AMG4 Curs Ischemia Acuta

ISCHEMIA ACUTA A ISCHEMIA ACUTA A MEMBRELOR MEMBRELOR INFERIOAREINFERIOARE

Antoniu Petris MD, PhD, FESCAntoniu Petris MD, PhD, FESC

“St. Spiridon” Hospital Iasi, Romania““St. St. SpiridonSpiridon”” Hospital Iasi, RomaniaHospital Iasi, Romania

UMF “Gr. T. Popa” Iasi, RomaniaUMF UMF ““Gr. T. Gr. T. PopaPopa”” Iasi, RomaniaIasi, Romania

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

DefinitieDefinitie::

IntrerupereaIntreruperea acuta a fluxului sanguin acuta a fluxului sanguin arterial prin embolii, tromboze, traumatism, arterial prin embolii, tromboze, traumatism, spasm arterial,spasm arterial, iatrogeniatrogen..

Etiologie:Etiologie:

Embolii arteriale (80%)Embolii arteriale (80%)Tromboze arterialeTromboze arterialeAlteAlte


EMBOLII ARTERIALEEMBOLII ARTERIALE

A. surse A. surse cardiacecardiace (peste 80(peste 80--90% din cazuri)90% din cazuri)•• valvulopatiivalvulopatii –– des des mitralemitrale + + FiAFiA•• fibrilatiefibrilatie atrialaatriala –– trombtromb inin urechiusa stangaurechiusa stanga (ETE);(ETE);•• infarctinfarct miocardic miocardic (5%, I (5%, I lunaluna) ) –– anevrismanevrism

ventricular ventricular (50%) (50%) –– trombtromb intraventricularintraventricular;;•• protezeproteze valvulare;valvulare;•• vegetatiivegetatii EBSA EBSA –– etiologie etiologie fungicafungica;;•• tumoritumori cardiace cardiace –– mixom atrialmixom atrial..

B. SurseB. Surse extracardiaceextracardiace (5(5--10%)10%)•• anevrismanevrism aortic/ arterial;aortic/ arterial;•• placaplaca de aterom ulcerata;de aterom ulcerata;•• emboliiembolii paradoxale paradoxale –– coexistentacoexistenta flebotrombozeiflebotrombozei cucu

ischemia arteriala.ischemia arteriala.

C. C. ““EmboliiEmbolii criptogenicecriptogenice”” –– 55--10%10%







Ariel SharonAriel Sharon



TROMBOZE ARTERIALETROMBOZE ARTERIALE

•• StenozeStenoze arteriale critice;arteriale critice;•• LeziuniLeziuni ateromatoase ulcerativeateromatoase ulcerative pe vasepe vase

cu stenoze minime;cu stenoze minime;•• TrombozaTromboza in anevrism;in anevrism;•• TrombozaTromboza in in situsitu..

ALTE CAUZEALTE CAUZE

•• DisectiaDisectia de aorta;de aorta;•• TraumatismeTraumatisme arteriale;arteriale;•• TraumatismeTraumatisme iatrogeneiatrogene;;•• StariStari dede hipercoagulabilitatehipercoagulabilitate (maligne, septicemii,(maligne, septicemii,

debit mic, deficit dedebit mic, deficit de antitrombinaantitrombina III, III, policitemii policitemii etcetc).).


LocalizareLocalizare lezionalalezionala a ischemiei acute a membrelor a ischemiei acute a membrelor inferioareinferioare

Aorta Aorta –– 8%8%Artere iliace Artere iliace –– 15%15%Artere femurale Artere femurale –– 46%46%Artere Artere popliteepoplitee –– 13%13%Artere Artere tibialetibiale -- 3%3%

McPhersonMcPherson GAD,GAD, WolfeWolfe JHN. BMJ 1992; 304: 169JHN. BMJ 1992; 304: 169--172.172.


Vasele principale ale membrelor sunt sediul emboliilor Vasele principale ale membrelor sunt sediul emboliilor îîn n 7070--80% din cazuri80% din cazuri..

Locul de bifurcare al arterelorLocul de bifurcare al arterelor, u, unde se produce nde se produce modificarea cea mai bruscă a diametrului constituie o modificarea cea mai bruscă a diametrului constituie o zona preferenzona preferenţţială de localizare a emboliilorială de localizare a emboliilor..

BifurcaBifurcaţţia arterei femurale comune este locul cel mai ia arterei femurale comune este locul cel mai frecvent al obstrucfrecvent al obstrucţţiilor embolice iilor embolice (35(35--50%)50%) şşi i îîmpreună cu arterele poplitee realizează de două ori mpreună cu arterele poplitee realizează de două ori mai multe ocluzii embolice decât vasele iliace mai multe ocluzii embolice decât vasele iliace şşi aorta,i aorta, care necesită un embol de dimensiuni mari pentru a fi care necesită un embol de dimensiuni mari pentru a fi obstruate complet.obstruate complet.

VaseleVasele membrelormembrelor superioaresuperioare suntsunt multmult maimai rarrarafectateafectate. .


FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

1. Factori primari1. Factori primari•• sediulsediul obstructieiobstructiei primare si calibrul vasului primare si calibrul vasului

obstruat;obstruat;•• dezvoltareadezvoltarea circulatieicirculatiei colaterale;colaterale;•• dimensiuniledimensiunile si extensia si extensia trombuluitrombului..

2. Factori secundari2. Factori secundari•• fragmentareafragmentarea/ liza cheagului;/ liza cheagului;•• asociereaasocierea trombozei venoase;trombozei venoase;•• spasmspasm arterial arterial ––rol incert;rol incert;•• stareastarea hemodinamica a pacientului.hemodinamica a pacientului.


Descotes J. Le medicin aux mains nues et la pathologie vasculaire.Collection Scientifique Robert and Carriere 1992.


Viciu E, Apetrei E. Arteriopatiile periferice. Ed. Medicala Bucuresti 1979


Efecte localeEfecte locale

VSVS

Efecte Efecte sistemicesistemice::

•• miopatiemiopatie ischemica;ischemica;•• nevritanevrita ischemica;ischemica;•• insuficientainsuficienta renala acuta;renala acuta;•• depresiadepresia contractilitatiicontractilitatii miocardice;miocardice;•• leziunileziuni SNC;SNC;•• septicemiesepticemie..


La aproximativ 6 ore - apare de obicei miopatia ischemică, asociată de cele mai multe ori cu nevrita ischemică;

Diferenţele între metabolismul celular al diferitelor ţesuturi (mai activ în muşchi şi nervi, mai lent în tegumente), explică de ce suferinţa ischemică ireversibilă apare mai precoce în muşchi şi nervi;

Leziunea ischemică musculară, asemănător cu sindromul de strivire, determină eliberarea în circulaţie a mioglobinei -insuficienţă renală acută prin precipitare în tubi;

În fazele avansate ale ischemiei se produce hiperkaliemie, acidoză metabolică sistemică, depresie miocardicăşi a sistemului nervos central prin produşii toxici eliberaţi din aria de necroză ischemică.


MicroscopiaMicroscopia eletrônicaeletrônica de de mmúúsculosculo normal. normal. CCéélulaslulas muscularesmusculares bembempreservadaspreservadas com com sarcômerossarcômeros (S) (S) semsem alteraalteraççõesões, , glicogênioglicogênio (G), (G), sistemasistematubular (T) e tubular (T) e mitocôndriasmitocôndrias (M) (X31.900).(M) (X31.900).Le

sões

Lesõ

esde

de

isqu

emia

isqu

emia

-- rep

erfu

são

repe

rfus

ãoemem

mmúú s

culo

ssc

ulos

esqu

eles

quel

éé tic

ostic

os: : f

isio

pato

logi

afis

iopa

tolo

gia

e no

vas

e no

vas

tend

ênci

aste

ndên

cias

de

de tr

atam

ento

trat

amen

to, c

om

, com

ênf

ase

ênfa

seemem

repe

rfus

ãore

perf

usão

cont

rola

daco

ntro

lada

Isch

emia

Isch

emia

-- rep

erfu

sion

re

perf

usio

n in

jurie

s in

ske

leta

l mus

cles

: in

jurie

s in

ske

leta

l mus

cles

: pat

hoph

ysio

logy

path

ophy

siol

ogy

and

new

ther

apeu

tic tr

ends

focu

sed

on

and

new

ther

apeu

tic tr

ends

focu

sed

on

cont

rolle

d re

perf

usio

nco

ntro

lled

repe

rfus

ion

Jos

Jos éé

BituBitu

-- Mor

eno1

, M

oren

o1, I

eda

Ieda

Fran

cisc

hetti

2,

Fran

cisc

hetti

2, L

udvi

gLu

dvig

Haf

ner3

Haf

ner3

J J Va

scVa

scB

r 200

2; 1

:113

Br 2

002;

1:1

13-- 1

20120


MicroscopiaMicroscopia eletrônicaeletrônica de de mmúúsculosculo soleussoleus apapóóss quatroquatrohorashoras de de isquemiaisquemia completacompleta e e duasduas horashoras de de reperfusãoreperfusão. . MitocôndriasMitocôndrias (M) (M) bembem edemaciadasedemaciadas, com , com perdaperda de de matrizmatriz densadensa e e dilatadilataççãoão de de sistemasistema reticular reticular (R) (X21.000).(R) (X21.000).

Lesõ

esLe

sões

de

de is

quem

iais

quem

ia-- r

eper

fusã

ore

perf

usão

ememmm

úú scu

los

scul

oses

quel

esqu

eléé t

icos

ticos

: : fis

iopa

tolo

gia

fisio

pato

logi

ae

nova

s e

nova

s te

ndên

cias

tend

ênci

asde

de

trat

amen

totr

atam

ento

, com

, c

om ê

nfas

eên

fase

ememre

perf

usão

repe

rfus

ãoco

ntro

lada

cont

rola

daIs

chem

iaIs

chem

ia-- r

eper

fusi

on

repe

rfus

ion

inju

ries

in s

kele

tal m

uscl

es:

inju

ries

in s

kele

tal m

uscl

es: p

atho

phys

iolo

gypa

thop

hysi

olog

yan

d ne

w th

erap

eutic

tren

ds fo

cuse

d on

an

d ne

w th

erap

eutic

tren

ds fo

cuse

d on

co

ntro

lled

repe

rfus

ion

cont

rolle

d re

perf

usio

nJo

sJo

s ééB

ituBitu

-- Mor

eno1

, M

oren

o1, I

eda

Ieda

Fran

cisc

hetti

2,

Fran

cisc

hetti

2, L

udvi

gLu

dvig

Haf

ner3

Haf

ner3

J J Va

scVa

scB

r 200

2; 1

:113

Br 2

002;

1:1

13-- 1

20120


MicroscopiaMicroscopia eletrônicaeletrônica de de mmúúsculosculo soleussoleus apapóóss quatroquatrohorashoras de de isquemiaisquemia completacompleta e e duasduas horashoras de de reperfusãoreperfusão. . DesorganizaDesorganizaççãoão de de miofibrilasmiofibrilas, , mitocôndriamitocôndria (*) com (*) com lesõeslesões irreversirreversííveisveis, edema de , edema de miofibrilasmiofibrilas, , separaseparaççãoão de de miofibrilasmiofibrilas, , sistemasistema reticularreticulardilatadodilatado (R) (X6.500).(R) (X6.500).Le

sões

Lesõ

esde

de

isqu

emia

isqu

emia

-- rep

erfu

são

repe

rfus

ãoemem

mmúú s

culo

ssc

ulos

esqu

eles

quel

éé tic

ostic

os: : f

isio

pato

logi

afis

iopa

tolo

gia

e no

vas

e no

vas

tend

ênci

aste

ndên

cias

de

de tr

atam

ento

trat

amen

to, c

om

, com

ênf

ase

ênfa

seemem

repe

rfus

ãore

perf

usão

cont

rola

daco

ntro

lada

Isch

emia

Isch

emia

-- rep

erfu

sion

re

perf

usio

n in

jurie

s in

ske

leta

l mus

cles

: in

jurie

s in

ske

leta

l mus

cles

: pat

hoph

ysio

logy

path

ophy

siol

ogy

and

new

ther

apeu

tic tr

ends

focu

sed

on

and

new

ther

apeu

tic tr

ends

focu

sed

on

cont

rolle

d re

perf

usio

nco

ntro

lled

repe

rfus

ion

Jos

Jos éé

BituBitu

-- Mor

eno1

, M

oren

o1, I

eda

Ieda

Fran

cisc

hetti

2,

Fran

cisc

hetti

2, L

udvi

gLu

dvig

Haf

ner3

Haf

ner3

J J Va

scVa

scB

r 200

2; 1

:113

Br 2

002;

1:1

13-- 1

20120


Anomaliile metabolice pot apărea în timpul ischemiei arteriale scurte dar şi imediat după intervenţia de revascularizare;

Apariţia hipotensiunii, tulburărilor de ritm şi morţii subite după declamparea vasului dezobstruat chirurgical se datorează hiperkaliemiei şi acidozei metabolice după restaurarea fluxului arterial;

În absenţa terapiei, ischemia arterială acută se complică cu febra, alterarea stării generale, iar suprainfecţia zonelor de gangrenă ischemică evoluează spre septicemie şi deces.

Revascularizarea membrului ischemic nu implică totdeauna dispariţia manifestărilor clinice: leziunile de reperfuzie induse de edemul celular în condiţii de ischemie prelungită poate întârzia cu câteva ore restabilirea fluxului distal, deşi dezobstructia vasului s-a produs Þ ischemie distală prelungită.


Clinic:Clinic:

Cei 6 PCei 6 PPulselessPulselessPainPainPallorPallorParaesthesiaParaesthesiaParalysisParalysisPerishedPerished ((coldnesscoldness))

Walker WF. A colour atlas of peripheral vasculardiseases. Wolfe Medical Publications Ltd. 1980.


Categorie Descriere Returcapilar

Paraliziemusculara

Tulburarisenzoriale

SemnalDoppler

Art VenI Viabil Fara

amenintareimediata

Intact Absenta Absente Audl Audl

IIa Amenintat Salvabildaca estetratat

Intact/ lent

Absenta Partiale Inau Audl

IIb Amenintat Salvabildaca estetratat inurgenta

Lent/absent

Partiala Partiale Inau Audl

III Ireversibil Deseorinecesaraamputareaprimara

Absent Completa Complete Inau Inau

Recomandarile “Working Party on thrombolisis in the management of limb ischemia” 1998


Gravitate:

abolirea sensibilitatii tactile;paralizie ischemica;rigiditatea musculara;contractura musculara involuntara;asocierea trombozei venoase;cianoza tegumentelor care nu dispare

la presiune;crepitatii gazoase.


Embolie TrombozaVarsta pacient des tanar des varstnicTip arterial artera initial

sanatoasaartera patologica

circulatie colaterala absenta prezentaCircumstante deaparitie

afectiune emboligena(antecedenteembolice)

afectari polivasculare

Mod de debut brusc lent progresivEvolutie severa mai putin severaAspect zonaischemiata

des palida des cianotica© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Ex. cordului

Palpare abdomen si fosa poplitee -anevrisme


Forme speciale:

Ocluzie acuta aorto-iliacaembolicatrombotica

Embolii ateromatoase



Embolii cu cristale de colesterol

Cauzele cele mai frecvente ale acestor embolii sunt:- manipulările chirurgicale şi cateterizările aortice,- anticoagularea pe termen lung, care poate determinahemoragii în placa de aterom, cu ruptura plăcii.

Cele mai importante manifestări clinice sunt:- pancreatita acută- insuficienţa renală, prin microinfarte- uneori mai pot apărea: hipertensiune arterială (prinmecanism renovascular), sângerări digestive prinmicroinfarcte mezenterice şi manifestări neurologice focale.


Rana O, McCrea W. Cholesterol Emboli after Coronary Angioplasty. N Engl J Med 2006; 354:1294.


t.wikipedia.org/wiki/File:Cholesterol_emboli_in_large_artery._Int.wikipedia.org/wiki/File:Cholesterol_emboli_in_large_artery._Intimal_ftimal_fibrosis_is_evident_in_the_vessel_ibrosis_is_evident_in_the_vessel_--_Renal_biopsy.jpg_Renal_biopsy.jpg


Emboliile colesterolice în arterele membrelor inferioare se manifestă prin:- durere,- leziuni petisiale şi echimotice în extremităţi- uneori gangrena ischemică şi necroza cutanată, în special la degete, în condiţiile prezenţei pulsaţiilor arteriale în teritoriulrespectiv.- aspectul poate fi similar cu o vasculită, dar leziunile nu pot figeneralizate.

Tratamentul medicamentos (anticoagulant), nu este eficient; În prezenţa recurenţelor se poate practica endarterectomie pentru a aboli sursa de microembolii (plăcile extinse de aterom) sau grefa vasculară.







Doppler util – dar semnal prezent nu exclude oleziune vasculara majora.

Arteriografie - utilitate angiologie interventionalanu daca diagnosticul de embolie este cert.© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Arteriografia cu substanţă de contrast reprezintă metodade explorare care furnizează informaţiile cele mai valoroase:

Sediul obstrucţiei şi mecanismul său (trombotic sau embolic);

Starea anatomică a vasului obstruat şi existenţa circulaţieispontane:

Angiografia cu substanţă de contrast nu este indicată dacădiagnosticul de embolie arterială acută este evident: trombusintracardiac, anevrism aortic, vegetaţii endocarditice decelateecocardiografic; in caz contrar investigatia este necesarapentru diagnostic şi stabilirea conduitei terapeutice.


Ocluzia embolică se caracterizează prin- absenţa circulaţiei colaterale,- linie netă de demaraţie între lumenul opacifiat al vasului

şi embolusul obstruat;- celelalte vase şi artera obstruată proximal au aspect

normal;

Ocluzia trombotică arată- leziuni stenotice şi pe alte vase,- iar demaraţia la nivelul trombusului este neregulată,

substanţa de contrast infiltrându-se în porţiunea proximală a trombusului, o bogată reţea de colaterale caracteristică;

Emboliile pe vase cu obstrucţii aterosclerotice sunt greu de diferenţiat între embolii şi tromboze.


EvolutieEvolutie::prognostic vitalprognostic vitalprognostic prognostic functionalfunctional

amputatieamputatie

cost pentru societatecost pentru societatecost pentru pacient cost pentru pacient –– ““dezintegrarea socialadezintegrarea sociala””embolectomiaembolectomia –– sondasonda FogartyFogarty –– mortalitatea mortalitatea scade 30scade 30--50% 50% -- 1515--30%30%

decese in spital 25%decese in spital 25%amputatiiamputatii 16%16%

McPhersonMcPherson GAD,GAD, WolfeWolfe JHN. BMJ 1992; 304: 169JHN. BMJ 1992; 304: 169--172172..


TRATAMENT

Urgenta medicoUrgenta medico--chirurgicalachirurgicala

Îndepartarea rapida a obstacolului arterial© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Evitarea extensiei trombusuluiEvitarea extensiei trombusului

HeparinoterapieHeparinoterapie::

Excluderea unei Excluderea unei disectiidisectii de aorta;de aorta;Nu in Nu in trombopenietrombopenie indusa de heparina;indusa de heparina;

BolusBolus 5000 ui;5000 ui;Doze adaptate:Doze adaptate:

1000 ui/kg/24 h1000 ui/kg/24 haPTTaPTT 2 x N.2 x N.

Varianta Varianta –– megadozemegadoze de heparinade heparina2020 000000 uu initial bolusinitial bolusapoi apoi 22 000000--44 000000 uu pivpiv

rezultate mai bune dar risc crescut de hemoragierezultate mai bune dar risc crescut de hemoragie


Combaterea spasmului si durerii:

Perfuzii cu vasodilatatoare evitând însa scaderea TA;

Antalgice centrale (Algocalmin, Fortral, Mialgin).© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ÎÎndepartareandepartarea obstacolului arterial:obstacolului arterial:

Prioritate pentru Prioritate pentru solutiilesolutiile chirurgicalechirurgicaleEmbolectomieEmbolectomie cu sondacu sonda FogartyFogarty

(embolii pe artere normale).(embolii pe artere normale).

Thomas Fogarty Fogarty TJ, CranleyJJ, Krause RJ. Amethod forextraction of arterialemboli and thrombi.Surg Gynecol Obstret1963; 116:241.

Cateterul Fogarty a fost utilizat în clinica de catre dr. John Cranley. Fogarty, 1963.


Embolectomia optim pana in 6 h;Trombectomii – rezultate modeste.

Walker WF. A colour atlas of peripheral vascular diseases.Wolfe Medical Publications Ltd. 1980.




Chirurgie reconstructiva

Leziuni proximale – material sintetic;Leziuni sub-inghinale – pontaje safene.


Solutii medicale pentru situatii subacute cu pat vascular mediocru:Tromboliza in situ (SK, UK, rt-PA).

Dotter CT, Rosch J, SeamenAJ. Selective clot lysis with low dose streptokinase.Radiology 1974; 3: 31-37.

SK – UK – tPASK 2000-5000 u/min 24-72 h; control la 4-8 h;recanalizare 82%;hemoragii, embolizari distale.


cazuistica Clinicii I Medicale Cardiologice


TROMBASPIRATIATROMBASPIRATIA

Trombembolectomia percutanaTrombembolectomia percutana prin prin aspiratieaspiratie((StarckStarck, 1985), 1985)

FunctioneazaFunctioneaza pe baza principiuluipe baza principiului VenturiVenturi ––prin reducerea presiuniiprin reducerea presiunii trombultrombul este aspirat in este aspirat in orificiuorificiu distaldistal si si indepartatindepartat ca un amestec de ca un amestec de materialmaterial trombotictrombotic cu ser fiziologiccu ser fiziologic printrprintr--un la un la doilea lumen.doilea lumen.

Vechimea Vechimea trombuluitrombului: 3 zile : 3 zile –– 9 9 saptamânisaptamâni..Durata procedurii Durata procedurii –– 20 minute.20 minute.

Succes primar 100%.Succes primar 100%.


Reekers JA, Kromhout JG, van der Waal K. Catheter forpercutaneous thrombectomy: first clinical experience. Radiology1993; 188: 871-8740.


Prostaglandine (Ilomedine)rezervata trombangeitei).

Corectarea proceselor patologice care agraveaza ischemia:

• Scaderea debitului cardiac;• Aritmii;• Hipovolemii (prudenta la vârstnici) –montarea unei linii venoase.


Evitarea Evitarea aparitieiaparitiei leziunilor cutanate:leziunilor cutanate:

•• ProtectiaProtectia piciorului;piciorului;•• PozitiePozitie declivdecliv a piciorului 10a piciorului 10--151500;;•• EvitareaEvitarea aplicarii oricareiaplicarii oricarei ““alifiialifii”” pe un picior pe un picior ischemic;ischemic;•• EvitareaEvitarea ““incalziriiincalzirii”” mbmb. inferior prin surse . inferior prin surse externe deexterne de calduracaldura;;•• EvitareaEvitarea frecariifrecarii de de paturapatura (arcuri de (arcuri de cersafuricersafuri).).


Evitarea edemelor si a consecintelor metabolice ale ischemiei:

• Aponevrotomii;• Lavaj chirurgical al muschilor ischemici.

Muschii cu leziuni ireversibile vor fi excizati pre-revascularizare (McPherson GAD, Wolfe JHN. BMJ 1992; 304: 169-172).


Identificarea etiologiei ischemiei acute:Identificarea etiologiei ischemiei acute:

Inlaturarea Inlaturarea surseisursei de emboliide emboliiTratament anticoagulant Tratament anticoagulant -- AVKAVK

Trombopenia heparinTrombopenia heparin--indusaindusa•• ÎÎntrerupereantreruperea heparinoterapieiheparinoterapiei;;•• AdministrareAdministrare de AVK.de AVK.

Phlegmatia caeruleaPhlegmatia caerulea•• TrombectomieTrombectomie;;•• AponevrotomieAponevrotomie;;•• TratamentTratament anticoagulant.anticoagulant.

ErgotismErgotism ((””FoculFocul Sf. Sf. AntoniuAntoniu””))•• VasoactiveVasoactive îîn PIV (n PIV (NiprideNipride,, IloprostIloprost););•• TratamentTratament antalgic si/sau anestezie antalgic si/sau anestezie periduralaperiduralaprelungita.prelungita.



Documents

AMG4 Curs Ischemia Acuta