am+li_Ita_Skenario B_Blok 17

Embed Size (px)

DESCRIPTION

am li

Citation preview

Analisis Masalah1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?

Langkah awal untuk menegakkan diagnosis adalah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.a. Anamnesis

Anamnesis ditujukan pada riwayat timbulnya ikterus, warna urin dan feses, rasa gatal, keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak dengan pasien ikterus lain, alkoholisme, riwayat transfusi, obat-obatan, suntikan atau tindakan pembedahan.

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda-tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi, eritema palmaris, bekas garukan di kulit karena pruritus, tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum Courvoisier).

Hukum Courvoisier

Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu kandung empedu. Hal ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor pankreas, ampula, duodenum, CBD), striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati portal.c. Pemeriksaan laboratorium

Tes laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk serum bilirubin direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap. Hiperbilirubinemia (indirek) tak terkonjugasi terjadi ketika ada peningkatan produksi bilirubin atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit. Kegagalan pada ekskresi bilirubin (kolestasis intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan hiperbilirubinemia (direk) terkonjugasi mendominasi. Elevasi tertinggi pada bilirubin serum biasanya ditemukan pada pasien dengan obstruksi maligna, pada mereka yang levelnya meluas sampai 15 mg/dL yang diamati. Batu kandung empedu umumnya biasanya berhubungan dengan peningkatan lebih menengah pada bilirubin serum (4 8 mg/dL). Alkali fosfatase merupakan penanda yang lebih sensitif pada obstruksi bilier dan mungkin meningkat terlebih dahulu pada pasien dengan obstruksi bilier parsial.

Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh gangguan pada sel-sell hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu. Bilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh sumbatan saluran empedu dibanding bila bilirubin indirek yang jelas meningkat. Pada keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam urin. Bilirubin indirek tidak dapat diekskresikan melalui ginjal sedangkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar melalui urin. Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat hambatan aliran empedu daripada kerusakan sel-sel hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan adanya perubahan warna feses menjadi akolis menunjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke dalam lumen usus (pigmen tidak dapat mencapai usus).

Peningkatan enzim hati (alkali fosfatase dan gama GT) menunjukkan kolestasis.

Peningktan enzim pankreas (amilase dan lipase) apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus.

2. Apa diagnosis banding pada kasus

Kolesistitis akutKolangitisKoledokolitiasisAbses hatiPankeratitis akut

Nyeri perut kanan atas

Demam dan menggigil

Nyeri yang menjalar

Mual

Ikterus

BAK seperti teh tua

BAB seperti dempul

Gatal-gatal

Murphys sign

Peningkatan enzim alkali fosfatase

3. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus?a. USG

Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lainnya. Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis pemeriksaan sonografi pada sistem hepatobilier untuk deteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu, pelebaran saluran empedu dan massa tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-tanda pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu, sedangkan pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruktif.

Keuntungan lain yang diperoleh pada penggunaan sonografi ialah sekaligus kita dapat menilai kelainan organ yang berdekatan dengan sistem hepatobilier antara lain pankreas dan ginjal. Aman dan tidak invasif merupakan keuntungan lain dari sonografi.

b. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi manfaat karena sebagian besar batu empedu radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan pada pasien ikterus karena zat kontras tidak diekskresikan oleh sel hati yang sakit.

Pemeriksaan endoskopi yang banyak manfaat diagnostiknya saat ini adalah pemeriksaan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancre atography). Dengan bantuan endoskopi melalui muara papila Vater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran pankreas. Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah ada kelainan pada muara papila Vater, tumor misalnya atau adanya penyempitan. Keterbatasan yang mungkin timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak dapat dimasuki kanul.

Selain ERCP, dapat juga dilakukan MRCP (Magnetic Resonance Cholangio Pancre atography)yaitu tekhnik pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrumen dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi. Metode ini cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu. Adanya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran proksimalnya dapat divisualisasikan dengan pemeriksaanPercutaneus Transhepatic Cholangiography(PTC). Pemeriksaan ini dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati dan sisi kanan pasien. Kontras disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di dalam saluran empedu. Computed Tomography (CT) adalah pemeriksaan radiologi yang dapat memperlihatkan serial irisan-irisan hati. Adanya kelainan hati dapat diperlihatkan lokasinya dengan tepat.

Untuk diagnosis kelainan primer dari hati dan kepastian adanya keganasan dilakukan biopsi jarum untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi jarum tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda obstruksi saluran empedu karena dapat menimbulkan penyulit kebocoran saluran empedu.4. Apa diagnosis kerja pada kasus?

Ikterus obstruktif et causa koledokolitiasis disertai kolangitis dan kolesistitis5. Apa patofisiologi pada kasus?

6. Bagaimana penatalaksanaan dan terapi pada kasus?a. Konservatif

Tirah baring

Analgetik untuk mengurangi nyeri : meperidine, Hydrocodone, oxycodone

Antibiotik pada fase awal untuk mengurangi komplikasi.

Diet rendah lemak

b. Kolesistektomi (pengangkatan kantung empedu)

c. Dekompresi traktus bilier dengan pemasangan kanul nasobilier atau pemasangan stent.

d. Endoskopi untuk ekstraksi batu saluran empedu.

7. Bagaimana pencegahan dan edukasi pada pasien?a. Batasi makanan berlemak dan memperbanyak makan berserat, karena serat dapat mencegah pembentukan empedu lebih lanjut.

b. Bila klebihan berat badan, turunkan secara bertahap.

c. Tidak makan sebelum tidur. Makanan sebelum tidur dapat menaikkan garam empedu dalam kantung empedu.

d. Membiasakan minum kopi dan makan kacang-kacangan. Dalam sebuah dtudi pengamatan, minum kopi berkafein setiap hari mengurangi resiko pengembangan batu empedu sampai 40%. Dalam studi lain, konsumsi kacang-kacangan juga turut menurunkan resiko untuk kolesistektomi (American Journal of Clinical Nutrition vol 80, no. 01, hal 76-81).e. Olahraga teratur

Learning Issue

Anatomi dan fisiologi hepato bilier

EMPEDU

DEFENISI

Kandung Empedu adalah sebuah Kantong berbentuk terung dan merupakan membran berotot. Kandung empedu mudah terkena infeksi, yang dapat merupakan penyebaran dari hati, usus, atau aliran darah.

LETAK

Kandung empedu terletak di dalam lakukan sebelah permukaan bawah hati.

UKURAN

Panjang :8-12cm

Isi : kira-kira60cc

BAGIAN-BAGIAN EMPEDU

Empedu terdiri dari

Fundus

Badan

Leher

Selaput pembungkus empedu terdiri dari:

Serosa peritoneal (bagian luar)

Jaringan otot (bagian tengah)

Membran mukosa (membran mukosa) terdiri dari: sel-sel epitel silinder yang mengeluarkan sekret musin

Duktus sisticus: Panjang3,5cm terletak pad leher empedu dan bersambung dengan duktus hepaticus dan membuat saluran empedu ke duodenum.

FUNGSI KANTONG EMPEDU

Sebagai tempat produksi getah empedu.

Memekatkan getah empedu.

Dalam waktu jam setelah makanan masuk, sphincter oddi mengendor -- > getah empedu masuk ke duodenum, kandung empedu berkontraksi.

SUSUNAN GETAH EMPEDU

Terdiri dari:

Cairan bersifat alkali yang disekresikan oleh sel hati, jumlah produksi:500-1000cc/hr. Sekresi ini dipercepat bila terjadi pencernaan lemak.

80% getah empedu terdiri dari air, garam empedu, pigment, cholesterol, musin dan zat-zat lain.

Pigment empedu terbentuk dalam system reticule endothelium yang berasal dari pecahan hemoglobin eritrosit yang rusak dan disalurkan ke hati. Diekresikan dalam empedu.

Garam empedu : bersifat digestive.

FUNGSI GETAH EMPEDU

Saat pencernaan lemak terjadi, lemak dipecahkan dalam bagian - bagian kecil dan membantu kerja lipase, sifatnya alkali untuk menetralkan makanan yang bersifat asam dari lambung.

Fungsi choleretik: menambah sekresi empedu.

Fungsi cholagogi: Menyebabkan kandung empedu mengosongkan diri.

Pigment empedu: Masuk ke usus halus menjadi sterkobilin, memberi warna feces, sebagian diabsobsi kembali oleh aliran darah dan membuat warna pada urine yaitu urobilin.

Garam Empedu: bersifat digestive dalam melancarkan ensim lipase untuk memecah lemak dan membantu absorbsi lemak yang telah di cerna (glycerin dan asam lemak) dengan cara menurunkan tegangan permukaan dan memperbesar daya tembus endothelium yang menutupi villi usus.

Dari skema ini menunjukan mekanisme pembentukan dan eksresi Bilirubin dalam empedu yaitu bila sel darah merah habis masa hidupnya (120hari) maka menjadikannya tidak bertahan lama dalam system sirkulasi, kemudian membran selnya pecah dan hemoglobin yang terlepas difagisotosis oleh jaringan makrofag (system retikulo endothelia) di seluruh tubuh. Pecahan ini menjadi globin dan heme, kemudian cincin heme terbuka untuk memberi keping besi bebas yang akan ditransport kedalam darah oleh transferin dan rantai lurus dari4inti piron, terbentuk oleh pigment empedu+ membentuk biliferbin+direduksi4Bilirubin bebas kemudian masuk+plasma & protein plasma ->menjadi Bilirubin bebas+di absorbsi oleh sel hati menjadi +Bilirubin terkonjunggasi.

Hasil ini bila masuk kedalam uses, maka diubah+bakteri menjadi-*urobilinogen diubah dan teroksidasi menjadi+sterkobilin, beberapa urobilinogen di rearbsorbsi kedalam darah oleh +mukosa usus kemudian didalam feces teroksidasi menjadi sterkobilin yang akan mewarnai feces.

Sedangkan5% lainnya hasil rearbsorbsi tersebut diekresikan oleh ginjal kedalam urine kemudian terpapar dengan udara didalam urine->teroksidasi menjadi4urobilin yang pada akhirnya urine menjadi berwarna.

Daftar PustakaCahyono JBSB. 2009. Batu Empedu. Jakarta: Kanisius

Guyton AC. Hall JE. 2008. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta; EGC.

Price SA. Wilson LM. 2011. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta; EGC

Rusepno Hassan, dkk. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI Jilid 2. Infomedika, Jakarta.Sudoyo dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal PublishingWelsby PD. 2010. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis. Jakarta; EGC