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Améliorer prescription et utilisation contraceptifs. Pr Cheikh Tidiane CISSE et Pr Jean Charles MOREAU Clinique Gynécologique et Obstétricale - CHU Dakar Lissette BERNAL Acquire Project-EngenderHealth Pr Issakha DIALLO Advance Africa - PowerPoint PPT Presentation
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Améliorer prescription Améliorer prescription et utilisation et utilisation contraceptifscontraceptifs
Pr Cheikh Tidiane CISSE et Pr Jean Charles MOREAUPr Cheikh Tidiane CISSE et Pr Jean Charles MOREAU
Clinique Gynécologique et Obstétricale - CHU DakarClinique Gynécologique et Obstétricale - CHU Dakar
Lissette BERNALLissette BERNAL Acquire Project-EngenderHealth Acquire Project-EngenderHealth
Pr Issakha DIALLOPr Issakha DIALLO Advance Africa Advance Africa
Repositionnement PF/Afrique de l’Ouest Accra 15-18 février 05Repositionnement PF/Afrique de l’Ouest Accra 15-18 février 05
IntroductionIntroduction
- Amélioration santé maternelle et - Amélioration santé maternelle et
infantileinfantile
- Droit humain fondamental- Droit humain fondamental
- Gap entre besoins réels et offre service- Gap entre besoins réels et offre service
- But: contribution / repositionnement PF - But: contribution / repositionnement PF
amélioration compétences prestatairesamélioration compétences prestataires
ObjectifsObjectifs
- Décrire situation contraception - Décrire situation contraception en Afrique de l’Ouesten Afrique de l’Ouest
- - Expliquer nouveaux critères de Expliquer nouveaux critères de recevabilité médicale de l’OMSrecevabilité médicale de l’OMS
- - Leçons apprises à travers Leçons apprises à travers résultats recherche sur résultats recherche sur contraceptioncontraception
Situation Situation contraception contraception en Afrique de l’Ouesten Afrique de l’Ouest
Taux Fertilité Afrique Taux Fertilité Afrique OuestOuest
Tchad
Guinée Mauritanie Nigéria
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Burkina Gambie Mali Niger Sénégal
Prévalence Prévalence contraceptivecontraceptive
Tchad
Guinée
Mauritanie
Nigéria
0
2
4
6
8
10
12
14
Burkina Gambie Mali Niger Sénégal
Prévalence contraceptivePrévalence contraceptiveT aux d e couv er tu re c on trac ep tiv e et be so ins c on trac ep tifsnon sat isfa its en A fr iqu e s ub -sa harien ne ch ez les fe m m e s
de 15 - 4 9 an s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cha
d 199
6/97
Nig
er 199
8
Nig
eria 1
999
Cam
eroon 1
998
Guin
ea 1999
Burkin
a Faso
1998/9
9
Ghana 1
998
Benin 1
996
Zambia
199
6
Cot
e d'Iv
oire
199
8/99
Tanzania
1999
Rwanda 2
000
Togo 1998
Ethio
pia 2
000
Senegal 1
997
Kenya 1
998
Zimbab
we 1
999
Mala
wi 2000
Uga
nda 2000/0
1
South A
frica
1998
%
Besoins non satisfaitsTaux utilisation
S ou rce : D e m o gra p hic a nd H ea lth S urv eys.
Pourquoi un Gap aussi Pourquoi un Gap aussi importantimportant
- Information incomplète et inadéquate - Information incomplète et inadéquate
- - Absence directives claires pour bonne Absence directives claires pour bonne
sélection indicationssélection indications
- Personnel insuffisamment formé pour- Personnel insuffisamment formé pour
prescription méthode et surveillanceprescription méthode et surveillance
- - Manque intégration contraceptionManque intégration contraception/ / SRSR
Estimation besoins Estimation besoins contraceptifs contraceptifs Afrique sub-saharienne Afrique sub-saharienne 2000-2000-
20152015 (UN Word Contraceptive)(UN Word Contraceptive)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2000 2015
Num
ber
(in m
illio
ns)
Female sterilization
Vasectomy
IUDs
Injectables/Implants
Condom
Vaginals
Any traditional
(UN Word Contraceptive)
Critères recevabilité Critères recevabilité médicalemédicale pour adoption pour adoption contraceptioncontraception
Critères Critères médicauxmédicaux éligibilitééligibilité pour utilisation contraceptionpour utilisation contraception
Selection pratiques Selection pratiques recommandées pour utilisation recommandées pour utilisation
contraceptioncontraception
Manuel pour Manuel pour prestataires prestataires
planification familialeplanification familiale
Directives pour
Décideurs et Gestionnaires
de programmes
Instructions pour agents de
santé
Handbook Handbook for Family for Family Planning Planning ProvidersProviders
The Decision-Making Tool
Family and Community HealthWorld Health Organization, Geneva
Reproductive Health and Research
Information and Knowledgefor Optimal Health
for Family Planning Clients and Providers
4 éléments-clés 4 éléments-clés OMSOMS
Lignes directrices pour Lignes directrices pour fourniture de fourniture de contraceptifscontraceptifs
Modalité choix Modalité choix informationsinformations
- Pertinence par rapport à 2 - Pertinence par rapport à 2 objectifs:objectifs:
- améliorer programmes- améliorer programmes
- modifier pratiques actuelles- modifier pratiques actuelles
- Correction informations obsolètes- Correction informations obsolètes
- - Données objectives/ niveau Données objectives/ niveau preuve satisfaisantpreuve satisfaisant
Méthodologie Méthodologie utiliséeutilisée
- - Démarche initiée en 1994Démarche initiée en 1994
- Examen données épidémiologiques - Examen données épidémiologiques et cliniques et cliniques projet classificationprojet classification
- Validation réunion groupes d’experts- Validation réunion groupes d’experts
- - Production 1Production 1erer document 1996 document 1996
22èmeème édition 2001, 3 édition 2001, 3èmeème édition 2004 édition 2004
Critères médicaux Critères médicaux éligibilitééligibilité
17 méthodes et 120 17 méthodes et 120 situations médicalessituations médicales
1700 1700 recommandationsrecommandations pour utilisation pour utilisation différentes méthodes différentes méthodes contraceptivescontraceptives
Guide prestataires Guide prestataires gestion cas gestion cas particuliersparticuliers
Objectifs critères Objectifs critères médicauxmédicaux
- Identifier et - Identifier et changer attitudes changer attitudes
erronéeserronées relatives utilisation relatives utilisation
contraception contraception
- - RéduireRéduire barrières barrières médicalesmédicales
- Améliorer qualité, accès et utilisation- Améliorer qualité, accès et utilisation
services de planification familialeservices de planification familiale
Classification par catégories critères médicaux d’éligibilité (OMS)
ClassificationClassification Avec évaluation clinique Avec évaluation clinique complètecomplète
Avec évaluation Avec évaluation clinique limitéeclinique limitée
11 Utiliser la méthode en Utiliser la méthode en toutes circonstancestoutes circonstances
OuiOui
Utiliser la méthodeUtiliser la méthode
22 D’une manière générale D’une manière générale utiliser la méthodeutiliser la méthode
OuiOui
Utiliser la méthodeUtiliser la méthode
33
L’emploi de la méthode L’emploi de la méthode n’est pas recommandée n’est pas recommandée
sauf si des méthodes sauf si des méthodes plus adéquates ne sont plus adéquates ne sont
pas disponibles ou pas disponibles ou acceptablesacceptables
NonNon
ne pas utiliser la ne pas utiliser la méthodeméthode
44 Methode à proscrireMethode à proscrireNonNon
ne pas utiliser la ne pas utiliser la méthodeméthode
Exemple utilisations Exemple utilisations sans sans restriction COC restriction COC (classe (classe 1)1)- Adolescente - Adolescente
- Immédiatement après un - Immédiatement après un avortementavortement
- - Femme anémiéeFemme anémiée- Nullipares- Nullipares- Mastopathie bénigne- Mastopathie bénigne- - Fibrome utérinFibrome utérin- Infection génitale haute récente- Infection génitale haute récente
Contre- Indications Contre- Indications absolues absolues
des COC (classe 4)des COC (classe 4)- Allaitantes pendant 6 semaines - Allaitantes pendant 6 semaines
- Tabagisme et âge - Tabagisme et âge > 35 ans> 35 ans
- Cancer- Cancer
- Facteurs de risque cardio-- Facteurs de risque cardio-vasculaire vasculaire
- Grossesse - Grossesse (risque fœtal ?)(risque fœtal ?)
- Maladie récente du foie (- Maladie récente du foie (< 6 mois)< 6 mois)
Critères médicaux Critères médicaux d’éligibilité: d’éligibilité: Exemples de situations Exemples de situations cliniquescliniques
COCCOC CICCIC PSPS PCPCUU
DMPADMPA ImplanImplantt
DIUDIU
Cuivre Cuivre LNGLNG
Situation Situation
NullipareNullipare 11 11 11 11 11 11 22 22Obésité Obésité IMC IMC ≥ 30 ≥ 30 Kg/m2Kg/m2
22 22 11 22 22 22 11 22
Fibromes Fibromes utérinsutérins 11 11 11 11 11 11 44 44Drépano-Drépano-
cytosecytose22 22 11 22 11 11 22 11
Leçons apprises Leçons apprises données récentes données récentes
relatives à l’utilisation relatives à l’utilisation des contraceptifsdes contraceptifs
Contraception hormonaleContraception hormonale
Evolution composition Evolution composition
pilulespilules - - Diminution progressive dose œstrogèneDiminution progressive dose œstrogène
2000: 20 mcg d’éthinyl-oestradiol2000: 20 mcg d’éthinyl-oestradiol
- - Développement progestatifs 3Développement progestatifs 3èmeème génération génération dérivés du Lévonorgestreldérivés du Lévonorgestrel
(Gestodène, Désogestrel, Norgestimate)(Gestodène, Désogestrel, Norgestimate)
Neutralisation activité androgéniqueNeutralisation activité androgéniqueAugmentation risque vasculaire ?Augmentation risque vasculaire ?
Risque thrombo-Risque thrombo-embolique Progestatifs embolique Progestatifs 33èmeème génération génération
(Vessey 1997, B J Gyn-(Vessey 1997, B J Gyn-Obs)Obs)
Taux pourTaux pour
1000 000 femmes / 1000 000 femmes / anan
Pas de COCPas de COC 5-115-11
COC avec Désogestrel COC avec Désogestrel ou Gestodèneou Gestodène
3030
COC avec COC avec Noréthistérone ou Noréthistérone ou Lévonorgestrel Lévonorgestrel
1515
Femmes enceintes ouFemmes enceintes ou
en post-partumen post-partum6060
Risque cardio-Risque cardio-vasculaire vasculaire Contraceptifs Contraceptifs hormonauxhormonauxEtude collaborative OMS Etude collaborative OMS
Maladies cardio-vasculaires/ contraceptionMaladies cardio-vasculaires/ contraception
Contracept 1998;57:315-324)Contracept 1998;57:315-324)
- Non utilisatrices RR = 1- Non utilisatrices RR = 1
- C oraux combinés RR = 1,14- C oraux combinés RR = 1,14
- - Progestatifs RR = 1,02Progestatifs RR = 1,02
- Injectables combinés RR = 0,95- Injectables combinés RR = 0,95
Types et EfficacitéTypes et Efficacité Contraceptifs Contraceptifs injectablesinjectablesProduitProduit Taux de grossesse en Taux de grossesse en
fin de première fin de première annéeannée
AMPDAMPD 0,10,1
NET-ENNET-EN 0,40,4
Cyclofem (Cyclo-Provera)Cyclofem (Cyclo-Provera)
25 mg AMPD + 5 mg 25 mg AMPD + 5 mg cypionate d’oestradiolcypionate d’oestradiol
0,20,2
Mesigyna (Norigynon)Mesigyna (Norigynon)
50 mg NET-EN + 5 mg 50 mg NET-EN + 5 mg valérate d’oestradiolvalérate d’oestradiol
0,40,4
Exemples utilisation Exemples utilisation AMPDAMPD- Quelle que soit la parité (classe 1)- Quelle que soit la parité (classe 1)- Femme de moins de 18 ans (classe 1)- Femme de moins de 18 ans (classe 1)risque hypo-oestrogénie ? (classe 1-2)risque hypo-oestrogénie ? (classe 1-2)
- Femme allaitante - Femme allaitante - moins de 6 sem post-partum (classe 3) - moins de 6 sem post-partum (classe 3) effet sur sécrétion et composition lait effet sur sécrétion et composition lait
- après 6 semaines (classe 1) - après 6 semaines (classe 1) aucun effet sur croissance nourrisson aucun effet sur croissance nourrisson
Pilule contraceptive Pilule contraceptive d’urgenced’urgence
Types Types
de pilulesde pilulesGrossesses Grossesses évités évités
utilisation utilisation typiquetypique
Grossesses Grossesses évitésévités
utilisation utilisation correctecorrecte
PilulePilule
CombinéeCombinée57 %57 % 76 %76 %
PilulePilule
ProgestativProgestativee
85 %85 % 89 %89 %
(OMS, (OMS, Lancet,1998)Lancet,1998)
Dispositif intra-utérinDispositif intra-utérinAugmentation durée validité TCU Augmentation durée validité TCU 308 A308 A
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
1 an 2 ans 5 ans 8 ans 12 ans
(OMS, Contracept, 1997)
Innocuité DIUInnocuité DIU
- Hubacher et coll - Hubacher et coll (N Eng J Med 2001):(N Eng J Med 2001): absence association statistique absence association statistique TCU380A/obstruction tubaire TCU380A/obstruction tubaire (1895 (1895 patientes)patientes)
- Shelton et coll - Shelton et coll (Lancet 2001):(Lancet 2001): Population avec 10% prévalence IST Population avec 10% prévalence IST
risque MIP utilisatrices DIU 0,15 risque MIP utilisatrices DIU 0,15 % risque MIP non utilisatrices 0,10 %% risque MIP non utilisatrices 0,10 %
Innocuité DIUInnocuité DIU
Grimes et coll Grimes et coll (Contracept 1999):(Contracept 1999):
Méta-analyse antibioprophylaxie aprèsMéta-analyse antibioprophylaxie après
pose DIU pose DIU (4 études randomisées et contrôlées)(4 études randomisées et contrôlées)
Aucun effet bénéfique sur taux maladieAucun effet bénéfique sur taux maladie
inflammatoire pelvienne et continuitéinflammatoire pelvienne et continuité
Infection et DIUInfection et DIU
SituationsSituations22èmeème
editionedition
20012001
33èmeème édition édition
20042004
AA PP
Cervicite purulente ou Cervicite purulente ou infectioninfection
à Chlamydiae ou à Chlamydiae ou GonoccoqueGonoccoque
44 44 22
Autres infections Autres infections
(sauf VIH et hépatique)(sauf VIH et hépatique) 22 22 22
Augmentation du risque Augmentation du risque d’infectionsd’infections
33 2/32/3 22
Repositionnement DIURepositionnement DIU
Faible utilisation et tendance baisseFaible utilisation et tendance baisseSénégal: 27 % en 1992 - 11 % en 2000Sénégal: 27 % en 1992 - 11 % en 2000Expérience KenyaExpérience Kenya- Elargir gamme prestataires - Elargir gamme prestataires (Infirmiers)(Infirmiers)- Implantation - Implantation DIU post-partum et post-DIU post-partum et post-abortumabortum
- Stratégie des « champions »- Stratégie des « champions »
Contraception Contraception adolescentesadolescentes
Age et Age et paritéparité
Méthodes Méthodes hormonales hormonales combinées,condom combinées,condom spermicidesspermicides
Méthodes Méthodes progestativesprogestatives
DIUDIU PFN, PFN, MAMAMAMA
MoinsMoins
de 18 ansde 18 ansPeuvent Peuvent généralement généralement utiliserutiliser
Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser
Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser
Aucune Aucune restrictiorestrictionn
18-20 ans18-20 ans Aucune restrictionAucune restriction Aucune Aucune restrictionrestriction
Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser
Aucune Aucune restrictiorestrictionn
Plus de Plus de 20 ans20 ans
Aucune restrictionAucune restriction Aucune Aucune restrictionrestriction
Aucune Aucune restrictionrestriction
Aucune Aucune restrictiorestrictionn
NullipareNulliparess
Aucune restrictionAucune restriction Aucune Aucune restrictionrestriction
Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser
Aucune Aucune restrictiorestrictionn
Stérilisation Stérilisation tubairetubaire
Minilaparotomie anesthésie localeMinilaparotomie anesthésie locale
Utilisation faible et en baisseUtilisation faible et en baisse
Afrique Est 13 % - Afrique Ouest 5 % Afrique Est 13 % - Afrique Ouest 5 % (Sénégal 0,8 %)(Sénégal 0,8 %)
Intérêt +++ prévention grossesses Intérêt +++ prévention grossesses
à très haut risque et cas particuliersà très haut risque et cas particuliers
Echecs (0,8 %) - Complications (0,6 %)Echecs (0,8 %) - Complications (0,6 %)
Stérilisation tubaireStérilisation tubaire
Cotation : A D P SCotation : A D P S
Exple: jeune âge, ParitéExple: jeune âge, Parité
Oublis: composition taille famille, Oublis: composition taille famille,
statut famillestatut famille
ML/AL: obésité, antécédents ML/AL: obésité, antécédents chirurgiechirurgie
Repositionnement LT par Repositionnement LT par ML/ALML/AL
Orientation personnels hospitaliers Orientation personnels hospitaliers (médecine Interne, cardiologie, (médecine Interne, cardiologie,
endocrinologie, cancérologie)endocrinologie, cancérologie)
Législation: « acte toléré »Législation: « acte toléré »
Stratégie des championsStratégie des champions
Contraception et infection Contraception et infection VIHVIH
Infection VIH et DIUInfection VIH et DIU
VIH/SIDAVIH/SIDA22èmeème
éditionédition
20012001
33èmeème éditionédition
20042004
AA PP
Risque élévé VIHRisque élévé VIH 33 22 22
Infection à VIHInfection à VIH 33 22 22
SIDASIDA 33 33 22
Evolution favorable / ARVEvolution favorable / ARV 22 22
Critères éligibilité Critères éligibilité Infection VIH et Infection VIH et
SIDASIDACOCCOC CICCIC PSPS PCPC
UUDMPADMPA ImplantImplant Cu-IUD Cu-IUD
A A PP
Risque Risque élévé élévé VIHVIH
11 11 11 11 11 11 22 22
InfectioInfection à VIHn à VIH 11 11 11 11 11 11 22 22SIDASIDA 11 11 11 11 11 11 33 33EvolutioEvolution n favorablfavorable sous e sous ARVARV
22 22 22 22 22 22 22 22
ConclusionConclusion
Harmonisation critères sélectionHarmonisation critères sélection Actualisation connaissancesActualisation connaissances
- Amélioration compétence - Amélioration compétence prestatairesprestataires - - Promotion qualité servicesPromotion qualité services
- - Augmentation accessibilité / Augmentation accessibilité / utilisationutilisation
ConclusionConclusion
Adaptation réalités spécifiques Adaptation réalités spécifiques
localeslocales
Simplification méthodes dépistageSimplification méthodes dépistage
Actualisation / Résultats rechercheActualisation / Résultats recherche