Alterações do Líquido Pleural

Professor :Thiago Prudente Bártholo

Porque estudar a pleura ?

Importância da pleura na prática clínica

A pleura é acometida por patologias primariamente pleurais e por diversas patologias sistêmicas

Quem descobriu a pleura ?

Aristóleles

Mondino di Luizzi – Anathomia 1316

Francois Bichat - 1800

De onde vem a pleura ?

A pleura , assim como todas as outras cavidades, derivam do celoma que é a cavidade corporal primitiva

O celoma por sua vez deriva do mesoderma primitivo

Os folhetos pleurais direito e esquerdo são separados desde a sua formação

Componentes da pleura

Pleura visceral x Pleura parietal

A pleura parietal se subdivide em pleura costal, diafragmática, cervical ou cupular e mediastinal.

Pleura parietal – circulação sistêmica / inervação sensorial - IVE

Pleura visceral – circulação pulmonar / não tem inervação sensorial – IVD

REAL x VIRTUAL !!

5-10 ml de fluido que não tem como função apenas a lubrificação

Inervação – não há nervo sensitivo na pleura visceral – se sentiu dor –

Acometeu pleura parietal

Tanto a pleura visceral quanto a parietal são cobertas por camada de célula mesotelial repletas de microvilosidades e aderidas umas as outras por desmossomas.

Célula mesotelial ??? - O que isso me importa ? processos inflamatórios pleurais e também produz Ácido Hialurônico - mesotelioma

Outras 4 camadas submesoteliais formam a pleura – onde se encontram presentes as estruturas capilares, linfáticas e nervosas

A pleura parietal é nutrida por ramos de diversas artérias (subclávia, intercostal, mamária e etc) enquanto a visceral é nutrida apenas por ramos das artérias brônquicas /Circulação sitêmica x circulação pulmonar

Anatomia microscópica da pleura

A pleura como um espaço de defesa

Diversas citocinas são encontradas na pleura. Muitas delas são produzidas pelas células mesoteliais , e outras situações como presença de processo inflamatório e presença de células malignas.

TGF – Beta → Importante papel no desenvolvimento de fibrose pleural , mas também ajuda muito no processo de pleurodese

IL-1 , IL-8 e TNF – alfa → Papel fundamental na inflamação pleural

A guerra de Pressão

O fluido pleural é produzido pela pleura parietal originado da circulação sistêmica em áreas onde existe íntimo contato entre a célula mesotelial e os capilares. Não há gradiente de pressão na pleura visceral.

Parietal = circulação sitêmica = 30cmH2OVisceral = circulação pulmonar = 10 cm H2OPressão oncótica nas 2 pleuras = 25 cm H2O

Reabsorção ocorre através dos vasos linfáticos novamente pelo lado da pleura parietal. A entrada e saída de fluido do espaço pleural vai depender para onde o gradiente hidrostático – oncótico estará apontando.

As junções intercelulares impedem a movimentação de fluido entre o espaço pleural e o interstício pulmonar

Estoma – Componente fundamental na relação pleuro - linfática

Estoma ? Linfático ?

A presença de linfáticos é menor a D – ICC

Neoplasia e linfoma impedem a reabsorção linfática

Quando ultrapassa 300ml o linfático não consegue dar conta - ICC

PLEURA PARIETAL

LÍQUIDO PLEURAL

PLEURA VISCERALDIAFRAGMA

INTERSTÍCIO PERITÔNIO

LINFÁTICOS

1)Aumento da pressão oncótica ou hidrostática pela pleura parietal ou

visceral– transudato

2)Aumento da permeabilidade capilar na pleura visceral por

processo inflamatório – exsudato

3) Redução da reabsorção linfática do espaço pleural –

exsudato

4) Sangramento para pleura – hemotórax exsudato

5) Infecção do espaço pleural –exsudato

6) Aumento da negatividade da pressão pleural - atelectasia

CAPILARES

Alterações que levam a formação de Derrame Pleural

Alterações nos fatores sistêmicos que regulam o líquido pleural:1- P. hidrostática capilarICC (IVD); TEP 2- P. oncótica capilarHipoalbuminemia3- Passagem de líquido pelo diafragmaCirrose; Diálise peritoneal4-Aumento da pressão negativa intrapleural na atelectasia pela redução do volume pulmonar (normal = - 5 cm H2O

Alterações nos fatores locais que regulam o líquido pleural:1- permeabilidade capilarPneumonia, TEP, doenças inflamatórias

2- Obstrução linfáticaCâncer; linfoma

Como avaliar um derrame pleural ?

HISTÓRIA CLÍNICA

EXAME FÍSICO

IMAGEM

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL

História clínica

Assintomático – São geralmente de pequena monta e não relacionado a causa infecciosa ou neoplásica

Dor pleurítica

Dispnéia – Quando não há doença pulmonar nem cardíaca geralmente aparece quando já acomete > 50% HT

Trepopnéia x Platipnéia x Ortopnéia

O derrame pleural fica bem evidente ao exame físico quando > 300- 500 ml

Exame Físico

Expansibilidade reduzidaFrêmito toraco-vocal diminuído

Percussão maciçaAbolição do murmúrio vesicular

Egofonia

Ausculta da voz sem nitidez de qualidade anasalada e metálica comparada ao balido de cabra e aparece na

parte superior dos DP .

Exames de Imagem

Radiografia de tórax – O exame mais importante

PA , perfil e Laurell (Decúbito lateral com raios horizontais)

Tomografia de tórax

Ultrassonografia

Radiografia de tórax

Define a presença de derrame pleural

Define se o derrame é ou não puncionável

Muitas vezes dá dicas sobre a provável etiologia do derrame pleural

Os principais achados da Radiografia de tórax

Os derrames pleurais livres acumulam-se nas porções pendentes do espaço pleural.

Obliteração do seio costofrênico posterior : PA – 200 ml Perfil – 50 ml Laurell – 5 ml

Sinal do menisco – Parábola de Damoiseau

Desvio contralateral das estruturas mediastinais

Derrame subpulmonar → Rebaixamento ou retificação do diafragma sem obliteração do seio costofrênico

Opacidade de aspecto homogêneo de borda côncava

Derrame subpulmonar

Fibrose pleural

Hemitórax opaco - Causas

A incidência em Laurell pode ser feita para D ou para E

dependendo do lado do derrame

Ajuda a definir se o derrame é livre ou loculado

Ajuda a definir se é derrame x espessamento pleural

Ajuda a definir se o derrame é ou não puncionável (> 1cm)

A importância do Laurell

Os principais achados da Tomografia A tomografia de tórax adiciona pouco no dia a dia da avaliação do derrame pleural e não deve ser solicitado de rotina

A tomografia ajuda em casos onde o derrame pleural é pequeno, ajuda na distinção de lesões parenquimatosas periféricas de alterações pleurais e vê bem loculações e espessamentos pleurais

Na tomografia o derrame livre é visto como uma opacidade côncava na região pendente do tórax

Os principais achados da USG A USG tórax ajuda na detecção de pequenos derrames e auxilia a toracocentese. Os derrames são vistos como uma área hipoecogênica delimitada pela pleura visceral que é uma linha hiperecogênica

Analisando o líquido pleural

Para analisar o líquido pleural devemos coletar o líquido através da toracocentese

Entender o que é e diferenciar dos outros procedimentos na pleura é fundamental

Quando fazer a toracocentese ?

DP parapneumônico de volume significativo (> 10 mm)

Ausência de causa provável

ICC : ausência de resolução após 3 dias de diuréticos ou febre ou DP unilateral

Toracocentese de alívio

Como saber se posso puncionar ?

O que eu preciso para fazer a toracocentese ?

Procedimento simples, bom exame físico antes do procedimento e realizar assepsia.

Material a ser utilizado : Seringa de 10 ml ; seringa de 20 ml ; agulhas, xilocaína 0,5% , álcool , campos e luvas estéreis

Posição sentada , marcar ponto de intersecção entre a linha axilar posterior com uma linha que circunde o hemitórax na altura do apêndice xifóide ou marcado por USG.

Borda superior da costela inferior

Recomendado não retirar mais do que 1,5 litros (perigo de edema pulmonar de reexpansão)

Os cuidados peri-procedimento

Exame de imagem sempre recente

Coagulograma e hemograma recentes

Sempre perguntar se o paciente faz uso de algum medicamento antiagregante plaquetário ou anticoagulante

Sempre solicitar radiografia de tórax após o procedimento

Biópsia pleural – quando e como fazer ?

Procedimento mais complexo e mais cruento.

Material a ser utilizado : Agulha de Cope

Sempre fazer na suspeita de neoplasia e tuberculose pleural

Cuidados na realização – expiração longa

Idealmente obter pelo menos 5 fragmentos de pleura

Como analisar o líquido pleural ?

Aspectos físicos (cor e odor)

Bioquímica: Ptn total e frações, LDH, Glic, pH, amilase, TG, colesterol, ADA e outros

Microbiologia: gram, BAAR, cultura

Citometria: hemácias, leucócitos totais e diferencial (PMN/MN)

Citologia

OBS : Se material de biópsia → Fragmento para cultura par BK e análise histopatológica

Avaliando a cor do líquido pleural ? Amarelo citrino – Transudato

Tingido de sangue / Hemotórax

Amarelo- esverdeado - AR

Leitoso – Quilotórax ou pseudoquilotórax

Marrom – Abscesso amebiano

Enegrecido – Aspergilose

Dieta parenteral ??

Avaliando o aspecto do líquido pleural ?

Pus – Empiema

Viscoso – Mesotelioma

Turvo – Exsudato ou quilotórax

Pasta de anchova – Abscesso amebiano

Avaliando o odor do líquido pleural ?

Pútrido – Empiema com anaeróbio

Amônia - Urinotórax

Principais causas de derrame pleural

Insuficiência cardíaca congestivaPneumonia – parapneumônicosCâncerEmbolia pulmonarCirrose com asciteDoenças reumáticasTuberculose pleural

TRANSUDATO

Alterações sistêmicas :

1- P. hidrostática capilar ICC (IVD);TEP (IVD – 20% dos casos)

2- P. oncótica capilar Hipoalbuminemia3- Passagem de líquido pelo

diafragmaCirrose; Diálise peritoneal

EXSUDATO

Alterações locais :

1- permeabilidade capilar : Pneumonia, TEP (80%

dos casos); doenças inflamatórias

2- Obstrução linfática : Câncer; linfoma

X

Detalhes

Na suspeita de transudat que vem como exsudato (cirrose, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia) corrigir fazendo = Proteína sérica – pleural ; se > 3,1 g/dl deve ser transudato – resolve o problema da perda proteíca

Diurético -> Concentra proteína em 2-4 dias e gera pseudo-exsudato

Causas de transudato e exsudato

TEP

Sarcoidose

Hipotireoidismo

Como diferenciar transudato de exsudato ?

Proteína pleural / proteína sérica > 0,5LDH pleural / LDH sérico > 0,6LDH > 2/3 o limite superior da normalidade

QUALQUER UM PRESENTE DEFINE

EXSUDATO

CRITÉRIOS DE LIGHT

Características dos transudatos

Proteína < 3g/dlLDH < 200 UI/LGlicose > 60mg/dlLeucócitos < 1000/mm3Colesterol < 45mg/dl

Transudatos

ICC

Cirrose hepática / Hipoalbuminemia

Síndrome nefrótica / Diálise peritoneal

Atelectasia / Obstrução de veia cava superior

Fístula duropleural – LCR no espaço pleural

Pericardite constrictiva

Insuficiência cardíaca congestiva

Principal causa de derrame pleural

Bilateral maior a D com cardiomegalia - Estomas

Melhora com diurético, mas lembrar pseudo-exsudato

Massa que desaparece após diurético

Quando ultrapassa 300ml gera derrame pela extrapolação do limite linfático

Parietal – IVE / Visceral - IVD

Síndrome nefrótica -> Geralmente pequeno e bilateral

Atelectasia -> Pequeno derrame por aumento da pressão negativa intrapleural por redução do volume pulmonar; comum em pacientes de CTI

Hidrotórax -> 5% dos pacientes cirróticos ; mais comum a D e ocorre por fenestrações do diafragma

Transudatos

β - 2 transferrina no líquido pleural

Complicação cirúrgica

O marcador de fístula duro - pleural

Causas de Exsudato

Derrame parapneunômico

Derrame neoplásico

Pancreatite / abscesso subfrênico / pleurite urêmica / Síndrome de Meigs / BK / colagenoses / ruptura esofagiana / Doenças fúngicas / Parasitoses /

Sarcoidose/ Vasculites / Mesotelioma / Linfoma /Hipotireoidismo /Pseudocisto pancreático / Linfangioleiomiomatose / TEP / Síndrome da unha amarela / Fístula bilio-pleural

Glicose

Amilase

Colesterol

Triglicerídeos

Creatinina / Ph / Ácido hialurônico / Bilirrubina / ADA

A análise bioquímica do líquido pleural

Artrite Reumatóide Empiema Câncer Tuberculose Ruptura esofágica LES Síndrome de Churg-Strauss Paragonimíase

Glicose < 60 mg/dl ou glicose P/S < 0,5

Glicose consumida / LDH alto / ph > 7,2 Amarelo esverdeado Presença de Ragócitos Geralmente assintomático , 75% unilateral sem

predileção de HT Pode estar presente na ausência de artrite, mas

geralmente aparece após os sintomas articulares e não esta

relacionada com gravidade da AR.

Pleurite reumatóide

Glicose mais baixa de todas (<10 mg/dl geralmente)

LDH alto / Ph baixo / Leucócitos < 2000 células / Eosinofilia

Parasitose causada pelo Paragonimus Westermanni

60% dos pacientes com forma pulmonar desenvolvem DP

Comum no Sudeste da Ásia

Paragonimíase

Diálise peritonial

Glicose > 300mg/dl Além de proteína < 1g/dl

Glicose alta ?

Pancreatite aguda Pseudocisto pancreático Pancreatite crônica com estenose ductal Ruptura esofágica Câncer Gravidez ectópica rota

Amilase P/S > 1,0

Principal causa gastrointestinal levando a DP Exsudato inflamatório invade os linfáticos

peripancreáticos que se comunicam com o espaço pleural levando a DP em 15% dos casos

Amilase alta / Predomínio de PMN Mais comum a E Marcador de gravidade – mais comum na forma

necrozante

Pancreatite aguda

Fístula Pancreático pleural

Amilase aumentada de origem salivar

Ph baixo mesmo em uso de omeprazol (PMN ?) – ph < 6 – sugere muito !!

Pode apresentar partículas de alimentos no DP Esôfago inferior – E / Acima do esôfago médio –

D Comum ter hidropneumotórax e pode ter

pneumomediastino Caso grave pp quando detectado tardiamente

Ruptura esofagiana

Triglicerídeo acima de 1,2 mmol/l ou 110mg/dl Presença de quilo no líquido pleural originado no

ducto torácico Principais causas são iatrogênica ( cirurgia

torácica) , trauma, linfoma, linfangioleiomiomatose, sarcoidose, congênito, síndrome da unha amarela e outros

Líquido leitoso Na investigação realizar Tc de tórax para

avaliar mediastino e ducto torácico

Quilotórax

Quilotórax espontâneo por exercício

Doença de mulher em idade reprodutiva Quilotórax aparece em quase 30% dos casos

Linfangioleiomiomatose

Tríade : Unha amarela , linfedema e derrame pleural

Presença de 2 dos 3 acima

Acredita-se ser uma doença causada por alterações linfáticas

Ocorre problema da reabsorção linfática no espaço pleural

Pode ser 1 ou 2 a neoplasias e doenças auto-imunes

Síndrome da unha amarela

Colesterol acima de 300 mg/dl Pode ter triglicerídeo aumentado e não há

quilomícrons Relação colesterol / tg > 1 Podem ser encontrados cristais de colesterol Aspecto macroscópico parecido com o do

quilotórax

Ocorre em derrames pleurais que fiquem por muito tempo encarcerados – como ocorre na TB e AR

Pseudoquilotórax

Pensar sempre em fístula bilio-pleural devido a complicação de derivação biliar transhepática utilizada na obstrução do trato biliar

Em casos dramáticos pode haver presença de cálculo biliar no espaço pleural

Bilirrubina aumentada

Trauma Neoplasia Embolia Pulmonar Tuberculose Anticoagulantes Endometriose Ruptura Aorta

Derrame pleural hemorrágico

É um dado conceitual : Pp. Causa trauma

Hemotórax

Hematócrito do LP > 50% do Htc sangue

Sempre drenar o tórax e reposição volêmicoHemotórax maciço – Acúmulo rápido > 1500mlToracotomia – Instabilidade ; > 1500ml direto;

> 200ml/h por > 2-4 horas da primeira drenagem

Responsável por inúmeros casos de DP sem diagnóstico

Exsudato → Aumento da permeabilidade dos vasos pulmonares a fluido e proteína

Transudato → Raro; presença de insuficiência ventricular direita

Na confirmação de TEP realizar toracocentese apenas se

houver febre ou aumento diário do DP

Derrame pleural no TEP

Quadro catastrófico

Pode ser bilateral ou somente a esquerda

Atentar para DP associado a dor torácica ou dor em dorso

Dissecção aorta torácica

Famoso ADA Enzima que participa do processo de metabolização

das purinasAdenosina acima de 60 U/L → Lembrar sempre de

TB pleural Outras causas de ADA elevado → Empiema , AR,

carcinoma, mesotelioma e linfoma ADA alto = TB ???? → Questionável !!! ADA alto, > 75% mono e < 35 anos → Mais

confiável , mas sempre bom ter biópsia

Adenosina Deaminase

Uma das principais causas de TB extrapulmonar

Principal causa de TB extrapulmonar em não HIV

Principal causa de derrame pleural exsudativo em algumas

regiões do mundo

Tuberculose pleural

Geralmente amarelo citrino , mas pode ser hemorrágico

Geralmente unilateral e de pequena a moderada monta

Altos níveis de proteína / Linfocitose > 85% / < 5% células

mesoteliaisInício pode ter predomínio de PolimorfonuclearInterferon gama aumentado

Tuberculose pleural

BAAR do líquido → 4% positivo Cultura do líquido → Aumenta para 70%Cultura e análise histológica de material de biópsia

→ 90%

HIV positivo → Aumenta a chance de detectar BAAR positivo , mas reduz a chance de detectar

granulomas

HIV positivo → Anergia mais comum

Tuberculose pleural

Pode estar ou não acompanhada de TB pulmonar 30% dos casos tem achado radiológico no

parênquima pulmonar ipsilateral Mais comum em adultos jovens , mas pode

acometer qq idade e acomete 3x mais homens Febre, tosse, dor ventilatório dependente e

dispnéia são os principais sintomas BAAR do escarro sem doença pulmonar

raramente positivo

Tuberculose pleural

Na grande maioria dos casos resolve sem tratamento em

2-4 meses

Entretanto, é importante tratar , pois 65% dos pacientes irão desenvolver TB pulmonar nos próximos 5 anos caso não tratados

O derrame pode aumentar no primeiro mês de tratamento não sendo considerada falha terapêutica

RIPE por 6 meses → Todos os pacientes inclusive HIV positivo

Tuberculose pleural

Complicações :

Principal → Espessamento pleural

Outras : Empiema tuberculoso e infecção da parede torácica

Tuberculose pleural

Ácido hialurônico aumentado

Tumor maligno das superfícies serosas sendo a principal

neoplasia maligna da pleura

Íntima relação com asbestoHomens mais acometidos pela exposição ocupacionalFibras de asbestos levam a irritação pleural ,

liberação de radicais livres e ativação de proto-oncogenesDispnéia e dor torácica são os principais sintomas

Mesotelioma pleural

Na análise histológica é difícil diferenciar de adenocarcinoma do muitas vezes de análise de imunohistoquímica

A imagem radiológica pode demonstrar derrame pleural, massa pleural relacionadas ao mesotelioma e outros sinais de exposição ao asbesto como presença de placa pleural.

Média de sobrevida é de 9-12 meses Cirurgia, quimioterapia e paliação para dor

Mesotelioma pleural

Urinotórax

Presença de urina no espaço pleural

Odor e aspecto característico

Creatinina elevada (maior que a sérica) / ph baixo / glicose baixa / LDH alto

Principal causa → Uropatia obstrutiva bilateral ou em decorrência de lesões traumáticas

Urinotórax

E o ph ?

Ph normal = 7,4 – 7,6

A análise do líquido da primeira punção é mais fidedigno

Evitar demora na análise do material

Relembrar causas de ph baixo

Importante no empiema

Citometria do líquido pleural

Predomínio de polimorfonuclear → Parapneumônico

Predomínio de mononuclear → Neoplasia e TB

Predomínio de eosinófilos → Pneumotórax e hemotórax, além de Churg Strauss, linfoma, asbestose, induzido por droga, parasitose e outros. Não se sabe porque, mas ar e sangue geram reação inflamatória com > 10% de eosinófilos

Derrame pleural neoplásicoAchado relativamente comum na prática clínica

Dispnéia e tosse . Dor geralmente aparece quando ocorre envolvimento da parede torácica.

Geralmente de médio a grande monta

1/3 dos casos apresentam ph e glicose baixas – pior prognóstico, pior resposta a pleurodese e maior probabilidade da citologia ser positiva

Citologia pode definir o diagnótico , mas sempre realizar biópsia na suspeita

Adenocarcinoma

Derrame pleural neoplásico

A biópsia fechada é mais útil na doença difusa.

Em doenças ainda em estágios iniciais a realização de biópsia pleural por pleuroscopia é mais indicada.

Principais causas de derrame neoplásico são : Linfoma, Mama e Pulmão

Pleurodese Principal indicação é a presença de um derrame pleural sintomático , recurrente especialmente se houver desvio mediastinal

Principais objetivos são o alívio da dispnéia e retirada dos riscos da toracocentese de repetição

Contraindicado em paciente com comorbidades em estágios graves como DPOC e coronariopatia.

DP bilateral deve ser bem avaliado. Nunca realizar pleurodese simultânea

Pleurodese

Principais agentes esclerosantes são talco, pasta fluida e doxiciclina

As principais complicações são edema de re-expansão, pneumonite e ativação do sistema de coagulação

A pleurodese pode ser repetida com incremento das doses de talco em pacientes com bom status performance e que tenham recidivado o derrame

Derrame pleural parapneumônicos

Importante síndrome clínica com grande morbi-mortalidade

Afeta qualquer idade, mas com predileção por idosos e crianças .

Principais grupos : DM , alcoolatra e usuários de droga

DP em pneumonia nosocomial apresenta prognóstico pior

Puncionar todos ? > 10 mm ou não melhora

Derrame pleural parapneumônico

Complicado X Não complicado

Complicado Não complicado

LDH > 1000 LDH elevado Glicose < 40 Glicose > 60 ph < 7,2 ph > 7,3 PMN > 100 mil PMN < 10 mil Gram e cult + Gram e cult -

EMPIEMA

Derrame pleural parapneumônicos

Principais agentes : S. Pneumoniae Outros : Stafilo , gram negativos ( H. Influenza, E. Coli, Pseudomonas e Klebsiella)

Anaeróbios → Insidioso, perda de peso e febre menos

proeminente. Má higiene bucal e pneumonia aspirativa.

Empiema nosocomial → Stafilo e gram negativo

Lembrar que atípicos não causam derrame pleural

Pneumocistose raramente gera DP – causas HIV (Kaposi)

Derrame pleural parapneumônicos

Comum a presença de loculações nos exames de imagem

Sempre iniciar antibiótico e caso complicado realizar drenagem torácica

Uma opção na presença de loculação é a prescrição de fibrinolíticos intrapleural – hemorragia e dor pleurítica são complicações.

Indicações de drenagem torácica

Líquido pleural loculado pH < 7,20 (< 7,0) Presença de bactérias (Gram e cultura) Derrame francamente purulento

Conduta Toracocentese (ph/ glicose/ LDH /

Proteína/ Gram e cultura)

Purulento Não purulento

Drenagem e antibiótico

pH > 7,2Glicose > 40

pH < 7,2Glicose < 40

ouGram e/ou cultura (+)

Nova toracocenteseMelhora: manter

conduta

Piora

Observação 24-48h

Reavaliação

Piora: discutir procedimento

cirúrgico

Melhora: manter conduta

Os procedimentos cirúrgicos

30% dos pacientes com empiema irão necessitar de algum procedimento cirúrgico

Toracotomia com decorticação – Retirada de de tecido fibroso e coágulo da pleura visceral retirando pus e fibrose da cavidade pleural – evita sepse e permite re-expansão pulmonar – procedimento com morbidade e muita dor pós operatória

Mini toracotomia → Incisão menor e realiza procedimento acima

Os procedimentos cirúrgicos

VATS → Bem tolerado e com baixa complicação, com baixa morbidade e tendo que virar toracotomia em 8% dos casos

Drenagem aberta com retirada de costela – indicado em pacientes com alto risco cirúrgico. Retirada de 1-3 costelas na parte inferior do empiema que drena direto a uma bolsa de colostomia

Eloesser – Toracostomia com janela aberta formando um pertuito entre a pele e o espaço pleural

Outras causas de derrame pleural

Pós operatório

Induzido por droga – principais são nitrofurantoína, amiodarona, Isotretinoina e outros

Lúpus eritematoso sistêmico

Causas ginecológicas

Pós operatório

Qualquer cirurgia abdominal e torácica podem levar a DP incluindo transplantes – geralmente assintomático e poucos dias após cirurgia e auto-limitado

Muito comum após cirurgia cardíaca de revascularização. Pode ser precoce que é geralmente E e de pequena monta. Hemorrágico e gerado por trauma. O tardio geralmente é extenso, sintomático com aspecto seroso, predomínio linfocítico e de provável mecanismo imunológico.

Dressler → Síndrome pleuro-pericardica após dias a meses após IAM. Mecanismo imunológico . Derrame PMN ,hemorrágico , geralmente pequeno e a E

Lúpus eritematoso sistêmicoDP faz parte dos critérios de diagnóstico

30-50% dos pacientes LES apresentam DP

Geralmente acompanhada de acometimento difuso

LDH normal / Glicose discretamente reduzida

FAN

Célula LE

Causas ginecológicas

Síndrome de Meigs – retira tumor some DPTumor benigno do ovário

Endometriose complicada – Piora no período menstrual eapresenta CA-125 aumentado no DP

Hemotórax catamenial – hemotórax D relacionado comperíodo menstrual e endometriose pélvica complicada

Derrame pleural de causa indefinida

Em torno de 15% dos casos

Sempre revisitar a história

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