Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Parentesco Edad Nacionalidad Sexo Ocupación Domicilio: calle Número Colonia Código postal Ciudad/Alcaldía/Mpio. Estado Tel. trabajo e-mail trabajo Celular e-mail personal RFC (adjuntar cédula de identificación fiscal, obrigatorio con homo clave)
Declaro que la información proporcionada en este formulario es veraz; entiendo que de no serlo, la reclamación del seguro de orfandad que hiciera puede no proceder, a criterio de la Compañía de Seguros.
Firma del Alumno Firma del Padre o Tutor
ID Fecha de solicitud Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Carrera Semestre Sexo Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Domicilio: calle Número Colonia Código postal Ciudad/Alcaldía/Mpio. Estado Tel. casa Celular e-mail UP e-mail personal
de orfandad para padre o tutor
CAMPUS MÉXICODepartamento de becas Tel. 5482-1600 ext 6218
CAMPUS AGUASCALIENTESDepartamento de Tesorería
Tel. 910-62-00 ext. 7317
CAMPUS GUADALAJARADepartamento de TesoreríaTel. 1368- 2200 ext. 4625
DATOS DEL ALUMNO
DATOS DEL PADRE O TUTOR (Responsable de pagar colegiaturas)
OBSERVACIONES: a) Fecha límite de entrega del formato primera semana de inicio de clases. b) Es responsabilidad del alumno mantener actualizada su información. c) La póliza se pagará conforme al clausulado por la compañía de seguros (los dos primeros años no aplica el caso de suicidio en campus México y Aguascalientes). d) La edad del asegurado (responsable económico del alumno) no deberá ser mayor a 70 años.
ALTA DE SEGURO