergiques est fréquente, en particulier à l’adolescence. Suivis irrégulièrement par des généralistes qui considèrent souvent que la rhinite allergique est une affection mineure, ces patients sont traités épisodiquement (au mieux) par les antihistami-niques-H1 ou les corticoïdes intranasaux ou pas du tout.

CAS CLINIQUE

La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 332 - janvier-février-mars 2013 | 15

Les patients atteints de rhinite sévère, évalués à 2 % de la popu-lation (10), sont souvent l’objet de médecines alternatives dites “douces” qui peuvent comporter des risques (11, 12). Toutefois, ils finissent, en moyenne au bout de 7 ans, par bénéficier d’une prise en charge allergologique adaptée, ce qui a été le cas pour notre patiente : une immunothérapie spécifique vis-à-vis des pollens sera entreprise au cours de la saison suivant sa consultation spécialisée. Celle-ci aura également été l’occasion de préciser les caractéristiques et la prise en charge simple de son SAO aux aliments végétaux.

C o n c l u s i o n

La rhinite allergique est une affection très fréquente. Les formes sévères sont celles qui durent plus de 4 semaines consécutives par an et altèrent la qualité de vie. Le parcours de soins de ces patients nécessite une consultation spécialisée d’allergologie pour porter un diagnostic de certitude et formuler un traitement adapté. Encore faut-il que les médecins généralistes sachent détecter les patients atteints de rhinite sévère et que l’offre de soins en allergologie soit suffisante. ■

1. Demoly P, Bosse I, Bouteloup F et al. L’offre de soins en allergologie en 2011. Rev Fr Allergol 2011;51:64-72.

2. Larsen CG, Gyldenløve M, Linneberg A. Allergic rhinitis is often un-diagnosed and un-treated: results from a general population study of Danish adults. Clin Respir J 2013. [Epub ahead of print].

3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334.

4. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.

5. Braun JJ, Devillier P, Wallaert B et al. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite aller-gique (épidémiologie et physiopathologie exclues) – Texte long. Rev Mal Resp 2010;27(Suppl. 2):S79-S105.6. Bousquet PJ, Demoly P, Devillier P, Mesbah K, Bousquet J. Impact of allergic rhinitis symptoms on quality of life in primary care. Int Arch Allergy Immunol 2012;160:393-400. 7. Colás C, Galera H, Añibarro B et al. Disease severity impairs sleep quality in allergic rhinitis (The SOMNIAAR study). Clin Exp Allergy 2012;42:1080-7. 8. Su VY, Liu CJ, Lan MY et al. Allergic rhinitis and risk of erectile dysfunction - a nationwide population-based study. Allergy 2013. doi: 10.1111/all.12100.

9. Kirmaz C, Aydemir O, Bayrak P, Yuksel H, Ozenturk O, Degirmenci S. Sexual dysfunction in patients with allergic rhinoconjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:525-9.10. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW et al. Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD). J Allergy Clin Immunol 2009;124:428-33.11. Hsu CY, Chiang WC, Weng TI, Chen WJ, Yuan A. Laryngeal edema and anaphylactic shock after topical propolis use for acute pharyngitis. Am J Emerg Med 2004;22:432-3.12. Maria Y. Rhinite et asthme déclenchés par l’inhalation nasale d’une solution contenant de la propolis chez une apicultrice. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005;45:426-7.

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