NEUTROFILIANEUTROFILIA

APROXIMACION DIAGNOSTICA DE UN APROXIMACION DIAGNOSTICA DE UN PACIENTE CON NEUTROFILIAPACIENTE CON NEUTROFILIA

GENERALIDADES

La cuenta leucocitaria en adultos varía de 4,400 a 11,000 pmc., la mayoría de los cuales , aproximadamen- 60 % son neutrófilos maduros.

Valores por encima de 11,000 pmc. es definido como leucocitosis, y valores por encima de 50,000, cuando es debida a causas diferentes a la leucemia , se denomina reacción leucemoide.

Leucocitosis neutrofílica es definida como cuenta leuco-taria > 11,000 con cuenta de neutrófilos absolutos > 7,700 pmc. ( polimorfonucleates + abastonados )

Cuenta de neutrofilos absoluta > 7,700 con leucocitos < 11,000 se denomina Neutrofilia

APROXIMACION DIAGNOSTICA

Historia clínica:

* Cualquier condición inflamatoria aguda o infección.

* Embarazo seguido de parto espontáneo o por cesárea

*Enfermedad hematológica previamente diagnosticada

*Estados de ansiedad o stress

*Ejercicio vigoroso reciente

* Cirugía, trauma, quemaduras, shock eléctrico

*Esplenectomía previa o asplenia conocida

*Historia familiar de neutrofilia * Medicamentos

EXAMEN FISICO

Se debe determinar la presencia de infección, inflamación o malignidad. Indicios de la presencia de tales desórdenes incluye:

*Fiebre *Hipotensión, choque, taquicardia *Absceso o evidencia de infección en cualquier sitio *Sensibilidad de rebote abdominal *Signos de consolidación o efusión pleural *Edema articular, sensibilidad, eritema *Hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia

PRUEBAS LABORATORIALES

DETECCION DE LA INFECCION O INFLAMACION

•Es de utilidad para el dx. de enfermedad inflamatoria o infecciosa el hallazgos de: proteina C reactiva elevada, abastonados >= al 20 %, presencia de cuerpos de Dohle, granulaciones tóxicas , vacuolas citoplasmáticas.

•La más alta sensibilidad para predecir la presencia de inflamación aguda es una cuenta leucocitaria por encima de 10,500 pmc.( 91 % )

•La combinación de cuenta leucocitaria total, PCR y porcentaje de neutrófilos dentro de límites normales hace improbable el dx. de cuadro infeccioso agudo

PRUEBAS LABORATORIALES

COMBINACION DE NEUTROFILIA CON OTRAS ANORMALIDADES DEL RECUENTO SANGUINEO

•La combinación de anemia y neutrofilia son hallazgos inespecíficos que pueden verse en muchos procesos: infección o inflamación crónica, , anemia hemolítica o malignidades.

•Combinación de neutrofilia con hematocrito elevado sugiere Policitemia Vera . Otros hallazgos asociados: microcitosis, trombocitosis, basofilia y/o eosinofilia o pequeño número de granulocitos inmaduros

PRUEBAS LABORATORIALES

•.Combinación de plaquetas incrementadas con neutrofilia se puede encontrar en inflamación, infecciones, condiciones neoplásicas. Sin embargo esta combinación en un paciente asintomático sugiere trombocitemia esencial.

•Combinación de plaquetas disminuidas con neutrofilia es vista con más frecuencia en sepsis debida a infección bacteriana aguda.

•Una condición importante que puede resultar fatal, pero a menudo tratable en la cual se puede presentar plaquetopenia y neutrofilia es el S. Urémico Hemolítico o P.T.T. En esta situación se asocia esquistocitos.

PRUEBAS LABORATORIALES

•Neutrofilia con normoblastos en pacientes sin desorden hematológico primario se puede encontrar en casos de shock séptico. Si los hallazgos antes dichos se asocian a eritrocitos en forma de lágrima corresponde a un cuadro leucoeritroblástico.

•Desviación izquierda se define cuando los bastones están por encima de 700 pmc. En infecciones, células inmaduras como juveniles se pueden ver en S..P. pero es inusual ver más más inmaduras.

Monocitosis asociado a neutrofilia es una combinación relativamente no específica: embarazo, asplenia, cierta infecciones o inflamaciones, uso corticoides. También puede sugerir leucemia mielomonocítica.

EXAMEN DE LA MEDULA OSEA

•El examen de M.O. es de poca ayuda en la evaluación de pacientes con neutrofilia, excepto en ciertas situaciones como reaciones leucemoides, reacciones leucoeritroblástica, o blastos en S.P. Se debe incluir biopsia de M.O. así como cultivos para hongos, micobacterium.

OTRAS PRUEBAS

Proteina C reactiva Velocidad de sedimentación Concentración de fibronectina plasmática Expresión de CD 16 en los neutrófilos Fosfatas Alcalinas leucocitarias

HIPERLEUCOCITOSIS

• Cuentas extremadamente elevadas ( > 250,000 ) de leucocitos puede causar síntomas de leucostasis que requiere leucoféresis para prevenir complicaciones vaso oclusivas o hiperviscocidad.

•En contraste, los blastos debido a su no deformabilidad causan hiperviscocidad con cifras menores de 75,000 pmc.

NEUTROFILIA EN LAS ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

•Síndrome hipermetabólico

•Síndrome hiperleucocistémico con leucostasis

•Visceromegalia por colonización

•Mielotisis por desplazamiento medular

•Daño tisular directo por el producto de las células proliferantes. Vg. eosinofilia

NEUTROPENIANEUTROPENIA

APROXIMACION DIAGNOSTICA APROXIMACION DIAGNOSTICA DE UN PACIENTE CON DE UN PACIENTE CON

NEUTROPENIANEUTROPENIA

GENERALIDADES

•Neutropenia es definida como una cuenta absoluta de neutrófilos ( pilimorfonucleares + abastonados ) < 1,500 pmc. Esto es aplicable para cualquiere grupo de edad y étnico, excepto para R.N. que tienen cifras más elevadas durante las primeras semanas.

•Neutropenia a menudo es categorizada como: Leve: neutrófilos entre 1000 y 1500 pmc. Moderada: neutrófilos entre 500 y 1000 pmc. Grave: neutrófilos < 500 pmc.

•Agranulocitosis: neutropenia severa < 200 pmc

•El riesgo de infección comienza a incrementar con cuentas por debajo de 1000 pmc.

MECANISMOS DE NEUTROPENIA AISLADA

1.La neutropenia resulta de cuatro mecanismos básicos: Disminución en la producción: Congénitos: Disgenesia reticular, S. Kostman, S. Shwachman-Diamond, asociada a Dyskeratosis Adquiridos:Aplasia, mielotisis, drogas, infeciones, mielodisplasias, anemia megaloblástica, Neutropenia Idiopática.

2.Mayor destrucción:Hiperesplenismo, S. Felty, Neutropenia isoinmune, neutropenia autoinmune

3.Alteraciones en la distribución

4.Alteraciones en la liberación S. leucocito perezoso, mielocatepsis

PRESENTACION CLINICA

•Infecciones recurrentes son la única consecuencia significativa de la neutropenia; sin embargo los signos clásicos de infección son menos evidentes en pacientes con neutropenia, siendo más evidente cuando hay hipoplasia de M.O.

•La propensión a la infección está relacionada con el nivel de neutrófilos y la duración de la neutropenia, nivel de reserva de la M.O.

•Otros factores pueden contribuir a la variabilidad en el riesgo de infección como niveles normales o incrementados de monocitos

PRESENTACION CLINICA

•Sitios comunes de infección incluye: cavidad oral y membranas mucosas, la piel, área genital y perianal y, con neutropenia severa y persistente puede ocurrir infecciones sistémicas de los pulmones y del torrente sanguíneo.

•Los patógenos más comunes son la flora bacteriana endógena.

•Niños con neutropenia crónica benigna pueden tener neutrófilos por debajo de 200 pmc. por meses o años y estar libres de infecciones serias. Similarmente adultos con neutropenia inmune tienen severa neutropenia pero nunca sufren episodios de infección.

PATOGENOS ESPECIFICOS ASOCIADOS CON NEUTROPENIA

•Los gérmenes son casi exclusivamente piógenos o bacterias entéricas o ciertos hongos. Generalmente bacterias endógenas incluyendo Staphylococus aureus de la piel y microorganismos gran negativos del tracto G.I. y urinario.

•Neutropenia aislada no incrementa la susceptibilidad a infecciones virales o parasitarias.

•Pacientes que reciben antibióticos de amplio espec-tro por más de dos semanas son más propensos a infecciones con bacterias entéricas y/o hongos; mientras los que tienen catéteres, lo son con staphylococo coagulasa-negativo.

APROXIMACION DIAGNOSTICA

El primer paso hacia el; dx. es confirmar la neutropenia.

•Infantes y niños jóvenes incluye: neutropenia neonatal isoinmune, neutropenia congénita severa,Shwachman-Diamond, neutropenia cíclica, neutropenia autoinmune.

•Niños y adultos, si se acompaña de anemia o trombocitopenia, se debe realizar examen de la lámina de S.P. y aspirado de M.O. de inmediato.

Neutropenia leve en ausencia de infección recurrente. Está indicado un período de observación por tres a seis semanas en pacientes asintomáticos; si hay síntomas realizar examen de cavidad oral en busca de gingivitis u absceso dental. Si persiste por más de 8 semanas, está indicado examen de M.O.

APROXIMACION DIAGNOSTICA

Moderada a severa neutropenia con infección recurrente Aspiración de M.O. con evaluación de celularidad y morfología permite la identificación de detención tardía de maduración o hipoplasia mieloide. Esto es visto en neutropenia autoinmune o idiopática, más a menudo asociada a anticuerpos antineutrófilos y enfermedades de la colágena, algunas drogas.

Si el dx. no es aparente después del estudio de M.O., está indicado: Anticuerpos antineutrófilos , anticuerpos antinucleares y complemento. Inmunoglobulinas y evaluación inmune para buscar defectos de la inmunidad celular o humoral. Investigar: HIV, B-12, fólico, cultivos de M.O.

EOSINOFILIAEOSINOFILIA

CONSIDERACIONES GENERALES

•Un valor por encima de 450 eosinófilos es anormal en la mayoría de los casos.

•Una amplia variedad de procesos alérgicos, infecciosos, neoplásicos e idiopáticos se acompañan de eosinofilia en sangre y en los tejidos y un rango de severidad desde procesos autolimitados y otros que ponen en peligro la vida de los pacientes.

•La mayor causa de eosinofilia se muestra en la table siguiente:

DESORDENES HEMATOLOGICOS Y NEOPLASICOS

SINDROME HIPEREOSINOFILICO

•Es una condición idiopática asociada con una marcada eosinofilia periférica y compromiso de múltiples órganos: pulmones, corazón, riñones, cerebro, aparato G.I. Está definido por los siguientes hallazgos:

•Eosinofilia de > 1500 pmc. en S.P. de más de 6 meses

•No hay otra etiología aparente para la eosinofilia

•Están presentes signos y síntomas de disfunción de órganos

CUADRO CLINICO

•Ocurre más comunmente en hombres que en mujeres en una proporción de 9 a 1

•Son diagnosticados cuando están entre los 20 y 50 años de edad.

•El inicio es insidioso y la eosinofilia puede detectarse incidentalmente.

•En algunos pacientes las manifestaciones iniciales pueden ser severas y ponen en peligro la vida debido a la rápida evolución de complicaciones cardiacas y neurológicas.

•La M.O. Muestra incremento de eosinófilos y sus precursores. Estudio cromosomas son normales.

OTROS DESORDENES NEOPLASICOS ACOMPAÑADOS DE EOSINOFILIA

MASTOCITOSIS

•Se caracteriza por proliferación y acumulaccón de mastocitos en piel, hígado, bazo y ganglios linfáticos.

•Los pacientes se presentan con síntomas de la organomegalia y anormalidades cutáneas y hematológicas y complicacioes derivadas de la liberación de mediadores de los mastocitos. Eosinofilia se acompaña en el 20 % de los casos.

OTROS DESORDENES NEOPLASICOS ACOMPAÑADOS DE EOSINOFILIA

LEUCEMIA

•Leucemia eosinofílica es una variante de M-4 y se caracteriza por anormalidades en el cromosoma 16

LINFOMA:

•15 % de pacientes con Enfermedad de Hodgkin ( más común en variedad Esclerosis Nodular y de peor pronóstico ) y 5 % de Linfoma no Hodgkin a células B se presentan con eosinofilia.

•También la Leucemia/Linfoma a células T del adulto se asocia a eosinofilia.

ALTERACIONES DE LOS ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOSLINFOCITOS

LINFOCITOSIS

Se define cuando la cuenta absoluta de los linfocitos es mayor de 4,000 pmc. en los niños se consideran valores mayores. Se puede categorizar en:

Monoclonal: refleja una enfermedad linfoproliferativa en la cual el número de linfocitos incrementa debido a un defecto intrínseco de la población linfoide expandida.

Policlonal: es secundaria a un estímulo o reactiva a factores externos a los linfocitos.

La caracterización de los marcadores de superficie es de valor en distinguir la linfocitosis primaria de la reactiva.

CAUSAS DE LINFOCITOSIS

I. LINFOCITOSIS PRIMARIA

A. Linfocitosis maligna

* Leucemia linfocítica aguda * Leucemia linfocítica crónica y desórdenes relacionados * Leucemia prolinfocítica * Hairy cell leucemia * Leucemia T del adulto * Leucemia linfocitos granulares grandes

B. Linfocitosis monoclonal esencial a células B

C. Linfocitosis persistente a células B policlonal

II. LINFOCITOSIS REACTIVA

A. Síndromes mononucleares: * Epstein Barr virus * Citomegalovurus * HIV * Herper simple * Rubeola * Toxoplasma gondii * Virus del Dengue

* Adenovirus *

Varicela zoster B. Borderella pertusis C. Linfocitosis de stress D. Reacciones de hipersensibilidad ( picaduras insectos, drogas ) F. Linfocitosis crónica persistente ( cancer, hipoesplenismo,

fumadores, infecciones crónicas, timoma )

LINFOCITOPENIA

Se define cuando la cuenta absoluta de linfocitos es menor de 1000 pmc., otros consideran menos de 1500 pmc.

80 % de los linfocitos de la sangre periférica con T y de éstos 2/3 son T CD4 y 1/3 T CD8.

En cifras absolutas:

Linfocitos T en sangre periférica: 1,900 pmc. ( 1,000- 2,300 pmc.)

Linfocitos T CD4 : 1,100 pmc. ( 720 – 1,400 pmc. )

Linfocitos T CD8: 650pmc. ( 380 – 970 pmc. )

CAUSAS DE LINFOCITOPENIA

I. Hereditarias A. Enfermedades de inmunodeficiencia congénitas

II. Adquiridas A. Anemia aplásica B. Enfermedades infecciosas * Virales ( HIV, hepatitis, influenza, herpex simple,

sarampión, otros ) * Bacterianas ( TBC, tifoidea, rickettsiosis, sépsis, otras ) * Parasitarias C. Iatrogénicas ( inmunosupresores, Q.T., radiaciones, cirugía mayor, cìrculación extracorpórea, hemodialisis, trasplante ) D. Asociada a enfermedades sistémicas Autoinmunes, Hodgkin, carcinoma, sarcoidosis, falla renal

mielofibrosis idiopática , otros E. Nutricional ( abuso de alchol, déficit zinc )

III. Idiopáticas