AmenorréiaAna Neves PeixotoCassia Kirsch Lanes

Julho/2014Residência MFC SMSDC-RJ

Definições

Primaria: Ausência de menstruaçao aos 16 anos

Secundaria: Ausência de menstruaçao pelo periodo

minimo de 3 ciclos em mulheres com pelo menos um ciclo menstrual anterior

Etiologias

Avaliaçao 1aria

Amenorréia secundaria

Definiçao: Ausência de sangramento vaginal por 3 meses6 meses se ciclos irregulares

Gestaçao é a causa mais frequente Após uso prolongado de contracepçao hormonal

6m c/ combinado, 12m c/ medroxiprogesterona IM

Amenorréia secundaria nao-fisiológica: 3% a 4% na populaçao geral

Excluida a gestaçao: causas ovarianas (40%), disfunçao hipotalâmica (35%), doença

hipofisaria (19%), causas uterinas (5%) e outras (1%)

Fluxograma: Investigaçao Amenorreia

Secundaria

Fonte: Daut e Pinto. Amenorréia Secundaria: Diagnóstico

Amenorréia secundaria: investigaçao

Amenorréia secundaria: investigaçao

Anamnese: sinais e sintomas de gestaçao inicial; antecedentes obstétricos; abortos, curetagens, endometrites, sangramento pós-parto; padrao de sangramento vaginal prévio; uso de medicações (causa mais comum de hiperprolactinemia); sinais de hipoestrogenismo; galactorréia; alterações visuais, cefaléia; alterações acentuadas de peso; acne, hirsutismo; história de QT ou RT; cirurgias ginecológicas prévias; doenças crônicas; idade de menopausa nos familiares Exame fisico: peso e altura; PA; distribuiçao de pelos, acne, acantose nigricans; distribuiçao de gordura; galactorréia; trofismo genital; toque bimanual

Amenorréia secundaria: investigaçao

Teste da progesterona

Acetato de Medroxiprogesterona 5-10mg/dia VO, 5 a 10 dias.

Se a paciente tem secreçao estrogênica, ha proliferaçao endometrial, com sangramento por supressao 3 a 10 dias após suspensao da medicaçao

Amenorréia secundaria: investigaçao

Camila

Camila, 26 anos. Dr, eu queria duas coisas: Primeiro que o sr. renovasse a minha receita de metformina 500 mg, que eu tomo 1 no almoço todos os dias. Segundo, que o sr. me pedisse um ultrasom transvaginal pra saber se esta tudo bem, sabe como é, desde que eu comecei o tratamento para sindrome dos ovarios policisticos faz 6 meses e eu ainda nao fiz o exame de novo. Entao eu quero ver como é que ta. Quando perguntou para ela como que esse história começou ela conta que ja nao menstrua ha mais de 1 ano e esperava que o tratamento com metformina ajudasse.

Tem FSH, TSH e prolactina normais. Glicose 102, que segundo ela foi o exame que dizia que ela tinha SOP. Ultrasom transvaginal com ovarios micropolicisticos sem aumento do volume, útero em AVF, sem anormalidade

Se perguntarem sobre histórico obstétrico - G2P1A1 (Ha 5 anos atras fez uma curetagem para retirada de restos ovulares durante um aborto retido. Teve que ficar internada durante 7 dias). Fez tratamento para uma “infecçao no útero que me causava muita dor” e teve que usar diversos medicamentos por varias vezes até “curar por completo, mas isso ja faz mais de 3 anos, foi depois das minhas filhas nascerem”

Amenorréia secundaria: investigaçao

Teste do estrogênio + progestageno:

Estrogênios conjugados 1,25mg/dia VO, por 21 dias + Acetato de Medroxiprogesterona 5- 10mg/dia

nos últimos 10 dias.

Determina sangramento por supressao caso o endométrio seja responsivo e nao haja obstruçao do trato genital.

Amenorréia secundaria: investigaçao

Amenorréia secundaria: investigaçao

Amenorréia secundaria: investigaçao

Amenorréia secundaria: investigaçao

Hiperprolactinemia

< 50ng/ml: considerar causas fisiológicas (repetir!). > 100ng/ml: sugere prolactinoma - TC ou RMN de sela

túrcica e encaminhar p/ neuroendócrino/neurocirurgia atençao para drogas: antipsicóticos, verapamil e

metoclopramida (antidepressivos nao costumam atingir esse valor)

Descartar hipotireoidismo e IR

Sandra que nao menstrua

Sandra esta com 31 anos e esta preocupada com a sua menstruaçao que nao vem. Ja conta 4 meses sem menstruar  e muitas idéias passaram pela sua cabeça, como doenças hormonais e até gravidez, a mais improvavel das improvaveis, afinal, ela fez uma laqueadura tubaria aos 26 anos. É casada ha 10 anos com Ricardo, com quem tem 3 filhos.

1. O primeiro passo a ser dado é saber informações sobre o padrao menstrual de Sandra, afinal, dependendo de como for nem poderemos dizer que ela esta em amenorréia.

2. Apesar de ser uma condiçao comum, muitas vezes nao conseguimos determinar qual a origem dela. Contudo, gravidez e disfunções da tireóide estao entre as principais causas.

3. Uma boa forma de fazer uma primeira avaliaçao laboratorial seria pedindo um hemograma, TSH, LH, FSH e um exame de imagem. Com isso ja teremos um bom conjunto de exames para distinguir entre hipogonadismo hipo, normo ou hipergonadotrófico.

4. Situações de hipogonadismo hipogonadotrófico levam a um aumento no risco cardiovascular, bem como no risco de osteoporose, sendo a sindrome de ovarios policisticos seu principal representante.

5. Poucos medicamentos poderiam causar amenorréia, dentre eles os contraceptivos, antiepilépticos e antiarritmicos sao os principais.

6. Medir a prolactina parece ser importante em alguns guidelines, mas como a prevalência de hiperprolactinemia como causadora de amenorréia secundaria é tao baixa, nem chega a valer a pena o esforço de pedi-la.

7. A realizaçao de um teste de progesterona que resulte normal pode nos indicar que nao ha problemas obstrutivos no trato genital e também que ha adequada estrogenizaçao do endométrio.

8. Sindrome do Ovarios Policisticos é uma das causas mais comuns de amenorréia secundaria e o melhor tratamento para essa condiçao sao as biguanidas (metformina).

9. Para diferenciarmos entre a Sindrome dos Ovarios Policisticos e Falência Ovariana Prematura as dosagem de FSH e LH podem nos ajudar, afinal, estarao elevadas na segunda e nao na primeira.

10. Causas obstrutivas poderiam ser a causa da amenorréia de Sandra, afinal, com 31 anos, 3 filhos e uma laqueadura, temos que investigar sua história ginecológica mais a fundo para ver se nao houve muita manipulaçao do seu útero que possa ter provocado uma sindrome de Ashermann.

Fontes:

Daudt, CVG e Pinto, MEB. AMENORRÉIA SECUNDÁRIA: DIAGNÓSTICO. Disponivel em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340201848amenorreia_diagnostico.pdf. Acessado em 19/07/2014

Duncan, BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atençao primaria baseadas em evidências (4ª ediçao)

Gusso, G; Cerratti, JML. Tratado de Medicina de Familia e Comunidade (1ª ediçao)