Analisis Masalah1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada
kasus?
Langkah awal untuk menegakkan diagnosis adalah melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.a.
Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada riwayat timbulnya ikterus, warna urin
dan feses, rasa gatal, keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu
makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak dengan pasien ikterus
lain, alkoholisme, riwayat transfusi, obat-obatan, suntikan atau
tindakan pembedahan.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa,
mencari tanda-tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi,
eritema palmaris, bekas garukan di kulit karena pruritus,
tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai
pada pasien dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar
menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang
lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum Courvoisier).
Hukum Courvoisier
Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan
oleh batu kandung empedu. Hal ini biasanya menunjukkan adanya
striktur neoplastik tumor (tumor pankreas, ampula, duodenum, CBD),
striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati portal.c.
Pemeriksaan laboratorium
Tes laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice
termasuk serum bilirubin direk dan indirek, alkali fosfatase,
transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap.
Hiperbilirubinemia (indirek) tak terkonjugasi terjadi ketika ada
peningkatan produksi bilirubin atau menurunnya ambilan dan
konjugasi hepatosit. Kegagalan pada ekskresi bilirubin (kolestasis
intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan
hiperbilirubinemia (direk) terkonjugasi mendominasi. Elevasi
tertinggi pada bilirubin serum biasanya ditemukan pada pasien
dengan obstruksi maligna, pada mereka yang levelnya meluas sampai
15 mg/dL yang diamati. Batu kandung empedu umumnya biasanya
berhubungan dengan peningkatan lebih menengah pada bilirubin serum
(4 8 mg/dL). Alkali fosfatase merupakan penanda yang lebih sensitif
pada obstruksi bilier dan mungkin meningkat terlebih dahulu pada
pasien dengan obstruksi bilier parsial.
Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang
timbul disebabkan oleh gangguan pada sel-sell hati atau disebabkan
adanya hambatan pada saluran empedu. Bilirubin direk meningkat
lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh
sumbatan saluran empedu dibanding bila bilirubin indirek yang jelas
meningkat. Pada keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam
urin. Bilirubin indirek tidak dapat diekskresikan melalui ginjal
sedangkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar melalui
urin. Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat
hambatan aliran empedu daripada kerusakan sel-sel hati. Pemeriksaan
feses yang menunjukkan adanya perubahan warna feses menjadi akolis
menunjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke dalam lumen usus
(pigmen tidak dapat mencapai usus).
Peningkatan enzim hati (alkali fosfatase dan gama GT)
menunjukkan kolestasis.
Peningktan enzim pankreas (amilase dan lipase) apabila batu
menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus.
2. Apa diagnosis banding pada kasus
Kolesistitis akutKolangitisKoledokolitiasisAbses
hatiPankeratitis akut
Nyeri perut kanan atas
Demam dan menggigil
Nyeri yang menjalar
Mual
Ikterus
BAK seperti teh tua
BAB seperti dempul
Gatal-gatal
Murphys sign
Peningkatan enzim alkali fosfatase
3. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus?a. USG
Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan
pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama dilakukan sebelum
pemeriksaan pencitraan lainnya. Dengan sonografi dapat ditentukan
kelainan parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa
tumor. Ketepatan diagnosis pemeriksaan sonografi pada sistem
hepatobilier untuk deteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu,
pelebaran saluran empedu dan massa tumor tinggi sekali. Tidak
ditemukannya tanda-tanda pelebaran saluran empedu dapat
diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu,
sedangkan pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus
obstruktif.
Keuntungan lain yang diperoleh pada penggunaan sonografi ialah
sekaligus kita dapat menilai kelainan organ yang berdekatan dengan
sistem hepatobilier antara lain pankreas dan ginjal. Aman dan tidak
invasif merupakan keuntungan lain dari sonografi.
b. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi manfaat karena
sebagian besar batu empedu radiolusen. Kolesistografi tidak dapat
digunakan pada pasien ikterus karena zat kontras tidak
diekskresikan oleh sel hati yang sakit.
Pemeriksaan endoskopi yang banyak manfaat diagnostiknya saat ini
adalah pemeriksaan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancre
atography). Dengan bantuan endoskopi melalui muara papila Vater
kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran pankreas.
Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai
apakah ada kelainan pada muara papila Vater, tumor misalnya atau
adanya penyempitan. Keterbatasan yang mungkin timbul pada
pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak dapat dimasuki
kanul.
Selain ERCP, dapat juga dilakukan MRCP (Magnetic Resonance
Cholangio Pancre atography)yaitu tekhnik pencitraan menggunakan
gama magnet tanpa zat kontras, instrumen dan radiasi ion. Pada
MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal
yang tinggi. Metode ini cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu.
Adanya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran
proksimalnya dapat divisualisasikan dengan pemeriksaanPercutaneus
Transhepatic Cholangiography(PTC). Pemeriksaan ini dilakukan dengan
penyuntikan kontras melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus
hati dan sisi kanan pasien. Kontras disuntikkan bila ujung jarum
sudah diyakini berada di dalam saluran empedu. Computed Tomography
(CT) adalah pemeriksaan radiologi yang dapat memperlihatkan serial
irisan-irisan hati. Adanya kelainan hati dapat diperlihatkan
lokasinya dengan tepat.
Untuk diagnosis kelainan primer dari hati dan kepastian adanya
keganasan dilakukan biopsi jarum untuk pemeriksaan histopatologi.
Biopsi jarum tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda obstruksi
saluran empedu karena dapat menimbulkan penyulit kebocoran saluran
empedu.4. Apa diagnosis kerja pada kasus?
Ikterus obstruktif et causa koledokolitiasis disertai kolangitis
dan kolesistitis5. Apa patofisiologi pada kasus?
6. Bagaimana penatalaksanaan dan terapi pada kasus?a.
Konservatif
Tirah baring
Analgetik untuk mengurangi nyeri : meperidine, Hydrocodone,
oxycodone
Antibiotik pada fase awal untuk mengurangi komplikasi.
Diet rendah lemak
b. Kolesistektomi (pengangkatan kantung empedu)
c. Dekompresi traktus bilier dengan pemasangan kanul nasobilier
atau pemasangan stent.
d. Endoskopi untuk ekstraksi batu saluran empedu.
7. Bagaimana pencegahan dan edukasi pada pasien?a. Batasi
makanan berlemak dan memperbanyak makan berserat, karena serat
dapat mencegah pembentukan empedu lebih lanjut.
b. Bila klebihan berat badan, turunkan secara bertahap.
c. Tidak makan sebelum tidur. Makanan sebelum tidur dapat
menaikkan garam empedu dalam kantung empedu.
d. Membiasakan minum kopi dan makan kacang-kacangan. Dalam
sebuah dtudi pengamatan, minum kopi berkafein setiap hari
mengurangi resiko pengembangan batu empedu sampai 40%. Dalam studi
lain, konsumsi kacang-kacangan juga turut menurunkan resiko untuk
kolesistektomi (American Journal of Clinical Nutrition vol 80, no.
01, hal 76-81).e. Olahraga teratur
Learning Issue
Anatomi dan fisiologi hepato bilier
EMPEDU
DEFENISI
Kandung Empedu adalah sebuah Kantong berbentuk terung dan
merupakan membran berotot. Kandung empedu mudah terkena infeksi,
yang dapat merupakan penyebaran dari hati, usus, atau aliran
darah.
LETAK
Kandung empedu terletak di dalam lakukan sebelah permukaan bawah
hati.
UKURAN
Panjang :8-12cm
Isi : kira-kira60cc
BAGIAN-BAGIAN EMPEDU
Empedu terdiri dari
Fundus
Badan
Leher
Selaput pembungkus empedu terdiri dari:
Serosa peritoneal (bagian luar)
Jaringan otot (bagian tengah)
Membran mukosa (membran mukosa) terdiri dari: sel-sel epitel
silinder yang mengeluarkan sekret musin
Duktus sisticus: Panjang3,5cm terletak pad leher empedu dan
bersambung dengan duktus hepaticus dan membuat saluran empedu ke
duodenum.
FUNGSI KANTONG EMPEDU
Sebagai tempat produksi getah empedu.
Memekatkan getah empedu.
Dalam waktu jam setelah makanan masuk, sphincter oddi mengendor
-- > getah empedu masuk ke duodenum, kandung empedu
berkontraksi.
SUSUNAN GETAH EMPEDU
Terdiri dari:
Cairan bersifat alkali yang disekresikan oleh sel hati, jumlah
produksi:500-1000cc/hr. Sekresi ini dipercepat bila terjadi
pencernaan lemak.
80% getah empedu terdiri dari air, garam empedu, pigment,
cholesterol, musin dan zat-zat lain.
Pigment empedu terbentuk dalam system reticule endothelium yang
berasal dari pecahan hemoglobin eritrosit yang rusak dan disalurkan
ke hati. Diekresikan dalam empedu.
Garam empedu : bersifat digestive.
FUNGSI GETAH EMPEDU
Saat pencernaan lemak terjadi, lemak dipecahkan dalam bagian -
bagian kecil dan membantu kerja lipase, sifatnya alkali untuk
menetralkan makanan yang bersifat asam dari lambung.
Fungsi choleretik: menambah sekresi empedu.
Fungsi cholagogi: Menyebabkan kandung empedu mengosongkan
diri.
Pigment empedu: Masuk ke usus halus menjadi sterkobilin, memberi
warna feces, sebagian diabsobsi kembali oleh aliran darah dan
membuat warna pada urine yaitu urobilin.
Garam Empedu: bersifat digestive dalam melancarkan ensim lipase
untuk memecah lemak dan membantu absorbsi lemak yang telah di cerna
(glycerin dan asam lemak) dengan cara menurunkan tegangan permukaan
dan memperbesar daya tembus endothelium yang menutupi villi
usus.
Dari skema ini menunjukan mekanisme pembentukan dan eksresi
Bilirubin dalam empedu yaitu bila sel darah merah habis masa
hidupnya (120hari) maka menjadikannya tidak bertahan lama dalam
system sirkulasi, kemudian membran selnya pecah dan hemoglobin yang
terlepas difagisotosis oleh jaringan makrofag (system retikulo
endothelia) di seluruh tubuh. Pecahan ini menjadi globin dan heme,
kemudian cincin heme terbuka untuk memberi keping besi bebas yang
akan ditransport kedalam darah oleh transferin dan rantai lurus
dari4inti piron, terbentuk oleh pigment empedu+ membentuk
biliferbin+direduksi4Bilirubin bebas kemudian masuk+plasma &
protein plasma ->menjadi Bilirubin bebas+di absorbsi oleh sel
hati menjadi +Bilirubin terkonjunggasi.
Hasil ini bila masuk kedalam uses, maka diubah+bakteri
menjadi-*urobilinogen diubah dan teroksidasi menjadi+sterkobilin,
beberapa urobilinogen di rearbsorbsi kedalam darah oleh +mukosa
usus kemudian didalam feces teroksidasi menjadi sterkobilin yang
akan mewarnai feces.
Sedangkan5% lainnya hasil rearbsorbsi tersebut diekresikan oleh
ginjal kedalam urine kemudian terpapar dengan udara didalam
urine->teroksidasi menjadi4urobilin yang pada akhirnya urine
menjadi berwarna.
Daftar PustakaCahyono JBSB. 2009. Batu Empedu. Jakarta:
Kanisius
Guyton AC. Hall JE. 2008. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta; EGC.
Price SA. Wilson LM. 2011. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta; EGC
Rusepno Hassan, dkk. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI
Jilid 2. Infomedika, Jakarta.Sudoyo dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal PublishingWelsby PD.
2010. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis. Jakarta; EGC
