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Amélioration de la qualité du processus
médicament
PD Dr Pascal BONNABRY
Certificat de formation continue en qualité des soins
Genève, 3 décembre 2004
PD D
r Pas
cal B
ONNA
BRY
Certif
icat q
ualité
des s
oins
Genè
ve, 3
déce
mbre
2004
Flux produit / informationFlux produit Flux information
R & DFabrication
Approvision.Distribution
PréparationAdministration
Sélection
Logistique
Prescription
AdministrationAdaptationVigilance
PK / PDElimination
Déchets Epidémiologie
Adapté de J.-Ph. Reymond, ICHV, 2002
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2004
Risques principauxFlux produit Flux information
R & DFabrication
Approvision.Distribution
PréparationAdministration
PK / PD
Sélection
Logistique
Prescription
AdministrationAdaptationVigilanceElimination
Déchets Epidémiologie
Adapté de J.-Ph. Reymond, ICHV, 2002
PD D
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2004
Répartition des erreurs (observation)
Flux produit
Flux information
! Prescription 49%
! Retranscription 11%
! Préparation 14%
! Administration 26%
Bates D, JAMA 1995;274:29-34
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Erreurs de prescription
! Inadéquation" mauvaise qualité de la thérapeutique
# choix des molécules# interactions# adaptation de la posologie# durée du traitement
! Imprécision" risque d’erreur dans la suite du processus
# lisibilité# exactitude# exhaustivité# univocité
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2004
Erreurs de prescription
! Mesure de la conformité
Chopard P, HUG, 2001
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2004
Erreurs de préparation
! Calcul des doses, conversion d’unités
! Erreur de lecture
! Erreur de sélection
! Erreur de distribution (mauvais horaire, mauvais patient)
! Erreur d’asepsie
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2004
Pharmacie expérimentale! Population test
– 30 infirmiers / -ères– médecine / chirurgie
! Tests à effectuer– 20 piluliers– 4 médicaments chacun– 4 horaires d’administration– préparation pour 24 heures
Meier B, HUG, 2001
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cal B
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2004
Dispensation de comprimés
Taux moyen d’erreur de préparation: 3% (n=30)
Meier B, HUG, 2001
74%
20%6%
Erreur de sélection
Erreur de répartition
Erreur de comptage
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2004
Préparation de seringues
Taux moyen d’erreur de préparation: 6.5% (n=28)
28%
52%
20%
Erreur de sélectionErreur de dilutionErreur de quantité
Meier B, HUG, 2001
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2004
Préparation de perfusions
! Perfusion d’acétylcystéine (surdosage en paracétamol)± 10%: 37% des perfusions (n=184)± 20%: 61%± 50%: 91%
Ferner RE, Br J Clib Pharmacol 2001;52:573-7
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Calculs
Résolution de 10 calculs, avec 1 à 3 sous réponses
0
25
50
75
100
0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%
error rate
% v
olu
nte
ers
Taux moyen d’erreurMédecins anesthésistes:
10.4% (n=28)
Infirmières: 26.7% (n=30)
Meier B, HUG, 2001
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2004
Contamination
% de seringues contaminées préparées à partir d’ampoules en soins intensifs de 6 hôpitaux (A-F) et dans une unité aseptique de pharmacie (A)
Van Garfhorst J, Crit Care Med 2002;30:833-6
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2004
Administration
! Règle des 5 B– Bon patient– Bon médicament– Bonne dose– Bonne voie d’administration– Bon moment
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2004
Erreurs d’administration
Taux d’erreur: 6.6 % (n=2009 opportunités)
Soins intensifs de médecine
Tissot E, Int Care Med 1999;25:353-9
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2004
Facteurs favorisant
! Discutés dans le cadre d’exemples:– Mauvaise organisation des processus– Processus à haut risque– Formes pharmaceutiques inadaptées– Médicaments peu courants
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2004 Exemple 1
Organisation du processusFlux du médicament
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Distribution globale
Schmitt E, Le risque médicamenteux nosocomial, 1999
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Problèmes– Les pharmacies d’étage sont surchargées– Les médicaments sont stockés à plusieurs
endroits– Les commandes sont faites sans l’aide d’un
outil de gestion– Il n’y a pas de contrôle systématiques des
dates d’échéances
" Quels sont les risques et conséquences ?
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Risques et conséquences– Erreurs de sélection favorisées– Retard d’administration dû à l’absence d’un
médicament– Utilisation d’un médicament périmé– Surcharge de travail évitable
(commande et livraison)– Perte financière
" Quels sont les solutions possibles ?
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Solutions possibles– Idéalement
# Individualisation du circuit du médicament# Informatisation de la gestion de stock# Robotisation / automatisation de la dispensation# … mais coût ↑↑↑
– De manière simple# Adaptation des stocks aux consommations# Outil manuel de gestion des commandes# Outil de gestion des dates de péremption
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Organisation du processusFlux du médicament
! Distribution individualisée
Schmitt E, Le risque médicamenteux nosocomial, 1999
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Automatisation à la pharmacieHomerus Swisslog
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Automatisation dans l’unité de soins
Pyxis (Medstation) Omnicell (Suremed)
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Taux
d'e
rreu
r [%
]
Tota
l
Om
issi
on
Sél
ectio
n
Com
ptag
e
Rép
artit
ion
sans Pyxisavec Pyxis
*
*
*
* p<0.05
Dupasquier C, Riberdy L, HUG, 2003
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Support logistique– Calcul du stock adéquat en fonction de la
consommation réelle
– Mise en place de minicartes– Définition d’un flux des minicartes– Mise en place d’un outil de gestion des dates
de péremption
Désignation article Q/jour Seuil Q3j Q5j Q7jNaCl 0,9% (9 g/L) 100 ml perf semi-rigide Bioren (poche) 4 12 12 20 28Dafalgan cpr 500 mg (1 x 16) 2 6 6 10 14
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Support logistique
Minicarte
11 11
Nexium MupsNexium Mupscprcpr
20 mg20 mg(1 x 28)(1 x 28)
132489132489
Seuil deSeuil decommandecommande
DésignationDésignationarticlearticle
dosagedosage
Code GMCode GM
Q à commanderQ à commander
Forme galéniqueForme galénique
Nbr Nbr de de cprcpr/emballage/emballage
Renseignements support logistique:Renseignements support logistique:
Alicia Alicia ZollingerZollinger / Maria / Maria PineiroPineiro
BIP 6 859 356BIP 6 859 356
MiniMini porte carte autocollant transparent (1x125): 131 959 porte carte autocollant transparent (1x125): 131 959Mini Mini cartes cartes Galexis Galexis vierges blanches (1x480): 129 961vierges blanches (1x480): 129 961
MiniMini cartes cartes Galexis Galexis vierges jaunes (1x480): 129 960 vierges jaunes (1x480): 129 960
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Organisation du processusFlux du médicament
! Support logistique Frs. 619’000.-29’000 emballages
Graphe 2: surtsock par département
050'000
100'000150'000200'000250'000
Chiru
rgie
Neucli
dPs
ychi
atrie
APSIC
01'5003'0004'5006'0007'500
S u rs t o c k e n F rs
N b r e mb s u rs t o c k
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Organisation du processusFlux du médicament
! Support logistique
Graphe 1: nbr d'emballages périmés moyen des unités par département
36 35 3327 24 20 19 17 17
4
010
2030
40
Chiru
rgie
Neucli
d
Psyc
hiatr
ieAPS
IC
Nb
r em
b
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2004
Organisation du processusFlux du médicament
! Support logistique– Impact sur la qualité des stocks ?– Impact sur les indicateurs de commande ?– Impact sur le taux d’erreur de préparation ?
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2004 Exemple 2
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Problèmes– Marge thérapeutique étroite– Patients fragiles – Toxicité lors de la manipulation (infirmières)– Produit irritants pour les tissus
" Quels sont les risques et conséquences ?
PD D
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Risques et conséquences– Toxicité en cas de surdosage
# Erreur de prescription# Erreur de fabrication
– Intoxication aigüe ou chronique des infirmières– Administration au mauvais patient– Administration par la mauvaise voie (it!)– Extravasation
" Quels sont les solutions possibles ?
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies! Solutions possibles
– Prescription# Standardisation# Informatisation# Validation avant préparation
– Fabrication# Protection du personnel# Centralisation# Standardisation des protocoles, manuel ou électronique# Contrôle des pesées, visuel ou automatique
– Administration# Check-liste papier# Check-liste électronique# Procédure en cas d’extravasation
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Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Prescription standardisée
PD D
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Prescription informatisée
PD D
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Centralisation
Protection du personnel
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Fabrication
Protocole standardisé manuel
Traçabilité
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Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Protocole de fabrication informatisé
PD D
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Processus à haut risqueLes chimiothérapies
Protocolesinformatisés
Identité bacIdentité opérateur(RFID)
ORMED-CYTOS
Identification bacidentité préparation
Etiquette produit finiidentité préparation
Pesée(CATO)
! Fabrication
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Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Fabrication - CATO®
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Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Fabrication - CATO®
PD D
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! AdministrationCheck-liste papier
PD D
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! AdministrationCheck-liste électronique– Barrières au scanning
# Peu étudié et à ce jour, pas de démonstration objective du bénéfice " impact à évaluer
# Nécessité d’identifier les doses unitaires de médicaments " actuellement inexistant
# Nécessité d’identifier les soignants et les patients " problèmes culturels
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
! Identification du patientAcceptabilité
Cleopas A, Qual Saf Health Care 2004;13:344-8
PD D
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2004
Processus à haut risqueLes chimiothérapies
ORMED-CYTOS
Etiquette produit finiidentité préparation
Identité + validitéproduit
Identité opérateur (RFID)
Identité patient
Echéancier:Produit à administrer
! Check-listeélectronique
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r Pas
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2004 Exemple 3
Forme pharmaceutique inadaptée
La vancomycine
PD D
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2004
Forme pharmaceutique inadaptéeLa vancomycine
! Problèmes– Traitement de choix de suspicions d’infections
sévère en néonatologie, mais…– Pas de forme pharmaceutique
pédiatrique– Nécessite une double dilution– A effectuer dans une situation
de stress clinique
" Quels sont les risques et conséquences ?
PD D
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2004
Forme pharmaceutique inadaptéeLa vancomycine
! Processus de préparation/administration– Reconstitution de la fiole à 500 mg avec
10 ml d’eau (solution-mère à 50 mg/ml)– Retrait de la quantité nécessaire (15 mg/kg)– Rediluer dans une seringue de 10 ml– Mettre la seringue sur
le pousse-seringue– Choisir le volume à
perfuser et le débit après purge de la ligne
PD D
r Pas
cal B
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Certif
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ve, 3
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2004
Forme pharmaceutique inadaptéeLa vancomycine
! Risques et conséquences– Erreur de calcul– Imprécision de la dose– Erreur de réalisation de la dilution
" Risque de # Surdosage (surdité!)# Sous-dosage (infection!)
" Quels sont les solutions possibles ?
PD D
r Pas
cal B
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BRY
Certif
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Genè
ve, 3
déce
mbre
2004
Forme pharmaceutique inadaptéeLa vancomycine
! Solutions possibles– Mise à disposition d’une forme adaptée à la
pédiatrie (industrie)– Avoir un protocole standardisé de dilution
(abaque)– Fabriquer une forme prête à l’emploi à la
pharmacie de l’hôpital
PD D
r Pas
cal B
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BRY
Certif
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déce
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2004 Exemple 4
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
PD D
r Pas
cal B
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ualité
des s
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Genè
ve, 3
déce
mbre
2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Problèmes– Médicament peu courant, peu de
connaissances– Administration 1x/semaine = rare– Deux dosages disponibles (2,5 et 10 mg)– Taille d’emballage peu adaptée– Ressemblance avec l’acide folique– Suivi hématologique est indispensable
" Quels sont les risques et conséquences ?
PD D
r Pas
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Certif
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Genè
ve, 3
déce
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2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Risques et conséquences– Prescription d’une dose oncologique– Administration 1x/jour– Erreur de dose, confusion entre les comprimés
à 2,5 et 10 mg– Confusion avec l’acide folique– Suivi hématologique pas effectué
" Risque de dépression médullaire " décès
" Quels sont les solutions possibles ?
PD D
r Pas
cal B
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2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Risques et conséquences– Données UK: 137 incidents, 25 décès
NHS, Towards the safer use of oral methotrexate, 2004
PD D
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Genè
ve, 3
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mbre
2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Solutions possibles– Guider la prescription
# Alerte, paramètres pré-définis si électronique# Formulaire standardisé si manuel# Rappel de la nécessité du suivi hématologique
– Dispensation individualisée, limitation du stockage# Formulaire de commande# Etiquette individualisée avec rappel de la fréquence# Retour, destruction à l’arrêt du traitement
– Améliorer la communication (transfert du patient)" document de liaison
– Information du patient– Meilleure adéquation des emballages
PD D
r Pas
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Genè
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2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Prescription électronique
PD D
r Pas
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2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Prescriptionselonprotocole
Demandeà lapharmacie
PD D
r Pas
cal B
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Certif
icat q
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des s
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Genè
ve, 3
déce
mbre
2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Suivi hématologique
PD D
r Pas
cal B
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Certif
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2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Dispensation individualisée
PATIENTE Josette
PD D
r Pas
cal B
ONNA
BRY
Certif
icat q
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des s
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Genè
ve, 3
déce
mbre
2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! StockageCommunication en cas de transfert
PD D
r Pas
cal B
ONNA
BRY
Certif
icat q
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des s
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Genè
ve, 3
déce
mbre
2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Information du patient
PD D
r Pas
cal B
ONNA
BRY
Certif
icat q
ualité
des s
oins
Genè
ve, 3
déce
mbre
2004
Médicament peu courantLe méthotrexate oral
! Emballages– Assez bonne différentiation visuelle des dosages– Quantité excessive (≈ 2 ans/boîte!)– Conditionné en vrac
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Actions pour améliorer la sécurité
! Approche systémique! Standardisation (choix de produit, prescription,
processus...)! Informatisation! Dose unitaire! Injectables à haut risque préparés par la pharmacie! Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque! Pas de solutions iv concentrées dans les unités! Visites de pharmaciens! Rendre l’information disponible aux soignants! Améliorer la connaissance du traitement par le patient
To err is human, IOM, 1999
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Principales actionsFlux produit Flux information
Fabrication
Approvision.Distribution
PréparationAdministration
PK / PDElimination
Déchets
Sélection
Logistique
Prescription
AdministrationAdaptationVigilance
EpidémiologieIn
form
atis
atio
n Infovigilance
Conseil
Dose unitaire
CIVAS
Con
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me
R & D
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Gestion des risques
! Approche interdisciplinaire! Nécessité de revoir les flux de produit et
d’information:– analyse des processus dans leur ensemble– simplification et fiabilisation de toutes les
étapes– implantation des nouvelles technologies de
l’information! High-tech, mais aussi solutions simples! Evaluer la survenue de nouveaux risques
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Par où commencer?
! Par le début du processus# prescription
! Par les processus à haut risque# chimiothérapies
! Par les lieux à haut risque# soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, …
! Par les molécules à haut risque# méthotrexate, potassium, héparine, insuline, morphine, …
! Par les voies d’administration à haut risque# intrathécal, intraveineux
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Simplifions les processus
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Cherchons des solutions