Alteraciones cuantitativas y cualitativas de los
leucocitosINTRODUCCINLas cifras de los leucocitos pueden variar en
el organismo, pero siempre dentro de ciertos lmites, para responder
a las demandas, Cualquier variacin que se salga de los lmites dar
lugar a un cuadro patolgico del sistema leucopoytico por una
neoplasia (cncer) o por una aplasia, respectivamente.LEUCOPENIA Y
LEUCOCITOSISCuando la cifra de leucocitos/mm3 de sangre es inferior
a 4.000, hablamos de leucopenia o leucocitopenia.Por el contrario,
si la cifra est por encima de los valores normales, comprendida
entre 11.000 y 25.000 leucocitos/mm3, hablamos de
leucocitosis.Cuando la cifra de los leucocitos supera los 25.000
leucocitos/mm3 y adems se encuentran formas leucocitarias anormales
(no blsticas), se dice que se est produciendo una reaccin
leucemoide.Las reacciones leucemoides pueden aparecer en las
siguientes circunstancias:-Mononucleosis infecciosa-Linfocitosis
aguda benigna-Fase de recuperacin de la agranulocitosisLas
leucopenias o leucocitosis se deben esencialmente a la disminucin o
al aumento de alguno de los tipos de leucocitos
existentes.PANCITOPENIALa pancitopenia es una condicin mdica en la
que hay una reduccin en el nmero de glbulos rojos, glbulos blancos
de la sangre, as como plaquetas.CausasLa pancitopenia se debe
generalmente a enfermedades que afectan a la mdula sea, aunque la
destruccin perifrica de todas las lneas celulares sanguneas a causa
de hiperesplenismo es una causa reconocida. Entre las entidades que
hacen fallar a la mdula sea se incluyen mielofibrosis, leucemia, y
la forma maligna de osteoporosis.La quimioterapia de neoplasias
malignas tambin puede causar pancitopenia, si el frmaco o frmacos
utilizados causa supresin de la mdula sea.Cada vez ms, el VIH
(Virus de Inmunodeficiencia Humana) es en s misma una causa de
pancitopenia.En raras ocasiones, los medicamentos (antibiticos, la
presin arterial medicacin, la medicacin del corazn) puede ocasionar
pancitopenia. DiagnsticoEl diagnstico de pancitopenia por lo
general requiere una biopsia de mdula sea con el fin de distinguir
entre las diferentes causas.Causas de pancitopenia1. Anemia
aplsica2. Sndrome mielodisplsico 3. Leucemia 4. Leishmaniasis 5.
Severa de folatos o La deficiencia de vitamina B12 6. Lupus
eritematoso sistmico 7. Hemoglobinuria nocturna paroxstic (prueba
de orina) 8. Linfoma Linfoblastica Aguda 9. Por ltimo abrumadora
infecciones virales (VIH ms comn). NEUTROFILIASe define como el
aumento en el nmero absoluto de neutrfilos circulantes por encima
de dos derivaciones estndar del valor medio en individuos normales,
que corresponde a cifras superiores a 7.500/ mm3. La neutrofilia es
la causa ms frecuente de leucocitosis. Se define leucocitosis como
el aumento en el nmero total de glbulos blancos por encima de
11.000/mm3.Los neutrfilos se forman en la mdula sea a partir de un
precursor comn y se van diferenciando en una serie de clulas
(mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito, cayado) para
finalmente llegar a segmentado. Los neutrfilos del compartimiento
medular pasan a sangre perifrica, dnde aproximadamente la mitad
circula libremente (compartimiento circulante) y la otra mitad se
adhiere al endotelio vascular formando el compartimiento
marginal.La neutrofilia puede deber sea varios mecanismos: Aumento
en la produccin medular: en la mayora de los casos como respuesta a
procesos infecciosos, inflamatorios o como proliferacin neoplsica
en forma de sndromes mieloproliferativos o leucemias. Liberacin
rpida del compartimiento medular a sangre perifrica: propia de
procesos agudos, liberacin de endotoxinas y tratamiento con
corticoides. Marginacin de los neutrfilos: la neutrofilia producida
por el ejercicio vigoroso, el stress fsico y emocional as como por
la infusin de epinefrina y otras catecolaminas son capaces de
movilizar los neutrfilos del compartimiento marginal y aumentar los
circulantes. Es una neutrofilia leve y pasajera, sin desviacin
izquierda lo que nos puede ayudar en el diagnstico diferencial.
Esta neutrofilia se conoce tambin con el nombre de
pseudoneutrofilia. Trastornos en la salida a los tejidos: los
corticoides reducen la salida de los neutrfilos a los tejidos.La
causa ms frecuente de neutrofilia son las infecciones agudas
bacterianas localizadas y sistmicas.Normalmente cursan con fiebre,
signos de infeccin local, y neutrofilia con desviacin izquierda.
Menos comn son las infecciones vricas, parasitarias o fngicas como
causa de neutrofilia. Las infecciones bacterianas de comienzo
insidioso como la brucelosis o la fiebre tifoidea no suelen
producirla, ya que incluso pueden producir neutropenia. Frmacos
como los corticoides y el litio producen una neutrofilia reversible
tras la suspensin del medicamento. Una de las causas ms frecuentes
y que por su frecuencia en la consulta debemos valorar siempre es
el consumo de tabaco. Aumenta en proporcin a la cantidad de
cigarrillos fumados, se calcula que los fumadores de ms de dos
paquetes diarios tienen un nmero de neutrfilos superior en dos
veces a la media de la poblacin general. Se mantiene en ex
fumadores hasta 5 aos o ms despus del abandono del tabaco.La mayora
de las enfermedades reumticas, as como neoplasias del tracto
gastrointestinal y del pulmn pueden causar neutrofilia.Ms raramente
podemos encontrar cifras de neutrfilos mayores de 50.000/mm3, las
denominadas reacciones leucemoides (ver Tabla 2). Pueden presentar
formas inmaduras, pero raramente blastos. Nos obligan a realizar el
diagnstico diferencial con las leucemias. Las causas ms frecuentes
son enfermedades infecciosas graves y neoplasias. En Atencin
Primaria siempre debemos pensar en tuberculosis miliar como causa
de una reaccin leucemoide.Desviacin izquierdaEn muchas ocasiones,
la neutrofilia se acompaa de la aparicin en sangre perifrica de
elementos mieloides ms inmaduros, que no han completado la
segmentacin nuclear (cayados, mielocitos, metamielocitos). Este
fenmeno se conoce como desviacin izquierda y es visisble mediante
la valoracin al microscopio de una extensin de la sangre
perifrica.Al igual que la neutrofilia, la mayora de los casos de
desviacin izquierda se debe a procesos infecciosos, aunque tambin
se observa en neoplasias hematolgicas (como la leucemia mieloide
crnica) o en casos de invasin metastsica de la mdula sea.Puede
resultar til en el diagnotico diferencial observar en la extensin
de sangre perifrica la presencia de anomalas en las granulaciones
(granulaciones txicas) o aumentos de la fosfatasa alcalina
leucocitaria (FAL) (en la leucemia mieloide crnica, la FAL se
encuentra muy disminuida).En la anomala de Pelger-Hut existe una
alteracin en la segmentacin nuclear de los granulocitos que
recuerda a la desviacin izquierda.Actitud clnica ante un paciente
con neutrofiliaAl valorar una leucocitosis hemos de fijarnos en el
valor absoluto de las clulas y no solo en el porcentaje. Con esto
sabremos si estamos ante una neutrofilia, o un aumento de otro tipo
celular. A continuacin hay que mirar si existe cualquier otra
alteracin del resto de las series asociadas, y lo ms importante,
tendremos que realizar una cuidadosa anamnesis. No hay que olvidar
que la neutrofilia es un dato analtico que, como toda exploracin
complementaria, debe ser valorado en el contexto de la exploracin
fsica y de la historia clnica del paciente. Ante toda alteracin de
la normalidad en la cifra o en la frmula leucocitaria, deber
realizarse un frotis de sangre perifrica y observacin al
microscopio ptico. Este examen manual es ineludible, si adems de
las alteraciones leucocitarias existen alteraciones en las otras
series hemticas (plaquetas y hemoglobina). Asimismo tendremos que
tener en cuenta las situaciones fisiolgicas que pueden producir
neutrofilia.
El hallazgo de una neutrofilia nos puede orientar en el
diagnostico de un proceso infeccioso, como apendicitis o faringitis
bacteriana. En otros casos, y cuando la causa de la neutrofilia no
es tan evidente, la presencia de fiebre y otros signos clnicos de
infeccin nos puede ayudar al diagnstico de procesos larvados como
una tuberculosis u osteomielitis por ejemplo. Si la neutrofilia se
acompaa de la aparicin en sangre perifrica de mielocitos y
promielocitos, incremento de basfilos o esplenomegalia
inexplicable, hay que sospechar que la causa puede ser uno de los
diferentes sndromes mieloproliferativos y el paciente debe ser
derivado para su diagnstico y posterior tratamiento.Criterios de
derivacin de neutrofilia
En la prctica podemos considerar dos parmetros fundamentales que
determinen la necesidad y urgencia de derivacin. 50.000/mm3 (ms de
100.000 requieren ser derivados a urgencias). Leucocitosis junto
con: anemia o/y trombopenia; aparicin de blastos, bastones de Auer,
o cuadro leucoeritroblstico en sangre perifrica.Aunque establecer
un punto de corte en la cifra de leucocitos es un tanto artificial,
si que resulta operativo.En este sentido, una leucocitosis
neutroflica de > 50.000/mm3 es indicacin de derivacin a consulta
de hematologa.La leucositosis extremas pueden resultar fatales per
se en un corto periodo de tiempo por el desarrollo de leucostasis.
Por ello, los pacientes con una cifra de leucocitos > 100.000
requieren ser derivados a urgencias. La presencia de blastos en
sangre perifrica requiere derivacin a hematologa, aunque la
leucocitosis acompaante sea discreta o incluso sea normal la cifra
de leucocitos, ya que podemos estar ante una leucemia aguda. Si
bien es posible observar en neutrofilias reactivas a infecciones
con marcada desviacin izquierda algn blastos en sangre perifrica,
la existencia de un porcentaje de blastos >2-3 por ciento
siempre debe hacer sospechar un proceso maligno hematolgico. En
estos casos habr que derivar urgentemente al paciente.La existencia
de alteraciones en las otras series hematolgicas (hemoglobina y
plaquetas) junto a la leucocitosis aade un carcter de gravedad a la
situacin del paciente. Si existe una leucocitosis leve, pero existe
trombopenia o anemia, el paciente deber ser remitido a hematologa
para estudio. Cifras de plaquetas menores de 100.000 y anemia menor
de 10 gr/dl acompaando a la leucocitosis requieren una valoracin
rpida de la situacin.La existencia de organomegalias palpables o/y
adenopatas junto leucocitosis encontrada indican la necesidad de
derivacin para estudio.Conviene recordar que la mayora de las
leucocitosis encontradas en Atencin Primaria sern leves y
secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios. No obstante,
tambin es cierto que un elevado nmero de casos de leucemias agudas
consultan en primer lugar con su mdico de familia ante la presencia
de sntomas diversos, muchas veces poco llamativos, siendo ste el
que realiza el diagnstico de sospecha de leucosis ante los
hallazgos del hemograma. La demora en la derivacin de los pacientes
con leucemia aguda puede resultar en su rpido
deterioro.NEUTROPENIALa neutropenia es un nmero anormalmente bajo
de neutrfilos en la sangre. Los neutrfilos representan el principal
sistema de defensa celular del cuerpo contra las bacterias y los
hongos. Tambin contribuyen a curar las heridas e ingieren cuerpos
extraos, como astillas clavadas. Los neutrfilos maduran en la mdula
sea en aproximadamente dos semanas. Despus de entrar en el flujo
sanguneo, circulan por el mismo alrededor de 6 horas, buscando
organismos infecciosos y otros intrusos. Cuando encuentran uno,
emigran hacia los tejidos, se adhieren a ellos y producen
sustancias txicas que matan y digieren estos organismos. Esta
reaccin puede daar el tejido sano que est alrededor del rea de la
infeccin. El proceso completo produce una respuesta inflamatoria en
el rea infectada, que se manifiesta en la superficie del organismo
como enrojecimiento, hinchazn y calor. Dado que los neutrfilos
generalmente representan ms del 70 por ciento de los glbulos
blancos, una disminucin en la cantidad de glbulos blancos significa
habitualmente que existe una disminucin en el nmero total de
neutrfilos. Cuando la cantidad de neutrfilos cae por debajo de 1
000 por microlitro, se incrementa en cierta medida el riesgo de
infeccin, y cuando cae por debajo de los 500 por microlitro, el
riesgo de infeccin aumenta notablemente. Sin la defensa fundamental
que constituyen los neutrfilos, cualquier infeccin podra ser
mortal.
Causas La neutropenia se debe a distintas causas. La cantidad de
neutrfilos puede disminuir debido a una inadecuada produccin de la
mdula sea o bien por una elevada destruccin de glbulos blancos en
la circulacin. La anemia aplsica, as como las deficiencias de otros
tipos de clulas sanguneas, causa neutropenia. Ciertas enfermedades
hereditarias poco comunes, como la agranulocitosis gentica infantil
y la neutropenia familiar, tambin reducen la cantidad de glbulos
blancos. En la neutropenia cclica, trastorno infrecuente, la
cantidad de neutrfilos flucta entre normal y baja cada 21 a 28 das;
la cantidad de neutrfilos puede llegar a casi cero y espontneamente
volver a la cantidad normal al cabo de 3 o 4 das. Las personas que
padecen neutropenia cclica tienden a sufrir infecciones cuando la
cantidad de neutrfilos es baja. Algunas personas que padecen cncer,
tuberculosis, mielofibrosis, deficiencia de vitamina B12 o de cido
flico, desarrollan neutropenia. Ciertos medicamentos, sobre todo
los utilizados en el tratamiento del cncer (quimioterapia),
comprometen la produccin de los neutrfilos en la mdula sea. En
algunas infecciones bacterianas, trastornos alrgicos, enfermedades
autoinmunes y tratamientos con ciertos frmacos, los neutrfilos se
destruyen con ms rapidez de lo que tardan en producirse. Las
personas con bazo agrandado (por ejemplo, las que padecen el
sndrome de Felty, paludismo o sarcoidosis) pueden presentar
cantidades bajas de neutrfilos porque el bazo agrandado los atrapa
y los destruye. Sntomas y diagnstico La neutropenia puede
desarrollarse de forma rpida, en el transcurso de pocas horas o das
(neutropenia aguda), o bien prolongarse durante meses o aos
(neutropenia crnica). Como la neutropenia carece de un sntoma
especfico, es probable que pase inadvertida hasta que se produzca
una infeccin. En la neutropenia aguda, la persona puede tener
fiebre y heridas dolorosas (lceras) alrededor de la boca y del ano.
Siguen neumona bacteriana y otras infecciones graves. En la
neutropenia crnica, el curso puede ser menos grave si la cantidad
de neutrfilos no es excesivamente baja. Cuando alguien padece
infecciones frecuentes o raras, el mdico sospecha que se trata de
neutropenia y prescribe un recuento completo de clulas sanguneas
para realizar el diagnstico. Un recuento bajo de neutrfilos revela
neutropenia. A continuacin, se determina la causa de esta
neutropenia. El mdico habitualmente extrae una muestra de mdula sea
con una aguja (aspiracin y biopsia de la mdula sea). Aunque este
procedimiento produce cierta molestia, no supone ningn riesgo. La
muestra de mdula sea se analiza al microscopio para determinar si
presenta una apariencia normal, si el nmero de clulas precursoras
de los neutrfilos es normal y si est produciendo un nmero normal de
glbulos blancos. Segn la disminucin de la cantidad de clulas
precursoras y si estas clulas estn madurando de forma normal, se
puede estimar el tiempo necesario para que la cantidad de
neutrfilos vuelva a la normalidad. Si la cantidad de clulas
precursoras ha disminuido, los nuevos neutrfilos aparecern en el
flujo sanguneo al cabo de dos semanas o ms; si el nmero es adecuado
y las clulas estn madurando normalmente, los nuevos neutrfilos
pueden aparecer en la sangre en slo unos pocos das. En ocasiones,
el examen de la mdula sea tambin revela la presencia de otras
enfermedades, como leucemia u otros cnceres de clulas sanguneas,
que estn afectando a la mdula sea. Tratamiento El tratamiento de la
neutropenia depende de la causa y de la gravedad. Siempre que sea
posible se interrumpen los medicamentos que podran causar
neutropenia. A veces la mdula sea se recupera por s misma sin
tratamiento alguno. Las personas que padecen neutropenia leve (ms
de 500 neutrfilos por microlitro de sangre) generalmente no
presentan sntomas ni requieren tratamiento. Quienes padecen una
neutropenia intensa (menos de 500 clulas por microlitro) tienden a
contraer rpidamente graves infecciones por falta de defensas del
organismo. Cuando contraen una infeccin, generalmente requieren
hospitalizacin y antibiticos de largo espectro, incluso antes de
identificar la causa y la localizacin exacta de la infeccin. La
fiebre, el sntoma que habitualmente indica infeccin en una persona
que tiene neutropenia, es una seal significativa de la necesidad de
atencin mdica inmediata. Los factores de crecimiento que estimulan
la produccin de glbulos blancos, en especial el factor estimulante
de las colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante de
las colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF), pueden ser de
cierta utilidad. Esta forma de tratamiento es capaz de eliminar los
episodios de neutropenia en el caso de la neutropenia cclica. Los
corticosteroides contribuyen a determinar si la causa de la
neutropenia es una reaccin alrgica o autoinmune. La globulina
antitimoctica o algn otro tipo de terapia inmunodepresiva (terapia
que frena la actividad del sistema inmune) puede estar indicada en
caso de temer una enfermedad autoinmune (como ciertos casos de
anemia aplsica). La extirpacin del bazo agrandado podra aumentar la
cantidad de neutrfilos si el bazo est atrapando glbulos blancos.
Quienes padecen anemia aplsica pueden requerir un trasplante de
mdula sea cuando la terapia inmunodepresiva no es eficaz. El
trasplante de mdula sea puede acarrear efectos txicos de
importancia, requiere hospitalizacin prolongada y slo puede
realizarse en ciertos casos. En general, no se utiliza para tratar
la neutropenia exclusivamente.
EOSINOFILIA.Todo aumento sobre la cifra lmite de 0.45 x109/l se
considera una eosinofilia. La antigua prctica de referirse a los
niveles de eosinfilos como porcentajes ha sido modificada por poco
segura y no informativa. Siempre deben usarse valores absolutos
determinando el recuento de eosinfilos.Un valor de eosinofilia
menor a 1.5 x109/l se presenta en rinitis alrgicas, enfermedades
parasitarias, algunas enfermedades infecciosas, neoplasias y
enfermedades dermatolgicas.Eosinofilias mayores a 1.5 x 109/l son
frecuentes en: reacciones a drogas, eosinofilia pulmonar,
vasculitis, enfermedades granulomatosas, etc. Los cuadros
parasitarios causan eosinofilias mayores ms que menores.Las
infecciones bacterianas y virales rara vez causan
eosinofilia.EOSINOPENIA. Corresponde a una disminucin absoluta de
eosinfilos por debajo de 0.05 x 109/l y ocurre despus de
situaciones de stress, sndrome de Cushing, administracin de
corticoides o ACTH. Otros ejemplos son: fiebre tifoidea, quemaduras
mayores, shock elctrico, eclampsia y parto.La aneosinofilia se
observa en perodos agudos de enfermedades infecciosas, perodo ms
grave de enfermedades hematolgicos (anemia perniciosa) y perodo
mximo de intoxicaciones; uremia, diabetes.BASOPENIA Y
BASOFILIAConocemos como basopenia a la disminucin del nmero de
basfilos. Suele aparecer en las siguientes circunstancias:-Algunas
infecciones vricas (como la brucelosis y el exantema
sbito)-Tratamiento prolongado con heparina-Algunas endocrinopatas
(como el sndrome de Cushing y el hipertiroidismo)Conocemos como
basofilia el aumento de las cifras de basfilos. Suele haber
basofilia en las siguientes circunstancias:-Algunas infecciones
vricas (como la varicela y la viruela)-Algunas hemopatas (como la
policitemia vera y la leucemia mieloide crnica).-Algunas
endocrinopatas (como la diabetes y el hipertiroidismo)-Asma-Tras
exposicin prolongada a radiaciones ionizantesMONOCITOSIS.
Estado particular de la sangre caracterizado por el aumento del
nmero de monocitos cuando su proporcin sobrepasa de 12% de los
leucocitos y su nmero total se eleva a ms de 1500/mm3. Se observa,
de forma transitoria, en casi todas las enfermedades agudas,
particularmente en la fiebre tifoidea, endocarditis infecciosas y
fiebres eruptivas, en algunos estados crnicos (paludismo, fiebre
recurrente, etc.) y en cierto nmero de formas de
leucemia.LINFOCITOSIS
Se habla de linfocitosis, cuando la cifra absoluta de linfocitos
es superior a 4x109/l, aunque en ocasiones, tambin se emplean
umbrales ms altos, 5x109/l. En la infancia el valor absoluto de
linfocitos es mayor (5-7x109/l en el primer ao) por lo que se
considera linfocitosis cuando el recuento es superior a
9x109/l.
La linfocitosis puede ser clasificada en policlonal o
monoclonal. Las monoclonales generalmente reflejan una enfermedad
proliferativa, en la cual el nmero de linfocitos esta aumentado a
causa de un defecto intrnseco de la poblacin linfoide. Por otra
parte la linfocitosis policlonal es habitualmente secundaria a un
proceso inflamatorio o infeccioso.
Causas de linfocitosisPrimaria Tumores linfoides, leucemia
linfoblstica aguda y crnica, leucemia prolinfoctica, tricoleucemia,
linfomas con expresin leucmica, leucemia de linfocitos grandes
granulares.
Reactiva Infecciones vricas: sndromes mononucleares (VEB, CMV),
hepatitis, rubola, virus herpes simple y varicela-zoster,
adenovirus. Otras infecciones: toxoplasma, Bordetella Pertussis,
Rickettsias. Aguda de estrs: shock sptico, fallo cardiaco agudo,
ciruga, frmacos. Crnica: tabaquismo, hipoesplenismo / esplenectoma,
enfermedadesautoinmunes e inflamacin crnica.
Sndromes mononucleares: Se caracterizan clnicamente por fiebre y
linfocitos atpicos en sangre (que han de superar el 10 por ciento
del total linfocitario para considerarlos significativos). Las dos
causas ms frecuentes de mononucleosis son la infeccin por el virus
de Epstein-Barr (VEB) y la infeccin por citomegalovirus (CMV).
Mononucleosis infecciosa por VEB: El 90 por ciento de los
adultos presentan anticuerpos contra el VEB, pero slo una minora
tienen clnica cuando ocurre la infeccin primaria. El VEB es la
causa ms frecuente de sndrome mononuclear. Se diagnostica con mayor
frecuencia en jvenes de 15 a 25 aos. Clsicamente se la conoce como
la enfermedad del beso por su forma de transmisin. El VEB infecta a
los linfocitos B que tienden a proliferar.Para controlar este
proceso el organismo responde frente a estos linfocitos B
infectados con una proliferacin de clulas T atpicas, que son las
clulas monucleares que se observan en sangre perifrica. El periodo
de incubacin es de 4 a 6 semanas y los sntomas clnicos, que se
pueden prolongar durante 2-4 semanas, responden a la triada clsica
de fiebre, faringoamigdalitis con intensa odinofagia y adenopatas
laterocervicales. Pueden presentar mal estar general,
esplenomegalia (75 por ciento) y hepatomegalia (50 por ciento).
Aparece hepatitis aguda en el 90 por ciento de los pacientes, con
moderada elevacin de transaminasas sricas. En el 5 por ciento
aparece un exantema macular, petequial, escarlatiforme, urticarial
o un eritema multiforme. La administracin de ampicilina o
amoxicilina produce un exantema macular y pruriginoso en un 90-100
por ciento de los casos. Este hecho aunque no es frecuente s es
tpico. El curso clnico es benigno en la mayora de los casos, pero
hay que estar alerta de las complicaciones ms frecuentes: las
neurolgicas (sndrome de Guilln-Barr, meningitis, encefalitis y
mononeuritis) y la rotura de bazo. Ante la sospecha de
mononucleosis infecciosa por VEB habr que ser cuidadoso en la
exploracin del bazo ya que incluso esta exploracin si se hace de
forma vigorosa, podra ocasionar su rotura. Los pacientes deben
evitar golpes, esto significa que deben suspender las actividades
deportivas. La mayora de los sntomas desaparecen en un mes, aunque
la fatiga puede durar varios meses. En el frotis sanguneo se
observa un aumento de linfocitos atpicos inespecfico, por lo que el
diagnstico requiere la deteccin de anticuerpos heterfilos de
Paull-Bunell-Davison. El tratamiento es sintomtico. Sndromes
mononucleares por otros agentes infecciosos: Estos sndromes se
caracterizan por tener el test de anticuerpos heterfilos negativos,
por lo que se suelen agrupar bajo este nombre. La infeccin por CMV
es la causa ms frecuente de mononucleosis con anticuerpos
heterfilos negativos. Cursan con fiebre alta prolongada y mal
estado general, con baja frecuencia de faringitis y adenopatas.
Otras causas de monucleosis con anticuerpos heterfilos negativo
incluyen toxoplasma, adenovirus y el VIH.Otras infecciones: Se
pueden incluir la rubola, la varicela, las hepatitis vricas, los
virus herpes, las brucelosis, la tuberculosis, las infecciones por
rickettsia o el paludismo.
Leucemia linftica crnica: Es la causa ms frecuente de
linfocitosis de ms de 10x1010/l. Es el tipo ms frecuente de
leucemia en el adulto. Es una enfermedad propia del anciano, con
cierto predominio del varn sobre la mujer. Se trata de una
proliferacin clonal de linfocitos, de aspecto maduro con fenotipo
B. El 70 por ciento de los pacientes son diagnosticados a raz de
una analsis de rutina, por lo que el mdico de familia es en muchos
casos el primero que hace el diagnstico de sospecha. Los signos y
sntomas ms frecuentes son la presencia de adenopatas generalizadas,
astenia y prdida de peso. No es infrecuente una historia previa de
infecciones recurrentes, causadas por la hipogammaglobulinemia que
suelen presentar estos enfermos. En sangre perifrica se observa una
linfocitosis homognea persistente, que vara en valores absolutos de
5 a 5000x109 pero la mayora de los casos es superior a 20x109. En
el 20 por ciento de los casos desarrollan anemia o plaquetopenia.Un
15-20 por ciento de los casos desarrollan anemia hemoltica
autoinmune que en ocasiones se pone de manifiesto al empezar el
tratamiento. La plaquetopenia autoinmune es poco frecuente (2 por
ciento). La imagen del frotis sanguneo perifrico y la
caracterizacin inmunofenotpica de los linfocitos tumorales en
sangre establece el diagnstico. El seguimiento de la LLC se realiza
en Atencin Especializada.
Actitud clnica ante un paciente con linfocitosisAnte una
linfocitosis, lo ms importante es diferenciar si se trata de un
trastorno benigno, reactivo a una infeccin, vrica habitualmente, o
de un proceso maligno clonal, para lo cual es imprescindible la
realizacin de un frotis de sangre perifrica.
Junto con una buena historia clnica que nos orientar en el
diagnstico, se debe realizar una completa exploracin con especial
nfasis en la bsqueda de adenomegalias y visceromegalias
(esplenomegalia, hepatoesplenomegalia). Repetiremos el anlisis para
confirmar la leucocitosis previamente hallada. Si se confirma, se
solicitar un frotis de sangre perifrica, cuya morfologa nos mostrar
linfocitos atpicos/activados en los sndromes mononucleares y otras
infecciones vricas, o linfocitos con una morfologa caracterstica de
determinados sndromes linfoproliferativos y linfomas (por ejemplo
linfocitos maduros con manchas de Gumprecht en la leucemia linftica
crnica) o presencia de blastos, en leucemias agudas linfoblsticas.
Tambin son tiles las pruebas de imagen que permitan sospechar
etiologa infecciosa o tumoral como radiografa de trax (infeccin,
adenopatas, masa mediastnica) y la ecografa abdominal
(hepatoesplenomegalia, adenopatas), adems de las serologas
especficas para deteccin de infeccin por virus de la hepatititis,
VIH, VEB o CMV. Se biopsiarn las adenopatas persistentes (ms de 8
semanas), las adenopatas claviculares y las adenopatas de
caractersticas tumorales (dura, adherida, no dolorosa).Criterios de
derivacinLa linfocitosis con alteraciones en otras series.
Presencia en el frotis de morfologas clonales.LINFOCITOPENIA La
linfocitopenia es una cantidad anormalmente baja de linfocitos
(menos de 1 500 clulas por microlitro de sangre en el adulto o
menos de 3 000 clulas por microlitro en el nio). Normalmente, los
linfocitos constituyen del 15 al 40 por ciento de los glbulos
blancos que se encuentran en la sangre. Los linfocitos constituyen
la base del sistema inmunitario, protegen al organismo de la
infeccin vrica, ayudan a otras clulas a proteger al cuerpo de
infecciones bacterianas y fngicas, se convierten en clulas que
producen anticuerpos (clulas plasmticas), luchan contra el cncer y
facilitan la coordinacin de las actividades de otras clulas del
sistema inmunitario. Distintas enfermedades y trastornos pueden
causar linfocitopenia. La cantidad de linfocitos puede disminuir
durante un breve perodo a causa de un estrs agudo y debido a
tratamientos que incluyan corticosteroides, como la prednisona,
quimioterapia para el cncer y radioterapia. Los sujetos con cifras
bajas de linfocitos T habitualmente presentan linfocitopenia ms
acusada y con efectos ms severos que los que presentan cantidades
bajas de linfocitos B, aunque de todos modos cualquier deficiencia
puede ser mortal. Sntomas y diagnstico Como los linfocitos
constituyen una proporcin relativamente pequea de glbulos blancos,
una reduccin en su nmero no conduce a una disminucin significativa
del nmero total de glbulos blancos. La propia linfocitopenia puede
ser asintomtica y habitualmente se detecta en un anlisis de sangre
completo realizado para diagnosticar otras enfermedades. La
reduccin drstica de linfocitos ocasiona una tendencia a desarrollar
infecciones causadas por virus, hongos y parsitos. Con la tecnologa
actual de los laboratorios, es posible detectar los cambios
cuantitativos de tipos especficos de linfocitos. Por ejemplo, las
disminuciones de linfocitos T (conocidos como clulas T4)
constituyen un parmetro de medicin de la progresin del SIDA.
Tratamiento El tratamiento depende principalmente de la causa. La
linfocitopenia por el uso de frmacos suele normalizarse en pocos
das tras la interrupcin del mismo. Cuando la causa es el SIDA, se
puede aumentar, hasta cierto punto, el nmero de linfocitos con
ciertos medicamentos como el AZT (zidovudina), el ddI (didanosina)
y otros de desarrollo ms reciente, que pueden incrementar la
cantidad de clulas T colaboradoras. Cuando la linfocitopenia es
producto del dficit de linfocitos B, la concentracin de anticuerpos
en la sangre puede descender hasta valores anormales. En estos
casos, la gammaglobulina (sustancia rica en anticuerpos) contribuye
a prevenir las infecciones. Si se manifiesta una infeccin, se
administran antibiticos especficos, antifngicos o antivricos para
atacar la infeccin.
Universidad Tominaga Nakamoto
Hematologa
Alteraciones cuantitativas y cualitativas de leucocitos
Dr. Leyto
Hctor Alan Marquina Montero
6 B
Octubre 2010
