Pengertian
RS BHAYANGKARA LUMAJANG
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
No. Dokumen
....../III/2014/IGDNo. Revisi
0Halaman
1/2
PROSEDUR
TETAPTanggal TerbitMaret 2014
Ditetapkan :
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang
dr. SRI HANDAYANI, MMRS
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 67100385
Pengertian1. Merupakan tata cara standar persetujuan tindakan
medis ( informed consent ) di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang yang
benar sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2. Informed consent adalah persetujuan tertulis yang diberikan
oleh pasien dan atau keluarganya untuk dilakukan tindakan medis
atas dasar penjelasan dari tenaga medis yang akan melakukan
tindakan.
Tindakan medis berisiko tinggi adalah setiap tindakan bedah atau
tindakan invasif lainnya.
Tindakan invasif adalah tindakan medis yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
TujuanMemberikan alur yang jelas bagi pihak-pihak terkait dalam
pemberian informed consent di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang
Kebijakan1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau
keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau di
bawah pengampunan.
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis
yang dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasive dan tidak
mengandung risiko.
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan invasive dan berisiko tinggi.
RS BHAYANGKARA LUMAJANG
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
No. Dokumen
No. Revisi
0Halaman
2/2
Prosedur4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri
sedangkan harus dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan
nyawanya, sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah
Sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu demi keselamatan
jiwa
5. pasien. Untuk kemudian apabila pasien sadar dan atau ada
keluarga, informasi harus tetap diberikan.
6. Pengisian informed consent dilakukan setelah informasi
diberikan dan harus diisi dengan lengkap
7. Pengisian formulir informed consent adalah tanggung jawab
pertama petugas ruangan dan tanggung jawab kedua petugas kamar
operas.Poliklinik atau UGD
1. Menerima dan melakukan diagnosis terapeutik untuk pertama
kali
2. Dokter atau perawat UGD/ poliklinik wajib memberikan
informasi kepada pasien atau keluarga untuk setiap kali tindakan
medis atau tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien
dengan bahasa yang bias dipahami oleh pasien atau keluarganya, yang
kemudian pasien atau keluarga dapat menyatakan setuju atau menolak
tindakan yang akan dilakukan.
3. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun
tulisan.
4. Persetujuan lisan untuk tindakan berisiko kecil atau tidak
invasive dapat diberikan oleh pasien atau keluarga dalam bentuk
anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan,
maupun dalam lain yang menunjukkan persetujuannya.5. Persetujuan
tertulis untuk tindakan berisiko tinggi atau tindakan invasive
dilakukan oleh pasien atau keluarganya dengan mengisi dan
menandatangani formulir persetujuan (form informed consent) yang
disediakan oleh Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang.Perawat
ruangan
1. Menyiapkan formulir informed consent yang akan ditandatangani
pasien atau keluarga setelah mendapat penjelasan dari dokter yang
melakukan tindakan medis.
2. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien atau keluarga
menolak, maka petugas ruangan atau perawat memberikan formulir
penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien atau
keluarga.
3. Mengarsip dengan baik formulir informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter ke berkas rekam medis.
Kamar operasi
1. Mengecek formulir informed consent pada berkas rekam
medis.
2. Apabila dari ruangan belum dilengkapi formulir informed
consent, maka yang bertanggung jawab melengkapi adalah petugas
kamar operasi.
3. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien atau keluarga
menolak, maka petugas kamar operasi memberikan formulir penolakan
untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
4. Mengarsip dengan baik formulir informed consent yang telah
ditandatangani
Tenaga medis (dokter)
1. Dokter yang akakn melakukan tindakan operasi atau tindakan
invasi memberikan penjelasan secukupnya minimal mengenai diagnosis
dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan;
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis;
alternative tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya;
prognosis terhadap tindakan medis yang dilakukan dengan bahasa
sesuai tingkat pendidikan pasien atau keluarga.2. Setelah pasien
merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk menandatangani form
yang telah diisi di UGD dan dokter juga ikut menandatangani sebagai
bukti telah memberikan informasi.
3. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah
form ditandatangani.
Unit Terkait1. Subbag rekam madik
2. Unit gawat darurat
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi rawat jalan
5. Instalasi kamar operasi
6. Instalasi kamar bersalin
7. Instalasi radiologi8. Instalasi laboratorium
